Step-up behandeling als ICS basisdosering niet toereikend is bij kinderen met astma
Uitgangsvraag
Wat is bij kinderen met astma die ondanks het gebruik van inhalatiesteroïden nog klachten hebben de meest effectieve en veilige behandeling?
Aanbeveling
Wanneer er ondanks het gebruik van ICS in een startdosering nog symptomen zijn, wordt in eerste instantie therapietrouw geëvalueerd, de inhalatietechniek gecontroleerd, eventuele allergische rhinitis behandeld, de diagnose astma heroverwogen en blootstelling aan prikkels (allergeen/ niet-allergeen) geëvalueerd. (consensus)
Vervolgens wordt geadviseerd om de dosis ICS te verdubbelen. Indien na 6 weken tot 3 maanden onvoldoende effect bestaat wordt een combinatiepreparaat ICS en LABA (bij kinderen >4-6 jaar) voorgeschreven, waarbij tot de laagst mogelijke effectieve ICS dosering wordt getitreerd (in elk geval tot de startdosis). Het streven moet zijn om LABA’s weer te staken zodra er enige tijd (bijvoorbeeld 6 maanden) een goede astmacontrole was. (‘moderate quality’ evidence)
Wanneer er bijwerkingen zijn of bij kinderen < 4-6 jaar kan in plaats van een LABA een LTRA worden voorgeschreven. (‘low quality’ evidence)
Overwegingen
Therapietrouw is van zeer groot belang, blijkend uit ervaringen met de studie van Vaessen-Verberne (maar ook andere studies), waarbij een groot aantal patiënten uiteindelijk niet gerandomiseerd kon worden omdat ze tijdens de run-in periode symptoomarm werden. Alvorens in stap 3 de medicatie te verhogen, is het dus belangrijk om eerst therapietrouw te evalueren. Daarnaast dient de inhalatietechniek gecontroleerd te worden, eventuele allergische rhinitis te worden behandeld, de diagnose astma heroverwogen te worden en blootstelling aan prikkels (allergeen/ niet-allergeen) moet worden geëvalueerd.
Naast effectiviteit van medicatie is (aangetoonde) veiligheid van cruciaal belang. Voor patiënten is dit vaak de belangrijkste uitkomstmaat in geneesmiddelenstudies en bij twijfel reden voor non-compliance. De bovengenoemde studies waren niet opgezet om hier een uitspraak over te doen.
De Amerikaanse autoriteit FDA heeft op grond van een verhoogd aantal ernstige astmaexacerbaties en astmagerelateerde doden in de groep die LABA’s kregen een ‘black box warning’ afgegeven. In februari 2010 heeft de FDA opnieuw op systematische wijze de voordelen van LABA’s afgewogen tegen de nadelen. Op grond van de bevindingen is besloten tot labelwijzigingen voor LABA’s (zie Tabel 1) [Chowdhury, 2010]. Bij kinderen bestaat extra zorg omtrent de veiligheid, mede gezien het ontbreken van goede studies hiernaar. Sterfte aan astma is in Nederland uiterst zeldzaam, en is eerder geassocieerd aan onderbehandeling. Een mogelijk verhoogde kans op overlijden aan astma tengevolge van overgebruik van LABA zal in de Nederlandse situatie daarom geen grote rol spelen. Een recent gepubliceerde editorial pleit voor een keuze in stap 3 gebaseerd op: ‘surety of safety, costs and convenience’. Effectiviteit is immers niet verschillend [von Mutius, 2010]. De huidige onzekerheid over de veiligheid van LABA (icm ICS) bij kinderen is doorslaggevend geweest voor het advies om in eerste instantie ICS op te hogen. Deze strategie wordt ook als eenvoudiger ingeschat; anno 2011 is het in ieder geval goedkoper om ICS te verdubbelen dan LABA toe te voegen aan de startdosering ICS.
