Intraveneus salbutamol bij acuut astma bij kinderen
Uitgangsvraag
Welke behandelingswijze met intraveneus (i.v.) salbutamol is geïndiceerd voor kinderen met een status astmaticus in de tweede lijn?
Is salbutamol i.v. tot 1 µg/kg/min veilig in een algemeen ziekenhuis?
Aanbeveling
Salbutamol i.v. moet worden overwogen als continue inhalatie met salbutamol geen of onvoldoende effect heeft (Qureshi-score ≥ 10 na drie keer vernevelen).
De werkgroep adviseert om salbutamol i.v. in een continue dosering te geven volgens onderstaand doseringsschema:
De startdosering van salbutamol i.v. is 0,1-0,5 μg /kg/min naar inschatting van de behandelend kinderarts. Op geleide van klinische parameters wordt dit per 10 minuten opgehoogd volgens het volgende schema:
- 0,1-0,5 μg /kg/min: 0,1 μg/kg/min/stap (onder strikte voorwaarden in een algemeen ziekenhuis te geven)
- 0,5-1,0 μg /kg/min: 0,2 μg/kg/min/stap (onder strikte voorwaarden in een algemeen ziekenhuis te geven)
- 1,0-10 μg /kg/min: 0,5 μg/kg/min/stap (uitsluitend op de PICU)
De aanbevolen dosering dient in het algemeen niet de aanbevolen dosering voor volwassenen (20 μg/min) te overschrijden. In de praktijk is dit in een algemeen ziekenhuis vooral van belang bij een patiënt die zwaarder is dan 20 kg.
De voorwaarden waaronder salbutamol i.v. in een algemeen ziekenhuis veilig kan worden gegeven zijn:
- continue monitoring van hartfrequentie en zuurstofsaturatie
- monitoring serumkalium, -glucose, -lactaat en bloedgas
- toegerust team (inclusief kinderarts) aanwezig gedurende de periode waarin salbutamol i.v. wordt toegediend
- overleg met de regionale kinderintensivist
- maximale dosering 1,0 μg /kg/min en ≤ 20 μg/min
- duidelijke klinische verbetering binnen 1 uur na start
- maximale behandelduur 24 uur
Overwegingen
Voor de uitkomstmaten ziekenhuisopname, intensive-care opname en beademing werden geen studies van voldoende bewijs geselecteerd. Voor de andere uitkomstmaten was de algehele kwaliteit van bewijs van de geselecteerde studies zeer laag ten gevolge van risk of bias, vergelijking met ander medicijn dan placebo en kleine aantallen patiënten. Er werden alleen studies gevonden die betrekking hadden op een eenmalige bolus salbutamol i.v. In de gevonden literatuur ontbreekt een goed gevalideerde score voor de ernst van een astma exacerbatie die de reactie op therapie weergeeft.
Vanuit professioneel perspectief is veiligheid bij een acuut bedreigende aandoening zoals status astmaticus een essentiële factor om te waarborgen bij behandeling. Dit draagt bij aan de afweging om in de praktijk van de acute opvang van (continue) inhalatie of verneveling met salbutamol, bij onvoldoende effect, een intraveneuze toegang te verschaffen en de luchtwegverwijdende behandeling aan te vullen met intraveneuze medicatie.
De eerste stap is dan magnesiumsulfaat i.v; voor de aanbeveling over magnesiumsulfaat i.v. verwijzen we hier naar de separate evidence review. Op klinische gronden is het raadzaam om alvast (orale) systemische corticosteroïden te geven ruim voor het moment dat magnesiumsulfaat i.v. of salbutamol i.v. wordt overwogen bij patiënten die onvoldoende verbeteren op een eerste luchtwegverwijding. Een vroege gift van systemische steroïden voorkomt mogelijk ingrijpende vervolgstappen.
