LTRA vs ICS bij recidiverend piepen
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van leukotriëen recceptor antagonisten (LTRA) ten opzichte van inhalatiesteroïden (ICS) bij jonge kinderen met recidiverend piepen op basis van virale luchtweginfecties?
Aanbeveling
Geef in stap 2 bij voorkeur ICS aan kinderen < 6 jaar met klachten welke een onderhoudsbehandeling rechtvaardigen (zoals klachten leidend tot opname, orale steroïdkuren, SEH bezoek, en/of frequente klachtenepisodes (3 of meer per jaar), en/of een positieve familieanamnese voor astma en/of sensibilisatie voor inhalatie allergenen)
Overweeg LTRA indien een patiënt technisch niet kan inhaleren, bij zorgen om bijwerkingen zoals corticofobie of voorkeuren anderszins. Over de plaats van LTRA in stap 3, namelijk het bijstarten van een LTRA bij onvoldoende effect van ICS bij kinderen < 6 jaar, wordt in deze module geen uitspraak gedaan.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De geïncludeerde studies zijn van lage kwaliteit, heterogeen en tonen tegenstrijdige resultaten met betrekking tot het effect van LTRA op periodes van piepen, in vergelijking met ICS bij kinderen jonger dan 5 jaar met astma of piepen. Hierdoor kunnen er geen harde conclusies worden geformuleerd over het effect van LTRA op piepen in vergelijking met ICS. In deze module is niet gekeken naar de effectiviteit van 1 van beiden.
Helaas is er tevens geen bewijs gevonden over oudertevredenheid, dus kan dit ook niet bijdragen aan het beslissen welke therapie de voorkeur heeft. De werkgroep is van mening dat er bij gebruik van LTRA meer bijwerkingen worden ervaren/gemeld, zoals nachtmerries en gedragsveranderingen.
De huidige richtlijn astma van de beroepsgroep kinderlongartsen stelt ICS als stap 1 en LTRA als stap 2 in geval ICS niet juist geïnhaleerd kan worden. De werkgroep ondersteunt deze volgorde.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Aangezien op basis van de geïncludeerde studies geen harde conclusie kan worden geformuleerd over het effect van LTRA op piepen in vergelijking met ICS, blijft de aanbeveling de huidige richtlijn astma van de beroepsgroep kinderlongartsen als uitgang te houden: ICS als stap 1 en LTRA als stap 2.
Uiteraard zijn er overwegingen welke mee kunnen worden genomen in de keuze welk medicijn voor te schrijven. Het is goed om deze overwegingen met ouder/verzorger te bespreken en deze voorkeuren mee te nemen in deze keuze.
Patiëntfactoren zijn van invloed om weloverwogen een keuze te maken. Als een patiënt technisch niet kan inhaleren kan een orale toediening voor onderhoudsmedicatie uitkomst bieden. Echter, aanvalsmedicatie kan alleen per inhalatie wat juist een dagelijkse toediening per inhalatie aanmoedigt om de patiënt aan deze manier van toediening te laten wennen. De ervaring is dat gewenning eraan bijdraagt dat kinderen bij klachten aanvalsmedicatie beter accepteren en effect van toediening hiermee ook groter zal zijn.
Zoals eerder genoemd kan het bijwerkingsprofiel worden meegenomen in de overwegingen welke keuze je maakt. De werkgroep is van mening dat er bij gebruik van LTRA meer bijwerkingen worden ervaren/gemeld, zoals nachtmerries en gedragsveranderingen. Echter, ook angst voor bijwerkingen bij de ouder/verzorger (zoals corticofobie) kan een reden zijn om, ten behoeve van therapietrouw en daarmee effect van de behandeling, juist te kiezen voor LTRA.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten voor ICS inhalatie en LTRA tablet zijn vergelijkbaar, waarbij LTRA in granulaat vorm wel duurder is. Qua duurzaamheid is Qvar inferieur gezien het bevatten van drijfgas en het effect hiervan op het milieu. Er is geen verschil in kosten voor educatie van gebruik van beide medicijnen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Op basis van de literatuurstudie vindt er geen verandering plaats in de huidige werkwijze. Hiermee voorzien we dan ook geen implementatie problemen. Overwegend is de medicatie voorradig. Het niet voorradig zijn van medicatie kan leiden tot verandering naar een ander vergelijkbaar medicijn dan wel switch naar de andere medicatie groep.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is onvoldoende bewijs om iets te zeggen over de effectiviteit van ICS en LTRA ten op zichte van elkaar bij kinderen < 6 jaar. Op basis van een lage bewijskracht van de literatuur is er geen voorkeur voor ICS dan wel LTRA. Op basis van huidige werkwijze en hiermee ervaringen, genoemde overwegingen zoals patiëntvoorkeur, patiëntfactoren en bijwerkingsprofiel heeft de werkgroep de voorkeur voor ICS als eerste keuze. In deze modules is de effectiviteit van LTRA als add on naast ICS bij preschool wheeze niet onderzocht.
