Diagnostiek heup- of knieartrose

Beoordeeld: 19-11-2018

Ik heb artrose in mijn heup
Artrose in mijn heup en ga naar het ziekenhuis
Artrose in mijn knie en ga naar het ziekenhuis

Uitgangsvraag

Hoe dient de diagnose artrose van heup of knie te worden gesteld in de eerste en tweede lijn?

Deelvragen

Hoe dienen anamnese en lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd bij het stellen van de diagnose artrose van heup of knie in de eerste en tweede lijn?
Wat is de waarde van beeldvormend onderzoek bij het stellen van de diagnose artrose van heup of knie in de eerste en tweede lijn?

Aanbeveling

Deelvraag 1: Hoe dienen anamnese en lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd bij het stellen van de diagnose artrose van heup of knie in de eerste en tweede lijn?

Stel de diagnose artrose van de heup of knie klinisch op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en zonder aanvullend beeldvormend onderzoek als een patiënt:

• 45 jaar of ouder is en;

• aan activiteiten gerelateerde pijn in het heup- of kniegewricht heeft en;

• geen of kortdurende (< 30 minuten) heup- of kniegewricht gerelateerde ochtendstijfheid heeft.

Leg de patiënt uit dat beeldvormend onderzoek niet zinvol of noodzakelijk is.

Overweeg aanvullend onderzoek (radiologisch, laboratorium of verwijzing naar een orthopedisch chirurg of reumatoloog) bij:

• een patiënt die niet aan de bovenstaande criteria voldoet of;

• bij een atypische presentatie of;

• bij discrepantie tussen anamnese en lichamelijk onderzoek.

Deelvraag 2: Wat is de waarde van beeldvormend onderzoek bij het stellen van de diagnose artrose van heup of knie in de eerste en tweede lijn?

Stel de diagnose artrose aan heup of knie op basis van klinische criteria, en verricht geen aanvullend beeldvormend onderzoek (röntgenfoto’s of MRI-scans) bij een typische klinische presentatie en beloop van heup- en knieartrose. Dit geldt voor initiële diagnose en beoordeling van klinisch beloop.

Leg de patiënt uit dat beeldvormend onderzoek niet zinvol of noodzakelijk is.

Verricht uitsluitend aanvullend beeldvormend onderzoek:

in geval van atypische presentatie of;
bij onverwacht snelle progressie of verandering in het patroon van klachten en symptomen tijdens de follow-up of;
in het kader van indicatiestelling voor een gewrichtsvervangende prothese.

Gebruik bij aanvullend beeldvormend onderzoek:

belaste opnamen en bij voorkeur fixed flexion opnamen (FFV) of Rosenberg opnamen voor detectie van tibiofemorale artrose;
belaste opnamen en bij voorkeur skyline-opname voor detectie van patellofemorale artrose;
aanvullende faux-profile opnamen voor een gevoeliger detectie van heupartrose.

Maak in lokaal overleg tussen verwijzers uit eerstelijn en tweedelijn en radiologen afspraken over de juiste vraagstelling, keuze van röntgenopnamen, en terminologie bij de verslaglegging bij de diagnostiek van artrose.

Overwegingen

Deelvraag-1

Hoe dienen anamnese en lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd bij het stellen van de diagnose artrose van heup of knie in de eerste en tweede lijn?

Knieartrose

Er bestaat geen gepubliceerd diagnostisch onderzoek naar de voorspellende waarde van bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek in de huisartspraktijk bij verdenking op knieartrose (NOV richtlijn 2007). Op grond van observatie van cohorten van patiënten met knieartrose en consensus onder experts heeft het American College of Rheumatology klinische criteria voor knieartrose geformuleerd (Altman 1986): leeftijd ouder dan 50 jaar, ochtendstijfheid van minder dan 30 minuten, crepitaties van de knie bij bewegingsonderzoek, pijn bij palpatie van de benige structuren, benige verbreding van het kniegewricht en de afwezigheid van een verhoogde temperatuur van het kniegewricht. Bij de aanwezigheid van tenminste drie symptomen is de sensitiviteit voor knieartrose 95% en de specificiteit 69%. Bij de aanwezigheid van vier symptomen daalt de sensitiviteit tot 84% en neemt de specificiteit toe tot 89%. Uitgaande van een voorafkans van 34% van knieartrose als oorzaak voor langdurige kniepijn onder volwassenen, betekent dit dat een patiënt met drie symptomen een kans op knieartrose heeft van 62%. Bij twee of minder symptomen bedraagt deze kans 4%. Dit onderzoek van Altman (1986) heeft echter gebruik gemaakt van een geselecteerde (tweedelijns) populatie. Dit kan de toepasbaarheid van de resultaten in de eerste lijn beperken. Op basis van het bovenstaande kwam de werkgroep NOV (2007) tot het standpunt dat de diagnose van heup en knieartrose gebaseerd kan worden op louter anamnese en lichamelijk onderzoek.

De werkgroep van de NICE-richtlijn Osteoarthritis (NICE 2014) is van mening dat artrose een klinische diagnose is die zonder aanvullend onderzoek gesteld kan worden als een patiënt:

45 jaar of ouder is en;
aan activiteiten gerelateerde pijn heeft en;
geen ochtendstijfheid heeft, of kortdurende ochtendstijfheid heeft die niet langer duurt dan 30 minuten.

De volgende symptomen en bevindingen zouden volgens de NICE-richtlijn de diagnose artrose waarschijnlijker maken:

opstartpijn en -stijfheid d.w.z. pijn en stijfheid na inactiviteit (bijvoorbeeld na slapen, lang zitten, etc.);
crepitaties bij het bewegingsonderzoek;
benige verbreding van het gewricht.

Hierbij dient wel vermeld te worden dat de NICE-richtlijn gaat over artrose van elk perifeer gewricht, inclusief de heup en de knie, en zich niet beperkt tot artrose van de heup en knie.