Uit de gevonden literatuur werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Uit niet gepubliceerde data van een Nederlandse retrospectieve multicenter studie (data zijn gedeeld met de werkgroep door de kinderintensivist uit de werkgroep) naar veiligheid en bijwerkingen van salbutamol i.v. bij kinderen met status astmaticus lijkt de kans op ernstige bijwerkingen (m.n. hyperglycemie met noodzaak voor insuline i.v. en hypokaliëmie in combinatie met hartritmestoornissen) bij lagere doseringen salbutamol klein. Hypokaliëmie lijkt in de praktijk niet in de eerste uren van behandeling voor te komen en kan ook bij continu vernevelen met salbutamol ontstaan. De werkgroep adviseert minimale eisen waaronder salbutamol i.v. in een algemeen ziekenhuis kan worden toegediend. Deze zijn: continue monitoring van hartfrequentie en zuurstofsaturatie, elke 4-8 uur monitoring van serumkalium,, -glucose (risico op hyperglycemie), -lactaat en bloedgas (risico op metabole acidose; CO2), aanwezigheid van een toegerust team (inclusief kinderarts) gedurende de periode waarin salbutamol i.v. wordt toegediend, ervaren en geschoold in acute opvang van status astmaticus. Het lijkt de werkgroep veilig, om tot een dosering van 1,0 µg/kg/min salbutamol i.v. onder monitorbewaking buiten een IC-setting toe te dienen. Dit is ook gebruikelijk in andere Europese landen.(6, 7) Bij het starten van salbutamol i.v. wordt ten minste de regionale kinderintensivist geïnformeerd. Als voorwaarden om de patiënt (nog) niet over te plaatsen naar de kinderintensive-care adviseert de werkgroep dat er een duidelijke klinische verbetering zichtbaar moet zijn binnen 1 uur na starten van salbutamol i.v. en dat salbutamol i.v. maximaal 24 uur gegeven mag worden.
Vanuit patiëntperspectief is het voorkómen van een opname op de kinderintensive-care gewenst, mits dat veilig kan, omdat het vaak een acute, stressvolle overplaatsing betekent.(8) Daarbij is de kans op herbeleving en post traumatische stress na een IC-opname aanzienlijk vergroot. Opnameduur en wel of niet intraveneus behandelen zijn eveneens belangrijke criteria voor de patiënt en ouders.
De geselecteerde literatuur betreft de werkzaamheid van een eenmalige bolus salbutamol i.v. Er werd geen literatuur gevonden m.b.t. verschillende doseringsregimes (continu i.v. en stappen in ophogen). De dosering van de bolus salbutamol i.v. die werd gegeven, was 15 µg/kg in 10 min (loopstand = 1.5 µg/kg/min). In de Nederlandse situatie is sinds de Richtlijn acuut astma, opvang in het eerste uur (2012), ervaring met toediening van salbutamol continu i.v. in een vaststaand doseringsschema. Onder andere in een Nederlandse farmacokinetische studie blijkt dat de gemeten bloedspiegels van salbutamol zonder oplaaddosis flink kunnen variëren.(9) Het aantal opnames op de IC is toegenomen sinds het verschijnen van de vorige richtlijn.(10) De werkgroep kiest er vanwege de ervaring sinds de vorige richtlijn voor om de voorkeur uit te spreken voor continue toediening van salbutamol i.v. en de toediening van een eenmalige bolus niet te adviseren.
Gezien de snelle beschikbaarheid en werking bij i.v. toediening van salbutamol, lijkt op logische gronden het ophogen in stappen totdat de gewenste werking is ingetreden, de voor de hand liggende keuze. Afhankelijk van de inschatting van de behandelaar kan het in een acute setting nodig zijn om versneld op te hogen.
De werkgroep adviseert het gebruik van een gestandaardiseerde astmascore (bijv. Qureshi) voor het monitoren van de klinische parameters (ademarbeid, tachycardie, ademgeruis (‘air entry’)). Een Qureshi-score van 10 of hoger wordt doorgaans als drempel voor het intensiveren van de behandeling beschouwd.
