Ipratropium effectief bij acuut astma
Uitgangsvraag
Ipratropium: effectief? Indien niet overtuigend effectief, liever niet aanbevelen, daar het de behandeling weer complexer maakt. Combivent zinvol? Evidence zoeken: ja.
Aanbeveling
De klankbordgroep adviseert de toevoeging van meerdere (≥ 2) doses ipratropiumbromide aan salbutamol inhalatietherapie in de initiële behandeling van een astma exacerbatie bij kinderen. Dit is in multipele doses in de eerste opvang van acuut astma effectief gebleken. Nivo A1 / 1.
De toegevoegde waarde in een latere fase is niet aangetoond.
Overwegingen
Met name bij ernstige exacerbaties zijn de voordelen van toevoegen van meerdere doses ipratropiumbromide aan salbutamol in de eerste opvang voldoende bewezen. Bij milde exacerbaties bestaat, ondanks een positief gevonden trend ten voordele van ipratropiumbromide, nog weinig bewijs voor effectiviteit. Een nadeel is om, afhankelijk van de ernst van de astma, verschillende protocollen te gaan hanteren. Aangezien in de interventiegroepen niet meer bijwerkingen werden gezien lijkt het meest praktisch om alle kinderen te behandelen met ipratropiumbromide. Voor behandeling met ipratropiumbromide na de eerste opvang van de astma is geen bewijs van effectiviteit, volgens een zeer recente Cochrane review.
Onderbouwing
Achtergrond
P: kinderen met astma-exacerbatie op de SEH
I: Ipratropium toevoegen naast β2mimetica
C: alleen luchtwegverwijding m.b.v. β2mimetica
O: symptomen (dyspnoe, O2), minder ziekenhuisopnames, kortere opnameduur
Conclusies
- Systematische reviews
Het toevoegen van een enkele dosis ipratropiumbromide aan kinderen met een acute astma exacerbatie gaf geen vermindering van ziekenhuisopnames (zie tabel) maar wel significante verbetering van spirometrische waarden. Toevoeging van meerdere (>2) inhalaties met anticholinergica aan beta-2 mimetica bij een matige tot ernstig exacerbatie astma geeft vermindering van het aantal ziekenhuisopnames met een NNT van 13. Bij een ernstige astma exacerbatie is het NNT om een ziekenhuisopname te voorkomen zelfs 7. Er waren geen belangrijke bijwerkingen of verschil in bijwerkingen.
- 2 RCT’s na 2005
In de Indiase RCT wordt een significant voordeel gevonden t.a.v. de combinatietherapie met betrekking tot het % pred FEF 25-75 en %pred PEFR. Andere uitkomstparameters waren niet significant verschillend maar lieten wel een positieve trend zien van het toevoegen van ipratropiumbromide. Deze positieve trend wordt ook gevonden in de Thaise RCT.
Alle studies betreffen interventiestudies bij kinderen met acuut astma waarbij interventie: Salbutamol + ipratropiumbromide 250 μ vergeleken worden met controle: alleen Salbutamol.
Tot slot is er nog de Richtlijn van de SICK:
De SICK heeft als aanbeveling: Toevoeging van ipratropium bromide aan salbutamol inhalatietherapie is zinvol in de initiële behandeling. De toegevoegde waarde in een latere fase (tijdens opname) is nog niet bewezen (nivo 1).
Samenvatting literatuur
Cochrane review van Plotnick
Deze systematische review onderzoekt de effectiviteit en bijwerkingen van het additionele effect van ipratropiumbromide bij kinderen met een acute astma exacerbatie. Primaire uitkomstmaat was (het voorkomen van) ziekenhuisopnames. Secundaire uitkomstmaten zijn spirometrische waarden, zuurstofsaturaties, klinische scores en bijwerkingen. 13 RCT’s bij kinderen vanaf 18 maanden tot 17 jaar werden geïncludeerd, waarvan 8 van goede kwaliteit met een acute, niet geprovoceerde, astma exacerbatie met indeling naar ernst: mild, klinische score 1–3; matig, FEV1=50%-70% of klinische score 4–6; ernstig, FEV1<50% or klinische score 7–9.