Van ICS zijn de lange termijn bijwerkingen goed bekend. De meeste zorg is omtrent de groei. Relevant voor de patiënt is de uiteindelijke bereikte volwassen lengte en niet korte termijn cortisolspiegels in de urine. Er is wel korte termijn groeiremming aangetoond. Op de uiteindelijke volwassen eindlengte blijkt op groepsniveau geen invloed van ICS te zijn; omdat groeistoornissen bij individuele sterke gevoeligheid voor ICS wel mogelijk zijn wordt vervolgen van lengtegroei in de kinderartsenpraktijk wel aangeraden [Brand, 2001].
Er is slechts 1 studie die naar het effect van LTRA kijkt; meer studies zijn nodig om de plaats van LTRA in stap 3 te bepalen.
Onderbouwing
Achtergrond
Astma is de meest voorkomende chronische aandoening bij kinderen. Toch is er nog veel onduidelijkheid over de meest effectieve en veilige behandeling van astma bij kinderen, zoals blijkt uit verschillende aanbevelingen in internationale richtlijnen [BTS, 2009; GINA, 2008].
Bij intermitterende, milde symptomen van astma wordt alleen zo nodig toediening van kortwerkende beta-agonisten (SABA) geadviseerd (Stap 1). Wanneer de symptomen van astma hiermee onvoldoende onder controle zijn wordt onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroiden (ICS) gestart (Stap 2). Voor beide stappen is de effectiviteit (en veiligheid) in voldoende mate aangetoond en bestaat er geen controverse in de praktijk.
Voor stap 2 is er wel onduidelijkheid of er verschil in effectiviteit en veiligheid is tussen ICS met normale deeltjesgrootte en de ICS met extrafijne deeltjes. De extrafijne deeltjes zouden vooral bij jonge kinderen (< 6 jaar) een betere depositie in de perifere luchtwegen geven, waardoor de helft van de gebruikelijke dosering volstaat.
Voorts is de positie van leukotriëen receptorantagonisten (LTRA) als monotherapie in Stap 2 controversieel. Op dit moment worden LTRA als alternatief aanbevolen bij kinderen onder de 6 jaar met uitsluitend klachten bij virusinfecties.
De meeste discussie (inter)nationaal betreft nog steeds wat te doen bij Stap 3. Wanneer er onvoldoende astmacontrole is met een normale dosis ICS zijn er verschillende mogelijkheden: ophogen van de dosis ICS, toevoegen van een langwerkend beta-agonist
(LABA), of toevoegen van LTRA. Verscheidene internationale richtlijnen adviseren (bij kinderen vanaf 5 jaar) als eerste keus het toevoegen van een LABA aan een normale dosis ICS. De vraag is of dit terecht is, gezien publicatie van een aantal recente nieuwe studies en zorgen omtrent de veiligheid van LABA’s.
In het kader van evidence-based richtlijnontwikkeling door de Sectie Kinderlongziekten is de literatuur over bovengenoemde 3 controversen bij kinderen systematisch onderzocht. Vervolgens zijn op basis van de literatuur en ‘overige overwegingen’ de aanbevelingen voor de praktijk van de kinder(long)arts gegeven.
Conclusies
Voor deze module zijn geen conclusies geformuleerd.
Samenvatting literatuur
De Cochrane review laat zien dat voor de relevante uitkomsten de resultaten voor de LABA-ICS groep versus ICS ophogen groep niet significant verschillend zijn: exacerbaties waarvoor orale steroïdkuren: RR 1.5 (95% BI 0.65–3.48) en ziekenhuisopnames: RR 2.21 (95% BI 0.74–6.64) [Ni, 2009]. Daar de betrouwbaarheidsintervallen nog te groot zijn om eventueel klinisch relevante verschillen aan te tonen dan wel uit te sluiten, werd door de auteurs van de review getracht aanvullende data uit de overige trials te krijgen om te kunnen poolen en dus meer zekerheid (power) te verkrijgen over exacerbaties en ziekenhuisopnames. Helaas werd deze informatie door de sponsor van de studies (GlaxoSmithKline) niet gegeven [Arnold, 2010]. De PEF was significant beter in de LABA/ ICS groep versus de ICS ophogen groep: de ochtend PEF was gemiddeld 7.55 L/min beter (95% BI:3.57-11.53) en de avond PEF 5.5 L/min (95% BI 1.21-9.79). Groei was significant beter in de LABA-ICS groep dan de ICS ophogen groep met een gemiddelde verschil van 1.2 cm/ jaar (95% BI 0,72-1,7).
