Bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij astma bij kinderen
Uitgangsvraag
Moet bij het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden aan kinderen met astma rekening gehouden worden met bijwerkingen?
Aanbeveling
Bij het initieel voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden in gebruikelijke doseringen (conform stap 2 en 3 van het medicatieschema) aan kinderen met astma hoeft op voorhand geen rekening gehouden worden met bijwerkingen. Bij het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden moet gestreefd worden naar de laagst mogelijke dosering waarbij optimale astmacontrole verkregen wordt.
Vanwege individueel verschil in gevoeligheid voor bijwerkingen raadt de werkgroep wel aan bij controles expliciet aandacht te besteden aan het optreden van bijwerkingen, daar deze van invloed zijn op de therapietrouw en daarmee de astmacontrole. Gerichte aandacht moet gegeven worden aan:
- Lengtegroei: Het is van belang om met patiënten en ouders in gesprek te gaan over de verwachtingen met betrekking tot de lengtegroei. Vanwege individuele variatie in gevoeligheid voor inhalatiesteroïden raadt de werkgroep aan de lengtegroei van de patiënt te monitoren.
- Inhalatie instructie: Goede inhalatieinstructie en regelmatige (ten minste jaarlijkse) controle van de inhalatietechniek worden aanbevolen.
- Bijnierfunctie: Bij symptomen van bijnierinsufficiëntie wordt aanbevolen de bijnierfunctie te testen.
Overwegingen
Globaal kan op basis van het gevonden bewijs geconcludeerd worden dat bijwerkingen van gebruik van (normale doseringen) ICS bij kinderen met astma gering en klinisch niet relevant zijn, of zeer zeldzaam en daardoor moeilijk in studies aantoonbaar. De kwaliteit van de gevonden studies was in het algemeen zeer laag, alleen voor de studies met betrekking tot lengtegroei en lichaamsgewicht was de kwaliteit redelijk. In dit literatuuronderzoek is gekeken naar systematische reviews, waarin gemiddelden zijn gerapporteerd. Dat hierin geen tot weinig effecten in zijn gevonden, neemt niet weg dat er voor individuele patiënten relevante bijwerkingen kunnen zijn, eventueel na zeer langdurig (decennia) gebruik.
Vanuit professioneel perspectief zijn bijwerkingen van medicatie voor kinderen die langere tijd gebruikt moet worden, zeer relevant om mee te wegen. Zorgvuldige counseling met betrekking tot bijwerkingen in de spreekkamer is vaak ook voor ouders relevant, en zal waarschijnlijk positief bijdragen aan therapietrouw. Om de kans op dosisafhankelijke bijwerkingen te verminderen, is het van belang te streven naar een zo laag mogelijke dosering waarbij optimale astmacontrole verkregen wordt. Het is de ervaring in de praktijk dat de individuele gevoeligheid voor het optreden van bijwerkingen kan verschillen.
Er is bewijs voor groeivertraging ten gevolge van het gebruik van ICS, vooral in het eerste jaar van gebruik. De werkgroep acht echter de te verwachten kleine verandering op de eindlengte (volwassen leeftijd) gemiddeld genomen niet klinisch relevant. Dit geldt voor hogere en lagere doseringen. Als het alternatief is om zonder ICS te behandelen wordt daarbij de kans op nachtelijke benauwdheid, exacerbaties en systemische corticosteroïdkuren groter. Nachtelijke klachten verstoren de normale slaap en hebben vermoedelijk invloed op de normale circadiane groeihormoonproductie en daarmee mogelijk een negatieve invloed op de lengtegroei. De werkgroep acht het belangrijk kinderen te behandelen opdat optimale astmacontrole verkregen wordt. Bij kinderen die met hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden worden behandeld (bijv. bij kinderarts-pulmonoloog), of wellicht een verhoogde gevoeligheid hebben, wordt casuïstisch wel klinisch relevante afbuiging van de lengtegroeicurve gezien.
Bewijs voor onderdrukking van de bijnierschors-as werd niet gevonden in de follow-up duur van de geselecteerde studies. De kans dat bijnierschorsonderdrukking ontstaat ten gevolge van ICS bij een patiënt met goede astmacontrole lijkt daarmee zeer klein. In de klinische praktijk komt deze potentieel ernstige bijwerking echter wel casuïstisch voor, zowel bij patiënten die alleen ICS gebruiken als ook bij combinaties met andere steroïden (intranasaal, huid, systemisch). Alertheid op de totale dosering steroïden is relevant (zie NVK-richtlijn Glucocorticoïden). Gezien de kans op een individueel verschil in gevoeligheid, wordt aangeraden de lengtegroei zorgvuldig te monitoren. Ook bij subtiele symptomen zoals persisterende moeheid in combinatie met geringe afbuiging van de lengtegroei is alertheid op bijnierschorsinsufficiëntie gewenst.
Voor de bijwerking heesheid en orale candidiasis worden doorgaans praktische adviezen gegeven (gebruik van een voorzetkamer, spoelen van de mond). De werkzaamheid van deze adviezen werd in dit literatuuronderzoek niet geëvalueerd en had mogelijk invloed op de uitkomsten. In de gevonden studies is de prevalentie van candidiasis en heesheid (zowel in de behandelgroep als de placebogroep) zeer beperkt. Eventueel optreden van heesheid (of bijvoorbeeld stemverandering) wordt door patiënten als hinderlijk ervaren. Naar ervaring van de werkgroep lijkt heesheid mogelijk meer op te treden bij gebruik van een inhalatiepoeder in vergelijking met een dosisaerosol. De werkgroep acht goede inhalatietechniek, -instructie en controle hiervan relevant om het optreden van deze bijwerking zoveel mogelijk te voorkomen.
Er is geen bewijs gevonden voor een effect van ICS op gedragsverandering. Desondanks is het uit het oogpunt van therapietrouw en communicatie met patiënt en ouders belangrijk om aan elke gedragsverandering aandacht te besteden in de spreekkamer.
Onderbouwing
Achtergrond
Inhalatiecorticosteroïden vormen de hoeksteen van de behandeling van astma bij kinderen vanaf stap 2 (persisterend astma). Omdat het medicatie betreft die langdurig wordt gebruikt, is de vraag naar potentiele bijwerkingen van groot belang voor het opgroeiende kind. Systemische glucocorticosteroïden staan bekend om diverse bijwerkingen zoals onder andere groeivertraging, Syndroom van Cushing, gedragsverandering en obesitas. Bij inhalatie glucocorticosteroïden (ICS) is er altijd enige systemische resorptie. Om de afweging van inzetten, afbouwen naar lagere dosering, doorzetten of staken van het gebruik van inhalatiecorticosteroïden met (ouders van) patiënt goed te kunnen maken, is feitelijke informatie met betrekking tot bijwerkingen essentieel.
Conclusies
|
⨁⨁⨁◯ |
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden is waarschijnlijk geassocieerd met een (zeer) beperkte vermindering van de lengtegroei bij kinderen met astma (verschil in eindlengte gemiddeld 1,2 cm (95%BI: -1,90 tot -0,50)), waarbij het verschil het grootste is in het eerste jaar dat de ICS gebruikt worden. Er is geen klinisch relevant verschil gevonden tussen de verschillende soorten inhalatiecorticosteroïden. Wel lijkt er een dosis-responsrelatie te zijn. Chauhan, 2013; Pruteanu, 2014; Zhang, 2014; Axelsson, 2019(2, 6-8) |
|
⨁⨁◯◯ |
Er lijkt geen aanwijzing voor onderdrukking van de bijnier-as, zoals gemeten met cortisol in plasma en urine, na 12 weken behandeling met normale tot hoge dosering inhalatiecorticosteroïden bij kinderen met astma. Adams, 2008; Chauhan, 2013; Kramer, 2013(1-3) |
|
⨁⨁◯◯ |
Er lijkt geen klinisch relevant effect te zijn van gebruik van inhalatiecorticosteroïden op het optreden van orale candidiasis bij kinderen met astma. Adams, 2008; Chauhan, 2013; Manning, 2008(1, 2, 4) |
|
⨁◯◯◯ |
Er lijkt geen associatie tussen gebruik van inhalatiecorticosteroïden en het optreden van heesheid bij kinderen met astma. Adams, 2008(1) |
|
⨁⨁⨁◯ |
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden is waarschijnlijk niet geassocieerd is met een verandering in lichaamsgewicht bij kinderen met astma. Pruteanu, 2014(6) |
|
|
Het is niet bekend of er een klinisch relevante associatie tussen gebruik van inhalatiecorticosteroïden en overige bijwerkingen bestaat, voor zover niet bovenstaand benoemd. Adams, 2008; Chauhan, 2013; Kramer, 2013; Manning, 2008; Pruteanu, 2014(1-4, 6) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG |
Samenvatting literatuur
Adams et al. publiceerden een Cochrane systematische review in 2008 waarin zij de effectiviteit en veiligheid van fluticason (dosering: 100-800 µg, duur van de meeste geïncludeerde studies 12 weken) in vergelijking met placebo onderzochten, zowel bij volwassenen als kinderen.(1) Daarbij konden de resultaten m.b.t. kinderen separaat geanalyseerd worden t.a.v. een aantal relevante uitkomstmaten op het gebied van bijwerkingen. Chauhan et al. publiceerden een Cochrane systematische review in 2013: zij vergeleken intermitterend met dagelijks gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij volwassenen en kinderen met astma, en bij jonge kinderen met verdenking op persisterend astma. In deze review werden 4 RCT’s onder kinderen geïncludeerd, waarin dagelijks beclomethason werd vergeleken met beclomethason zo nodig.(2) In 2013 verscheen eveneens een Cochrane review van Kramer et al. die de effectiviteit en bijwerkingen analyseerden van ciclesonide versus fluticason voor de behandeling van chronisch astma bij kinderen.(3) Zij includeerden 6 RCT’s, waarbij in 1 werd gekeken naar bijwerkingen en naar cortisol in de urine. Ook Manning et al. publiceerden een Cochrane systematische review, in 2008, waarin gekeken werd naar de effectiviteit en bijwerkingen van ciclesonide ten opzichte van andere inhalatiecorticosteroïden bij zowel volwassenen als kinderen met astma.(4) Voor kinderen werden analyses gedaan voor ciclesonide versus fluticason en ciclesonide versus budesonide, waarbij diverse bijwerkingen werden bestudeerd. De Cochrane systematische review van Pruteanu et al. uit 2014 onderzocht of er een dosis-responsrelatie bestaat tussen inhalatiecorticosteroïden en verschillende groeiparameters bij kinderen met astma.(6) Hierin werden 10 RCT’s geïncludeerd waarin een lage dosering inhalatiecorticosteroïden werd vergeleken met een hogere dosering. Zhang et al. publiceerden eveneens een Cochrane systematische review in 2014. Zij onderzochten de impact van inhalatiecorticosteroïden in vergelijking met placebo op de lengtegroei bij kinderen met astma.(7) In dit onderzoek werden 25 RCT’s geïncludeerd en werd gekeken naar verschillende groeiparameters. In de toegevoegde review van Axelsson et al. werden verschillende ICS en toedieningswijzen met elkaar vergeleken. Zij includeerden 6 RCT’s met in totaal 1199 kinderen van 4 tot 12 jaar.
Een tabel met studiekarakteristieken is opgenomen in de evidence tabellen.
Kwaliteit van bewijs
Een GRADE Evidence Profile is weergegeven in de evidence tabellen.
Voor een aantal van de tevoren benoemde uitkomstmaten werden geen resultaten gevonden (invloed op gedrag, moeheid, diabetes mellitus). Hierdoor kon de kwaliteit van het bewijs niet bepaald worden. Voor de overige uitkomstmaten varieerde de kwaliteit van bewijs van zeer laag tot hoog, met name vanwege de volgende factoren:
- Problemen met randomisatie, blindering en intention-to-treat principe
- Imprecisie, vanwege een beperkt aantal patiënten en/of een beperkt aantal ‘events’ in bepaalde analyses.
Effecten
Voor de uitkomstmaten invloed op gedrag, moeheid en diabetes mellitus zijn geen resultaten beschikbaar. Voor de overige gekozen uitkomstmaten worden onderstaand de resultaten beschreven:
- Groeivertraging: In het onderzoek van Zhang et al. werd behandeling met ICS vergeleken met placebo. In 15 geïncludeerde trials met in totaal 5.658 kinderen met astma bleek er een statistisch significant verschil in groeisnelheid in centimeters per jaar (MD 0,47 cm/jaar minder bij gebruik van low, medium en high dose ICS (95%BI: -0,66 tot -0,27)) bij een onderzoeksduur van een jaar. Hierbij kon geen conclusie worden getrokken of er verschil was op verschillende leeftijden. Bij een follow-up duur van 2 jaar zijn 5 studies onder 3.174 kinderen geïncludeerd; hierbij werd geen statistisch significant verschil in groeisnelheid per jaar gezien (MD 0,09 cm/jaar minder, 95%BI: -0,46 tot 0,27). In dezelfde review werd ook gekeken naar de lengte op volwassen leeftijd. Hiervoor werd 1 studie geïncludeerd onder 658 patiënten met astma waarbij een gemiddeld verschil werd gezien van -1,20 centimeter op de eindlengte (95%BI: -1,90 tot -0,50).