Alle kinderen werden behandeld met beta-2 mimetica inhalaties waarbij de interventiegroep aanvullend een enkele inhalatie (‘enkele dosis protocol’) of meerdere inhalaties (‘meerdere doses protocol’) met anticholinergica kreeg versus een controlegroep die alleen beta-2 mimetica kreeg. 5 trials met 573 kinderen beschrijven een enkele dosis protocol waarbij (in 2 RCT’s die deze uitkomstmaat onderzochten) geen reductie gevonden wordt in aantal opnames.
7 trials met in totaal 1045 kinderen onderzoeken het effect van het meerdere doses protocol. Hierbij wordt een 25% reductie in aantal opnames gevonden in de interventiegroep met matige en ernstige exacerbaties (RR 0.75 (95% CI 0.62 to 0.89) zonder evidente heterogeniteit. NNT: 12,5 (95% CI: 8,32) patienten moeten behandeld worden met meerdere inhalaties anticholinergica om 1 opname te voorkomen. Exclusie van de 2 trials van mindere kwaliteit beïnvloeden dit resultaat niet. RR=0.74 (0.62, 0.89), wel beïnvloedt de ernst van de astma de reductie van opnames die toegeschreven kan worden aan het aanvullende effect van anticholinergica-inhalaties; NNT bij ernstig astma 7 (95% CI: 5,20).
Systematische review in Thorax van Rodrigo.
De schrijvers van deze review wilden de richtlijn toetsen, waarin de combinatiebehandeling van ipratropiumbromide met salbutamol voor ernstig astma wordt aanbevolen, aan de hand van de meest recente evidence. 88 studies zijn onderzocht waarin de combinatietherapie vergeleken wordt met salbutamol alleen. Uiteindelijk zijn 32 studies geïncludeerd, waarvan 16 trials bij kinderen. Data extractie en validering van de studies worden niet goed beschreven. Het merendeel van de studies bij kinderen was al in de Cochrane review van Plotnick meegenomen. Tien studies met in totaal 1786 kinderen en adolescenten beschrijven het aantal ziekenhuisopnames. Het resultaat was vergelijkbaar aan de Cochrane review waarbij de groep kinderen die beta-2 mimetica en anticholinergica geïnhaleerd kregen een significant lager aantal opnames had, met een NNT van 13 (95%CI 9 tot 28); NNT bij de groep met ernstig astma 7 (95% CI 4,16).
PubMed RCT’s
1 RCT uit de Indian J Pediatrics uit 2006 vergelijkt de toediening van ipratropium bromide en salbutamol versus salbutamol alleen met behulp van een voorzetkamer met dosisaërosol bij 60 kinderen tussen de 5 en 15 jaar met een milde tot matig ernstige astma exacerbatie. Kinderen met contra-indicaties voor ipratropiumbromide of ernstig astma worden geexcludeerd. De patiëntengroepen zijn goed gedefinieerd en vergelijkbaar, behoudens een verschil in leeftijd (106±25,8 mnd in interventiegroep versus 118±25 mnd in de placebogroep) en verschil in baseline predicted FVC (FVC% 71,6±35,6 in de interventiegroep versus 53,1±19,5; p 0,02 in de controlegroep). Er wordt duidelijk gedocumenteerd dat er sprake is van dubbele blindering en concealment of allocation. Bij de uitkomst werd gekeken naar verandering van spirometrische waarden; er werden geen kinderen opgenomen (het betrof ook geen kinderen met ernstig astma). Na behandeling waren er geen statistisch significante verschillen in spirometrische waarden maar wel een trend naar betere resultaten in de interventiegroep.
