Behandeling van astma bij kinderen: stap 1 medicatieschema
Uitgangsvraag
Is voor de initiële behandeling van kinderen met astma een behandeling met onderhoud inhalatiecorticosteroïden (ICS) + salbutamol zo nodig beter dan alleen salbutamol zo nodig?
Aanbeveling
Het wordt niet aanbevolen om ICS aan SABA toe te voegen bij stap-1-medicatie voor kinderen met astma, vanwege een gebrek aan bewijs voor de toegevoegde waarde daarvan.
De werkgroep adviseert bij de initiële behandeling van astma zorgvuldige monitoring van klachten, exacerbaties en bijwerkingen. Bij initiële behandeling wordt controle binnen drie maanden aanbevolen.
Overwegingen
De kwaliteit van bewijs van deze uitgangsvraag is laag. Dat maakt de kans op een andere uitkomst dan de gevonden uitkomsten voor de individuele patiënt groter. De geanalyseerde studies zijn strikt genomen minder van toepassing op deze uitgangsvraag, omdat de patiënten in de studies al behandeld werden. Dit maakt de resultaten minder van toepassing op kinderen die initieel behandeld worden.
Astma is een chronische ziekte waarvoor langdurige behandeling nodig is. Het is van belang niet onder te behandelen vanwege het mogelijk nadelige effect op de longfunctie op lange termijn.(9) Het risico op een ernstige astma exacerbatie door niet behandelen met ICS moet door de zorgverlener afgewogen worden. Vanuit patiëntperspectief en de kans op bijwerkingen is het belangrijk niet overbodig onderhoudsmedicatie voorgeschreven te krijgen dus niet over te behandelen.
De uitgangsvraag bij deze PICO gaat om de initiële behandeling bij nieuw gediagnosticeerd astma. De keuze van de behandelaar om in stap 1 (alleen met SABA zo nodig) te willen behandelen wordt bepaald door een inschatting van de ernst van het astma. Daarbij zal alleen licht tot matig astma initieel in aanmerking komen. Zorgvuldige monitoring van voldoende effect is steeds essentieel voor evaluatie van eventueel step-up van medicamenteuze behandeling. Daarbij is het van belang in te kunnen grijpen als klachten niet snel onder controle zijn. Bij initiële behandeling is daarom controle (klachten, frequentie gebruik luchtwegverwijding, optreden exacerbaties, bijwerkingen medicatie) binnen drie maanden aangewezen.
De gevonden uitkomsten bij de uitgangsvraag zijn gebaseerd op patiëntengroepen die de diagnose astma gemiddeld al een jaar hadden en mogelijk in stap 2 behandeld hadden moeten worden. Daarnaast is de toepasbaarheid op de Nederlandse situatie verminderd omdat het ICS dat in de studies gebruikt werd (budesonide 1 dd) een minder gangbare dosering en frequentie is in Nederland in de tweede lijn. Ook de mogelijkheid van bias doordat de studie niet onafhankelijk van de fabrikant van het middel werd uitgevoerd weegt voor de werkgroep mee in de aanvaardbaarheid van de uitkomsten.
GINA (Global INitiative for Asthma) geeft in de 2020 versie advies om altijd inhalatiesteroïden toe te voegen bij de behandeling van astma, hetzij intermitterend, hetzij continu, afhankelijk van de leeftijd.(10) GINA beveelt hierbij ICS-LABA aan in stap 1 van de behandeling. Dit advies is gebaseerd op een gesponsorde studie waarin terbutaline wordt vergeleken met budesonide-formoterol en budesonide onderhoud.(11) Deze studie, uitgevoerd bij patiënten van 12 jaar en ouder, liet geen significant resultaat zien op de primaire uitkomst ziektecontrole en beschreef geen resultaten voor adolescenten apart. Daarmee acht de werkgroep het advies uit GINA niet toepasbaar op de kinderen met astma in de Nederlandse situatie.