Recent zijn er 2 relevante, methodologisch sterke studies gepubliceerd, die hier kort besproken worden [Lemanske, 2010, Vaessen-Verberne, 2010]. Beide studies zijn door de industrie gefinancierd.
De eerste studie betreft een multicenter, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie in de VS uit 2010 van Lemanske et al [Lemanske, 2010]. Kinderen (6-17 jaar) met mild tot matig astma werden gerekruteerd en geïncludeerd wanneer ze na een run-in periode van 2 tot 8 weken nog klachten hadden met fluticason 2dd 100 µg. Vervolgens werden ze gerandomiseerd over 3 behandelingen gedurende 3 keer 16 weken: fluticason diskus 2dd 250 µg, fluticason diskus 2dd 100 µg/ salmeterol 50 µg en fluticason 2dd 100 µg en LTRA 1dd 5 of 10 mg. De primaire uitkomstmaat was de verschillende respons op de 3 behandelingen op basis van een samengestelde uitkomstmaat, waarbij ‘beter’ gedefinieerd was als: oraal prednisongebruik (180 mg minder), aantal symptoomvrije dagen (31 meer) en FEV1 (minimaal 5% hoger) in de laatste 12 weken.
Er werden 182 kinderen gerandomiseerd, waarvan 157 alle 3 de behandelperiodes vol maakten en 165 tenminste 2 periodes. Therapietrouw was goed (rond de 90%). Bijna alle kinderen (98%) vertoonden een verschillende respons op de 3 behandelingen. De proportie patiënten met beste respons op LABA was 52% versus 34% (p=0,02) voor LTRA. Voor LABA versus ICS was dit 54% versus 32% (p=0,004). ICS versus LTRA respons was gelijk. LABA step up therapie was de meest waarschijnlijke behandeling om een beste respons te geven, vergeleken met LTRA step up (‘relative probability’: 1,6;95% BI: 1,1 tot 2,3) en ICS step up (‘relative probability’: 1,7; 95% BI: 1,2 tot 2,4). In verband met exacerbaties werden totaal 120 prednisonkuren voorgeschreven, waarvan 30 in de LABA groep, 47 in de ICS groep en 43 in de LTRA groep. Baseline symptoomscore (Asthma Control Test > 19) was voorspellend voor een betere respons op LABA; blanke kinderen vertoonden een betere respons op LABA en negroïde kinderen
op LTRA. Baseline kenmerken zoals FeNO en longfunctie (FEV1) waren geen voorspellers van de respons op ICS of LABA.
De tweede studie betreft een Nederlandse multicenter RCT (COMBO studie) van Vaessen-Verberne et al gepubliceerd in juli 2010 [Vaessen-Verberne, 2010]. Kinderen (6-16 jaar) met matig ernstig astma, bronchiale hyperreactiviteit en ICS gebruik werden gerekruteerd en geïncludeerd wanneer ze na een run-in periode van 4 weken nog klachten hadden met fluticason diskus 2dd 100 µg. Vervolgens werden ze gerandomiseerd over fluticason diskus 2dd 200 µg of fluticason diskus 2dd 100 µg/ salmeterol 50 µg gedurende 26 weken. Kinderen werden poliklinisch gezien bij 1, 6, 16 en 26 weken. De primaire uitkomstmaat was het percentage symptoomvrije dagen gedurende de laatste 10 behandelweken. Secundaire uitkomstmaten waren exacerbaties (mild: bezoek aan dokter in verband met klachten, matig: prednisonkuur en ernstig: bezoek aan Eerste Hulp of ziekenhuisopname), longfunctie, lengtegroei en bijwerkingen.