1 RCT uit de Ann Allergy Asthma Immunol. uit 2006 vergeleek bij 74 kinderen tussen de 3 en 15 jaar die op de SEH of poli kwamen met een acute astma exacerbaties (ingedeeld in ernst op basis van kliniek) ipratropium bromide met salbutamol (interventiegroep, n=38) vs alleen salbutamol (controlegroep n=33) met een vernevelaar. Alle kinderen kregen bij de 2e verneveling Prednison 0,5 mg/kg. De primaire uitkomst betrof de verschillen in klinische scores (procentueel) en percentage verandering in actuele PEFR vanaf de baseline. Secondaire uitkomsten waren veranderingen in voorspeld PEFR, gecorreleerd aan sex en leeftijd, RR, HF en zuurstofsaturatie. De groepen waren vergelijkbaar behalve ten aanzien van het begin van de aanval (bij de interventiegroep was het begin van de aanval 23.8 ± 27.5 uur voor de trial, bij de controlegroep 12.7 ± 8.9 uur) en de zuurstofsaturatie (interventiegroep 96,3 ± 2,2 vs controle 95 ± 2,3). De uitkomsten percentage verandering in PEFR en verandering in voorspeld PEFR waren hoger in de interventiegroep maar statische niet significant. Het aantal benodigde extra doseringen salbutamol was lager in de interventiegroep na 100 minuten(8 vs 4, 0 vs 3, 1 vs 0 na 70,100 en 120 minuten respectievelijk). Omdat in deze studie jonge kinderen zijn geincludeerd is de uitkomstmaat (PEFR) mogelijk niet optimaal omdat dit technisch moeilijk is. Concluderend laat deze studie, hoewel statistisch niet significant, een positieve trend zien van betere uitkomstmaten bij additioneel toegevoegd ipratropiumbromide. Interessant zou zijn om bij jonge kinderen met ernstig astma te kijken naar aantal opnames als uitkomstmaat in plaats van PEFR.
Methodologische beoordeling
SR’s
De Cochrane review van Plotnick en de systematische review van Rodrigo zijn van goede kwaliteit; met de hoogste OQAQ (Overview Quality Assessment Questionnaire) scores; nl 7 op schaal van , 0-7) (referentie Pediatrics).
Oorspronkelijke RCT’s
De RCT uit Indian J Pediatrics:
Eindoordeel: Ondanks het leeftijdverschil en verschil in baseline FVC tussen de 2 groepen en de kleine aantallen is de studie wel als valide beoordeeld.
De RCT uit de Ann Allergy Asthma Immunol:
Ook deze RCT is als valide beoordeeld. Opvallend is wel het verschil in duur van de exacerbatie voor starten met de trial; deze was bij de interventiegroep veel langer. De vraag is of dit het resultaat beïnvloed kan hebben. De resultaten zijn niet zichtbaar in een tabel, alleen de uitkomsten % verandering van de PEFR vanaf baseline en het % predicted PEFR zijn in een grafiek te vinden.
|
Validiteit van de RCT’s
|
|
RCT Indian Journal Pediatrics |
|
Ann Allerg Asthma Immunology |
||||
|
Ja |
nee |
? |
ja |
nee |
? |
|||
|
1. Toewijzing gerandomiseerd? |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
2. Randomisatievolgorde |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
3. Patiënten geblindeerd? |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
4. Behandelaars geblindeerd? |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
5. Effectbeoordelaars geblindeerd? |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
6. Groepen vergelijkbaar? |
± |
|
|
± |
|
|
||
|
7. Voldoende follow-up? |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
8. Gelijke behandeling groepen? |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd? |
+ |
|
|
+ |
|
|
||
|
10. Valide onderzoek? |
+ |
|
|
± |
|
? |
||
|
|
|
Opm: deel resultaten alleen in grafiek te zien |
||||||
Zoeken en selecteren
Gezocht werd in de Cochrane library met verschillende zoektermen: “astma”, “ipratropiumbromide”, “anticholinergica”, “child”. Vanaf april 2005 werd gezocht in PubMed met de zoektermen: “anticholinergics”[Mesh] AND “anticholinergics”[all fields] AND “asthma”[Mesh] AND “asthma”[all fields], gelimiteerd door English or Dutch language, RCT, humans, all children
Systematische reviews:
- 1 Cochrane review,
- 1 systematische review in ‘other reviews’
De search van de Cochrane review was tot april 2000 waarbij aangegeven dat de inhoud van de review als up-to-date wordt beschouwd tot 24 April 2000 en het ge-edit is (geen verandering van conclusie), gepubliceerd in Issue 4, 2008.
De search van de andere review uit Thorax juni ’05 was tot april ’05.