(7) Bij vergelijking van lage dosering (fluticason 100-200 µg per dag) ICS met hoge dosering (fluticason >500 µg per dag) ICS wordt in 4 studies onder 728 kinderen gevonden dat de groeisnelheid in centimeters per jaar 0,20 cm meer is bij lage dosering van ICS (95%BI: 0,02 tot 0,39 cm verschil in groeisnelheid per jaar), vergeleken met hoge dosering. De verandering in lengte bij een follow-up van 12 maanden werd eveneens in deze review bestudeerd; hierbij werd geen statistisch significant verschil gevonden (MD: 0,25 cm meer bij lage dosis, 95%BI: -0,04 tot 0,54).(6) Bij vergelijking van zo nodig versus dagelijks beclomethason werd bij een follow-up van circa een jaar een verschil in lengteverandering vastgesteld van 0,41 cm (langer bij zo nodig gebruik) (95%BI: 0,13 tot 0,69).(2) Axelsson et al. vonden een gemiddeld verschil in groeisnelheid van 0,81 cm/jaar (95%BI 0,46 tot 1,16) bij vergelijking van fluticason met beclomethason (CFC), in het voordeel van fluticason. In hetzelfde onderzoek werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen fluticason en budesonide. Datzelfde geldt voor bij vergelijking van verschillende devices.(8)
- Onderdrukte bijnier-as: Adams et al. onderzochten het effect van fluticason in verschillende doseringen op bijnierfuncties. Bij gebruik van ≤ 100 µg fluticason gedurende 12 weken was er geen sprake van een statistisch significant verschil in ochtend plasma cortisol (MD: 0,7 µg/dl hoger (95%BI: -0,84 tot 2,24)); ook bij gebruik van 200 µg fluticason was er geen statistisch significant verschil (MD 0,3 µg/dl; 95%BI: -1,23 tot 1,83). Ook voor de totale vrije cortisolexcretie werd er geen statistisch significant verschil gevonden, zowel bij gebruik van ≤ 100 µg fluticason per dag (MD: 1,3 µg/dag hoger; 95%BI: -1,88 tot 4,48) als bij 200 µg (MD: 1,5 µg/dag hoger; 95%BI: -2,51 tot 5,51). Deze resultaten waren alle afkomstige uit één geïncludeerde studie waarin 159 kinderen geïncludeerd waren.(1) Kramer et al. vergeleken ciclesonide met fluticason in één studie onder ongeveer 500 kinderen. Hierbij werd geen statistisch significant verschil in totale vrije cortisolexcretie gevonden bij een doseringsratio ciclesonide versus fluticason 1:1: MD 0,54 nmol/mmol hoger (95%BI: -5,92 tot 7,00). Bij vergelijking van doseringsratio ciclesonide versus fluticason 1:2 was het gemiddelde verschil 1,15 nmol/mmol hoger in de groep die fluticason gebruikte (95%BI: 0,07 tot 2,23).(3) Bij vergelijking van zo nodig beclomethason met dagelijks beclomethason werd in één geïncludeerde studie onder 220 kinderen geen statistisch significant verschil gevonden in cortisol in speeksel. (2)
- Candidiasis: In het onderzoek van Adams et al. waarin fluticason in verschillende doseringen werd vergeleken met placebo werd de uitkomstmaat orale candidiasis geanalyseerd. In drie geïncludeerde studies (onder in totaal 653 kinderen) werd gekeken naar de dosering ≤ 100 µg fluticason per dag en in vier studies (onder in totaal 754 kinderen) naar een dosering van 200 µg. In beide gevallen werd geen statistisch significant verschil in het optreden van candidiasis gevonden (OR 1,98 (95%BI: 0,40-9,85) respectievelijk 1,32 (95%BI: 0,55-3,20)).(1) Ook bij vergelijking van zo nodig beclomethason versus dagelijks beclomethason werd geen verschil gevonden in orale candidiasis (één studie onder 115 kinderen; OR: 0,32; 95%BI: 0,01-8,07).(2) In de review van Manning et al. werd behandeling met ciclesonide vergeleken met andere inhalatiecorticosteroïden. Hierbij werd in een vergelijking van ciclesonide met budesonide (in een doseringsratio ciclesonide versus budesonide 1:2) geen verschil gevonden in één geïncludeerde RCT onder 621 kinderen (RR: 0,16; 95%BI: 0,02-1,57).
- Heesheid: Heesheid, of dysfonie, werd onderzocht in de systematische review van Adams et al., waarin fluticason werd vergeleken met placebo. Hierbij werd zowel bij een dosering van ≤ 100 µg fluticason per dag (2 studies onder in totaal 397 kinderen) als bij 200 µg (2 studies onder in totaal 288 kinderen) geen statistisch significant effect gezien van fluticason op het ontstaan van heesheid (OR: 7,19 (95%BI: 0,74-69,93) respectievelijk 8,10 (95%BI: 0,83-79,01)).
- Gewicht: in één studie onder 408 kinderen, die was opgenomen in de review van Pruteanu, werd lage dosis ICS vergeleken met hogere dosis ICS. Hierbij werd geen statistisch significant verschil in verandering in gewicht gevonden (MD: 0,3 kg lager; 95%BI: -0,82 tot 0,22).(6)
- Overige bijwerkingen: Naast bovengenoemde bijwerkingen werden in de geïncludeerde reviews ook nog andere bijwerkingen beschreven. Zo beschreven Adams et al in hun review waarin fluticason werd vergeleken met placebo ook de bijwerkingen pijnlijke keel of faryngitis, hoofdpijn, bovenste luchtweginfecties en sinusitis. Hierbij werd geen statistisch significant resultaat gevonden.(1) Chauhan et al. vergeleken beclomethason zo nodig met dagelijks beclomethason en keken daarbij ook naar de bijwerkingen pneumonie, misselijkheid, hoofdpijn en bovenste luchtweginfecties. Ook hierbij werden geen statistisch significante verschillen gevonden.(2) Kramer et al. vergeleken ciclesonide met fluticason en keken daarbij naar ‘bijwerkingen in het algemeen’. Ook hierin werd geen statistisch significant verschil gevonden.(3) In de review van Manning et al. werden verschillende soorten inhalatiecorticosteroïden met elkaar vergeleken. Hierbij werden geen verschillen gevonden in bovenste luchtweginfecties, faryngitis, hoofdpijn, rhinitis en sinusitis.(4) In de review van Pruteanu et al. ten slotte werd lage dosering inhalatiecorticosteroïden vergeleken met een hogere dosering. Daarbij werd ook gekeken naar de botrijping. Hierin werd 1 studie (n= 181) geïncludeerd, waarbij een gemiddeld verschil van 0,18 jaar (95%BI: 0,02 tot 0,34) werd gevonden. Dit verschil wordt niet klinisch relevant geacht.
Zoeken en selecteren
P: Kinderen met (werkdiagnose) astma
I: Behandeling met inhalatiecorticosteroïden
C: Geen behandeling met inhalatiecorticosteroïden,
O: Groeivertraging, onderdrukte bijnieras, invloed op gedrag, candidiasis, heesheid, moeheid, bijwerkingen, gewicht (met aandacht voor leeftijdsverschillen)
P: Kinderen met (werkdiagnose) astma
I: Behandeling met hogere dosering inhalatiecorticosteroïden
C: Behandeling met lagere dosering inhalatiecorticosteroïden
O: Groeivertraging, onderdrukte bijnieras, invloed op gedrag, candidiasis, heesheid, moeheid, bijwerkingen, gewicht (met aandacht voor leeftijdsverschillen)
Systematische review
Voor het beantwoorden van deze vraag is gezocht naar gepubliceerde systematische reviews of meta-analyses.
Zoekstrategie en selectie van de literatuur
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is op 3 mei 2019 gezocht in Medline en Embase (search strategie zie de zoekverantwoording). De literatuur is vervolgens geselecteerd op onderwerp (aansluiting van het artikel (qua patiënten, interventies, controle en uitkomstmaten) op de uitgangsvraag), studiekenmerken (systematische reviews/meta-analyses van bij voorkeur observationeel (bij voorkeur prospectief cohortonderzoek)) en artikeleigenschappen (abstract aanwezig, artikel in volledige tekst verkrijgbaar in Nederland, gepubliceerd in Nederlandse, Engelse of Duitse taal). De literatuurselectie is weergegeven in de zoekverantwoording. De eerste ronde literatuurselectie gebeurde op basis van de abstracts, waarna van 34 van de 192 artikelen de volledige tekst werd bestudeerd.(1-34) Van deze 34 artikelen zijn vervolgens per uitkomstmaat de meest recente systematische reviews van ten minste matige kwaliteit geselecteerd (zie ook GRADE Evidence Profile, in de evidence tabellen), waarbij ook is gekeken naar dosis- en behandelingsduurverschillen.(1-7) De zoekactie is geactualiseerd op 9 juni 2020. Hierbij werden 6 aanvullende abstracts gevonden. Na selectie bleef één artikel over, waarvan de resultaten zijn toegevoegd aan deze review.(8)
Referenties
- Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4) (no pagination)(CD003135). doi: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003135.pub4. PubMed PMID: 352588194.
- Axelsson I, Naumburg E, Prietsch SOM, Zhang L. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: Effects of different drugs and delivery devices on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019 (6) (no pagination)(CD010126). doi: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010126.pub2. PubMed PMID: 628152325.
- Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013(2):CD009611. doi: https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009611.pub3. PubMed PMID: 23450606.
- Kramer S, Rottier BL, Scholten RJ, Boluyt N. Ciclesonide versus other inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013(2):CD010352. doi: https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010352. PubMed PMID: 23450613.
- Manning P, Gibson PG, Lasserson TJ. Ciclesonide versus other inhaled steroids for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD007031. doi: https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007031. PubMed PMID: 18425977.
- Pedersen S. Clinical safety of inhaled corticosteroids for asthma in children: an update of long-term trials. Drug Saf. 2006;29(7):599-612. PubMed PMID: 16808552.
- Pruteanu AI, Chauhan BF, Zhang L, Prietsch SO, Ducharme FM. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose-response effects on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2014(7):CD009878. doi: https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009878.pub2. PubMed PMID: 25030199.
- Zhang L, Prietsch SOM, Ducharme FM. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: Effects on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014 (7) (no pagination)(CD009471). doi: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009471.pub2. PubMed PMID: 620615718.
Evidence tabellen
|
1e auteur, jaartal |
Design |
Doel |
Studies/Patiënten |
Interventie |
Controle |
Resultaten op relevante uitkomstmaten |
Conclusie auteurs t.a.v. uitgangsvraag |
Risk of bias / kwaliteit bewijs |
Opmerkingen |
|
Adams, 2008 |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken effectiviteit en veiligheid van fluticason in vergelijking met placebo voor de behandeling van chronisch astma |
In totaal 86 studies met 16.160 patiënten met klinische diagnose chronisch astma. Deel v.d. studies is uitgevoerd bij kinderen en adolescenten; alle studies zijn uitgevoerd in 2e lijn, de meeste in de USA en Europa. De meeste studies hadden een behandelduur van 12 weken. |
Fluticasonpropionaat in veschillende doseringen:
|
Placebo |
Fluticason ≤ 100 µg/dag vs placebo:
Fluticason 200 µg/dag vs placebo:
|
Gebruik van fluticason is geassocieerd met oropharyngeale bijwerkingen (i.e. bij volwassenen) |
In geïncludeerde studies onzekerheid over juiste wijze randomisatie en toewijzing behandeling en soms over blindering. Geen informatie over intention-to-treat behandeling en selectieve rapportage. Systematische review: adequaat uitgevoerd. In meta-analyses: downgraden voor imprecision vanwege grote 95%Bis en beperkte aantal ‘events’. Geen aanwijzingen voor pubicatiebias, geen indirect bewijs, geen inconsistentie (geen heterogeniteit) |
In deze analyse is geen onderscheid gemaakt in leeftijdsgroepen. Dat heeft ook geen zin, omdat geen van de gevonden uitkomsten statistisch significant zijn en er geen statistische heterogeniteit is geconstateerd. Dat betekent dat subgroepanalyse (bijv. op basis van leeftijdsgroepen) geen aanvullend resultaat oplevert. |
|
Chauhan, 2013 |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken effectiviteit en veiligheid intermitterend vs dagelijks ICS voor behandeling van kinderen en volwassenen met persisterend astma en jonge kinderen met verdenking persisterend astma |
6 RCT’s, waarvan 4 onder kinderen (2 onder pre-school kinderen (n=220 en 278) en 2 onder schoolgaande kinderen (n=143en 116)), duur behandeling 12-52 weken |
Dagelijks beclomethason (verschillende doseringen in de verschillende studies) |
Beclomethason indien nodig (verschillende doseringen in verschillende studies) |
Indien nodig vs dagelijks beclomethason:
|
Zowel dagelijks als ‘indien nodig’ ICS is effectief en veilig, maar er is lage kwaliteit van bewijs. Dagelijks gebruik van ICS lijkt geassocieerd met een beperkte groeivertraging. |
Goed uitgevoerde review, weinig kans op bias in geïncludeerde studies. Downgraden vanwege imprecisie, geen heterogeniteit (inconsistency), geen aanwijzingen voor publicatiebias. |
In deze analyse is geen onderscheid gemaakt in leeftijdsgroepen. Dat heeft ook geen zin, omdat slechts één van de gevonden uitkomsten statistisch significant is (maar geen klinisch relevant verschil) en er geen statistische heterogeniteit is geconstateerd. Dat betekent dat subgroepanalyse (bijv. op basis van leeftijdsgroepen) geen aanvullend resultaat oplevert. |
|
Kramer, 2013 |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken effectiviteit en bijwerkingen ciclesonide in vergelijking met andere ICS bij chronisch astma bij kinderen |
6 RCT’s met in totaal 2.635 kinderen van 4-17 jaar met matig tot ernstig astma |
Ciclesonide (vergelijk dosis 1:1 en 1:2) |
Fluticason |
Ciclesonide vs fluticason:
|
Er is geen bewijs voor superioriteit dan wel inferioriteit van ciclesonide t.o.v. budesonide of fluticason |
Goed uitgevoerde systematische review, veel onbekendheid over kans op bias in geïncludeerde studies, geen informatie over publicatiebias |
|
|
Manning, 2008 |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken effectiviteit en bijwerkingen van ciclesonide i.v.m. andere ICS bij behandeling chronisch astma |
21 studies, waarvan 3 bij kinderen, in totaal 1664 kinderen, mediane lft 9-14 jaar |
Ciclesonide 100 µg 2dd |
Fluticason 100 µg 2dd |
Ciclesonide 200 µg vs budesonide 400 µg:
Ciclesonide 100 µg 2dd vs Fluticason 100 µg 2dd:
|
Rol van ciclesonide bij kinderen, vooral in 1:2 dosis vergelijking met andere ICS moet nader worden bestudeerd |
Goed uitgevoerde systematische review; veel onduidelijkheid over risk of bias in geïncludeerde studies, weinig events dus imprecisie, geen heterogeniteit en geen aanwijzingen voor publicatiebias bij kinderstudies |
|
|
Ciclesonide 200 µg 1dd |
Budesonide 400 µg 1dd |
||||||||
|
Pruteanu, 2014 |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken dosis-responsrelatie ICS met lengtegroei, gewichtstoename en botrijping bij kinderen met astma |
10 RCT’s met in totaal 3.394 patiënten, zowel jonge als oudere kinderen |
Lage dosis ICS |
Hoge dosis ICS |
Lage vs hoge dosis ICS:
|
Er is een dosisresponsrelatie tussen gebruik van ICS en vertraging van de groeisnelheid, maar er is sprake van inconsistente rapportage |
Goed uitgevoerde systematische review, lage risk of bias in de geïncludeerde studies, geen aanwijzingen voor publicatiebias, geen heterogeniteit |
|
|
Zhang, 2014 |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken impact ICS op lengtegroei bij kinderen met astma en verkennen effectmodificatoren |
25 RCT’s met in totaal 8.471 kinderen, waarvan 5.128 behandeld met ICS (en de rest met placebo of andere medicatie), variatie in leeftijd |
ICS |
Placebo of andere medicatie (niet steroïden) |
|
Behandeling met ICS gaat gepaard met een vermindering van de lengtegroei bij kinderen, vooral in het 1e jaar van gebruik |
Goed uitgevoerde systematische review, wat onduidelijkheid over risk of bias in geïncludeerde studies, enige heterogeniteit, geen aanwijzingen voor publicatiebias |
|
|
Axelsson, 2019 |
Cochrane systematische review |
Onderzoeken impact verschillende ICS en toedieningswijzen op lengtegroei bij kinderen met persisterend astma |
6 RCT’s met in totaal 1199 kinderen van 4-12 jaar met mild tot matig astma |
|
Zie interventie |
Groeisnelheid in cm/jaar:
|
Fluticason lijkt groei minder te remmen dan beclomethason en budesonide. Easyhaler lijkt een minder negatief effect te hebben dan Turbuhaler |
Lage kwaliteit van bewijs, vanwege risk of bias in de geïncludeerde studies, een beperkt aantal patiënten /imprecisie van de resultaten |
|
GRADE Evidence Profile
Auteur(s):
Datum:
Vraagstelling: Inhalatiecorticosteroïden (dosis/dosering) versus inhalatiecorticosteroïden (dosis/dosering) of placebo voor kinderen met astma m.n. t.a.v. bijwerkingen
Setting: Nederlandse zorg
Literatuur:
|
Certainty assessment |
Aantal patiënten |
Effect |
Certainty |
Importantie |
||||||||
|
Aantal studies |
Studieopzet |
Risk of bias |
Inconsistentie |
Indirect bewijs |
Onnauwkeurigheid |
Andere factoren |
inhalatiecorticosteroïden (dosis/dosering) |
inhalatiecorticosteroïden (dosis/dosering) of placebo |
Relatief |
Absoluut |
||
|
Groeisnelheid (ICS vs andere medicatie/placebo) (follow up: range 1 jaar tot 1 jaar; vastgesteld met: Groeisnelheid in cm/jaar) |
||||||||||||
|
15 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
ernstig a |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
3213 |
2446 |
- |
MD 0.47 cm/jr minder |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Groeisnelheid (ICS vs andere medicatie/placebo) (follow up: range 2 jaar tot 2 jaar; vastgesteld met: Groeisnelheid in cm/jaar) |
||||||||||||
|
5 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
ernstig a |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
1573 |
1601 |
- |
MD 0.09 cm/jr minder |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Groeisnelheid (lage vs hoge dosis ICS) (vastgesteld met: cm/jr) |
||||||||||||
|
4 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
339 |
389 |
- |
MD 0.2 cm/jr meer |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
Verandering in lengte (lage vs hoge dosis ICS) (vastgesteld met: cm) |
||||||||||||
|
4 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
ernstig a |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
296 |
252 |
- |
MD 0.25 cm meer |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Verandering in lengte (dagelijks vs intermitterend beclomethason) (follow up: range 44 weken tot 52 weken; vastgesteld met: cm) |
||||||||||||
|
4 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
229 |
303 |
- |
MD 0.41 cm meer |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
Lengte op volwassen leeftijd (ICS vs andere medicatie/placebo) (vastgesteld met: cm) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig b |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
281 |
377 |
- |
MD 1.2 cm minder |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Ochtend plasma cortisol (fluticason ≤ 100 µg vs placebo) (follow up: range 12 weken tot 12 weken; vastgesteld met: µg/dl) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
86 |
73 |
- |
MD 0.7 µg/dl hoger |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Ochtend plasma cortiscol (fluticason 200 µg/dag vs placebo) (vastgesteld met: µg/dl) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
81 |
73 |
- |
MD 0.3 µg/dl hoger |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Totale vrije cortisolexcretie in urine (fluticason ≤ 100 µg vs placebo) (vastgesteld met: µg/dag) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
61 |
35 |
- |
MD 1.3 µg/dag hoger |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Totale vrije cortisolexcretie in urine (fluticason 200 µg vs placebo) (vastgesteld met: µg/dag) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
57 |
35 |
- |
MD 1.5 µg/dag hoger |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Totale vrije cortisolexcretie in urine (ciclesonide vs fluticason, 1:1) (vastgesteld met: nmol/mmol) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
242 |
250 |
- |
MD 0.54 nmol/mmol hoger |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Totale vrije cortisolexcretie in urine (ciclesonide vs fluticason, 1:2) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
252 |
250 |
- |
MD 1.15 nmol/mmol hoger |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Cortisol in speeksel (dagelijks vs zo nodig beclomethason) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig e |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
110 |
110 |
- |
MD 2.52 [eenheid niet vermeld!] hoger |
⨁◯◯◯ |
|
|
Ander gedrag - niet gemeten |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Orale candidiasis (fluticason 100 µg vs placebo) |
||||||||||||
|
3 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
4/324 (1.2%) |
2/329 (0.6%) |
OR 1.98 |
6 meer per 1.000 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Orale candidiasis (fluticason 200 µg vs placebo) |
||||||||||||
|
4 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
13/436 (3.0%) |
9/316 (2.8%) |
OR 1.32 |
9 meer per 1.000 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Orale candidiasis (dagelijks vs zo nodig beclomethason) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig e |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
0/58 (0.0%) |
1/57 (1.8%) |
OR 0.32 |
12 minder per 1.000 |
⨁◯◯◯ |
|
|
Orale candidiasis (ciclesonide 200 µg vs budesonide 400 µg) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
1/416 (0.2%) |
3/205 (1.5%) |
RR 0.16 |
12 minder per 1.000 |
⨁◯◯◯ |
|
|
Heesheid of dysfonie (fluticason ≤ 100 µg vs placebo) |
||||||||||||
|
2 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
3/196 (1.5%) |
0/199 (0.0%) |
OR 7.19 |
0 minder per 1.000 |
⨁◯◯◯ |
|
|
Heesheid of dysfonie (fluticason 200 µg vs placebo) |
||||||||||||
|
2 |
gerandomiseerde trials |
ernstig c |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstig d |
niet gevonden |
3/195 (1.5%) |
0/93 (0.0%) |
OR 8.10 |
0 minder per 1.000 |
⨁◯◯◯ |
|
|
Moeheid - niet gemeten |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Diabetes mellitus - niet gemeten |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Verandering in gewicht (lage dosis vs hoge dosis ICS) (vastgesteld met: kg) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
niet ernstig |
niet ernstig |
niet ernstig |
ernstig d |
niet gevonden |
206 |
202 |
- |
MD 0.3 kg lager |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Overige bijwerkingen --> zeer divers, zie hoofdtekst |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Niet te berekenen |
|
- |
|
CI: Confidence interval; MD: Mean difference; OR: Odds ratio; RR: Risk ratio
Explanations
a. Er is enige sprake van heterogeniteit, niet te verklaren door verschillen in opzet (interventies, verschillende soorten ICS) van de geïncludeerde studies
b. Follow-upduur en uitval v.d. geïncludeerde studie is niet vermeld; aangezien het gaat om lengte op volwassen leeftijd is het waarschijnlijk dat er (selectieve) uitval is opgetreden en vermenging van interventie- en controlegroep
c. Onzekerheid over wijze van randomisatie, blindering en intention-to-treat principe
d. Relatief weinig patiënten/events in analyse, zowel geen effect als relevant effect zitten in 95%BI
e. Gesponsorde studie
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-09-2021
Laatst geautoriseerd : 29-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.
Aanleiding
De herziening van de NVK-richtlijnen ‘Astma bij kinderen (2013)’ en ‘Acuut astma bij kinderen, richtlijn voor de opvang in het 1e uur (2012)’ is geprioriteerd door de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Op basis van die prioritering en advies van de commissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is een SKMS-aanvraag gedaan.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Erik-Jonas van de Griendt, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider (sinds april 2020)
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds (tot april 2020)
- Patrick Bhairosing, namens Longfonds (sinds december 2020)
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider (tot april 2020)
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds (tot juni 2020)
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Xana van Jaarsveld, namens Longfonds (van april 2020 tot december 2020)
- Ursula Kooijman, ervaringsdeskundige, namens Longfonds (sinds augustus 2020)
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige