Diagnosing DB in children with asthma

Beoordeeld: 29-09-2021

Uitgangsvraag

What is the best strategy to diagnose (or rule out) dysfunctional breathing in a child presenting with asthma symptoms?

Aanbeveling

Overweeg in de differentiële diagnose van astma de diagnose dysfunctionele ademhaling bij kinderen en adolescenten met aanvallen van benauwdheid die vergezeld gaan van specifieke symptomen (kortademigheid, druk op de borst, duizeligheid, tremoren en paresthesieën) en die niet goed reageren op luchtwegverwijding (consensus; expert opinion).

Stel de diagnose dysfunctionele ademhaling op anamnese en de afwezigheid van positieve tests die een andere diagnose suggereren.

Hyperventilatie provocatietest met capnogram wordt niet aanbevolen.

Het gebruik van een (voor volwassenen gevalideerde) vragenlijst kan behulpzaam zijn.

Overwegingen

Given the high prevalence of dysfunctional breathing in the general and asthmatic population in adults, with a trend towards younger patients, dysfunctional breathing is probably also manifest in a younger population.
In adolescents one can speculate that dysfunctional breathing is manifest on a rather frequent basis, most likely in the presence of asthma. DB might be underdiagnosed. However, no studies were identified that confirm this hypothesis. In children and adolescents, no data are available on the prevalence of DB.

Given the high prevalence and the absence of a gold standard, a standardized anamnesis will fit best to gather symptoms of DB. A structured approach on classification of somatoform breathing disorders can be helpful. Gruber et al propose a clear and well-designed schematic classification which might be helpful in the diagnostic considerations in the child with breathing problems.

Onderbouwing

Conclusies

The specificity of additional diagnostic testing, such as hyperventilation provocation with capnography, is too low to use in a routine diagnostic strategy.

Standardized questionnaires (like the ‘Nijmegen questionnaire’) are probably most discriminating, although not validated for use in children.

Flexible laryngoscopy is useful in diagnosing vocal cord dysfunction, a major differential diagnosis.

Samenvatting literatuur

No RCTs that compare different treatment strategies in children with dysfunctional breathing/hyperventilation syndrome were found.

Several reviews promote the use of a standardized questionnaire [De Groot, 2011; De Groot, 2010; Grüber, 2012; Niggemann, 2010]. This questionnaire (the ‘Nijmegen questionnaire’) has not been validated for children [Van Dixhoorn, 1984]. A pediatric version or alternative is not (yet) available, although a French group proposed a simplified questionnaire – the so called SHAPE questionnaire – which is to be validated yet [Sznajder, 2009].

Some authors accentuate careful anamnesis, completed by consultation of a medical psychologist as appropriate [Niggeman, 2010]. No comparative studies were found on different tests.

When compared in a double-blind placebo-controlled design, the diagnostic accuracy of hyperventilation provocation with capnography in adults is low to moderate and cannot count for a gold standard [Hornsveld, 1996].

GRADE

Because of the lack of solid evidence, systematic critical appraisal using GRADE, is considered of no additional value.

Zoeken en selecteren

We first searched Medline (Pubmed) in order to find RCT’s to answer this question, since a gold standard is lacking. Studies on diagnostic accuracy were therefore not taken into account. Search terms, inclusion criteria and results are reported at the end of this document. If no studies in children were found, the search was extended without limits for age.

Referenties

Brashear RE, Hyperventilation Syndrome. Lung 1983; 161: 25773.
Cooper S, Oborne J Newton S, Harrison V, Thompson Coon J, Lewis S, et al. Effect of two breathing exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomised controlled trial. Thorax 2003; 58: 6749.
De Groot EP, Duiverman EJ, Brand PL. Comorbidities of asthma during childhood: possibly important, yet poorly studied. Eur Respir J 2010; 36: 671-8.
De Groot EP, Breathing abnormalities in children with breathlessness. Paediatr Respir Rev 2011; 12: 83-7.
Grüber C, Lehmann C, Weiss C, Niggemann B. Somatoform respiratory disorders in children and adolescents-proposals for a practical approach to definition and classification. Pediatr Pulmonol 2012; 47: 199-205.
Hornsveld HK, Garssen B, Dop MJ, van Spiegel PI, de Haes JC. Double-blind placebo-controlled study of the hyperventilation provocation test and the validity of the hyperventilation syndrome. Lancet 1996; 348: 154-8.
Malmberg LP, Tamminen K, Sovijarvi ARA. Orthostatic increases of respiratory gas exchange in Hyperventilation Syndrome. Thorax 2000; 55: 295301.
Morgan MD, Dysfunctional breathing in asthma: is it common, identifiable and correctable? Thorax 2002; 57: ii315.
Niggemann B, Functional symptoms confused with allergic disorders in children and adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 312-8.
Niggemann B, How to diagnose psychogenic and functional breathing disorders in children and Adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: 895-9.
Sznajder M, Stheneur C, Baranes T, Fermanian C, Rossignol B, Chevallier B, et al. Diagnostic value of the SHAPE questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome in children : a pilot study. Arch Pediatr 2009; 16: 1118-23.
Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C. Prevalence of dysfunctional breathing in patients treated for asthma in primary care: cross sectional survey. BMJ 2001; 322: 1098-100.
Van Dixhoorn J, Duivenvoorden H. Efficacy of Nijmegen questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome. Journal Psychosom Res 1985; 29: 199206.
Weinberger M, Abu-Hasan M. Pseudo-asthma: when cough, wheezing, and dyspnea are not asthma. Pediatrics 2007; 120: 855-64.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-09-2021

Laatst geautoriseerd : 26-04-2013

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Longfonds

Algemene gegevens

De richtlijn ‘astma bij kinderen’ is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Deze richtlijn is een

herziening van de richtlijn van de NVK uit 2008. Deze nieuwe richtlijn is grotendeels gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn van

de British Thoracic Society (BTS, juni 2012), aangevuld met de uitwerking van onderwerpen waarover discussie is voor de

Nederlandse situatie. Hiervoor zijn evidence reviews met behulp van GRADE opgesteld.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2^e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:

Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider
Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
Magda Barnhoorn, namens Longfonds
Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds
Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:

Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.