Bij kinderen jonger dan 6 jaar met klachten welke een onderhoudsbehandeling rechtvaardigen (zoals klachten leidend tot opname, orale steroïdkuren, SEH bezoek, en/of frequente klachtenepisodes (3 of meer per jaar), en/of een positieve familieanamnese voor astma en/of sensibilisatie voor inhalatieallergenen) wordt geadviseerd om een onderhoudsbehandeling met ICS te geven. Overweeg LTRA bij slechte inhalatietechniek, zorgen om bijwerkingen zoals corticofobie of voorkeuren anderszins.
Onderbouwing
Achtergrond
Episodes van piepen komen zeer frequent voor bij jonge kinderen (< 6 jaar), veelal getriggerd door virale luchtweginfecties. Voor jonge kinderen met episodes van piepen, ofwel een expiratoir piepende ademhaling, bestaat (nog) geen eenduidige behandeling omdat er weinig onderbouwing is in deze jonge groep. Bij intermitterende, milde symptomen van astma wordt alleen zo nodig toediening van kortwerkende beta-agonisten (SABA) geadviseerd (Stap 1). Wanneer de symptomen van piepen hiermee onvoldoende onder controle zijn kan (op proef) worden gestart met een onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroiden (ICS) gestart (Stap 2).
Voorts is de positie van leukotriëen receptorantagonisten (LTRA) als monotherapie in stap 2 controversieel. Op dit moment worden LTRA als alternatief aanbevolen bij kinderen onder de 6 jaar met een slechte inhalatie techniek.
Conclusies
Episode of intermittent viral wheeze
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of LTRA on episode of intermittent viral wheeze, when compared with ICS in children aged ≤5 years old with asthma or recurrent wheezing.
Source: Szefler, 2013; Krawiec, 2015 |
Parental satisfaction
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of LTRA on parental satisfaction when compared with ICS in children aged ≤5 years old with asthma or recurrent wheezing.
|
Samenvatting literatuur
Description of studies
Castro-Rodriguez (2018) performed a systematic review to compare the efficacy of daily ICS versus LTRA in preschoolers with asthma or recurrent wheezing. They searched MEDLINE, CENTRAL, EMBASE, and Latin-America LILACS up to December 2017. In total, the systematic review included six studies with 3204 patients in total. However, meta-analysis could not be performed for any outcome due to different measuring scales or less than three studies reporting an outcome. Five studies were performed in children with asthma (Kooi, 2008; Szefler, 2013; Li, 2014; Jehan, 2014; Fitzpatrick, 2016) and one study (Krawiec, 2015) in children with recurrent wheezing. Age ranged from six months to 54 months old in the included studies. Three trials used fluticasone propionate (FP) by pressurized metered-dose inhaler (Kooi, 2008; Szefler, 2013; Fitzpatrick, 2016), two studies administered budesonide by inhalation suspension (BIS) via a nebulizer (Szefler, 2013; Li, 2014), and one did not specify the ICS used (Jehan, 2014). All trials used montelukast as the LTRA. Reported outcomes were asthma/wheezing episodes, daily symptom score, rescue systemic corticosteroids, hospitalization, change in lung function, unscheduled visits to the emergency department, and adverse events.