De werkgroep constateert dat er geen reden is om stap-1 nu uit te breiden met ICS. Dit is overeenkomstig met de adviezen uit de laatste richtlijnen van BTS/SIGN en NICE.(12, 13)
Bij kinderen met instabiel astma lijkt frequent salbutamol gebruik een voorspeller voor exacerbaties of status astmaticus. Dit onderstreept het belang van zorgvuldige monitoring. In een dergelijke situatie is geen sprake van stap 1 behandeling en kan dus niet worden volstaan met SABA alleen. Bij behandeling in stap 1 en de noodzaak van 3 of meer doses SABA per week is het raadzaam medicamenteuze step-up te overwegen. Andere veelvoorkomende redenen om een medicamenteuze step-up te overwegen zijn:
- lage klachtenscores en salbutamolgebruik, maar ernstig afwijkende longfunctie;
- lage klachtenscores en weinig salbutamol gebruik, maar een exacerbatie waarvoor SEH bezoek of opname in het voorgaande jaar;
- persisterende inspanningsklachten, waarvoor salbutamol preventief voldoende effect heeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij het vaststellen van de diagnose astma bij kinderen en het inzetten van behandeling is het van belang om onderbehandeling te voorkomen, bijvoorbeeld vanwege potentieel longfunctieverlies op de lange termijn. Anderzijds is het voor de patiënt belangrijk niet onnodig dagelijks medicatie te hoeven gebruiken.
De eerste stap in de behandeling is salbutamol zo nodig. Hieraan is in recente buitenlandse richtlijnen dagelijks of intermitterend gebruik van ICS toegevoegd.(1, 2) In deze evidence review wordt onderzocht of toevoeging van ICS bij mild intermitterend astma zinvol is om de astmacontrole te verbeteren en het risico op exacerbaties te verminderen.
Conclusies
|
⨁⨁◯◯ LAAG |
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden toegevoegd aan salbutamol als stap-1-medicatie bij kinderen met astma lijkt mogelijk geassocieerd met meer symptoomvrije dagen (gemiddeld verschil 16 dagen bij behandeling gedurende 3 jaar). Dit verschil is niet klinisch relevant. Chen, 2006; Weiss, 2006(4, 8) |
|
⨁⨁◯◯ LAAG |
Er lijkt geen verschil in schoolverzuim wanneer inhalatiecorticosteroïden toegevoegd worden aan salbutamol als stap-1-medicatie voor kinderen met astma. Chen, 2006; Weiss, 2006(4, 8) |
|
⨁⨁◯◯ LAAG |
Er lijkt geen verschil in SEH-bezoek wanneer inhalatiecorticosteroïden toegevoegd worden aan salbutamol als stap-1-medicatie voor kinderen met astma. Chen, 2006; Weiss, 2006(4, 8) |
|
⨁⨁◯◯ LAAG |
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden toegevoegd aan salbutamol als stap-1-medicatie bij kinderen met astma lijkt mogelijk geassocieerd met minder ongepland ziekenhuisbezoek (NNT 31 bij behandeling gedurende 3 jaar). Chen, 2006; Weiss, 2006(4, 8) |
|
⨁⨁◯◯ LAAG |
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden toegevoegd aan salbutamol als stap-1-medicatie bij kinderen met astma lijkt mogelijk geassocieerd met minder gebruik van systemische steroïden (NNT 73) Chen, 2006; Weiss, 2006(4, 8) |
|
⨁⨁◯◯ LAAG |
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden toegevoegd aan salbutamol als stap-1-medicatie bij kinderen met astma lijkt mogelijk geassocieerd met minder ziekenhuisopnames (NNT 49 bij behandeling gedurende 3 jaar). Chen, 2006; Weiss, 2006(4, 8) |
|
|
Het is niet bekend of behandeling met inhalatiecorticosteroïden als toevoeging aan salbutamol als stap-1-medicatie voor kinderen met astma effectief is om symptomen te verminderen, astmacontrole of kwaliteit van leven te verbeteren, of IC-opname en mortaliteit te voorkomen. |
|
Algehele kwaliteit van bewijs: LAAG |
Samenvatting literatuur
Alle 6 artikelen beschreven resultaten van hetzelfde onderzoek, de START-trial. In deze internationale dubbelblinde placebogecontroleerde multi-centerstudie werd onderzocht of inhalatiecorticosteroïden als vroege behandeling effectief zijn. Het onderzoek werd in 499 ziekenhuizen in 32 landen uitgevoerd onder zowel volwassen patiënten als kinderen met mild persisterend astma. In totaal werden 1.974 kinderen van 5-10 jaar en 1.221 kinderen van 11-17 jaar geïncludeerd. In de interventie-arm van de studie kregen patiënten budesonide 1 dd 200 µg (voor kinderen < 11 jaar) of 400 µg voor 12 jaar en ouder en in de controlegroep kregen patiënten een placebo. Aanvullende kortwerkende medicatie kon daarbij genomen worden. In de studie werd onder andere gekeken naar astma-exacerbaties, noodbehandelingen, aanpassingen in de medicatie, schoolverzuim en gebruik van systemische steroïden. Een tabel met studiekarakteristieken is opgenomen in de evidence tabellen.
Kwaliteit van bewijs
Een GRADE Evidence Profile is weergegeven in de evidence tabellen.
Voor een aantal van de van tevoren benoemde uitkomstmaten (astmacontrole, IC-opname, mortaliteit en kwaliteit van leven) werden geen resultaten gevonden. Hierdoor kon de kwaliteit van het bewijs niet bepaald worden. Voor alle overige uitkomstmaten (symptomen, schoolverzuim, SEH-bezoek, exacerbatiefrequentie, aantal prednisolonkuren en ziekenhuisopname) was de kwaliteit van bewijs laag, vanwege de volgende factoren:
- Er is mogelijk sprake van indirect bewijs: (1) voor deze uitgangsvraag is het onderwerp inhalatiecorticosteroïden in het algemeen, terwijl in de geïncludeerde studie alleen is gekeken naar budesonide in een eenmaal daags dosering; (2) in de resultaten van de studie zijn alleen kinderen van 5-10 jaar beschreven; het is niet zeker dat dit geëxtrapoleerd kan worden naar jongere en/of oudere kinderen; (3) de kinderen in het onderzoek hadden gemiddeld 9 maanden de diagnose astma (41% zelfs langer dan een jaar); het is de vraag in hoeverre er dan nog sprake zal zijn van stap 1 medicatie.
- De geïncludeerde studie was gefinancierd door de producent van budesonide en ook zijn co-auteurs van de studie werkzaam bij deze producent. Dit maakt het waarschijnlijk dat vertekening van de resultaten is opgetreden (risk of bias) vanwege keuzes in de opzet van de studie en de analyses.
Effecten
De inhoudelijk beschreven resultaten zijn afkomstig uit 2 artikelen.(4, 8) Voor de uitkomstmaten astmacontrole, IC-opname mortaliteit en kwaliteit van leven zijn geen resultaten beschikbaar. Voor de overige gekozen uitkomstmaten worden onderstaand de resultaten beschreven. Alle onderstaande resultaten zijn bepaald onder 1.974 kinderen van 5-10 jaar (1.000 in de groep die budesonide gebruikte en 974 in de groep die een placebo kreeg) en hebben een follow-up van 3 jaar. Voor kinderen ≥11 jaar werden de resultaten in de studies niet separaat beschreven en ook konden deze gegevens niet afgeleid worden.
- Symptomen: hiervoor is de uitkomstmaat symptoomvrije dagen uit de studie van Weiss et al. bestudeerd.(8) Gedurende de looptijd van de studie van 3 jaar hadden kinderen in de budesonidegroep gemiddeld 964 (sd 3,2) symptoomvrije dagen, vergeleken met 948 (sd 3,4) symptoomvrije dagen in de placebogroep (p<0,001).
- Schoolverzuim: het gemiddelde verzuim was 4,30 dagen per 3 jaar in de budesonidegroep, vergeleken met 5,67 dagen in de placebogroep. Het gemiddelde verschil (mean difference; MD) was 1,37 dagen verzuim per 3 jaar in de budesonidegroep. Met de gepubliceerde gegevens kon geen 95% BI bepaald worden; het is daarom niet te bepalen of dit verschil statistisch significant is.
- SEH-bezoek: in de budesonidegroep bezochten 18 van de 1.000 kinderen (1,8%) de SEH en in de placebogroep waren dat er 29 van de 974 (3,0%) (gedurende de looptijd van de studie van 3 jaar). Het relatief risico (RR) op SEH-bezoek was 0,60 voor kinderen in de budesonidegroep (95% BI: 0,34-1,08). De absolute risicoreductie (ARR) was 12 kinderen minder per 1.000 behandelde kinderen (95%BI: 20 minder tot 2 meer). Dit verschil is niet statistisch significant.
- Exacerbatiefrequentie: De frequentie van exacerbaties kon met de beschikbare gegevens niet worden vastgesteld, wel werd het aantal kinderen dat gedurende de follow-up een ‘severe asthma related event’ (‘an event requiring an unscheduled admission to hospital or emergency treatment’) had doorgemaakt gerapporteerd (gedurende de looptijd van de studie van 3 jaar): in de budesonidegroep waren dit 52 exacerbaties bij 1.000 kinderen (5,2%) en in de placebogroep waren dat 82 exacerbaties bij 974 kinderen (8,4%). Het RR op een ‘severe asthma related event’ was 0,62 (95%BI: 0,44-0,86). De ARR is 32 minder per 1.000 (95%BI: 47 minder tot 12 minder). De number-needed-to-treat (NNT) was 31. Dat betekent dat 31 kinderen behandeld moeten worden met budesonide om één ‘severe asthma related event’ te voorkomen.
- (Aantal) prednisolonkuren: het totaal aantal prednisolonkuren per kind werd niet gerapporteerd over de 3 jaar dat de studie duurde. Wel werd het percentage kinderen dat in de 6 weken voorafgaande aan het einde van de follow-up orale/systemische corticosteroïden had gekregen gerapporteerd: aan het eind van de studie waren dit in de budesonidegroep 11 van de 1.000 kinderen (1,1%) en in de placebogroep 24 van de 974 kinderen (2,5%). Het RR op gebruik van systemische steroïden was 0,45 (95%BI: 0,22-0,92) bij kinderen in de budesonidegroep in vergelijking met de controlegroep. De ARR was 13 minder per 1.000 (spreiding 2-19 minder). De NNT was 73; dat betekent dat 73 kinderen behandeld moeten worden met budesonide om één kuur systemische steroïden te voorkomen. Let wel: deze gegevens betreffen de periode tussen 2,5 en 3 jaar follow-up.
- Ziekenhuisopname: in de budesonidegroep werden 34 van de 1.000 kinderen (3,4%) opgenomen in het ziekenhuis en in de placebogroep waren dat er 53 van de 974 (5,4%) (gedurende de looptijd van de studie (3 jaar)). Het RR op ziekenhuisopname was 0,63 (95%BI: 0,41-0,95). De ARR was 20 minder per 1.000 (95%BI: 32 minder tot 2 minder). De NNT was 49; dat betekent dat 49 kinderen behandeld moeten worden met budesonide om één ziekenhuisopname te voorkomen.
Zoeken en selecteren
P: Kinderen met nieuw gestelde diagnose astma
I: Salbutamol zo nodig + inhalatiecorticosteroïden
C: Salbutamol zo nodig
O: Symptomen (astmascore), astmacontrole (ACT), schoolverzuim, SEH-bezoek/exacerbatiefrequentie, (aantal) prednisolonkuren, ziekenhuisopname, IC opname, mortaliteit, kwaliteit van leven
Systematische review
Voor het beantwoorden van deze vraag is een systematische review van de literatuur uitgevoerd.
Zoekstrategie en selectie van de literatuur
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is op 7 mei 2019 gezocht in Medline en Embase (search strategie zie de zoekverantwoording). De literatuur is vervolgens geselecteerd op onderwerp (aansluiting van het artikel op de uitgangsvraag), studiekenmerken (systematische reviews, RCT) en artikeleigenschappen (abstract aanwezig, artikel in volledige tekst verkrijgbaar in Nederland, gepubliceerd in Nederlandse, Engelse of Duitse taal). De literatuurselectie is weergegeven in de zoekverantwoording. De eerste ronde literatuurselectie gebeurde op basis van de abstracts, waarna van 9 artikelen de volledige tekst werd bestudeerd. Daarvan bleken 6 artikelen geschikt voor uitwerking van de uitgangsvraag. (3-8) De zoekactie is geactualiseerd op 9 juni 2020. Hierbij werden 9 aanvullende abstracts gevonden. Na literatuurselectie bleek geen van de nieuw gevonden artikelen geschikt te zijn voor uitwerking van de uitgangsvraag.
Referenties
- Asthma GIf. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2019;
- Asthma GIf. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020;
- Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-87.
- Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, et al. The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: Effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2008;121(5):1167-74.
- Chen YZ, Busse WW, Pedersen S, Tan W, Lamm CJ, O'Byrne PM. Early intervention of recent onset mild persistent asthma in children aged under 11 yrs: the Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma (START) trial. Pediatr Allergy Immunol. 2006;17 Suppl 17:7-13.
- Excellence NIfHaC. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. 2020;
- McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, Guo F, Sternberg AL, Van Natta ML, et al. Patterns of Growth and Decline in Lung Function in Persistent Childhood Asthma. N Engl J Med. 2016;374(19):1842-52.
- Network SIG, Society BT. British guideline on the management of asthma. 2019;
- O'Byrne PM, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Effects of early intervention with inhaled budesonide on lung function in newly diagnosed asthma. Chest. 2006;129(6):1478-85.
- Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003;361(9363):1071-6.
- Society BT, Network SIG. British guideline on the management of asthma. 2019;
- Tan WC, Lamm CJ, Chen YZ, O'Byrne PM, Pedersen S, Busse WW, et al. Effectiveness of early budesonide intervention in Caucasian versus Asian patients with asthma: 3-year results of the START study. Respirology. 2006;11(6):767-75.
- Weiss K, Buxton M, Andersson FL, Lamm CJ, Liljas B, Sullivan SD. Cost-effectiveness of early intervention with once-daily budesonide in children with mild persistent asthma: results from the START study. Pediatr Allergy Immunol. 2006;17 Suppl 17:21-7.
Evidence tabellen
|
1e Auteur, jaartal |
Setting |
Design |
Doel |
Patiënten |
Interventie |
Controle |
Relevante uitkomstmaten |
Resultaten |
Conclusie auteurs |
Risk of bias / kwaliteit bewijs |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Verschillende artikelen over de START trial: Busse, 2008 Beschrijving methoden e.d. in deze evidence review uit alle bovenstaande artikelen geëxtraheerd; de resultaten zijn afkomstig uit het artikel van Chen et al, 2006 en Weiss et al. |
499 ziekenhuizen in 32 landen |
Dubbelblinde placebogecontroleerde RCT gedurende 3 jr, gevolgd door 2 jr open label verlenging |
Onderzoeken of ICS als vroege behandeling effectief is om achteruitgang van longfunctie te voorkomen |
Patiënten met mild persisterend astma, met ten minste wekelijks, maar niet dagelijks symptomen (inclusie: 5-66 jaar, in deze evidence review alleen kinderen beschreven). In onderzoek: 1.974 patiënten van 5-10 jaar, 1.221 patiënten van 11-17 jaar; gem. lft. v.d. kinderen in de studie 8 jr, 60% jongens; kinderen hadden gem. ongeveer een jaar astma, ongeveer 40% was passief roker; 60% Caucasisch, 31% oriëntaals; gem. 0,8 jaar astma |
Budesonide 1 dd 200 µg voor kinderen < 11 jaar en 400 µg voor ouderen + evt. gedurende het traject aangepaste medicatie |
Placebo+ evt. gedurende het traject aangepaste medicatie |
|
Resultaten in deze evidence review gaan over leeftijdsgroep 5-10 jaar en follow-up 3 jaar:
Gebruik van orale/systemische corticosteroïden:
|
Toevoegen van 1 dd laaggedoseerde budesonide aan de standaardbehandeling is effectief bij kinderen tot 11 jaar met mild astma in preventie van verlies van longfunctie, verlengen van de tijd tot de eerste ernstige exacerbatie, reductie van het aantal exacerbaties en gebruik andere medicatie |
Studie is gefinancierd door farmaceut, co-auteurs werkzaam bij farmaceut |
GRADE Evidence Profile
Auteur(s): Mariska Tuut
Datum:
Vraagstelling: Salbutamol zo nodig + inhalatiecorticosteroïden compared to salbutamol zo nodig in kinderen met astma
Setting: Medisch-specialistische zorg in Nederland
Literatuur: - Chen YZ, Busse WW, Pedersen S, Tan W, Lamm CJ, O'Byrne PM. Early intervention of recent onset mild persistent asthma in children aged under 11 yrs: the Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma (START) trial. Pediatr Allergy Immunol. 2006;17 Suppl 17:7-13. - Weiss K, Buxton M, Andersson FL, Lamm CJ, Liljas B, Sullivan SD. Cost-effectiveness of early intervention with once-daily budesonide in children with mild persistent asthma: results from the START study. Pediatr Allergy Immunol. 2006;17 Suppl 17:21-7
|
Certainty assessment |
Aantal patiënten |
Effect |
Certainty |
Importantie |
||||||||
|
Aantal studies |
Studieopzet |
Risk of bias |
Inconsistentie |
Indirect bewijs |
Onnauwkeurigheid |
Andere factoren |
salbutamol zo nodig + inhalatiecorticosteroïden |
salbutamol zo nodig |
Relatief |
Absoluut |
||
|
Symptomen (astmascore) - niet gerapporteerd |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Astmacontrole (ACT) - niet gerapporteerd |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Schoolverzuim (follow up: 3 jaar; Scale from: 0 tot veel) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
ernstig c |
niet ernstig d |
niet gevonden |
1000 |
974 |
- |
MD 1.37 dagen lager |
⨁⨁◯◯ |
|
|
SEH-bezoek (follow up: 3 jaar) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
ernstig c |
niet ernstig e |
niet gevonden |
18/1000 (1.8%) |
29/974 (3.0%) |
RR 0.60 |
12 minder per 1.000 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Exacerbatiefrequentie (follow up: 3 jaar; vastgesteld met: 'Severe asthma related event') |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
ernstig c |
niet ernstig e |
niet gevonden |
52/1000 (5.2%) |
82/974 (8.4%) |
RR 0.62 |
32 minder per 1.000 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Aantal prednisolonkuren (follow up: 3 jaar; vastgesteld met: % kinderen dat in het half jaar voorafgaand aan de follow-up orale/systemische corticosteroïden had gekregen) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
ernstig c |
niet ernstig e |
niet gevonden |
11/1000 (1.1%) |
24/974 (2.5%) |
RR 0.45 |
14 minder per 1.000 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Ziekenhuisopname (follow up: 3 jaar) |
||||||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstig a |
niet ernstig b |
ernstig c |
niet ernstig e |
niet gevonden |
34/1000 (3.4%) |
53/974 (5.4%) |
RR 0.63 |
20 minder per 1.000 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
IC-opname - niet gerapporteerd |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Mortaliteit - niet gerapporteerd |
||||||||||||
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
CI: Confidence interval; MD: Mean difference; RR: Risk ratio
Explanations
a. Deze studie is gefinancierd door de producent van de medicatie en ook zijn er co-auteurs werkzaam bij de producent van de medicatie. Het is waarschijnlijk dat dit de opzet van de studie en de keuze van de analyses heeft beïnvloed
b. Inconsistentie is niet mogelijk, wanneer er resultaten van slechts één onderzoek gebruikt zijn
c. Er is alleen gekeken naar de effecten van budesonide, en niet naar andere inhalatiecorticosteroïden; het is niet zeker dat de resultaten van dit onderzoek geëxtrapoleerd kunnen worden voor andere ICS. Ook zijn in het geïncludeerde onderzoek alleen kinderen van 5-10 jaar beschreven; het is niet zeker dat de resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar jongere, dan wel oudere kinderen. Tot slot hadden de kinderen in het onderzoek gemiddeld al een jaar astma; het is de vraag in hoeverre hier dan sprake zou moeten zijn van stap 1 medicatie.
d. Het 95%BI rondom de MD is niet te bepalen; derhalve is de mate van onnauwkeurigheid ook niet te bepalen. Echter, het verschil tussen beide groepen lijkt klinisch minder relevant. Daarom is besloten niet af te waarderen voor imprecisie.
e. Het 95%BI kruist niet de grens van een klinisch relevant effect
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-09-2021
Laatst geautoriseerd : 29-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.
Aanleiding
De herziening van de NVK-richtlijnen ‘Astma bij kinderen (2013)’ en ‘Acuut astma bij kinderen, richtlijn voor de opvang in het 1e uur (2012)’ is geprioriteerd door de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Op basis van die prioritering en advies van de commissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is een SKMS-aanvraag gedaan.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Erik-Jonas van de Griendt, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider (sinds april 2020)
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds (tot april 2020)
- Patrick Bhairosing, namens Longfonds (sinds december 2020)
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider (tot april 2020)
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds (tot juni 2020)
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Xana van Jaarsveld, namens Longfonds (van april 2020 tot december 2020)
- Ursula Kooijman, ervaringsdeskundige, namens Longfonds (sinds augustus 2020)
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Onderzoek