Doseringsschema:
De startdosering van salbutamol i.v. is 0,1-0,5 μg /kg/min naar inschatting van de behandelend kinderarts. Op geleide van klinische parameters wordt dit per 10 minuten opgehoogd volgens het volgende schema:
- 0,1-0,5 μg /kg/min: 0,1 μg/kg/min/stap (onder strikte voorwaarden in een algemeen ziekenhuis te geven)
- 0,5-1,0 μg /kg/min: 0,2 μg/kg/min/stap (onder strikte voorwaarden in een algemeen ziekenhuis te geven)
- 1,0-10 μg /kg/min: 0,5 μg/kg/min/stap (uitsluitend op de PICU)
De aanbevolen dosering dient in het algemeen niet de aanbevolen dosering voor volwassenen (20 μg/min) te overschrijden. In de praktijk is dit in een algemeen ziekenhuis vooral van belang bij een patiënt die zwaarder is dan 20 kg.
In de praktijk van de acute opvang is het belangrijk dat systemische corticosteroïden tijdig gegeven worden bij patiënten die onvoldoende verbeteren op luchtwegverwijding alléén. Bij een duidelijke klinische verbetering kan tijdens de behandeling met intraveneus salbutamol de frequentie van inhalatie met salbutamol worden verlaagd.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij een kind met een status astmaticus is het van belang om snel veilig te kunnen handelen als de behandeling met zeer frequente luchtwegverwijding via continue inhalatie (nog) niet tot voldoende klinische verbetering leidt. De huidige richtlijn acuut astma voorziet onvoldoende in antwoorden op de volgende klinisch relevante vragen:
- Wat is een effectieve start dosering van salbutamol i.v. en met welke dosering kan veilig en effectief worden opgehoogd;
- Is een oplaaddosis/bolus nodig en moet deze altijd gevolgd worden door continue salbutamol infusie?
- In de praktijk betekent het starten van salbutamol i.v. in veel gevallen ook een overplaatsing naar een kinder-intensive-care afdeling. Of kan salbutamol i.v. tot een bepaalde dosering veilig op een medium care toegediend worden?
- Moeten salbutamol vernevelingen gestopt worden tijdens salbutamol i.v.?
- Welke bijwerkingen zijn te verwachten en wat is de kans daarop?
Conclusies
|
|
Het is niet bekend of behandeling van kinderen met een status astmaticus in de tweede lijn met salbutamol i.v. (continu of oplaaddosis) geassocieerd is met minder beademing, ziekenhuisopname en intensive-care opname. Het is niet bekend of continue salbutamol i.v. toediening effectief is bij kinderen met een status astmaticus voor wat betreft beademingbehoefte, duur van de zuurstofbehoefte, symptomen (astmascore), ziekenhuisopname, intensive care opname, duur v.d. ziekenhuisopname (length of stay), bijwerkingen (hypokaliëmie; hartritmestoornissen) en complicaties. |
|
⨁◯◯◯ ZEER LAAG |
Er lijkt geen effect op de zuurstofbehoefte bij gebruik van eenmalig salbutamol i.v. in vergelijking met geen gebruik van salbutamol i.v. als toevoeging aan verneveling bij kinderen met een status astmaticus in de tweede lijn. Browne, 1997; Browne, 2002; Roberts, 2003(1-3) |
|
⨁◯◯◯ ZEER LAAG |
Toevoeging van een eenmalige bolus salbutamol i.v. aan salbutamol verneveling in vergelijking met geen toevoeging van salbutamol i.v. aan salbutamol verneveling leidt mogelijk tot minder symptomen van matig tot ernstig astma na 2 uur bij kinderen met een status astmaticus in de tweede lijn. Browne, 1997(1) |
|
⨁◯◯◯ ZEER LAAG |
Er is mogelijk een verschil in opnameduur bij gebruik van een eenmalige bolus salbutamol i.v. in vergelijking met geen gebruik van salbutamol i.v. door kinderen met een status astmaticus in de tweede lijn. Browne, 2002(2) |
|
⨁◯◯◯ ZEER LAAG |
Gebruik van eenmalig salbutamol i.v. door kinderen met een status astmaticus in de tweede lijn lijkt niet geassocieerd te zijn met het optreden van ernstige bijwerkingen. Browne, 1997(1) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG |
Samenvatting literatuur