Gebaseerd op de NICE-richtlijn (NICE 2014) stelt het NHG in haar richtlijn “Niet traumatische knieklachten” (NHG 2016) dat de diagnose knieartrose overwogen moet worden bij de aanwezigheid van de volgende drie criteria:

leeftijd 45 jaar of ouder;
aan activiteiten gerelateerde kniepijn;
geen of kortdurende ochtendstijfheid (< 30 minuten).

Bovendien zou volgens deze NHG-richtlijn de diagnose knieartrose waarschijnlijker worden bij de aanwezigheid van:

verminderde flexie of extensie;
crepitaties bij het bewegingsonderzoek;
gevoeligheid van de gewrichtsspleet;
benige verbreding van het kniegewricht.

Dit komt grotendeels overeen met de EULAR (Zhang 2010) die stelt dat voor de diagnose artrose van de knie de aanwezigheid van drie symptomen (persisterende kniepijn, kortdurende ochtendstijfheid (< 30 minuten) en functionele beperkingen) en drie bevindingen bij lichamelijk onderzoek (crepiteren, beperkte bewegingsuitslag en benige verbreding) het meest nuttig zijn. Er van uitgaande dat de prevalentie van artrose van de knie bij patiënten van 45 jaar of ouder 12,5% is, neemt de geschatte kans op het hebben van radiologische knieartrose toe met de aanwezigheid van een toenemend aantal positieve kenmerken. Hoe meer positieve kenmerken, hoe groter de kans op knieartrose. Bij aanwezigheid van alle zes symptomen en bevindingen is de kans op knieartrose 99% (Zhang 2010). Geen aan activiteiten gerelateerde pijn blijkt de enige anamnestische variabele waarmee men knieartrose goed kan uitsluiten (Verhagen 2014).

De werkgroep is van mening dat met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek men goed in staat moet zijn de diagnose knieartrose te kunnen stellen dan wel uit te sluiten. Ook is de werkgroep van mening dat bij patiënten die aan de klinische werkdiagnose knieartrose voldoen, normaal gesproken geen aanvullend beeldvormend onderzoek nodig is.

Heupartrose

De werkgroep van de NICE-richtlijn Osteoarthritis (NICE 2014) is van mening dat artrose een klinische diagnose is die zonder aanvullend onderzoek gesteld kan worden als een patiënt:

45 jaar of ouder is en;
aan activiteiten gerelateerde pijn heeft en;
geen ochtendstijfheid heeft, of kortdurende ochtendstijfheid heeft die niet langer duurt dan 30 minuten.

De volgende symptomen en bevindingen zouden volgens de NICE-richtlijn de diagnose artrose waarschijnlijker maken:

opstartpijn en -stijfheid d.w.z. pijn en stijfheid na inactiviteit (bijvoorbeeld na slapen, lang zitten, etc.);
crepitaties bij het bewegingsonderzoek;
benige verbreding van het gewricht.

Hierbij dient wel vermeld te worden dat de NICE-richtlijn gaat over artrose van elk perifeer gewricht, inclusief de heup en de knie, en zich niet beperkt tot artrose van de heup en knie.

Volgens het American College of Rheumatology is er reden tot verdenking van heupartrose als patiënten pijn hebben in de lies soms uitstralend in het bovenbeen, op meer dan de helft van de dagen van de afgelopen maand, in combinatie met een beperkte endorotatie (< 15°) en een beperkte flexie (< 115°) van de heup (Verhagen 2014; Altman 1991). Overigens treedt liespijn ook op bij andere heuppathologie dan artrose en is niet onderscheidend. De afwezigheid van een beperkte bewegingsuitslag in één vlak (endo-/ exorotatie, flexie/ extensie, of ab-/ adductie) als test is valide om patiënten met een ernstige radiologische artrose van de heup uit te sluiten (Verhagen 2014). Een pijnlijke ab-/ adductie als enkele test is valide om een radiologische heupartrose te diagnosticeren (Verhagen 2014). Een beperkte endorotatie of flexie van de heup zijn elk apart niet valide in het diagnosticeren of uitsluiten van patiënten met een radiologische heupartrose (Verhagen 2014).

Wanneer zes of meer van de volgende tests positief zijn, blijkt men in staat een patiënt met radiologische heupartrose te diagnosticeren (Verhagen 2014; Bierma-Zeinstra 2002):

leeftijd ≥60 jaar;
pijn bij palpatie ligamentum inguinale;
verminderede exorotatie;
verminderde endorotatie;
verminderde adductie;
een benig eindgevoel;
spierkrachtverlies van de abductoren van de heup.

Bij vijf positieve tests is de kans op matige tot ernstige radiologische heupartrose 82%. Bij de aanwezigheid van minder dan vier van deze tests kan men er bijna zeker van zijn dat bij radiologisch onderzoek geen tekenen van matige tot ernstige artrose zullen worden gevonden (negatief voorspellende waarde 99%; Verhagen 2014; Bierma-Zeinstra 2002).

In een eerstelijns onderzoek (Birrell 2000; Birrell 2001) werd bij 195 opeenvolgende patiënten van 40 jaar en ouder gevonden dat een beperkte bewegingsuitslag in alle drie de vlakken (endo-/ exorotatie, flexie/ extensie, en ab-/ adductie) een sensitiviteit van 33% en een specificiteit van 93% heeft voor een matige radiologische heupartrose (röntgenfoto). Voor ernstige radiologische heupartrose was de sensitiviteit 54% en de specificiteit 88%. Met de combinatie van een bewegingsbeperking in alle drie de richtingen blijkt men dus in staat een radiologische heupartrose te diagnosticeren (Verhagen 2014).