Naam	Hoofdfunctie(s)	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen		Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020)	Kinderarts-pulmonoloog: Behandelcentrum Merem, locatie Hilversum, 0,6 FTE DeKinderkliniek Almere, 0,2 FTE	Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald)	Geen persoonlijke financiële belangen te melden		Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden	Geen extern gefinancierd onderzoek te melden	Niet van toepassing	Nee
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog)	Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog)	PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald	geen		geen	geen	geen	geen
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020)	Projectleider Zorg bij Longfonds	-	-		-	-	-	-
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020)	Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten	-	-		-	-	-	-
Patrick Bindels (werkgroep)	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime	-	Geen		Nee	-	Geen	Nee
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep)	Kinderarts-pulmonoloog, geen betrekking op dit moment Nulaanstelling Maasstad ziekenhuis Gastvrijheidsovereenkomst ErasmusMC-Sophia t.b.v. begeleiding promotieonderzoek	Alles dus onbetaald		Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma	Nee	Geen belangenverstrengeling	Geen	Geen bekend
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020)	Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat)	Lid meedenkgroep zorg, Longfonds, onbetaald Lid ouderraad, basisschool de Vijfmater (Veghel), onbetaald Vrijwilliger Aatrium (Veghel), onbetaald Lid commissie ‘LIVE’ (onderzoek naar socio-therapeutische leefmilieus), Landrijt/Eindhoven, onbetaald 1^e contactpersoon familie, Landrijt/Eindhoven, onbetaald				n.v.t.	Nee, in principe niet	Nee
Linda Eijking (werkgroep)	Kinderlongverpleegkundige werkzaam bij ZorgBrug Trainer groepstraining Rookvrij!Ookjij? van SineFuma (via dienst ZorgBrug)	Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald)		Nee	Nee	Nee	Nee	Nee
Bart van Ewijk (werkgroep)	Kinderarts-pulmonoloog Tergooi (0,85 FTE) Kinderarts-pulmonoloog Merem locatie Heideheuvel (0,05 FTE)	Bestuurslid Sectie Kinderlongziekten (SKL) van NVK, onbetaald Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PEA) van SKL-NVK (onbetaald)	Geen		Nee	Nee	Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid	Nee
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep)	Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK)	Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding	n.v.t.		n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020)	Adviseur Zorg, Longfonds	n.v.t.	n.v.t		n.v.t	n.v.t.	n.v.t	geen
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020)	Patiëntvertegenwoordiger Longfonds	n.v.t.	n.v.t.		n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep)	Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen	n.v.t.	geen		neen	Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn	Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn)	neen
Niels Rutjes (werkgroep)	Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis	Lid adviescommissie neonatale hielprikscreening cystische fibrose (ANC-CF), onbetaald Lid werkgroep informatiehuishouding en kwaliteit neonatale hielprikscreening, onbetaald Lid Severe pediatric asthma collaborative in Europe (SPACE, ERS, CRC), onbetaald Adviesraad GSK, mepolizumab, betaald	Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK		Geen	Geen	Geen	Geen
Mariël Verwaal (werkgroep)	Verpleegkundig Specialist MANP kinderlongziekten en aanverwante aandoeningen, Maaststadziekenhuis te Rotterdam, 40 uur per week Verpleegkundig Docent; Breederode instituut te Rotterdam, oproep basis	Lid subwerkgroep Kwaliteitsindicatoren astma bij kinderen, onderdeel van Longalliantie Nederland (betaald) Lid ontwikkelgroep landelijk actieplan voor kinderen met astma, onderdeel Longalliantie Nederland (betaald) Lid ontwikkelgroep zorgpadinhalatiemedicatie, onderdeel Longalliantie Nederland (betaald) Ambassadeur Nosmokekind (initiatief sectie kinderlongziekten van de NVK) (onbetaald) Voorzitter landelijke werkgroep verpleegkundig specialisten kinderlongziekten (onbetaald) Secretaris landelijke werkgroep verpleegkundig specialisten kinderlongziekten (onbetaald)	Geen persoonlijke financiële belangen		Nee, geen persoonlijke belangen	Geen belang	Geen belang	Neen
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep)	Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG	n.v.t.	n.v.t.		Niet voor zover ik op dit moment kan inschatten. NB. ik werk veel samen met longartsen in het UMCG, maar vooral i.h.k.v. tuberculose. NB. eerstegraads familielid (broer) werkt bij Bayer als Accountmanager Cardiovascular (Xarelto)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Peter Klijn (klankbordgroep)	Onderzoekscoördinator Merem longrevalidatie centrum (50%) Klinisch inspanningsfysioloog Merem revalidatiecentra (50%)	Docent bij Nederlands Paramedisch Instituut (master class ‘niet lineair geperiodiseerde inspanningstraining bij patiënten met ernstige COPD), betaald Docent bij Maas & Meer (inspanningsfysiologie bij kinderen met een chronische aandoening), betaald	n.v.t.		n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Sandra Lever (klankbordgroep)	Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis	n.v.t.	n.v.t.		n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Ellen van der Linden (klankbordgroep)	Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West	Ambassadeur Rookvrije Jeugd voor AJN Lid Taskforce Rookvrije start Afgevaardigde AJN voor Alliantie Nederland Rookvrij Nu ook lid werkgroep ‘JGZ-richtlijn astma’, die ook wordt aangepast	-		-	-	-	-
Renate Nicolaas (klankbordgroep)	Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP	geen	n.v.t.		n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	geen
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep)	KNO-arts, MSB Isala Zwolle, 0,7 FTE Affiliatiecoördinator M2 coassistenten, Isala Academie Zwolle, gedetacheerd uit MSB, 0,3 FTE	-	geen		geen	nee	geen	Geen belangen
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep)	Jeugdarts GGDHM	geen	geen		geen	geen	geen	geen
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep)	Longarts Rijnstate Arnhem	geen	Adviesraad Sanofi, 2x avondvergadering, betaald 2017, 2018 (dupilumab) Adviesraad Astra, 1x avondvergadering in 2017 (benralizumab)		nee	Betreft onderzoek bij volwassenen, 2 fase III studies, add-on medicatie bij ernstig astma Onderzoek fase III studie Novartis, QAW studie, fevpiprant/placebo Onderzoek Sanofi Venture/Traverse studie, fase III dipilumab/placebo bij ernstig astma (1 patiënt)	n.v.t.	nee
René Verbeek (klankbordgroep)	SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten	APLS-instructeur bij de SSKH, onkostenvergoeding ALS-course director bij EMSchool, betaald	Niet van toepassing		Nee	Niet van toepassing	Niet van toepassing

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpunteninventarisatie

Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.

Literatuuronderzoek

Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.

Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.

Samenvatten van de literatuur

Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Commentaarronde

Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Longfonds
Stichting Kind en Ziekenhuis
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
AJN Jeugdartsen Nederland
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Lareb
Kinderformularium
Zorgverzekeraars Nederland
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen

De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).

Patiëntenvoorlichtingsmateriaal

Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.

Juridische betekenis

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.

Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Astma bij kinderen