Travers et al. publiceerden 2 Cochrane systematische reviews.(4, 5) In de review waarin het effect van intraveneuze beta-2-agonisten als toevoeging aan inhalatie van beta-2-agonisten werd onderzocht, werd m.b.t. kinderen en behandeling met salbutamol i.v. slechts één RCT geïncludeerd,(4) namelijk die van Browne et al. uit 1997.(1) Er is daarom besloten de betreffende Cochrane review niet te gebruiken en gebruik te maken van de primaire studie van Browne et al. De tweede Cochrane review van Travers et al. vergeleek salbutamol i.v. met continue toediening van aminofylline.(4) In dit onderzoek werden 2 RCT’s geïncludeerd met 18 en 44 patiënten, waaronder de studie van Roberts et al. die ook in de literatuurselectie zit.(3) In deze review werd gekeken naar ziekenhuisopname, duur v.d. ziekenhuisopname, ernst astma/klinische score en bijwerkingen. Browne et al. publiceerden in 1997 een dubbelblind placebogecontroleerde RCT onder 29 kinderen met acuut ernstig astma op de SEH, waarin zij een eenmalige bolus 15 µg/kg salbutamol i.v. vergeleken met placebo, toegevoegd aan salbutamol verneveling en corticosteroïden i.v.. Daarbij werd gekeken naar matig tot ernstig astma na 2 uur, zuurstofbehoefte na 2 uur en bijwerkingen. Een tweede dubbelblind placebogecontroleerde RCT van Browne et al. uit 2002 includeerde 55 kinderen met acuut ernstig astma op de SEH.(2) In dit onderzoek werd 15 µg/kg salbutamol i.v. vergeleken met 250 µg verneveld ipratropium en met de combinatie van beide middelen, waarbij werd gekeken naar de tijd tot ontslag uit het ziekenhuis, hersteltijd (zuurstofbehoefte na 12 uur) en bijwerkingen. In het onderzoek van Roberts et al. ten slotte onder 44 kinderen met acuut ernstig astma werd een eenmalige bolus salbutamol i.v. vergeleken met een continu aminofylline infuus, waarbij werd gekeken naar ernst van het astma (Asthma Severity Score), zuurstofbehoefte, duur v.d. ziekenhuisopname en bijwerkingen.(3)
Een tabel met studiekarakteristieken is opgenomen in de evidence tabellen.
Kwaliteit van bewijs
Een GRADE Evidence Profile is opgenomen in de evidence tabellen.
Voor een aantal van de tevoren benoemde uitkomstmaten werden geen resultaten gevonden (beademing, ziekenhuisopname, intensive-care opname). Hiervan kon uiteraard de kwaliteit van het bewijs niet bepaald worden. Voor de overige uitkomstmaten was de kwaliteit van bewijs zeer laag, vanwege de volgende factoren:
- Er lijkt in de geïncludeerde onderzoeken sprake van selectieve rapportage (risk of bias).
- Er is bij de uitkomstmaten duur zuurstofbehoefte en duur ziekenhuisopname geen sprake van vergelijking met ‘geen salbutamol’, maar van vergelijking met andere behandelingen (indirectheid).
- Er is sprake van grote onnauwkeurigheid (imprecisie) van de resultaten bij alle uitkomstmaten, vanwege een beperkt aantal patiënten in de studies.
Effecten
Voor de uitkomstmaten beademing, ziekenhuisopname en intensive-care opname zijn geen resultaten beschikbaar. Voor de overige gekozen uitkomstmaten worden onderstaand de resultaten beschreven:
- Duur zuurstofbehoefte: in het onderzoek van Roberts et al. onder 44 kinderen hadden kinderen in de aminofyllinegroep gemiddeld 10,8 uur korter zuurstofbehoefte dan kinderen in de salbutamol i.v.-groep (MD: -10,8; 95%BI: -15 tot -6).(3) In de studie van Browne et al. uit 1997 onder 29 kinderen werd gekeken naar zuurstofbehoefte na 2 uur.(1) In de groep kinderen die met salbutamol i.v. werd behandeld waren 2/14 kinderen nog afhankelijk van zuurstoftoediening. In de groep die met een placebo werd behandeld waren 8/15 kinderen nog afhankelijk van zuurstof. Het relatief risico was 0,27 (95%BI: 0,07-1,05). In de studie van Browne et al. onder 55 kinderen werd gekeken naar zuurstofbehoefte na 12 uur.(2) In de groep kinderen die werden behandeld met salbutamol i.v. hadden 2/21 kinderen nog zuurstofbehoefte; in de groep kinderen die werden behandeld met ipratropium verneveling hadden 11/19 kinderen nog zuurstofbehoefte, en in de groep kinderen die met zowel salbutamol i.v. als ipratropium verneveling werden behandeld was dat 3/15. Bij vergelijking van de combinatie salbutamol i.v. + ipratropium verneveling met ipratropium alleen was het RR 0,35 (95%BI: 0,12-1,02).
- Symptomen: in het onderzoek van Browne et al. uit 1997 hadden 5/14 kinderen in de salbutamol i.v.-groep nog symptomen van matig tot ernstig astma; in de placebogroep waren dit 14/15 kinderen. De odds ratio (OR) was 16,7 (95%BI: 2,3-121,0)(1)
- Duur ziekenhuisopname: in het onderzoek van Browne et al. werd gekeken naar de duur van de ziekenhuisopname.(2) In de groep kinderen die met salbutamol i.v. werd behandeld was de gemiddelde opnameduur 48,3 uur (sd 3,8); in de groep kinderen met ipratropium verneveling werd behandeld was dit 76,3 uur (sd 8,2) en in de groep kinderen die met zowel salbutamol i.v. als ipratropium werd behandeld was de opnameduur gemiddeld 57,6 uur (sd 12,0) Bij vergelijking van de combinatie salbutamol i.v. + ipratropium verneveling met ipratropium alleen was het gemiddelde verschil 18,7 uur (95%BI: 11,6 tot 25,8).
- Bijwerkingen: in de placebogecontroleerde studie van Browne et al. uit 1997 werden geen absolute getallen vermeld qua bijwerkingen. Wel staat vermeld dat er geen significante verschillen in bijwerkingen waren, behalve voor tremor, dat in de salbutamolgroep meer voorkwam (1). Er werden geen verschillen in verandering van plasmaspiegels voor Kalium en glucose na 1 uur tussen salbutamol i.v. en placebo gevonden (1).
Zoeken en selecteren
P: Kinderen (1-18 jaar) met een status astmaticus in de tweede lijn
I: Behandeling met salbutamol i.v. (incl. verschillende doseringen, oplaaddosis en verschillende manieren van ophogen)
C: Geen behandeling met salbutamol i.v. (of vergelijk met andere dosering, geen oplaaddosis)
O: Beademingsbehoefte, duur van de zuurstofbehoefte, symptomen (astmascore), ziekenhuisopname, intensive care opname, duur v.d. ziekenhuisopname (length of stay), bijwerkingen (hypokaliëmie; hartritmestoornissen, adverse events), complicaties
Systematische review
Voor het beantwoorden van deze vraag is een systematische review van de literatuur uitgevoerd.
Zoekstrategie en selectie van de literatuur
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is op 5 april 2019 gezocht in Medline en Embase (search strategie zie de zoekverantwoording). De literatuur is vervolgens geselecteerd op onderwerp (sluit het artikel qua patiënten, interventies, controle en uitkomstmaten aan bij de uitgangsvraag?), studiekenmerken (ten minste systematisch opgezet onderzoek) en artikeleigenschappen (abstract aanwezig, artikel in volledige tekst verkrijgbaar in Nederland, gepubliceerd in Nederlandse, Engelse of Duitse taal). De literatuurselectie is weergegeven in de zoekverantwoording. De eerste ronde literatuurselectie gebeurde op basis van de abstracts, waarna van 15 artikelen de volledige tekst werd bestudeerd. Daarvan bleken 5 artikelen geschikt voor beantwoording van de uitgangsvraag.(1-5) Bij een update van de search in juni 2020 werden 9 artikelen aanvullende gescreend op abstract. Geen daarvan voldeed aan de selectiecriteria.