Central vanaf 2005:
Geen RCT’s gevonden
PubMed vanaf april 2005 tot maart 2010:
2 RCT’s gevonden
Referenties
- Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children, Cochrane review, Laurie Plotnick, Francine Ducharme October 2008
- Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis, Thorax, Juni 2005; 60:740-747, Rodrigo GJ , Castro-Rodriguez JA.
- Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis (Structured abstract), Centre for Reviews and Dissemination Original Author(s): GJ Rodrigo, JA Castro-Rodriguez, Juni 2005
- Randomized controlled trial of ipratropium bromide and salbutamol versus salbutamol alone in children with acute exacerbation of asthma. Indian J Pediatr. 2006 Nov;73(11):979-83. Chakraborti A, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK. Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India.
- Comparison of nebulized ipratropium bromide with salbutamol vs salbutamol alone in acute asthma exacerbation in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 May;96(5):701-6. Watanasomsiri A, Phipatanakul W.
- State of the Evidence on Acute Asthma Management in Children: A Critical Appraisal of Systematic Reviews, Boluyt N, Pediatrics, 2007; 120;1334-1343
- Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age. Nicola McDonald, Anna Bara, Michael C McKean, Cochrane review, March 2010
Evidence tabellen
|
Auteur, Tijdschrift, Jaartal |
Soort studie,
|
N, lft., land |
Definitie astma |
Uitkomst |
Resultaat |
|
Plotnick
Cochrane Oktober ’08 |
System. review
|
Totaal: (13 RCT’s)
Single dose 453 (5 RCT’s waarvan 2 mbt primaire uitkomstmaat) 3-17 jr
Multiple dose 1045 (7 RCT’s) 1-17 jr
|
Obv spirometry of klinische scores of niet gerapporteerd
Single dose Mild tot ernstig acuut astma
Multiple dose Matig tot ernstig astma
|
Primair: Ziekenhuisopname
Secundair: Verandering van baseline %predicted FEV1, FEV1 en luchtwegweerstand
|
Single dose tav opnamereductie: RR 0.93 (95%CI 0.65 to 1.32) NS Sec. uitkomsten NS
Multiple dose NNT 12,5 25% reductie in opname RR 0,75(CI 0,62-0,89), Subgroep ernstig astma NNT 7 |
|
Rodrigo
Thorax Juli ‘05 |
System. review |
Totaal N = 1786 (16 RCT’s) 0,5 -17 jr
Single dose (5 RCT’s waarvan 2 (n=386) mbt primaire uitkomstmaat)
Multiple dose protocol 1400 (12 RCT”s, waarvan 10 mbt prim uitkomstmaat),
|
Obv klinische scores, spirometry of of niet gerapporteerd
Single dose Mild tot ernstig acuut astma
Multiple dose Matig tot ernstig astma
|
Primair: Ziekenhuisopname
Secundair: Verandering van baseline %predicted FEV1, FEV1 en luchtwegweerstand
|
Single dose tav opnamereductie: RR 0,91 (95%CI 0,62-1,35) NS
Multiple dose NNT 13 95% CI: 9, 28 (RR 0.73, 95% CI: 0.63- 0.85)
3 RCT’s vonden significante verbetering in klinische score |
|
Chakraborti
Indian J Pediatrics |
RCT |
N=60 5-15 jaar Tertiair ziekenhuis, Pediatric Chest Clinic, in Noord India |
Mild tot matig ernstig astma obv score uit guideline NIH |
Spirometrische waarden en klinische parameters (HF, AH, O2Sat, wheeze score, astmascore |
Significant voordeel tav combinatietherapie % pred FEF 25-75 121±90 vs 72±33 en %predPEFR 203±85 vs 188± 64
Andere parameters NS |
|
Watanasomri
Ann Allergy Asthma Immunol |
RCT |
N=74 3-15 jaar Universiteitsziekenhuis Thailand; SEH of poli |
Klinische symptomen score, hyperinflatie X-thorax
|
Primair: Verschil in % klinische score en verandering in %PEFR met baseline
Secundair: verandering in %pred PEFR |
Primaire en secundaire uitkomsten: NS (geen getallen beschreven in studie) alleen grafiek
Wel verbetering in combinatitherapiegroep %PEFR en predPFER
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2013
Laatst geautoriseerd : 26-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Onderzoek