Er werden 158 kinderen gerandomiseerd. Therapietrouw was goed (rond de 90%) en de uitval was gering. Het percentage symptoomvrije dagen verschilde niet significant tussen de beide groepen: 0,4% (95% BI -9,1 tot 9,9; p=0,93). Exacerbaties werden gezien bij 9 kinderen uit de fluticason groep en 13 in de fluticason/ salmeterol groep. In de fluticason groep hadden 4 patiënten (5%; 95% BI: 1% tot 12%) een matige of ernstige exacerbatie vergeleken met 8 (10%; 95% BI: 5% tot 19%) in de fluticason/ salmeterol groep (verschil 5%; 95% BI: -3% tot 14%). De 2 ernstige exacerbaties waren beide in de fluticason/ salmeterol groep. Er waren geen significante verschillen in longfunctie tussen beide groepen en er was geen verschil in bijwerkingen en lengtegroei. Subgroepanalyse op basis van FEV1 en FeNO lieten geen verschil in behandeleffect zien.
Conclusie evidence
Er is controverse over de meest effectieve en veilige behandeling bij kinderen met astma die ondanks het gebruik van inhalatiesteroïden nog klachten hebben. Slechts 1 studie onderzoekt ook het effect van toevoegen van LTRA. Door heterogeniteit van de studies is pooling van data niet mogelijk. Voor de meeste uitkomsten werden geen significante verschillen gezien. Echter, voor relevante uitkomstmaten als symptomen en exacerbaties astma zijn de afzonderlijke studies te klein om eventueel klinisch relevante verschillen aan te tonen dan wel uit te sluiten. Ook zijn de studies niet opgezet om eventuele (ernstige) bijwerkingen uit te sluiten.
De studie van Lemanske et al vergeleek alle 3 de behandelingen, maar wel in een populatie met ook milde klachten en bovendien moesten ze reversibel zijn. Dit is niet de groep kinderen die in Nederland in eerste instantie in aanmerking komt voor stap 3 behandeling. De behandelduur was relatief kort: 16 weken, wat onvoldoende is om veiligheid aan te tonen. Bovendien was de primaire uitkomstmaat een samengestelde maat waarin 1 van de 3 een surrogaat uitkomst betrof, namelijk een toename van de FEV1 van 5% of meer.
Voordeel van de studie van Vaessen-Verberne is dat het een Nederlandse populatie betrof. Deze studie liet geen verschil zien in symptomen, maar de betrouwbaarheidsintervallen geven aan dat het ware verschil tussen de 9% meer of 10% minder symptomen in de fluticason/ salmeterol groep zit. Voor (ernstige) exacerbaties waren de aantallen te gering om significante verschillen aan te tonen, maar de 2 ernstige exacerbaties waren beide in de LABA groep.
Subgroepanalyse op basis van FEV1 en FeNO lieten geen verschil in behandeleffect zien.
Zoeken en selecteren
Er werden 7 RCTs gevonden, waarvan 5 studies zijn samengevat in een Cochrane review en 2 studies uit 2010 [Berger, 2010, de Blic, 2009, Gappa, 2009, Lemanske, 2010, Tal, 2002, Vaessen-Verberne, 2010, Verberne, 1998, Ni, 2009]. De grootte van de RCT’ s varieerde van 20 tot 321 patiënten (totaal 1557 patiënten) en de leeftijd varieerde van 4 tot 17 jaar. De populatie bestond uit kinderen die ondanks gebruik van inhalatiesteroïden nog astmaklachten hadden. De kinderen werden gerandomiseerd over ofwel verdubbelen van ICS dosering of het toevoegen van een LABA aan ICS. Slechts 1 studie keek ook naar het effect van toevoegen van LTRA aan ICS [Lemanske, 2010]. Tussen de RCT’s bestonden verschillen in populatie, de soort interventie, de wijze van toediening van medicatie en de gebruikte uitkomstmaten en definities. De follow up duur varieerde van 8 weken tot 12 maanden. De opzet van de RCT’s was zodanig verschillend dat de resultaten niet gecombineerd konden worden.
De ‘overall’ kwaliteit van de evidence voor de relevante uitkomstenmaten was ‘low’ tot ‘very low’. Redenen hiervoor waren: beperkingen in onderzoeksopzet; indirectheid (patiëntenpopulatie komt niet overeen met de praktijk, bijvoorbeeld kinderen met (te) mild astma of kinderen die een (te) lage onderhoudsdosering ICS krijgen); imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen die de neutrale waarde omvatten) en sponsoring door de farmaceutische industrie, waarbij in drie studies enkele co-auteurs werkzaam waren bij het betrokken farmaceutische bedrijf. Ook opvallend was het feit dat een aantal studies een non-inferiority design gebruikten. In deze studies was het uitgangspunt dat LABA’s in principe de voorkeur hebben boven verdubbeling van ICS, mits ze niet minder effectief zijn.
Referenties
- Agertoft L, Pedersen S. Lung deposition and systemic availability of fluticasone Diskus and budesonide Turbuhaler in children. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(7):779-782.
- Arnold DH, Hartert TV. What We Need To Know about Long-acting {beta}2-Agonists: Deja vu all over again? Am J Respir Crit Care Med 2010 Nov 15 182;1219-1220.
- Berger WE, Leflein JG, Geller DE, Parasuraman B, Miller CJ, O'Brien CD et al. The safety and clinical benefit of budesonide/formoterol pressurized metered-dose inhaler versus budesonide alone in children. Allergy Asthma Proc 2010; 31(1):26-39.
- Brand PL. Inhaled corticosteroids reduce growth. Or do they? Eur Respir J 2001; 17(2):287-294.
- Chowdhury BA, Dal PG. The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma. N Engl J Med 2010 Apr 1 362;1169-1171.
- de Blic J, Ogorodova L, Klink R, Sidorenko I, Valiulis A, Hofman J et al. Salmeterol/fluticasone propionate vs. double dose fluticasone propionate on lung function and asthma control in children. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20(8):763-771.
- Gappa M, Zachgo W, von BA, Kamin W, Stern-Strater C, Steinkamp G. Add-on salmeterol compared to double dose fluticasone in pediatric asthma: a double-blind, randomized trial (VIAPAED). Pediatr Pulmonol 2009 Nov 1944;1132-1142.
- Lemanske RF, Jr., Mauger DT, Sorkness CA, Jackson DJ, Boehmer SJ, Martinez FD et al. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med 2010; 362(11):975-985.
- Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, Everard ML et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr Pulmonol 2002 Nov 1934;342-50.
- Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, Brackel HJ, Gerrits GP, Hop WC et al. Combination Therapy Salmeterol/Fluticasone Versus Doubling Dose of Fluticasone in Children With Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010 Nov 15 182;1221-1227.
- Verberne AA, Frost C, Duiverman EJ, Grol MH, Kerrebijn KF. Addition of salmeterol versus doubling the dose of beclomethasone in children with asthma. The Dutch Asthma Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998 Jul 158;213-219.
- von Mutius E, Drazen JM. Choosing asthma step-up care. N Engl J Med 2010 Mar 18 362;1042-1043.
- Ni CM, Lasserson TJ, Greenstone I, Ducharme FM. Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD007949.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-09-2021
Laatst geautoriseerd : 26-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek