Non-invasive measurements of FeNO
Uitgangsvraag
Does the use of non-invasive measurements of airway inflammation (FeNO) either in addition to, or instead of standard measures of asthma diagnosis in children (preschool: 0-5, schoolaged: 6-12, adolescent >12 years) with asthma improve asthma outcome?
Does tapering down the dose of inhaled corticosteroids based on FeNO instead of based on standard asthma measures (symptoms, lung function, etc) in children on high dose ICS prevent relapse (symptoms, exacerbations)?
Aanbeveling
Zwakke aanbevelingen
FeNO heeft bij kinderen met astma vooralsnog geen toegevoegde waarde in aanvulling op of in de plaats van de standaard diagnostiek (gestructureerde anamnese, lichamelijk onderzoek tijdens klachten, spirometrie en provocatietesten).
Titreren (afbouwen van inhalatiecorticosteroïden) van de behandeling op geleide van FeNO-metingen leidt niet tot een betere uitkomst en wordt niet aangeraden.
Overwegingen
FeNO seems a valuable and easy, i.e. non-invasive way of measuring eosinophilic inflammation and might be of great value in the field of research. There are no known additional considerations (e.g. uncertainty about the balance of benefits versus harms and burdens, certainty or difference in patients’ or professional values, organizational or resource implications) that should be taken in to account in formulating the recommendation.
Onderbouwing
Achtergrond
The diagnosis of asthma in children is made on clinical assessment and, if possible, made more likely by supplementary tests. Strictly speaking, the diagnosis lacks a gold standard. The background pathology of asthma is often but not always due to eosinophilic airway inflammation. Exhaled nitric oxide (FeNO) is a biomarker that indicates eosinophilic airway inflammation. Measurement of FeNO is a quantitative, noninvasive, easy to perform, and safe method of measuring this. Airway inflammation and its measurement has been standardised by the ATS. However, no standardised guidance for its use and implication can be stated yet.
Since asthma in children is often due to eosinophilic airway inflammation, FeNO may be a valuable diagnostic tool. However, if the asthma is not due to airway eosinophilia, FeNO may be low. There are certain known confounders of the measurement, such as smoking, diet, and allergy.
A diagnostic tool that differentiates in asthma and other causes of wheeze (episodic or multiple trigger wheeze) especially in the younger years of life would help the diagnostic challenges. FeNO may fulfil this gap.
Methodologic challenges
The ideal method for researching the value of a (new) diagnostic tool is comparing it to the gold standard, with reflect to patient relevant outcomes, such as asthma control and reduction of asthma exacerbations. Since this study design is difficult to perform, it is generally accepted to compare a new method to the gold standard, and calculate diagnostic accuracy, such as sensitivity and specificity. In children with asthma, the diagnosis is a clinical one and based on symptoms, supported by a post bronchodilator change in FEV1 and made more probable with a positive test for bronchial hyperreactivity. This method is accepted as the gold standard, although it may be imprecise.
Conclusies
|
⊕⊕⊝⊝ LOW |
The overall quality of the evidence on these clinical questions is low. |
|
|
There is no evidence available that compares FeNO versus or in addition to standard measures of asthma diagnosis in children with asthma on the outcomes quality of life, asthma control, airway inflammation, asthma symptoms, exacerbations, and FEV1. |
|
⊕⊕⊝⊝ LOW |
Monitoring with FeNO has no additional value if compared to standard measures on asthma symptoms, in children with asthma, when followed 46-52 weeks (SMD 0,04; 95% CI: -0,11 – 0,20). |
|
⊕⊕⊝⊝ LOW |
Interventions based on monitoring with FeNO do not reduce the risk of exacerbations, when compared to interventions based on standard measures, in children with asthma, when followed 30-52 weeks (OR = 0,75; 95% CI: 0,55-1,01). |
|
⊕⊕⊕⊝ MODERATE |
Monitoring with FeNO has no additional value compared to standard measures when used as tailored intervention in children with asthma, when looking at FEV1 at a follow-up of 30-52 weeks (MD 1,81; 95%CI: -0,64 – 4,25). |
Samenvatting literatuur
Looking at the full text of the included articles, we noticed that the study from Szefler et al. was included in the Cochrane review from Petsky et al. Therefore, this study was not described further [Szefler, 2008]. Kercsmar published a narrative review on the role of exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of childhood asthma [Kercsmar, 2010]. As this study had no systematic design, we excluded it for further analysis. Grob et al. described developments since the introduction of FeNO and explained the need for further establishment of normal and normative values [Grob, 2008]. This article did not answer the clinical question for this guideline.
Petsky et al. conducted a Cochrane systematic review to evaluate the efficacy of tailoring asthma interventions based on exhaled nitric oxide in comparison to clinical symptoms (with or without spirometry/peak flow) for asthma related outcomes in children and adults [Petsky, 2009]. This review focuses on treatment of asthma, not new diagnosis. Primary outcome of this review was asthma exacerbations during follow-up, or exacerbation rates. Secondary outcomes included hospitalisation, rescue courses of oral corticosteroids, symptomatic measures assessed by patients and/or carers, spirometry parameters, and use of beta-agonists. The methods of searching, selecting and judging the evidence and results are clearly described. Subgroup analyses for children were carried out. Six studies were included in the review, of which four studies were accomplished in children and adolescents only and one combining adolescents and adults. All included studies compared asthma management based on either clinical strategy/symptoms (control arm) or exhaled nitric oxide, with or without taking the symptoms into account (intervention arm). The intervention arms were all primarily based on FeNO level, but differed in the cut off for FeNO for change in therapy (< 15 ppb - < 35 ppb). In most studies FeNO was determined using clinical measurement; in one study portable at home analysers were used. Follow-up of the studies ranged from six months to two years. Different definitions for the outcome exacerbations were used between the included studies. In four of five studies in which children were included allocation concealment was unclear. One included study was not blinded, and blinding was unclear in one study. There might be incomplete data on outcomes in three of five studies included in the review, and there is uncertainty of the presence of selection bias in three of five studies. In one study selective reporting is confirmed. Other kinds of bias may play a role as well.
Moreover, there is massive indirectness, due to the fact that the included patients were not diagnosed using different strategies.
In the development of this guideline we decided to use the GRADE approach for critically appraising and summarizing the body of evidence. The studies that included only children and adolescents recruited 838 participants, of which 813 completed the studies. Three predefined outcomes were classified as critical: asthma symptoms, (severe) exacerbations, and asthma control. The other predefined outcomes ((disease-specific) quality of life, change in lung function, and airway inflammation) were classified as important. The summary of findings table and the GRADE evidence profile are listed in Appendix 3 and Appendix 4.
Considering the critical outcomes, we noticed that there were only data on two out of three outcomes. There was no evidence available on asthma control (score on ACT (Asthma Control Test) or c-ACT (childhood-ACT)). The quality of evidence on the remaining critical outcomes was low. Therefore, the overall quality of evidence across all critical outcomes actually cannot be determined, but will be at most low.
Zoeken en selecteren
In January 2012, we searched for evidence to answer the clinical questions. We used a stepped search strategy, in which relevant systematic reviews in the Cochrane Library were searched for first. The result was a Cochrane review about tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults, written by Petsky and colleagues, in 2009 [Petsky, 2009]. We decided to use that review and updated the searches that were carried out in the review. Therefore, we undertook a literature search in the Medline and Central databases and used the same search strategy as was done in the Cochrane review written by Petsky et al. In the Medline search, we added a child filter, to differentiate between child studies and adult studies. However, we also screened the abstracts that were excluded by that child filter. In the Central search, we added a Medline filter, so that we could exclude studies that should have been retrieved by the Medline search (Though, also in this case we screened the abstracts that were excluded by the Medline filter). The full search strategy is listed in Appendix 1. The Medline search resulted in 366 abstracts and the Central search retrieved 97 abstracts. The search was carried out by the Dutch Institute for Healthcare Improvement with input from one literature reviewer (MT).
Initially, we searched with strict criteria, and focused on patient relevant outcomes (RCT’s aimed at e.g. asthma control and lung function). Herewith insufficient conclusive evidence was retrieved. Therefore, an additional search was performed, to collect evidence for the use of FeNO in diagnosing asthma on a lower level of evidence. We also compared the results of our literature study with the evidence from the recent ATS practice guideline.
Literature selection
Before starting the literature selection, criteria were established. All abstracts were screened by one reviewer using the following in- and exclusion criteria:
- Methodology: only systematic reviews and randomized controlled trials were included in the first search.
- Patients: studies on children with asthma were included. Studies that were carried out only in adults, or only in children with other diseases than asthma, were excluded.
- We only included studies that used FeNO as an intervention (not as an outcome).
- We excluded studies that were published in languages other than Dutch, English and German.
- We excluded animal studies.
- We excluded conference abstracts.
The literature selection process resulted in a large decrease of the amount of studies. In the first selection round (carried out by one reviewer, MT) we selected 21 abstracts for further review. A second selection procedure (on clinical relevance, carried out by another reviewer, EJvdG), lead to a further reduction. Finally, we selected five abstracts for full text critical review. One selected article was not available in Dutch libraries [Dinakar, 2009], so we took four studies in the critical review. The literature selection procedure is described in Appendix 2. When searching for diagnostic accuracy and FeNO 20 abstracts were found. None of these fulfilled the selection criteria (with exclusion of the first methodology criterion), so this additional search yielded no further evidence.
When considering the ATS practice guideline on the use of FeNO in de diagnosis of asthma, 3 referred articles were found. In studying the fulltext of these, we concluded these were all carried out in adults only.
Referenties
- Dinakar C. Exhaled nitric oxide in pediatric asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2009; 9: 30-7.
- Grob NM, Dweik RA. Exhaled nitric oxide in asthma: progress since the introduction of standardized methodology. J Breath Res 2008; 2: 37002.
- Kercsmar C. Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of childhood asthma. Ther Adv Respir Dis 2010; 4: 71-82.
- Petsky HL, Cates CJ, Li AM, Kynaston JA, Turner C, Chang AB. Tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2009, issue 4. Art. No.: CD006340; DOI: 10.1002/14651858.CD006340.pub3.
- Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA, Gergen PJ, O'Connor GT, Morgan WJ, et al. Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 1065-72.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2013
Laatst geautoriseerd : 26-04-2013
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.