Results
-
Episode of intermittent viral wheeze (critical outcome)
Two studies measured asthma/wheezing episodes (Szefler, 2013; Krawiec, 2015). Szefler (2013) defined the outcome as rate (number/patient/year) of additional courses of medication. Krawiec (2015) defined the outcome as the number of wheezing episodes in one year.
Szefler (2013) reported that patients using 0.5 mg BIS once daily for 52 weeks had a 41% lower rate of additional courses of medication (mild and severe exacerbations), compared with patients using montelukast 4 mg once daily for 52 weeks, in children aged ≤5 years old with asthma (1.25 vs 2.30 events/patient/year, p=0.003, estimated reduction of 41%).
Krawiec (2015) reported no difference (P=0.20) in the number and percentage of wheezing episodes within one year between montelukast 4 mg once daily for three months (13/17, 77%), FP50-100 µg twice daily for 3 months (15/19, 79%), or no treatment (11/20, 55%) in children ≤5 with recurrent wheezing.
-
Parental satisfaction (important outcome)
None of the included studies measured the outcome parental satisfaction.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of systematic reviews and RCTs starts at high.
The level of evidence regarding the outcome measure episode of intermittent viral wheeze was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias due to absence or no information about blinding and allocation and high lost to follow-up) and imprecision (number of included patients) to ‘very low’ GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure parental satisfaction was not assessed due to the lack of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness and safety of leukotriene receptor antagonists (LTRA) compared with inhaled corticosteroids (ICS) for young children with intermittent viral wheeze?
| P: | young children (1-6 years old) with intermittent wheezing |
| I: | leukotriene receptor antagonists (LTRA) |
| C: | inhaled corticosteroids (ICS) |
| O: | shorter (and less often) episode intermittent viral wheeze; parental satisfaction |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered shorter (and less) often episodes of intermittent viral wheeze as a critical outcome measure for decision making; and parental satisfaction as an important outcome measure for decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2012 until 13-01-2023. The detailed search strategy is depicted in Appendix 1. The systematic literature search resulted in 362 hits. Studies were selected based on the following criteria; asthma or wheezing, leukotriene receptor antagonists, and children younger than six years. Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 15 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion in Appendix 2), and one study was included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Daily inhaled corticosteroids or montelukast for preschoolers with asthma or recurrent wheezing: A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2018 Dec;53(12):1670-1677. doi: 10.1002/ppul.24176. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30394700.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Castro-Rodriguez, 2018
|
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to December 2017
A: Kooi, 2018 B: Szefler, 2013 C: Krawiec, 2015 D: Li, 2014 E: Jehan, 2014 F: Fitzpatrick, 2016
Study design: A: parallel RCT B: parallel RCT C: parallel RCT D: parallel RCT E: parallel RCT F: crossover RCT
Setting and Country: A: Netherlands B: United States C: Poland D: China E: Pakistan F: United States
Source of funding and conflicts of interest: A: Sponsored by pharmaceutical industry B: Sponsored by pharmaceutical industry C: NS D: NS E: NS F: Sponsored by National Heart, Lung, and Blood Institute
|
Inclusion criteria SR:
Exclusion criteria SR: Trials were excluded if they:
Six studies included
Important patient characteristics at baseline:
N patients A: 63 B: 202 C: 70 D: 2398 E: 2400 F: 230
Gender A: 62% male B: 65% male C: 64% male D: 62% male E: 58% male F: 62% male
Mean age A: IG 3.8 ± 1.4 yr CG 3.9 ± 1.1 yr Placebo/non-treatment 3.8 ± 1.3 yr B: IG 3 ± 0.85 yr CG 3 ± 0.87 C: IG 18 (9-25) mo CG 18 (9-24) mo Placebo/no treatment 12 (8-29) mo D: IG 38 ± 16 mo CG 31 ± 14 mo E: 2.4 ± 12 yr F: 39.7 ± 13 mo
Groups comparable at baseline? Yes |
A: MONT 4 mg QD for 3 months B: MONT 4 mg QD, for 52 weeks C: MONT 4 mg QD, for 3 months D: MONT 4 mg QD; for 24 weeks E: MONT 4-5 mg QD, for 6 months F: MONT 4 mg QD, for 16 weeks
|
A: FP 100 µg BID, for 3 months B: BIS 0.5 mg QD, for 52 weeks C: FP50-100 µg BID; or no treatment, for 3 monthsb D: BIS 0.5 mg BID for 4 weeks and 0.5 mg OD up to 24 weeks E: ICS 22 µg/d, for 6 months F: Daily FP 44 µg/BID for 16 weeks; or as-needed FP 44 ud/BID + albuterol for 16 weeksb
|
End-point of follow-up: A: NR B: 52 weeks C: 1 year D: 24 weeks E: NR F: 48 weeks
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: NR B: NR C: NR D: NR E: NR F: NR