De werkgroep is van mening dat met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek men goed in staat moet zijn de diagnose heupartrose te kunnen stellen dan wel uit te sluiten. Ook is de werkgroep van mening dat bij patiënten die aan de klinische werkdiagnose heupartrose voldoen, normaal gesproken geen aanvullend beeldvormend onderzoek nodig is.

Bij het beoordelen van klachten aan heup of knie en het stellen van de diagnose artrose moet altijd ook gedacht worden aan andere mogelijke oorzaken van de symptomen (bijvoorbeeld inflammatoir, kristalartropathie, infectie, fractuur, maligniteit, botnecrose, meniscuspathologie, neurologisch, vasculair, of extra-articulair).

Deelvraag-2: Wat is de waarde van beeldvormend onderzoek bij het stellen van de diagnose artrose van heup of knie in de eerste en tweede lijn?

Knieartrose

De waarde van routinematig aanvullende beeldvormend onderzoek bij de diagnostiek van knieartrose is in de literatuur niet bevestigd en wordt derhalve niet aanbevolen in de diverse recente richtlijnen. Dit geldt zowel voor röntgenfoto’s als MRI-scans en zowel voor de eerste als tweede lijn.

Voor wat betreft de eerste lijn beveelt de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten dan ook aan geen aanvullende beeldvormende diagnostiek te verrichten voor het vaststellen of uitsluiten van diverse niet-traumatische knieklachten waaronder artrose, omdat de relatie tussen afwijkingen gevonden bij beeldvormend onderzoek en de klachten van de patiënt vaak onduidelijk is (NHG 2016).

De recente richtlijn van de European League Against Rheumatism (EULAR; Sakellariou 2017) bevestigt dat beeldvormend onderzoek niet noodzakelijk is voor het stellen van de diagnose knieartrose bij patiënten die zich presenteren met typische kenmerken (waaronder inspanningsgebonden pijn, kortdurende ochtendstijfheid, leeftijd>40 jaar, symptomen in een of enkele gewrichten). Daarentegen beveelt deze richtlijn wel aanvullend beeldvormend onderzoek aan in geval van atypische presentatie, om de diagnose van knieartrose te bevestigen of alternatieve dan wel aanvullende diagnoses te stellen. Routinematig beeldvormend onderzoek bij de follow-up van knieartrose wordt door de EULAR-richtlijn niet aanbevolen, maar wordt wel geadviseerd bij onverwacht snelle progressie van klachten of een verandering in het patroon van klachten en symptomen, teneinde te evalueren of deze verandering in klinisch beloop te relateren is aan de knieartrose of bijkomende aandoening. Wanneer beeldvormend onderzoek noodzakelijk is, adviseert de EULAR-richtlijn röntgenfoto’s als eerste modaliteit van keuze, maar noemt voor het stellen van aanvullende diagnoses echografie of MRI als beste radiologische modaliteit voor beeldvorming van weke delen en CT of MRI voor visualisatie van bot. Tenslotte wijst de EULAR-richtlijn op het belang van het kiezen van de juiste röntgenopnamen om de detectie van artrose te optimaliseren: specifiek voor de knie worden belaste en patellofemorale opnamen aanbevolen. Analoog hieraan beveelt ook de NOV richtlijn Totale knieprothese aan om voor het diagnosticeren van tibiofemorale artrose bij voorkeur een fixed flexion opname (FFV) of Rosenberg opname te verrichten en voor het diagnosticeren van patellofemorale artrose een skyline-opname te gebruiken (NOV 2014). Omdat er geen duidelijke relatie is tussen bevindingen op röntgenfoto's en klachten van de patiënt is de werkgroep van mening dat alleen een opname van de symptomatische knie kan worden aanbevolen, en bij unilaterale klachten geen bilaterale kniefoto's moeten worden gemaakt.

Ondanks een groeiend aantal wetenschappelijke studies waarbij MRI voor de beeldvorming van knieartrose wordt toegepast vanwege de mogelijkheden van MRI om aan knieartrose gerelateerde afwijkingen in articulair kraakbeen, bot en meniscus in beeld te brengen in tegenstelling tot röntgenfoto’s, wordt MRI niet aanbevolen als een absoluut diagnostisch hulpmiddel bij vroege knieartrose. De reden hiervoor is een laag discriminerend vermogen van individuele en gecombineerde kenmerken van knieartrose op MRI voor het voorspellen van radiografische knieartrose na 5 jaar (van Oudenaarde 2017). Toepassing van MRI in deze situatie heeft daarom meestal geen consequenties voor het therapeutisch handelen en kan zelfs leiden tot overbehandeling van afwijkingen met een hoge prevalentie onder patiënten met artrose, zoals bijvoorbeeld degeneratieve horizontale meniscusscheuren. Als er desondanks een noodzaak wordt gezien voor een MRI bij een patiënt met artroseklachten dient er altijd eerst conventioneel röntgenonderzoek van de knie plaats te vinden.

Heupartrose

De waarde van routinematig aanvullende beeldvormend onderzoek bij de diagnostiek van heupartrose is in de literatuur niet bevestigd en wordt derhalve niet aanbevolen in de diverse recente richtlijnen. Dit geldt zowel voor röntgenfoto’s als MRI-scans en zowel voor de eerste als tweede lijn.

Uit een studie van Kim (2015) gebaseerd op twee grote artrose-cohorten in de Verenigde Staten blijkt dat veel mensen met radiografische tekenen van heupartrose geen pijnklachten in de heup ervaren en dat bij veel mensen met heuppijn er geen radiografische aanwijzingen zijn voor heupartrose. De meeste oudere deelnemers aan de studie met klinisch hoge verdenking voor heupartrose voldeden niet aan criteria voor heupartrose op röntgenfoto’s, hetgeen suggereert dat de diagnose heupartrose kan worden gemist wanneer alleen op röntgenfoto’s van de heup wordt gevaren (Kim 2015).

De recente richtlijn van de European League Against Rheumatism (EULAR; Sakellariou 2017) bevestigt dat beeldvormend onderzoek niet noodzakelijk is voor het stellen van de diagnose heupartrose bij patiënten die zich presenteren met typische kenmerken (waaronder inspanningsgebonden pijn, kortdurende ochtendstijfheid, leeftijd > 40 jaar, symptomen in een of enkele gewrichten). Daarentegen beveelt deze richtlijn wel aanvullend beeldvormend onderzoek aan in geval van atypische presentatie, om die diagnose van heupartrose te bevestigen of alternatieve dan wel aanvullende diagnoses te stellen. Routinematig beeldvormend onderzoek bij de follow-up van heupartrose wordt door de EULAR-richtlijn niet aanbevolen, maar wordt wel geadviseerd bij onverwacht snelle progressie van klachten of een verandering in het patroon van klachten en symptomen, teneinde te evalueren of deze verandering in klinisch beloop te relateren is aan de heupartrose of bijkomende aandoening. Wanneer beeldvormend onderzoek noodzakelijk is, adviseert de EULAR-richtlijn röntgenfoto’s als eerste modaliteit van keuze, maar noemt voor het stellen van aanvullende diagnoses echografie of MRI als beste radiologische modaliteit voor beeldvorming van weke delen en CT of MRI voor visualisatie van bot. Tenslotte wijst de EULAR-richtlijn (Sakellariou 2017) op het belang van het kiezen van de juiste röntgenopnamen om de detectie van artrose te optimaliseren. De richtlijn wijst hierbij vooral op specifieke opnamen voor detectie van knieartrose. Voor de heup zouden aanvullende faux-profile opnamen kunnen worden overwogen voor gevoeliger detectie van gewrichtsruimteversmalling aan de posterieure zijde van het heupgewricht (Damen 2017).

De werkgroep is van mening dat lokaal overleg tussen verwijzers uit de eerstelijn en tweedelijn en radiologen kan bijdragen aan een verbetering in de beeldvormende diagnostiek bij artrose. Zo is een expliciete vraagstelling naar artrose van belang voor het kiezen van de juiste röntgenopnamen. Bij de verslaglegging van beeldvormend onderzoek is uniforme terminologie van belang, bijvoorbeeld bij de beschrijving van artrosekenmerken zoals gewrichtsspleetversmalling en osteofytvorming, evenals het onderscheid tussen mediale versus laterale tibiofemorale en patellofemorale compartiment bij de verslaglegging van knieartrose. Om de ernst van artrose te graderen kan de Kellgren en Lawrence gradering Kellgren (1957) behulpzaam zijn. Patiënten moeten goed worden geïnformeerd over nut en noodzaak van een röntgenfoto of MRI-scan, met name ook in situaties waarin beeldvormend onderzoek niet wordt uitgevoerd.

Onderbouwing

Achtergrond

De diagnose van artrose van de heup of knie wordt in de algemene dagelijkse praktijk van eerste en tweede lijn gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met beeldvormend onderzoek. Het American College of Rheumatology heeft criteria opgesteld op basis waarvan de diagnose heup- en knieartrose gedefinieerd kan worden Altman (1986, 1991). Deze criteria zijn vooral bruikbaar voor het differentiëren tussen inflammatoire artritis en artrose en voor het classificeren van heup- en knieartrose, maar niet zo zeer voor het stellen van de diagnose van artrose van de heup of knie bij de individuele patiënt in de algemene dagelijkse klinische praktijk.

Alhoewel de diagnostiek van artrose van de heup en knie in verschillende nationale en internationale richtlijnen beschreven wordt, ligt de nadruk van deze richtlijnen vaak op de behandeling van heup- en knieartrose en minder op de diagnostiek ervan. Bovendien zijn deze richtlijnen bij veel zorgverleners niet of onvoldoende bekend en is de manier waarop de diagnose gesteld wordt erg heterogeen. Dit geldt met name voor het aanvullend onderzoek. Meer bekendheid en duidelijkheid hieromtrent kan onnodig onderzoek en onnodige kosten helpen te voorkomen.

Samenvatting literatuur

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat er recente valide richtlijnen beschikbaar zijn. De werkgroep heeft zich gebaseerd op (inter-) nationale richtlijnen: richtlijn Totale knieprothese NOV 2(014), NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten (NHG 2016), NICE-richtlijn Osteoarthritis (NICE 2014), de EULAR aanbevelingen voor de diagnose van knieartrose (Zhang 2010) en de recente EULAR richtlijn voor het gebruik van beeldvorming bij artrose van perifere gewrichten (EULAR 2017: Sakellariou 2017).

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat er recente valide richtlijnen beschikbaar zijn. De werkgroep heeft zich gebaseerd op (inter-) nationale richtlijnen: richtlijn Totale knieprothese (NOV 2014), NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten (NHG 2016), NICE-richtlijn Osteoarthritis (NICE 2014), de EULAR aanbevelingen voor de diagnose van knieartrose (Zhang 2010) en de recente EULAR richtlijn voor het gebruik van beeldvorming bij artrose van perifere gewrichten (EULAR 2017: Sakellariou 2017).

Referenties

Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991 ;34(5):505-14. PubMed PMID: 2025304.
Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986 ;29(8):1039-49. PubMed PMID: 3741515.
Bierma-Zeinstra SM, Oster JD, Bernsen RM, et al. Joint space narrowing and relationship with symptoms and signs in adults consulting for hip pain in primary care. J Rheumatol. 2002 ;29(8):1713-8. PubMed PMID: 12180735.
Bijen CBM, Runhaar J, Rijkels-Otters JBM, et al. Predictive value of early structural changes on radiographs and MRI for incident clinical and radiographic knee osteoarthritis in overweight and obese women. Semin Arthritis Rheum. 2018 Mar 27. pii: S0049-0172(17)30820-X. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.02.015. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29602559.
Birrell F, Croft P, Cooper C; et al. PCR Hip Study Group. Predict-ing radiographic hip osteoarthritis from range of movement. Rheumatology . 2001;40:506-12.
Birrell F, Croft P, Cooper C, et al. Radiographic change is com-mon in new presenters in primary care with hip pain. Rheumatology . 2000;39:772-5.
Damen J, Runhaar J, Kloppenburg M, et al. SMA, Oei EHG. Additional Value of Different Radiographic Views on the Identification of Early Radiographic Hip and Knee Osteoarthritis and Its Progression: A Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 ;69(11):1644-1650. doi: 10.1002/acr.23206. Epub 2017 Sep 26. PubMed PMID: 28125169.
Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957 ;16(4):494-502. PubMed PMID: 13498604.
Kim C, Nevitt MC, Niu J, et al. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: diagnostic test study. BMJ. 2015 Dec 2;351:h5983. doi: 10.1136/bmj.h5983. PubMed PMID: 26631296.
NHG (2016). NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten. Link: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-niet-traumatische-knieklachten (geraadpleegd op 8 sept 2017).
NICE (2014). Osteoarthritis: Care and management in adults. Clinical guideline CG177. Link: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 (geraadpleegd op 8 sept 2017)
NOV (2007). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose. (verouderd; opgevolgd door Richtlijn Totale heupprothese, NOV 2010; en Richtlijn Totale knieprothese, NOV 2014)
NOV (2010). Richtlijn Totale heupprothese. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/totale_heupprothese (geraadpleegd op 8 sept 2017; onder revisie 2018).
NOV (2014). Richtlijn Totale knieprothese. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/totale_knieprothese (geraadpleegd op 8 sept 2017).
Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 ;76(9):1484-1494. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210815. Epub 2017 Apr 7. PubMed PMID: 28389554.
van Oudenaarde K, Jobke B, Oostveen AC, et al. Predictive value of MRI features for development of radiographic osteoarthritis in a cohort of participants with pre-radiographic knee osteoarthritis-the CHECK study. Rheumatology (Oxford). 2017 ;56(1):113-120. doi: 10.1093/rheumatology/kew368. Epub 2016 Oct 25. PubMed PMID: 28028160.
Verhagen A, Alessie J. Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat. 2014. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 978-90-368-0760-9. DOI 10.1007/978-90-368-0821-7.
Zhang W, Doherty M, Peat G, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(3):483-9. doi: 10.1136/ard.2009.113100. Epub 2009 Sep 17. Review. PubMed PMID: 19762361.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-11-2018

Laatst geautoriseerd : 19-11-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NOV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Diagnostiek heup- of knieartrose	NOV	2019	2021	eens in twee jaar	NOV	beschikbaarheid nieuwe criteria voor vroeg diagnostiek
Zelfmanagement educatie en informatie	NOV	2019	2024	eens in de vijf jaar	NOV, NHG, NVR, VRA, KNGF	Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe interventies
submodule Gewichtsverlies	NOV	2019	2024	Eens in de vijf jaar	NOV, NHG	Onderzoek naar effectiviteit van gewichtsverlies
Oefentherapie bij heup- of knieartrose	NOV	2019	2024	eens in vijf jaar	(NOV en KNGF of de werkgroep)	lopend onderzoek
Pijnmedicatie	NOV	2019	2024	eens in de vijf jaar	NOV	Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen
Intra-articulaire injecties	NOV	2019	2024	eens in de vijf jaar	NOV	Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen
Knie kniebraces en orheses	NOV	2019	2024	eens in de vijf jaar	NOV	Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen
Beleid bij specifieke subgroepen	NOV	2019	2024	eens in de vijf jaar	NOV	Lopend onderzoek
Geïntegreerd beleid	NOV	2019	2024	eens in de vjif jaar	NOV	Lopend onderzoek, transmuraal overleg

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Ergotherapie Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

Algemene gegevens

*De KNMP geeft de richtlijn 'bestuurlijke ondersteuning'

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is een multidisciplinaire richtlijn voor de conservatieve behandeling van heup- en knieartrose. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met artrose aan heup of knie, in eerste en tweede lijn. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor patiënten met (verdenking op) artrose aan heup of knie: orthopedisch chirurgen, reumatologen, radiologen, revalidatieartsen, apothekers, fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar of Mensendieck*, ergotherapeuten, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, anesthesiologen, sportartsen, arbo-artsen en bedrijfsartsen, en bijvoorbeeld ook alle artsen (niet) in opleiding voor huisarts en genoemde specialisten, en verpleegkundig specialisten en de physician assistants op dit gebied.

*waar oefentherapeut staat in de rest van het document wordt bedoeld oefentherapeut Cesar of Mensendieck

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met artrose aan heup of knie.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

A.A. Polak, orthopedisch chirurg, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam (voorzitter); Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar Artrose, afdeling Huisartsgeneeskunde en Orthopedie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
J. Hoogmoed, klinisch geriater, SJG Weert, Weert; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
H. Jessen, NVA, anesthesioloog/ pijnspecialist, Kliniek ViaSana, Mill; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat tot 1 november 2017);
J.W. Kallewaard, anesthesioloog/ pijnspecialist, Rijnstate Arnhem, AMC Amsterdam; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat vanaf 1 augustus 2018);
L. Elzinga, anesthesioloog/ pijnspecialist, Bravis Ziekenhuis Roosendaal, Roosendaal; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat vanaf 1 augustus 2018);
Prof. dr. G. Kloppenburg, reumatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Nederlandse Vereniging van Reumatologie;
J.S. van der Kraan, patiëntvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht; Patiëntenfederatie Nederland;
Dr. E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Vereniging voor Radiologie;
S. Spruijt, orthopedisch chirurg, HagaZiekenhuis, Den Haag; Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
Prof. dr. T.P.M. Vliet Vlieland, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;
C.M.J. Wildervanck-Dekker, huisarts en kaderarts bewegingsapparaat, Julius Gezondheidscentrum Leidsche Rijn, De Meern; Nederlands Huisartsen Genootschap (mandaat tot 1 juni 2018);
Dr. T. Kuijpers, epidemioloog, senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; Nederlands Huisartsen Genootschap (mandaat vanaf 1 juni 2018).