Referenties
- Boeschoten SA, Buysse CMP, Merkus P, van Wijngaarden JMC, Heisterkamp SGJ, de Jongste JC, et al. Children with severe acute asthma admitted to Dutch PICUs: A changing landscape. Pediatr Pulmonol. 2018;53(7):857-65.
- Boeschoten SA, Dulfer K, Boehmer ALM, Merkus P, van Rosmalen J, de Jongste JC, et al. Quality of life and psychosocial outcomes in children with severe acute asthma and their parents. Pediatr Pulmonol. 2020.
- Browne GJ, Penna AS, Phung X, Soo M. Randomised trial of intravenous salbutamol in early management of acute severe asthma in children. Lancet. 1997;349(9048):301-5.
- Browne GJ, Trieu L, Van Asperen P. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous salbutamol and nebulized ipratropium bromide in early management of severe acute asthma in children presenting to an emergency department. Critical Care Medicine. 2002;30(2):448-53.
- Excellence NIfHaC. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management.; 2020.
- Network SIG, Society BT. British guideline on the management of asthma.; 2019.
- Roberts G, Newsom D, Gomez K, Raffles A, Saglani S, Begent J, et al. Intravenous salbutamol bolus compared with an aminophylline infusion in children with severe asthma: a randomised controlled trial. Thorax. 2003;58(4):306-10.
- Travers AH, Jones AP, Camargo CA, Jr., Milan SJ, Rowe BH. Intravenous beta(2)-agonists versus intravenous aminophylline for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD010256.
- Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo Jr CA, Rowe BH. Addition of intravenous beta(2)-agonists to inhaled beta(2)-agonists for acute asthma. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012;12:CD010179.
- Vet NJ, de Winter BCM, Koninckx M, Boeschoten SA, Boehmer ALM, Verhallen JT, et al. Population Pharmacokinetics of Intravenous Salbutamol in Children with Refractory Status Asthmaticus. Clin Pharmacokinet. 2020;59(2):257-64.
Evidence tabellen
|
1e Auteur |
Jaartal |
Setting |
Design |
Doel |
Patiënten |
Interventie |
Controle |
Relevante uitkomstmaten |
Resultaten |
Conclusie auteurs |
Risk of bias / kwaliteit bewijs |
Opmerkingen |
|
Travers (intravenous vs inhaled beta-agonists) |
2012 |
- |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken effectiviteit toevoegen intraveneuze beta-2-agonisten aan inhalatie beta-2-agonistenvoor acuut astma op de SEH |
T.a.v. kinderen: 2 RCTs met 29 en 46 kinderen met acuut ernstig astma. Maar 1 van deze studies ging over behandeling met intraveneus salbutamol (Browne, 1997). |
Zie Browne, 1997 |
Zie Browne, 1997 |
|
Zie Browne, 1997 |
(Er is zeer weinig bewijs voor de effectiviteit van intraveneuze beta-2-agonisten voor de behandeling van kinderen met acuut ernstig astma) |
Voor de primaire studie: zie aldaar Voor de systematische review: niet relevant |
Zie kolom ‘Patiënten’: slechts 1 studie (Browne, 1997) over doelgroep en doelinterventie in deze review. Browne, 1997 zat ook in de opbrengst van de literatuurselectie, daarom verder uitgegaan van de primaire studie |
|
Travers (intravenous beta-agonists vs aminophylline) |
2012 |
- |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken effectiviteit intraveneuze beta-2-agonisten vs. aminofylline voor acuut astma op de SEH en bij opgenomen patiënten met acuut ernstig astma |
T.a.v. kinderen en behandeling met salbutamol: 2 RCTs met 18 (Hambleton, 1979) en 44 kinderen (Roberts, 2003; ook in literatuurselectie) Roberts, 2003: kinderen eerst behandeld met salbutamol verneveling, ipratropium en systemische corticosteroïden |
Roberts, 2003: Eenmalige bolus intraveneus salbutamol (15 µg in 20 minuten) Hambleton, 1979: intraveneus salbutamol (geen specificatie) |
Roberts, 2003: Continu aminofylline infuus (bolus van 5 mg/kg in 20 minuten, waarna 0,9 mg/kg/uur) Hambleton, 1979: intraveneus aminofylline (geen specificatie) |
|
|
Er is geen consistent bewijs voor voordeel van intraveneuze beta-2-agonisten, dan wel aminofylline voor patiënten met acuut astma |
|
Weliswaar twee studies over kinderen op salbutamol i.v., maar slechts één in meta-analyse. Deze ene studie (Roberts, 2003) zat ook in de literatuurselectie |
|
Browne |
1997 |
Kinder-SEH, ziekenhuis, Australië |
Dubbelblinde placebogecontroleerde RCT |
Onderzoeken effectiviteit kortdurende intraveneuze behandeling met salbutamol bij kinderen met acuut ernstig astma |
29 kinderen met acuut ernstig astma op SEH, gem. lft. 7,3 jaar, 66% jongens. Exclusiecriteria: Geen levensbedreigend astma, geen hartaandoeningen of andere longaandoeningen. Eerst behandeling met salbutamol verneveling (4 mL met 2-5 mg voor kinderen < 2 jr en 5,0 mg voor kinderen > 2 jr, elke 20 minuten), zuurstof (continu 4 L/min of 6 L/min bij O2-saturatie <93%, tot 30 min. nadat saturatie 93% had bereikt) en intraveneus hydrocortison (5 mg/kg als bolus in 3 min.). Ná interventie/placebo: hoge dosis salbutamol inhalatie, eerst continu, daarna met tussenpozen van 30 min, 1/2/3 en 4 uur, afhankelijk van status |
Direct na hydrocortison toediening 15 µg/kg intraveneus salbutamol in 10 min. |
Direct na hydrocortison toediening placebo in 10 min. |
|
|
Intraveneuze behandeling met salbutamol bij kinderen met acuut ernstig astma kan symptomen verminderen en ziekenhuisopname verminderen |
|
|
|
Browne |
2002 |
Kinder-SEH, ziekenhuis, Australië |
Dubbelblinde placebogecontroleerde RCT |
Vergelijken intraveneus salbutamol met inhalatie ipratropium (en combinatie) bij kinderen met acuut ernstig astma op de SEH |
55 kinderen met acuut ernstig astma via SEH opgenomen in ziekenhuis. Gem. lft. 6,2 jaar, 71% jongens Geen levensbedreigend astma, geen hart- of andere longaandoeningen Eerst behandeling met salbutamol verneveling (2,5 mg bij kinderen ≤ 2 jr en 5 mg bij kinderen > 2 jr in saline 4 mL, elke 20 min.), zuurstof (4 L/min en 6 L/min bij O2-saturatie < 93%, totdat saturatie > 93% was) en prednisolon i.v. (5 mg/kg als bolus in 3 min) Ná toediening interventie/controle medicatie: hoge dosis salbutamol inhalatie eerst continu, daarna elke 30 min, 1/2/3 uur afhankelijk van klinische status |
Direct na toediening hydrocortison: 15 µg/kg intraveneus salbutamol in 10 min. |
|
|
|
Intraveneuze behandeling met salbutamol bij kinderen met acuut ernstig astma leidt tot snellere hersteltijd en vroeger ontslag uit ziekenhuis. Toevoeging van ipratropium is daarbij niet zinvol |
|
|
|
Roberts |
2003 |
5 ziektenhuizen, UK |
Dubbelblinde placebogecontroleerde RCT |
Vergelijken effectiviteit bolus intraveneus salbutamol met intraveneus aminofylline |
44 kinderen met acuut ernstig astma dat onvoldoende reageerde op 3 maal verneveld salbutamol (2,5 mg of 5 mg bij kinderen ≥ 5jr) in 1 uur en ipratropium (125 µg, 250 µg bij kinderen ≥ 5jr) in 1 uur. Ook behandeling met zuurstof (continu bij O2-saturatie <92%). Gem. lft. 4 jaar, 73% jongens Exclusiecriteria: Geen levensbedreigend astma, geen andere long- of hartaandoeningen Co-medicatie: systemische corticosteroïden, verneveld salbutamol indien nodig, en elke 6 uur verneveld ipratropium (doses nie tbeschreven) |
Eenmalige bolus intraveneus salbutamol (15 µg in 20 minuten) |
Continu aminofylline infuus (bolus van 5 mg/kg in 20 minuten, waarna 0,9 mg/kg/uur) |
|
|
Geen verschil in effectiviteit bolus intraveneus salbutamol en continu aminofylline op korte termijn bij kinderen met acuut ernstig astma |
|
|
GRADE Evidence Profile
Auteur(s): Mariska Tuut
Datum:
Vraagstelling: Intraveneuze behandeling met salbutamol compared to Geen intraveneuze behandeling met salbutamol in kinderen met een status astmaticus
Setting: SEH, Nederlandse ziekenhuizen
Literatuur:
|
Certainty assessment |
Aantal patiënten |
Effect |
Certainty |
Importantie |
||||||||
|
Aantal studies |
Studieopzet |
Risk of bias |
Inconsistentie |
Indirect bewijs |
Onnauwkeurigheid |
Andere factoren |
intraveneuze behandeling met salbutamol |
Geen intraveneuze behandeling met salbutamol |
Relatief |
Absoluut |
||
|
Beademing - niet gerapporteerd |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Duur zuurstofbehoefte |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
zeer ernstig c |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
18 |
26 |
- |
MD 10.8 uur minder |
⨁◯◯◯ |
|
|
Symptomen (vastgesteld met: matig tot ernstig astma na 2 uur) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
ernstig e |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
5/14 (35.7%) |
14/15 (93.3%) |
OR 16.7 |
62 meer per 1.000 |
⨁◯◯◯ |
|
|
Ziekenhuisopname - niet gerapporteerd |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Intensive care opname - niet gerapporteerd |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Duur ziekenhuisopname |
||||||||||||
|
2 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
zeer ernstig f |
zeer ernstig c,e,g |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
39 |
45 |
- |
MD 0.02 uur minder |
⨁◯◯◯ |
|
|
Bijwerkingen/complicaties |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
ernstig e |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
Browne, 1997, RCT onder 29 patiënten: geen absolute getallen vermeld qua bijwerkingen; geen significante verschillen tussen groepen die wel en geen inrtraveneus salbutamol gebruiken; alleen in salbutamolgroep meer tremor na 2 uur (p<0,02) |
⨁◯◯◯ |
||||
CI: Confidence interval; MD: Mean difference; OR: Odds ratio
Explanations
a. Er lijkt in het geïncludeerde onderzoek sprake van selectieve rapportage van resultaten
b. Inconsistentie is niet mogelijk, wanneer er resultaten van slechts één onderzoek gebruikt zijn
c. Geen vergelijking met 'geen behandeling', maar met continu infuus aminofylline, bovendien is behandeling niet vergelijkbaar met de Nederlandse praktijk
d. Optimal information size wordt niet gehaald, te weinig patiënten om zekere resultaten te geven
e. Behandeling niet vergelijkbaar met de Nederlandse praktijk
f. Zeer grote verschillen in de uitkomsten van de 2 RCT's, mogelijk is dit wel te verklaren door klinische heterogeniteit
g. Geen vergelijking met 'geen behandeling', maar met continu infuus aminofylline in de ene studie en ipratropium in de andere studie
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-09-2021
Laatst geautoriseerd : 29-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.
Aanleiding
De herziening van de NVK-richtlijnen ‘Astma bij kinderen (2013)’ en ‘Acuut astma bij kinderen, richtlijn voor de opvang in het 1e uur (2012)’ is geprioriteerd door de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Op basis van die prioritering en advies van de commissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is een SKMS-aanvraag gedaan.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Erik-Jonas van de Griendt, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider (sinds april 2020)
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds (tot april 2020)
- Patrick Bhairosing, namens Longfonds (sinds december 2020)
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider (tot april 2020)
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds (tot juni 2020)
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Xana van Jaarsveld, namens Longfonds (van april 2020 tot december 2020)
- Ursula Kooijman, ervaringsdeskundige, namens Longfonds (sinds augustus 2020)
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Onderzoek