|
1. Episode of intermittent viral wheeze Defined as number of asthma/wheezing episodes.
Effect measure: B: 41% lower rate of mild and severe exacerbations in the CG, compared to IG; CG 1.35 vs IG 2.30, p=0.003 C: no difference in the number and percentage of episodesc.
Pooling was not possible.
2. Parental satisfaction Not reported
|
Risk of bias (high, some concerns or low): A: low B: high C: high D: high E: high F: low
Author conclusions Conclusion outcome measure 1 and 2 (asthma/wheezing episodes and daily symptom score): In summary, based on the trials at the lowest risk of bias contributing data, children treated with ICS experienced greater symptom control then with placebo and had a higher probability of best response compared to montelukast or as needed ICS with.
Overall conclusion: ICS might be a better option than LTRA to control asthma daily symptoms in preschoolers with asthma or recurrent wheezing.
Study characteristics and results are extracted from the SR. |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed?
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
|
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias
|
|
Castro-Rodriguez, 2018a
A: Kooi, 2008 B: Szefler, 2013 C: Krawiec, 2015 D: Li, 2014 E: Jehan, 2014 F: Fitzpatrick, 2016 |
A: Unclear B: Unclear C: Low D:Unclear E: Low F: Low |
A: Low B: High C: High D: High E: High F: Low |
A: Low B: High C: High D: High E: High F: Low |
A: Low B: High C: High D: High E: High F: High |
A: Unclear B: Unclear C: Unclear D: Unclear E: Unclear F: Low |
A: Low B: Low C: High D: Unclear E: Unclear F: Low |
A: LOW B: HIGH C: HIGH D: HIGH E: HIGH F: LOW |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, Castro-Rodriguez JA, Ducharme FM, McKean MC. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 19;2015(10):CD008202. doi: 10.1002/14651858.CD008202.pub2. PMID: 26482324; PMCID: PMC6986470. |
Wrong comparison: placebo instead of ICS |
|
Nagao M, Ikeda M, Fukuda N, Habukawa C, Kitamura T, Katsunuma T, Fujisawa T; LePAT (Leukotriene and Pediatric Asthma Translational Research Network) investigators. Early control treatment with montelukast in preschool children with asthma: A randomized controlled trial. Allergol Int. 2018 Jan;67(1):72-78. doi: 10.1016/j.alit.2017.04.008. Epub 2017 May 16. PMID: 28526210. |
Wrong comparison: as needed β2 agonists, and wrong outcome |
|
Morita Y, Campos Alberto E, Suzuki S, Sato Y, Hoshioka A, Abe H, Saito K, Tsubaki T, Haraki M, Sawa A, Nakayama Y, Kojima H, Shigeta M, Yamaide F, Kohno Y, Shimojo N. Pranlukast reduces asthma exacerbations during autumn especially in 1- to 5-year-old boys. Asia Pac Allergy. 2017 Jan;7(1):10-18. doi: 10.5415/apallergy.2017.7.1.10. Epub 2017 Jan 26. PMID: 28154801; PMCID: PMC5287065. |
Wrong comparison: usual therapy |
|
Massingham K, Fox S, Smaldone A. Asthma therapy in pediatric patients: a systematic review of treatment with montelukast versus inhaled corticosteroids. J Pediatr Health Care. 2014 Jan-Feb;28(1):51-62. doi: 10.1016/j.pedhc.2012.11.005. Epub 2013 Jan 9. PMID: 23312367. |
Wrong P: also children >6 years included, and no subgroup analysis performed. |
|
Scaparrotta A, Di Pillo S, Attanasi M, Rapino D, Cingolani A, Consilvio NP, Verini M, Chiarelli F. Montelukast versus inhaled corticosteroids in the management of pediatric mild persistent asthma. Multidiscip Respir Med. 2012 Jul 5;7(1):13. doi: 10.1186/2049-6958-7-13. PMID: 22958412; PMCID: PMC3436659. |
Wrong P: also children >6 years included, and no subgroup analysis performed. |
|
Castro-Rodriguez JA, Custovic A, Ducharme FM. Treatment of asthma in young children: evidence-based recommendations. Asthma Res Pract. 2016 Mar 2;2:5. doi: 10.1186/s40733-016-0020-z. PMID: 27965773; PMCID: PMC5142379. |
Wrong P and comparison: includes children >6 years and compares with placebo. |
|
Boluyt N, Rottier BL, de Jongste JC, Riemsma R, Vrijlandt EJ, Brand PL. Assessment of controversial pediatric asthma management options using GRADE. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):e658-68. doi: 10.1542/peds.2011-3559. Epub 2012 Aug 27. PMID: 22926178. |
Wrong study design: background document. |
|
Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, Cabana MD. Preventing Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 Jun;137(6):e20154496. doi: 10.1542/peds.2015-4496. PMID: 27230765. |
Wrong comparison: also placebo and intermittent ICS. Two studies compared ICS with montelukast ( Bacharier 2008 and Szefler 2013 (which is included in this search as well). |
|
Jehan N, Rehman MU, Zarkoon MH. To determine the efficacy of inhaled corticosteroids compared to montelukast in reducing exacerbation in uncontrolled asthma in children 6 months to 5 years. 2014; 8(1). |
Included in the review of Castro-Rodriguez (2018). |
|
Szefler SJ, Carlsson LG, Uryniak T, Baker JW. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Jan;1(1):58-64. doi: 10.1016/j.jaip.2012.08.005. Epub 2012 Nov 8. PMID: 24229823. |
Included in the review of Castro-Rodriguez (2018). |
|
Krawiec M, Strzelak A, Krenke K, Modelska-Wozniak I, Jaworska J, Kulus M. Fluticasone or montelukast in preschool wheeze: a randomized controlled trial. Clin Pediatr (Phila). 2015 Mar;54(3):273-81. doi: 10.1177/0009922814550158. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25246602. |
Included in the review of Castro-Rodriguez (2018). |
|
Sun W, Liu HY. Montelukast and Budesonide for Childhood Cough Variant Asthma. J Coll Physicians Surg Pak. 2019 Apr;29(4):345-348. doi: 10.29271/jcpsp.2019.04.345. PMID: 30925958. |
Wrong patients, control, and outcome. |
|
Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;2012(5):CD002314. doi: 10.1002/14651858.CD002314.pub3. PMID: 22592685; PMCID: PMC4164381. |
Wrong P: also children >6 years included, and no subgroup analysis performed. |
|
Zhao Y, Han S, Shang J, Zhao X, Pu R, Shi L. Effectiveness of drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations and increase symptom-free days in asthmatic children: a network meta-analysis. J Asthma. 2015 Oct;52(8):846-57. doi: 10.3109/02770903.2015.1014101. Epub 2015 Jun 10. PMID: 26061910. |
Wrong P: also children >6 years included, and no subgroup analysis performed. Also include children with chronic asthma. |
|
Ding B, Lu Y, Li Y, Zhou W, Qin F. Efficacy of treatment with montelukast, fluticasone propionate and budesonide liquid suspension for the prevention of recurrent asthma paroxysms in children with wheezing disorders. Exp Ther Med. 2019 Oct;18(4):3090-3094. doi: 10.3892/etm.2019.7894. Epub 2019 Aug 14. PMID: 31555389; PMCID: PMC6755422. |
Wrong O: unclear how outcomes ‘duration of breathing’ and ‘number of inhalation’ are defined, and doubts about included population. Based on expert consultation decided to exclude the study. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-09-2024
Laatst geautoriseerd : 04-09-2024
Geplande herbeoordeling : 04-09-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij tweedelijns astmazorg bij kinderen.
Werkgroep
- Dr. E.P. (Eric) de Groot, kinderlongarts, werkzaam bij Zuyderland Medisch Centrum te Heerlen, NVK (voorzitter)
- Drs. S.C. (Sanne) Hammer, kinderlongarts, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NVK
- Drs. E.A. (Ellen) Croonen, kinderlongarts, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVK
- Dr. H.T. (Martijn) den Dekker, kinderarts, werkzaam in het ErasmusMC – Sophia kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
- C.G.W. (Christel) Linssen-Geven, kinderlongverpleegkundige, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, V&VN
- Dr. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts en hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
- M.A.P. (Marjo) Poulissen-Erinkveld, senior beleidsadviseur, Longfonds & VND (tot mei 2023)
- Drs. Y. (Yvonne) Kappe, senior projectleider, Longfonds & VND (vanaf september 2023)
- E.M. (Esther) van der Roest, VND
- S.T. (Saskia) van Dorst M, ervaringsdeskundige, Longfonds
- E. (Esther) Oosterling-Vonk, Longfonds (vanaf maart 2023)
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mark) van Eck, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.A.M. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Y. (Yvonne) van Kempen, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen Actie |
|
Jean Muris |
Universiteit Maastricht 1.0 fte |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Eric de Groot* |
Kinderlongarts, Zuyderland Medisch Centrum 80% Kinderlongarts Radboud UMC 0-uren (alleen diensten) |
Lid Medische commissie Villa Pardoes (onbetaald) APLS instructeur, SSHK (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Saskia van Dorst |
Longfonds ErvaringsDeskundige (vrijwilliger Longfonds) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Marjo Poulissen |
Sr.Projectleider Longfonds 36 uur |
Geen |
Ik heb zelf astma, maar ben dan ook mede patientenvertegenwoordiger vanuit Longfonds en astmaVereniging nederland en Davos. |
Geen restricties |
|
Esther van der Roest |
Unitmanager CDL WKZ |
Lid astmaVereniging Nederland en Davos |
Alleen uit arbeid bij UMCU |
Geen restricties |
|
Martijn den Dekker |
Kinderarts – fellow kinderlongziekten, Sophia Kinderziekenhuis / Erasmus MC, Rotterdam. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Sanne Hammer |
Kinderlongarts Amphia |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Christel Linssen-Geven |
Kinderlongverpleegkundige Catharina ziekenhuis Eindhoven (betaald) Lid van Taakgroep kinderlongverpleegkundigen (onbetaald) |
Gastdocent op Fontys Eindhoven en HU Utrecht (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Ellen Croonen |
Kinderlongarts, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen |
Deelname aan beroepsgerelateerde initiatieven, onbetaald. |
SALSA studie; In vivo efficacy of Salbutamol (Sandoz) versus salbutamol (Ventolin GSK) (Salsa study)- Financier: Longfonds |
Geen restricties |
|
Yvonne Kappe |
Sr. Projectleider Longfonds 12 uur Vanuit Longfonds gedetacheerd naar Sr. Projectleider en Beleidsadviseur astmaVereniging Nederland en Davos 12 uur – vanaf 1 september 2023 |
Geen |
Geen |
Geen restrcities |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van meerdere personen vanuit het Longfonds en astmaVereniging Nederland en Davos in de werkgroep. Op verschillende momenten is input gevraagd tijdens een invitational conference en bij het opstellen van het raamwerk. Het verslag van de invitational conference (zie bijlagen] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module FeNO in diagnostisch traject |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module LTRA vs ICS bij recidiverend piepen |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module SCIT en SLIT bij kinderen met allergische astma |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Titreren behandeling op basis van FeNO |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Voorzetkamer of vernevelapparaat bij longaanval astma |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase heeft de NVK sectie Kinderlongziekten modules van de richtlijn Astma bij kinderen geprioriteerd voor herziening. Tevens zijn er knelpunten uitgevraagd in een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van vijf uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.