Klankbordgroep

R. Hebing, poliklinisch apotheker, Apotheek Reade, Amsterdam; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers;
T. Mesman, ergotherapeut, Revalidatie Centrum Reade, Amsterdam; Ergotherapie Nederland;
Dr. L.A.M. Elders, bedrijfsarts, ConsuloBV, Rotterdam; Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde;
Dr. A.M. Boonstra, revalidatiearts, Revalidatie Friesland, Beetsterzwaag; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen;
M. Post, beleidsmedewerker Ontwikkeling & Wetenschap VvOCM, Utrecht; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck.

Met ondersteuning van

Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
Dr. J.S. Boschman, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
Dr. M.L. Molag, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
E.A. Rake (MSc), junior adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
M.S. Oerbekke, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
M. Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten.

Met dank aan

Dr A.P. Verhagen, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam (voor het ter beschikking stellen van meta-analystische data).

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Polak (voorzitter)	orthopedisch chirurg	geen	werkzaam in SFG ziekenhuis, lid v/d coöperatie met de persoonlijke BV Polak Beheer BV	geen
Bierma-Zeinstra	Hoogleraar aan het Erasmus MC (onderzoek)	geen	lid van de internationale OARSI richtlijn commissie voor behandeling van artrose, lid van ARUK klinische studies commissie en van de wetenschappelijke commissie van het Annafonds, associate editor van Osteoarthritis & Cartilage, lid van de editorial board van Maturitas, en lid van de scientific advisory board van het Arthritis UK Pain Centre in Nottingham. Mede verantwoordelijk voor organisatie en inhoud van de tweejarige NHG erkende kaderopleiding voor huisartsen "Kaderhuisarts bewegingsapparaat". Op mijn onderzoeksafdeling ontvingen wij voor artrose onderzoek gedurende de ontwikkeling van de richtlijn (2015-2018) subsidies van het reumafonds (Dutch Arthritis Foundation), ZonMW, EU FP 7, het fonds NutsOhra, CZ, en ZonMW. Het betreft de volgende studies: Intramuscular corticosteroid injections in hip OA: a randomized controlled trial. Dutch Arthritis Foundation; Optimizing the management of osteoarthritis and other chronic musculoskeletal pain disorders in primary care. Dutch Arthritis Foundation, Long-term Program; Cost-effectiveness of viscosupplementation therapy for patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs; D-board (Novel Diagnostics and Biomarkers for Early Identification of Chronic Inflammatory Joint Diseases) EU-FP7 Health; Dutch consortium ARGON. Optimal timing for osteoarthritis surgery. NOV/Dutch Arthritis Foundation; Duloxetine for chronic osteoarthritis pain; an important alternative? ZonMW; Rational Pharmacotherapy programme; Diagnostic criteria for early osteoarthritis of hip and knee. Dutch Arthritis Foundation; Joint implementation of guidelines for osteoarthritis in Western Europe: JIGSAW-E (first applicant Krysia Diedzics, UK). EIT Health (European Union); IFEROA- Identification of the female specific etiology and risk groups for osteoarthritis; Intramuscular corticosteroid injections in hip OA: a randomized controlled trial. Nuts Ohra; Is MRI of the knee cost-effective in patients with traumatic knee complaints in primary care? (first applicant P. Luijsterburg) ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs (K€ 616); Cost-effectiveness of two treatment strategies of an anterior cruciate ligament rupture. A randomized clinical study. ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs; Should a traumatic meniscal tear be resected? (first applicant M. Reijman) ZonMW; sub-programme Effects & Costs (K€ 400); Shock wave therapy for ankle arthrodesis (first applicant D. Meuffels). Dutch Arthritis Foundation; Like-2-Run (first applicant M. van Middelkoop) ZonMw Sport en Bewegen (K€ 157); Growing up: the influence of lifestyle on joint health (first applicant M. Van Middelkoop). EUR-fellowship; Effectiveness in knee osteoarthritis of an intra-articular corticosteroid injection versus an intra-muscular gluteal corticosteroid injection versus no injection in general practice: a multicenter randomized, 24 weeks comparative parallel-group trial. ZonMW Programme Primary Focus; PaTIO study: PhysiotherApeutic Treat-to-target Intervention after Orthopaedic surgery; A cost-effectiveness study. ZonMW/NOV Zorgevaluatie Leading the Change; Evaluation of care for patients with hip and knee osteoarthritis on the cross-road of primary and secondary care. CZ Health Insurance; The OA Trial Bank. Dutch Arthritis Foundation. Consultant op uurbasis (betaald aan mijn werkgever Erasmus MC) voor Infirst Healthcare ltd in de UK. Binnen dit consultancy chief investigator voor de "Flare study", a Three Arm Double blind, Randomised Multicentre Study to Investigate the Non-Inferiority of a Soft Gel Capsule of Ibuprofen Lipid Formulation (total daily dose 1200 mg) versus a Standard Soft Gel Ibuprofen Capsule (total daily dose 1200 mg and 2400 mg) in the Treatment of Patients with Episodic Knee Arthralgia/Flaring Knee Pain; eenmalig consultant geweest voor Regeneron met betrekking tot welke baseline variablelen in studies bepaald moeten worden voor het vaststellen van responsieve subgroepen bij gebruik van anti-NGF.	was beoogd als voorzitter maar in overleg is besloten om een andere voorzitter te benoemen om zo elke schijn van belangenverstrengeling te voorkomen; om dezelfde reden geen voortrekker of meelezer op de pijnmedicatie vraag. Omdat de nieuwe pijnstiller (Soft Gel Capsule of Ibuprofen) niet verkrijgbaar is op de Nederlandse markt en geen onderdeel vormt van de richtlijnmodule, was deelname aan de besluitvorming wel mogelijk.
Spruijt	Orthopaedisch chirurg, Maartenskliniek Woerden/Nijmegen (tot 1 septemeber 2017). Orthopaedisch chirurg HagaZiekenhuis Den Haag (per 1 september 2017).	geen	Met Spruijt Praktijk o.a. lid Medisch Specialisten Coöperatief Haga; Consultant Zimmer Biomet (presentaties, cursussen, scholing); In de afgelopen jaren zijn er 2 RCTs in ons ziekenhuis gedaan waarbij kniedistractie vergeleken werd met tibiakop-osteotomie en kniedistractie met knieprothesiologie (financiering door ZonMw)	geen
Oei	Musculoskeletaal radioloog, Erasmus MC Rotterdam; Unviversitair docent musculoskeletale beeldvorming, Erasmus MC Rotterdam/ Erasmus Universiteit Rotterdam	geen	geen	geen
Wildervanck-Dekker	huisarts, kaderarts bewegings-apparaat/ intern consulent beweging-sapparaat Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra	geen	geen	geen
Kuijpers	Epidemioloog, senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap	geen	geen	geen
Vliet Vlieland	Hoogleraar Doelmatigheid Revalidatie-processen/ Fysiotherapie, LUMC; Adviseur en Coordinator Wetenschappelijk Onderzoek Sophia Revalidatie Den Haag en Rijnlands Revalidatie Centrum Leiden	geen	Bijzonder Hoogleraar vanwege het KNGF bij LUMC; Betrokkenheid bij relevante, lopende onderzoeken: Zorgnetwerken voor mensen met reumatische aandoeningen in Nederland, Vliet Vlieland (hoofdaanvrager/penvoerder) van den Ende (mede-aanvrager), Dekker (Mede-aanvrager), Subsidiegever: ReumaNederland; De-implementation of blood saving maesures in hip and knee arthroplasties, aanvrager: L. van Bodegom-Vos, P. Marang-van de Mheen, T. Vliet Vlieland, R. Nelissen, Subsidiegever: ZonMw	geen
Jessen	Anesthesioloog/ pijnbehandelaar	geen neven-werkzaamheden; extramurale tandheelkundige behandeling onder narcose als onderdeel van anesthesioloog	Aandeel in kliniek SanaVisie betreft ZBC voor plastische en cosmetische chirurgie; werkzaam in kliniek VraSana betreft ZBC voor orthopedische, neurochirurgische behandelingen	geen
Elzinga	Anesthesioloog-Pijnspecialist Bravis Ziekenhuis Roosendaal	lid Bestuur Sectie Pijn en Palliatieve geneeskunde NVA (reiskostenbasis)	geen	geen
Kallewaard	Anesthesioloog pijnbestrijder Rijnstate (70%) en AMC (30%)	voorzitter Sectie Pijn- en Palliatieve geneeskunde NVA; voorzitter BBC NVA (onbetaald)	geen	geen
Kloppenburg	hoogleraar medisch specialist, reumatoloog	Lid Commissie Medische Ethiek (2011-2016); vergoeding wordt betaald aan de afd. Reumatologie, LUMC; Associate editor "Arthritis Rheumatism" (2010-2015); Associate editor "Arthritis Rheumatism" (2010-2015)	Alle financiële vergoedingen zijn betaald aan het Leids Universitair Medisch Centrum: Consultancy EMD Serono Research & Development Institute (10-2016–2-2017) betreffende "DMOAD development in osteoarthritis"; Lid Advisory boards voor Abbvie (2016), GlaxoSmithKline (2016, 2017, 2018), Levicept (2016) betreffende artrose. Lid advisory board voor Pfizer (2018) "Tanezumab osteoarthritis global panel meeting". Author UptoDate "Management of hand osteoarthritis"(2017); Medevoorzitter van werkgroep voor Revisie van Clinical Trial richtlijnen voor handartrose op initiatief van OARS) (2013-2015); Voorzitter Programma Commissie voor jaarlijks congres OARSI (2015); Lid Task Force EULAR "EULAR Recommendations for the use of imaging in OA clinical practice" (2014-2015); Concilium Rheumatologicum voor Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR) (2013-heden); Lid Centrale Visitatiecommissie, NVR (2013-heden); Programma Commissie EULAR (2014-2017); Werkgroep Handartrose OMERACT; Lid Abstract Review Commissie "American College of Rheumatology" (2014, 2015); Lezing ter nascholing van Nederlandse Reumatologen (ACR Review 2015), gesponsord door Pfizer (vergoeding betaald aan LUMC); Lid Advisory Board "Nature Review Rheumatology" (start 2015); Lid Board of Directors OARSI (2017-heden); Lid werkgroep "Kennisagenda Reumatologie" voor NVR; Lid Health Care Professionals Working Party van de European Medicines Agency (EMA) namens de EULAR (start 2018); Alle grants zijn uit betaald aan het LUMC: Grant van European League Against Rheumatism (EULAR) voor "Development of Classifiction Criteria for Hand Osteoarthritis"; Grant van EULAR voor "2018 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Hand Osteoarthritis"; Grant van Reumafonds voor "Randomized placebo-controlled trail with prednisolone in hand Osteoarthritis: a proof-of-concept study" (2015-2018); Langlopende ondersteuning van ReumaNederland voor artroseonderzoek (2013-2023); Grant van Europese Unie (IMI-EFPIA project Approach, start 2015); Grants van Pfizer voor onderzoek naar etanercept in handartrose (2008-2015); Principal Investigator Nederland van industrie geinitieerde klinische trials (Abbvie) naar effectiviteit en veiligheid van Lutikizumab bij knie- en handartrose	nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (adviezen zijn niet beperkt tot een bedrijf maar verstrekt aan een aantal elkaar beconcurrerende bedrijven; richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. LEVI, tanezumab, lutikizumab of prednisolon); geen trekker op medicamenteuze uitgangsvragen.
Hoogmoed	klinisch geriater	geen	geen	geen
v/d Kraan	beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland	geen	geen	geen
Hebing	poliklinisch apotheker Apotheek Reade en onderzoeker Reade Research, reumatologie	klankbord specialisme Vereniging van Jonge Apothekers (belangenbehartiging jonge apothekers in opleiding tot openbaar apotheker specialist, aanspreekpunt vervolgopleiding, kwaliteitsmonitoring vervolgopleiding; onbetaald); Lid Centraal College KNMP (lid namens Apothekers in opleiding tot specialist; betaald), SIG biotechnologie NVZA, OMERACT werkgroep (onbetaald)	geen	geen
Mesman	ergotherapeut/ handtherapeut Reade binnen artrose team Reumarevalidatie	geen	geen	geen
Elders	Bedrijfsarts Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties/ P-Direkt Klinische Arbeids-geneeskundige Rijndam Revalidatie-centrum/ Arbeidsrevalidatie	Functie bedrijfsarts: beoordelen en begeleiden van werknemers bij het Ministerie afdeling P-Direkt, tevens werkzaam als arts-gemachtigde voor vele Ministeries en Departementen van de Rijksoverheid	voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Klinische arbeidsgeneeskunde
Boonstra	Revalidatiearts Revalidatie Friesland OCA	voorzitter cie. Kwaliteit VRA	geen	geen
Post	Beleidsmedewerker ontwikkeling & wetenschap VvOCM	geen	afgevaardigde namens VvOCM in het PON (Partnerschap Overgewicht Nederland)	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep en een tweetal focusgroepen georganiseerd door Patiëntenfederatie Nederland (aanverwant ‘Samenvatting focusgroepen artrose’). Daarnaast is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (Wessels 2016). ReumaNederland, de Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging en de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland zijn gevraagd om knelpunten aan te leveren, en de conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan genoemde patiëntenverenigingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference door:

Ergotherapie Nederland (EN), Bijwerkingencentrum Lareb, Nefemed, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlandse Vereniging van Reumatologie (NVR), Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), ReumaNederland, Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Zorginstituut Nederland (ZIN), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Daarnaast is de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) benaderd voor een schriftelijke knelpuntanalyse op basis van het conceptraamwerk en de conceptnotulen van de invitational conference. Een verslag van de invitational conference met toelichting van de richtlijnwerkgroep is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Guideline International Network), systematische reviews (Medline (OVID), Cochrane Library), en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz 2017).

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Bij de richtlijnontwikkeling is ervoor gekozen om organisatie van zorg aspecten expliciet bij de afzonderlijke modules/ uitgangsvragen te behandelen, met name in de module ‘Zelfmanagement, educatie en informatie’, de module ‘Beleid bij specifieke subgroepen’, en de module ‘Geïntegreerd beleid’; daarom is geen aparte module Randvoorwaarden (organisatie van zorg) opgenomen.

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat naar inschatting van de werkgroep, het meten van relevante indicatoren (percentage patiënten dat terecht door huisarts naar orthopeed wordt verwezen, percentage patiënten dat terecht een gewrichtsvervanging ondergaat, percentage patiënten waarvoor de huisarts terecht röntgenonderzoek laat doen bij het stellen van de diagnose artrose) op grote praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte verwijzing en dit veronderstelt een strikte definitie van de onderliggende criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier. Een strikte definitie voor het volledig doorlopen van een conservatieve (stepped-care) behandeling is niet mogelijk omdat de stepped-care behandeling op de individuele patiënt moet worden afgestemd. Beoordeling of er sprake is van een terechte afwijking van een strikte stepped-care behandeling vereist een uitvoerige en systematische verslaglegging van behandeling en onderliggende argumenten in het patiëntendossier die momenteel niet haalbaar is in de klinische praktijk. Door het ontbreken van eenduidige criteria zou zo'n beoordeling ook willekeurig zijn en weinig transparant. De werkgroep is van mening dat andere maatregelen ter bevordering van implementatie zinvoller zijn, en onderstreept de noodzaak om landelijke transmurale afspraken te maken in een apart traject met een brede werkgroep waarin alle stakeholders zijn vertegenwoordigd. Daarnaast is de werkgroep van mening dat er methodes moeten worden ontwikkeld om het conservatieve zorgtraject (stepped-care) goed en efficiënt in het EPD van de huisarts te registreren zoals de Joint Implementation of Guidelines for Osteroarthritis in Western Europe (JIGSAW-E) e-template (link: https://www.eithealth.eu/jigsaw-e). Wellicht kan aan zo'n registratie-template een diagnostische component worden toegevoegd zodat op eenvoudige en efficiënte wijze inzichtelijk kan worden gemaakt waarom röntgenfoto’s worden aangevraagd door de huisarts. Een analyse van de kwaliteit van de verslaglegging met behulp van registratie-templates in de klinische praktijk biedt in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten voor indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder Aanverwante items).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), Bijwerkingencentrum Lareb, ReumaNederland, Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging (P-AL), Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Zorginstituut Nederland (ZIN), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (Nefarma), en Nefemed. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al.; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

KNAW, KNMG, GR, NHG, FMS (2016). Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling. Link: https://www.knaw.nl/shared/resources/actueel/publicaties/pdf/gedragscode-belangenverstrengeling

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 ;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie