Oefentherapie richt zich bij mensen met artrose van de heup en/of knie op het verminderen of stabiliseren van de gevolgen ervan, die worden onderscheiden in stoornissen in lichaamsstructuur of -functies (bijvoorbeeld pijn, zwelling, verminderde spierkracht, of beweeglijkheid of stabiliteit van het gewricht) of beperkingen in activiteiten en participatie (bijvoorbeeld lopen of traplopen, werk, sport en hobby’s). Gesuperviseerde oefentherapie is geïndiceerd wanneer mensen met artrose van heup- en/of knie niet zelfstandig een bij de aandoening en hun overige gezondheidstoestand passend beweeg- en oefenprogramma kunnen uitvoeren. In de praktijk maken niet alle mensen met artrose van de heup en/of knie die ervoor in aanmerking komen gebruik van oefentherapie, en niet alle oefentherapie voldoet aan de minimale eisen om gezondheidseffecten te kunnen bereiken. In de volgende paragrafen wordt de beschikbare evidentie voor oefentherapie bij artrose van de heup en/of knie beschreven. Het op het goede moment inzetten van adequate oefentherapie in de eerste lijn leidt bij mensen met artrose van heup en/of knie mogelijk tot substitutie van tweedelijns zorg naar de eerste lijn en besparing van overige zorgkosten.

Deelvraag-1: wat is de waarde van oefentherapie (op het droge) op pijn, dagelijks functioneren en kwaliteit van leven van mensen met heup- of knieartrose?

Heupartrose

Knieartrose

Deelvraag-2: wat is de kosteneffectiviteit van gesuperviseerde oefentherapie bij mensen met heup- of knieartrose op lange termijn?

Deelvraag-1: wat is de waarde van oefentherapie (op het droge) op pijn, dagelijks functioneren en kwaliteit van leven van mensen met heup- of knieartrose?

Verhagen (2016) is een SR van goede kwaliteit (zie kwaliteitsbeoordeling onder het tabblad Verantwoording). Verhagen (2016) analyseert of gesuperviseerde oefentherapie (land-based & water-based) bij volwassen patiënten met heup- of knieartrose een effectieve behandeling is in vergelijking met geen interventie (of bijvoorbeeld voorlichting door de huisarts), en bevat een update van twee recente Cochrane systematische reviews naar oefentherapie bij artrose aan heup of knie (Fransen 2014, 2015). De interventie wordt gedefinieerd als actieve oefentherapie onder supervisie van een fysio– of oefentherapeut ter bevordering of behoud van spierkracht en/of aerobe capaciteit en/of gewrichtsmobiliteit en/of balans en/of het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en verbeteren kwaliteit van leven. De controle interventie bestaat uit: ‘usual care’ (medicatie en/of (beweeg) advies), geen behandeling (bv wachtlijst), een andere niet actieve interventie (bv medicatie), of niet gesuperviseerde oefentherapie (bv home-based oefentherapie). De SR analyseert de uitkomstmaten: responders (aantal patiënten dat aangeeft baat te hebben gehad bij de behandeling), zelf gerapporteerd fysiek functioneren, kwaliteit van leven en pijn, uitstel van operatie, compliantie, medicatie en bijwerkingen (adverse events). Deze uitkomstmaten worden primair geanalyseerd op zeer korte termijn (direct na beëindigen van de oefentherapie) en 6 maanden na stoppen van de oefentherapie. Een aantal subgroepanalyses wordt a priori gedefinieerd: duur van interventie (tot 12 weken versus langer dan 12 weken); type interventie (land-based en water-based; individueel en groepsverband); ernst van de aandoening (klinische diagnose, klinische en radiologische diagnose, patiënten die op een wachtlijst staan voor een nieuwe knie of heup); mate van supervisie (volledig gesuperviseerd en niet-volledige supervisie). Met uitzondering van de subgroepanalyses met betrekking tot land-based oefentherapie maken deze subgroepanalyses geen deel uit van de huidige uitgangsvraag.

De uitgangsvraag in Verhagen (2016) komt daarmee goed overeen met de uitgangsvraag in de richtlijn (deelvraag-1). Verhagen (2016) includeert in de primaire analyse ook studies naar water-based oefentherapie, maar door hun geringe aantal, dragen deze studies nauwelijks bij aan de effectschattingen na pooling, en daarnaast worden ook de resultaten afzonderlijk geanalyseerd (subgroepanalyses) voor land-based en water-based oefentherapie.

Hieronder volgt een analyse van de belangrijkste resultaten op basis van de SR van Verhagen (2015), uitgesplitst naar heupartrose en knieartrose.

Heupartrose

Verhagen (2016) includeert 15 RCT’s met in totaal 1402 patiënten. Alle geïncludeerde patiënten waren gediagnosticeerd met heupartrose met behulp van de ACR criteria; op alleen klinische criteria (n=6), gebaseerd op zowel klinische als radiologische criteria (n=8) of onduidelijk (n=1). In drie studies waren er patiënten geïncludeerd die op de wachtlijst stonden voor een nieuwe heup. De aantallen patiënten per interventiegroep varieerde tussen 6 en 102; vier studies worden gezien als klein (minder dan 25 patiënten in de kleinste studie-arm). In een studie kregen de patiënten water-based oefentherapie, in alle andere studies was de interventie ‘land-based’ oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. De sessies varieerden van 30 tot 90 minuten (mediaan 60 min), de frequentie varieerde van 1 tot 3 keer per week (mediaan 1x per week), en de duur varieerde van 6 tot 12 weken (mediaan 8 weken). In drie studies zijn na de interventie tevens boostersessies toegevoegd. In negen studies is aangegeven dat het een groeps-interventie was en in vijf studies dat de interventie individueel werd gegeven. In acht studies waren alle sessies gesuperviseerd door de fysiotherapeut (volledige supervisie). De controle interventie bestond uit educatie (n=6 studies), geen behandeling (wachtlijst; n=2), gebruikelijke huisartszorg (n=5), of advies tot zelf thuis oefenen (n=1). In een studie werd de inhoud van de controle interventie (‘geen interventie’) niet gerapporteerd. Risk of bias werd beoordeeld aan de hand van de Cochrane RoB tool: 12 studies hadden een laag risico op bias en 3 studies een hoog risico op bias vanwege onduidelijkheden rondom randomisatiemethode en/of maskering van de groepstoekenning. Bij geen van de RCT's was de interventie geblindeerd, maar Verhagen (2016) gaat er bij beoordeling van de risk of bias vanuit dat dit vanwege het pragmatische design van de studies niet duidelijk heeft geleid tot een vertekening van de resultaten: patiënten geven toestemming voor randomisatie en daarom is het onwaarschijnlijk dat zij a priori een voorkeur hebben voor een van de interventies. Tabel 1 geeft een overzicht van de effecten van gesuperviseerde oefentherapie bij heupartrose voor de in Verhagen (2016) gerapporteerde uitkomstmaten.

Tabel 1. Effecten van gesuperviseerde oefentherapie bij heupartrose in vergelijking met controle (n=15 studies; Verhagen 2017)

Een positief effect (groepsverschil) is in het voordeel van oefentherapie (statistisch significante verschillen zijn dikgedrukt). De controle interventie bestond uit educatie (n=6 studies), geen behandeling (wachtlijst; n=2), gebruikelijke huisartszorg (n=5), advies tot zelf thuis oefenen (n=1); in een studie werd de inhoud van de controle interventie (‘geen interventie’) niet gerapporteerd.

*SMD: standardized mean difference (gestandaardiseerd verschil van gemiddelden); RD: risk difference (risicoverschil); MD: mean difference (gemiddeld verschil); *¹alle meetinstrumenten (SMD); *²WOMAC en HOOS (MD; effecten komen overeen met respectievelijk SMD 0.41 en 0.27); *³WOMAC, HOOS, VAS (MD); ^#Effectschatter met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%BI); ^$Verschillende definities: ja/nee vraag; > 15% verbetering op HOOS; herstel op 7-punts schaal (responder= ‘geheel hersteld’ of ‘veel verbeterd’). ^@GRADE-beoordeling van bewijskracht volgens Verhagen (2016; GRADE-I), en de uiteindelijke GRADE beoordeling in de huidige richtlijn die rekening houdt met eventuele overlap van de effectschatting met MCID (GRADE-II); **al afgewaardeerd voor gering patiënten aantal (niet verder afgewaardeerd voor overlap met MCID). Noot: in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’.

Gewrichtspijn (cruciale uitkomstmaat)

Alle 15 studies hebben pijn gemeten; 10 studies presenteerden data direct na de interventie, en slechts enkele studies presenteerden lange termijn resultaten (6 tot 12 maanden na de interventie; Figuur 1). Zeven studies evalueerden pijn middels de WOMAC, vier studies op de VAS, drie studies op de HOOS en een op de IRGL (Invloed van Reuma op Gezondheid en Leefwijze; Nederlandstalige zelfbeoordelingslijst gebaseerd op de AIMS, Arthritis Impact Measurement Scales). De gepoolde effectschattingen waren op alle meetmomenten statistisch significant in het voordeel van oefentherapie: gestandaardiseerd gemiddeld groepsverschil, SMD=0,38 (95%BI=(0,20; 0,56)) direct na de interventie, en 0,21 (0,02; 0,39) zes maanden na interventie (Figuur 2). Op beide tijdspunten bevat de effectschatting (betrouwbaarheidsinterval) het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (MCID) van 0,37, en direct na de interventie overtreft het gemiddelde effect de MCID. Nagenoeg alle studies hebben een laag risico op bias. Slechts een kleine studie (n= 14 patiënten) betreft water-based oefentherapie (Stener-Victorin 2004) en exclusie van deze studie heeft geen noemenswaardige invloed op de effectschattingen.

Figuur 1 Meta-analyse en forest plot van het effect van gesuperviseerde oefentherapie bij heupartrose op gewrichtspijn (Verhagen 2016)

Fysiek functioneren (cruciale uitkomstmaat)

Alle 15 studies hebben fysiek functioneren gemeten; 12 studies presenteerden data direct na de interventie, en vijf studies presenteerden lange termijn resultaten (6 tot 12 maanden na de interventie). Zeven studies presenteerden functioneren middels de WOMAC, drie middels de HOOS, twee middels de IRGL, en de overige drie studies gebruikten de DRI, HHS of de 6-minuten wandeltest. De gepoolde effectschattingen waren op alle meetmomenten statistisch significant in het voordeel van oefentherapie: gestandaardiseerd gemiddeld groepsverschil, SMD=0,32 (95%BI=(0,13; 0,52)) direct na de interventie, en 0,28 (0,10; 0,45) zes maanden na interventie (Figuur 2). Op beide tijdspunten bevat de effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval) het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (MCID) van 0,37, maar is het gemiddelde effect lager dan de MCID. Nagenoeg alle studies hebben een laag risico op bias. Slechts een kleine studie (n= 14 patiënten) betreft water-based oefentherapie (Stener-Victorin 2004) en exclusie van deze studie heeft geen noemenswaardige invloed op de effectschattingen.

Figuur 2 Meta-analyse en forest plot van het effect van gesuperviseerde oefentherapie bij heupartrose op fysiek functioneren (Verhagen 2016)

Responders (belangrijke uitkomstmaat)

Vier studies rapporteerden het aantal mensen dat baat had bij de behandeling (responder). Responders werden gemeten met een ja/nee vraag (> 15% verbetering op de HOOS), percentage herstel op een 7-punt schaal (patiënten die ‘geheel herstelt’ of ‘veel verbeterd’ waren werden gezien als responder), of op basis van de OMERACT-OARSI criteria. Daarmee werd in slechts een van de vier studies het percentage responders optimaal gerapporteerd op basis van de OMERACT-OARSI set van responder criteria (Pham 2003). Zowel direct post-interventie als zes maanden na de interventie was er sprake van statistisch significant meer mensen die baat hadden van de oefentherapie. Direct na de interventie varieerde het percentage responders tussen 16-64% in de interventiegroep, in vergelijking met 4 tot 17% in de controlegroep (gemiddeld risicoverschil, RD=0,29 (95%BI= (0,03; 0,55)), en zes maanden na de interventie was dit 25-41% in vergelijking met 8-22% (RD=0,17 (0,08; 0,26)). Op beide tijdspunten ligt de effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval) ruim boven de door de GRADE working group voorgestelde default grens (de relatieve risico’s liggen ver boven 1,25). Alle studies hebben een laag risico op bias, en geen van de studies betreft water-based oefentherapie.

Figuur 3 Meta-analyse en forest plot van het effect van gesuperviseerde oefentherapie bij heupartrose op percentage responders (Verhagen 2016)

Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)

Kwaliteit van leven is gemeten in negen studies: met de SF-36 (drie studies), HOOS (drie studies), EQ-5D (een studie), 0-10 schaal (NRS; een studie), en GRI (Global self Rating Index; een studie). De gepoolde effectschattingen zijn gering en laten op geen enkel meetmoment een statistisch significant resultaat zien: SMD=0,00 (95%BI=(-0,22; 0,22)) direct na de interventie, en 0,02 (-0,40; 0,44) zes maanden na de interventie. Nagenoeg alle studies hebben een laag risico op bias. Slechts een kleine studie (n= 14 patiënten) betreft water-based oefentherapie (Stener-Victorin 2004) en exclusie van deze studie heeft geen noemenswaardige invloed op de effectschattingen.

Adverse events (bijwerkingen, complicaties; belangrijke uitkomstmaat)

Acht studies meldden dat bijwerkingen werden gemeten: in twee studies zijn geen bijwerkingen gevonden, in de andere studies zijn 1 tot 2 patiënten uitgevallen, veelal vanwege bijkomende pijnklachten of verergering van de pijn.

Therapietrouw (compliantie; belangrijke uitkomstmaat)

Drie studies rapporteren een percentage compliantie (adherence) variërend tussen 80 tot 93%.

Tijd tot chirurgische interventie

In drie studies is geëvalueerd hoeveel mensen gedurende het onderzoek in aanmerking kwamen voor een nieuwe heup (Svege 2015; Bieler 2016; Teirlinck 2016). Svege (2015) rapporteert hoeveel mensen binnen 6,5 jaar na inclusie een nieuwe heup heeft gekregen: 40% van de patiënten in de interventiegroep vergeleken met 57% in de controle groep (alleen educatie), een statistisch significant en klinisch relevant verschil in het voordeel van de interventiegroep. De tijd tot het krijgen van een nieuwe heup in de oefentherapie groep is beduidend langer dan in de controle groep (mediane tijdsduur respectievelijk 5,4 jaar en 3,5 jaar na inclusie). In de beide andere studies was de follow-up 12 maanden en bleek 6 tot 10% van de patiënten in de oefentherapie groep een nieuwe heup te krijgen en 9 tot 17% van de patiënten in de controle groep (Teirlinck 2016; Bieler 2016). Deze verschillen zijn in het voordeel van de oefentherapie, maar gering en niet klinisch relevant, mogelijk vanwege de relatieve korte follow-up.

Overige uitkomstmaten (belangrijke uitkomstmaten)

Overige uitkomstmaten (zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) zoals gewrichtsstijfheid, kosten en zorggebruik werden niet als uitkomstmaat beschreven in de systematische review van Verhagen (2016).

Knieartrose

Verhagen (2016) includeert 52 RCT’s met in totaal 6863 patiënten. Alle geïncludeerde patiënten waren gediagnosticeerd met knieartrose met behulp van de ACR criteria: op alleen klinische criteria (n=10), gebaseerd op zowel klinische als radiologische criteria (n=32) of onduidelijk (n=10). De radiologische ernst van knieartrose varieerde tussen Kellgren & Lawrence (K&L) graad I (mild) en IV (ernstig). In twee studies waren er patiënten geïncludeerd die op de wachtlijst stonden voor een nieuwe knie. De aantallen patiënten per interventiegroep varieerde tussen 6 en 467; 17 studies worden gezien als klein (minder dan 25 patiënten in de kleinste studie-arm). In vier studies kregen de patiënten water-based oefentherapie, in alle andere studies was de interventie ‘land-based’ oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. De sessies varieerden van 30 tot 90 minuten (mediaan 60 min), de frequentie varieerde van 1 tot 3 keer per week (mediaan 1x per week), en de duur varieerde van 2 tot 52 weken (mediaan 12 weken). In vijf studies werden adviezen voor zelf thuis oefenen verstrekt ter bevordering van het lange termijn effect. In 22 studies is aangegeven dat oefentherapie in groepsverband was en in 23 studies dat de interventie individueel werd gegeven. In 38 studies waren alle sessies gesuperviseerd door de fysiotherapeut (volledige supervisie). De controle interventie bestond uit educatie (n=14 studies), geen behandeling (wachtlijst; n=8), gebruikelijke huisartszorg (n=9), advies tot zelf thuis oefenen (n=4), pijnmedicatie of een dieet (n=3). In 17 studies werd de inhoud van de controle interventie (‘geen interventie’) niet gerapporteerd. Risk of bias werd beoordeeld aan de hand van de Cochrane RoB tool: 22 studies hadden een laag risico op bias, bij 14 studies was het risico op bias onduidelijk (‘unclear’), en bij 16 studies was sprake van een hoog risico op bias, veelal vanwege onduidelijkheden rondom randomisatiemethode en/of maskering van de groepstoekenning. Bij geen van de RCT's was de interventie geblindeerd, maar Verhagen (2016) gaat er bij beoordeling van de risk of bias vanuit dat dit vanwege het pragmatische design van de studies niet duidelijk heeft geleid tot een vertekening van de resultaten: patiënten geven toestemming voor randomisatie en daarom is het onwaarschijnlijk dat zij a priori een voorkeur hebben voor een van de interventies. Tabel 2 geeft een overzicht van de effecten van gesuperviseerde oefentherapie bij knieartrose voor de in Verhagen (2016) gerapporteerde uitkomstmaten.

Tabel 2. Effecten van gesuperviseerde oefentherapie bij knieartrose (n=52 studies; Verhagen 2017).

Een positief effect (groepsverschil) is in het voordeel van oefentherapie (statistisch significante verschillen (p < 0,05) zijn dikgedrukt). De controle interventie bestond uit educatie (n=14 studies), geen behandeling (wachtlijst; n=8), gebruikelijke (huisarts)zorg (n=9), advies tot zelf thuis oefenen (n=4), pijnmedicatie of dieet (n=3); in 17 studies werd de inhoud van de controle interventie (‘geen interventie’) niet gerapporteerd.

*SMD: standardized mean difference (gestandaardiseerd verschil van gemiddelden); RD: risk difference (risicoverschil); MD: mean difference (gemiddeld verschil); *¹alle meetinstrumenten (SMD); *²Laag RoB studies met > 25 deelnemers per arm (SMD); ^#Effectschatter met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%BI); ^$Verschillende definities: OMERACT-OARSI criteria; 4,5 of 11-punts schaal; > MICD; > 6 punten verbetering WOMAC; > 15% verbetering op HOOS; 0 of 1 op pijn (‘geen pijn’). ^@GRADE-beoordeling van bewijskracht volgens Verhagen (2016; GRADE-I), en de uiteindelijke GRADE beoordeling in de huidige richtlijn die rekening houdt met eventuele overlap van de effectschatting met MCID (GRADE-II). Noot: in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’.

Gewrichtspijn (cruciale uitkomstmaat)

Alle 52 studies hebben pijn gemeten; 42 studies presenteerden data direct na de interventie, en slechts enkele studies presenteerden lange termijn resultaten (6 tot 12 maanden na de interventie). Pijn werd geëvalueerd met de WOMAC (n=31), VAS (n=10), of een alternatief meetinstrument (n=7). De gepoolde effectschattingen waren op alle meetmomenten statistisch significant in het voordeel van oefentherapie: gestandaardiseerd gemiddeld groepsverschil, SMD= 0,50 (95%BI=(0,37;0,63)) direct na de interventie, en 0,26 (0,12; 0,40) zes maanden na interventie (Figuur 4). Op beide tijdspunten bevat de effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval) het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (MCID) van 0,37, en direct na de interventie overtreft het gemiddelde effect de MCID. Een vergelijkbaar beeld ontstaat wanneer alleen de studies worden gepoold die voldoende groot zijn (> 25 patiënten in de kleinste studiegroep) en een laag RoB hebben: SMD= 0,55 (95%BI=(0,41;0,68)) direct na de interventie, en 0,21 (0,04; 0,38) zes maanden na interventie (tabel 2) Direct na de interventie overtreft de effectschatting, het hele betrouwbaarheidsinterval, de MCID. Vier studies evalueerden ‘water-based’ oefentherapie en exclusie van deze studies heeft geen noemenswaardige invloed op de effectschattingen: direct na de interventie bedraagt de effectschatting, SMD= 0,51 (95%BI=(0,37; 0,65)).

Figuur 4 Meta-analyse en forest plot van het effect van gesuperviseerde oefentherapie bij knieartrose op gewrichtspijn (Verhagen 2016)

Fysiek functioneren (cruciale uitkomstmaat)

Alle 52 studies hebben functioneren gemeten; 42 studies presenteerden data direct na de interventie, en 11 studies presenteerden lange termijn resultaten (6 tot 12 maanden na de interventie). Pijn werd meestal geëvalueerd met de WOMAC of KOOS, in 14 studies werd een alternatief meetinstrument gebruikt. De gepoolde effectschattingen waren op alle meetmomenten statistisch significant in het voordeel van oefentherapie: gestandaardiseerd gemiddeld groepsverschil, SMD= 0,48 (95%BI=(0,35;0,61)) direct na de interventie, en 0,27 (0,14; 0,41) zes maanden na interventie (Figuur 5). Een vergelijkbaar beeld ontstaat wanneer alleen de studies worden gepoold die voldoende groot zijn (> 25 patiënten in de kleinste studiegroep) en een laag RoB hebben: SMD= 0,54 (95%BI=(0,36;0,72)) direct na de interventie, en 0,30 (0,13; 0,47) zes maanden na interventie (tabel 2). In alle gevallen bevat de effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval) het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (MCID) van 0,37, en direct na de interventie overtreft het gemiddelde effect de MCID. Vier studies evalueerden ‘water-based’ oefentherapie en exclusie van deze studies heeft geen noemenswaardige invloed op de effectschattingen: direct na de interventie bedraagt de effectschatting, SMD= 0,50 (95%BI=(0,36; 0,64)).

Figuur 5 Meta-analyse en forest plot van het effect van gesuperviseerde oefentherapie bij knieartrose op fysiek functioneren (Verhagen 2016)

Responders (belangrijke uitkomstmaat)

Elf studies rapporteerden het aantal mensen dat baat had bij de behandeling (responder). Responders werden meestal gemeten met behulp van een 4, 5 of 11-punt schaal (global improvement), de overige studies bepaalden de responders op basis van de OMERACT-OARSI criteria, verbetering op de KOOS of WOMAC, of op basis van afwezigheid van pijn. In slechts twee van de elf studies werd het percentage responders optimaal gerapporteerd op basis van de OMERACT-OARSI set van responder criteria (Pham 2003). Direct post-interventie was er sprake van statistisch significant meer mensen die baat hadden van de oefentherapie: het percentage responders varieerde van 24 tot 79% in de interventiegroep, en 16-34% in de controlegroep (gemiddeld risicoverschil, RD=0,28 (95%BI= (0,15; 0,41); Figuur 6). De effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval) overtreft de door de GRADE working group voorgestelde default grens voor een klinisch relevant effect (de relatieve risico’s liggen ver boven 1,25). Zes maanden na de interventie was er slechts sprake van een klein en niet statistisch significant verschil in het percentage responders, het percentage responders varieerde van 30-67% in de interventiegroep en 25 tot 57% in de controlegroep (RD=0,05; 95%BI=(-0,05; 0,15)). Het merendeel van de studies (70%) heeft een laag risico op bias, en het beperken van de meta-analyse tot deze studies heeft geen noemenswaardige invloed op de effectschatting. Geen van de studies betreft water-based oefentherapie.

Figuur 6 Meta-analyse en forest plot van het effect van gesuperviseerde oefentherapie bij knieartrose op percentage responders (Verhagen 2016).

Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)

Kwaliteit van leven is gemeten in 21 studies: met de KOOS (10 studies), SF-36 (9 studies), of alternatief instrument (3 studies). De gepoolde effectschatting laat alleen direct post interventie een gering, maar statistisch significant resultaat zien in het voordeel van oefentherapie (SMD= 0,25; 95%BI=(0,11; 0,38)). Op alle andere meetmomenten wordt er geen effect van oefentherapie op kwaliteit van leven gevonden (op 6 maanden bedraagt SMD= 0,01; 95%BI= (-0,16; 0,18)). Een vergelijkbaar beeld ontstaat wanneer alleen de studies worden gepoold die voldoende groot zijn (> 25 patiënten in de kleinste studiegroep) en een laag RoB hebben: de effectschatting direct post-interventie is gering maar wel statistisch significant en in het voordeel van oefentherapie (SMD= 0,32; 95%BI= (0,12; 0,51)), terwijl 6 maanden na de interventie geen statistisch significant effect wordt gevonden (SMD= -0,04; 95%BI= (-0,23; 0,14)). Slechts vier studies evalueerden ‘water-based’ oefentherapie, en als de analyse wordt beperkt tot ‘land-based’ oefentherapie levert dit vergelijkbare effectschattingen op: SMD= 0,26 (95%BI= (0,11; 0,42)) direct post interventie en 0.01 (95%BI= (-0,16; 0,18)) op 6 maanden na de interventie.

Adverse events (bijwerkingen, complicaties; belangrijke uitkomstmaat)

Zes studies meldden dat bijwerkingen werden gemeten: In een studie zijn geen bijwerkingen gevonden, in de andere studies zijn 1 á 2 patiënten uitgevallen, veelal vanwege bijkomende en tijdelijke verergering van de pijn.

Therapietrouw (compliantie; belangrijke uitkomstmaat)

Vijf studies rapporteren een percentage compliantie (adherence) variërend tussen 66 tot 90%.

Tijd tot chirurgische interventie

In twee studies is geëvalueerd hoeveel mensen gedurende het onderzoek in aanmerking kwamen voor een nieuwe knie (Christensen 2015; Bennel 2016). In beide studies was de follow-up 12 maanden. In de oefentherapie groep kreeg 0%-1.5% van de patiënten een nieuwe knie, vergeleken met 1.6%-3.1% van de patiënten in de controle groep. Deze verschillen zijn in het voordeel van de oefentherapie, maar zijn niet klinisch relevant mogelijk vanwege de relatieve korte follow-up.

Overige uitkomstmaten (belangrijke uitkomstmaten)

Overige uitkomstmaten (zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) zoals gewrichtsstijfheid, kosten en zorggebruik werden niet als uitkomstmaat beschreven in de systematische review van Verhagen (2016).

Deelvraag-2: wat is de kosteneffectiviteit van gesuperviseerde oefentherapie bij mensen met heup- of knieartrose op lange termijn?

Vijgen (2017) includeert zeven studies naar de kosteneffectiviteit van oefentherapie bij knie- en heupartrose. Twee studies zijn uitgevoerd in Nederland, drie in de UK, één in Canada en één in Nieuw-Zeeland. Eén studie keek alleen naar patiënten met heupartrose, twee studies betroffen patiënten met knie- of heupartrose en vier studies betroffen patiënten met knieartrose. Alle studies zijn trialbased economische evaluaties zonder modellering. De tijdshorizon is bij alle studies kort en varieert van 6 maanden tot 30 maanden. Hieronder worden de opzet en resultaten per studie kort besproken. Voor meer details, evidencetabellen en kwaliteitsbeoordelingen van de geïncludeerde studies wordt verwezen naar de SR van Vijgen (2017; zie aanverwante producten).

Nederlandse economische studies

De meest recente kosteneffectiviteitstudie betreft behandeling van Nederlandse patiënten van 45 jaar of ouder met heupartrose vanwege non-traumatische heupklachten en die voldeden aan de ACR criteria voor heupartrose (Tan 2016). Oefentherapie gesuperviseerd door een fysiotherapeut (12 sessies gedurende de eerste 3 maanden gevolgd door 3 booster sessies op 5, 7 en 9 maanden follow-up) en gecombineerd met standaard huisartsenzorg (n= 101 patiënten) wordt vergeleken met alleen standaard huisartsenzorg (n=102). De studie is uitgevoerd vanuit een maatschappelijk perspectief over een tijdsduur van 1 jaar. Bij beoordeling op basis van de kwaliteitscriteria van Drummond (zie Vijgen 2017) blijkt de studie te voldoen aan 26 van de 35 criteria en is daarmee van goede kwaliteit. Zowel de interventie die onderzocht wordt (oefentherapie als aanvulling op standaard huisartsenzorg) als de vergelijkende behandeling komen goed overeen met de Nederlandse zorgverlening aan deze patiëntengroep. De incrementele totale kosten worden geschat op €607 (95% BI= (-2403; 993); statistisch niet significant) in het voordeel van oefentherapie: €98 lagere zorgkosten en €508 lagere productiviteitskosten per patiënt. Het minimale verschil in zorgkosten wordt vooral veroorzaakt door meer operaties in de controlegroep (n=9) dan in de interventiegroep (n=6) en dit heft de meerkosten van de oefentherapie op. Omdat er nauwelijks een verschil is in kwaliteit van leven tussen beide groepen (-0,006 QALY), lijkt er sprake van een gunstige kosteneffectiviteit. Uit onzekerheidsanalyses blijkt een kans van 33% dat oefentherapie tot positieve gezondheidseffecten leidt en een kans van 76% dat er kosten bespaard worden. Vanuit maatschappelijk perspectief en een willingness to pay (WTP) van €20.000 per QALY is de kans 68% dat oefentherapie kosteneffectief is ten opzichte van standaard huisartsenzorg, vanuit gezondheidszorgperspectief is de kans 47%.

Coupé (2007) is een minder recente Nederlandse kosteneffectiviteitstudie, en betreft patiënten die voldeden aan de ACR criteria en werden doorverwezen naar de fysiotherapeut voor hun heup- of knieartrose. Een combinatie van gedragstherapie en oefentherapie (12 weken combinatietherapie met 5 booster sessies) wordt vergeleken met de standaardzorg volgens de Nederlandse richtlijn van fysiotherapeuten (standaardfysiotherapie: advies, voorlichting en therapie, 12 weken behandeling). De studie is uitgevoerd vanuit zowel maatschappelijk als gezondheidszorg perspectief over een tijdsduur van 1 jaar. Omdat niet wordt vergeleken met standaard huisartsenzorg voldoet de studie strikt genomen niet aan de uitgangsvraag, maar Coupé (2007) geeft wel inzicht in de kosten en effecten (in QALY’s) van oefentherapie. De studie voldoet aan 26 van de 35 kwaliteitsitems en is daarmee van goede methodologische kwaliteit. De incrementele totale kosten werden geschat op €773 (95% BI= (-2360; 772); statistisch niet significant) in het voordeel van de combinatietherapie: €500 lagere zorgkosten en €600 lagere productiviteitskosten per patiënt, maar €330 hogere informele zorgkosten. De totale effecten bedroegen 0,73 QALY in de combinatietherapie groep en 0,71 QALY in de standaard fysiotherapie groep, en verschillen daarmee nauwelijks tussen beide groepen (-0,02 QALY).

Buitenlandse economische studies

Marra (2014) is een Canadese studie bij patiënten van 50 jaar of ouder, met pijn of stijfheid aan de knie en met overgewicht (BMI≥25kg/m²). Een multidisciplinaire interventie met oefentherapie wordt vergeleken met een begeleidingsprogramma georganiseerd vanuit de apotheek. De interventie bestond uit een vragenlijst, voorlichting, pijn medicatie, oefentherapie door een fysiotherapeut (2 keer per week a 6 weken deelname in een groep) en communicatie met huisarts. De standaardzorg betrof slechts voorlichting door middel van een voorlichtingsfolder. De studie voldoet aan 22 van de 35 kwaliteitscriteria is daarmee van voldoende methodologische kwaliteit. De kosteneffectiviteitsanalyse is gedaan vanuit maatschappelijk perspectief met een tijdshorizon van 6 maanden. De gemiddelde kosten per patiënt waren $755 in de interventiegroep, en $441 in de standaardzorg groep. In de interventiegroep werden 0,39 QALY’s per patiënt gewonnen en in de standaardzorg groep 0,36 QALY’s. Deze resultaten leiden tot een incrementele kosteneffectiviteitsratio van $14.903 per QALY. Uit de onzekerheidsanalyses bleek de kans 90% te zijn dat de multidisciplinaire interventie kosteneffectief is, bij een referentiewaarde van $20.000 per QALY.

Pinto (2013) is een Nieuw-Zeelandse studie bij patiënten die met heup- of knieartrose (ACR criteria) bij de huisarts komen of die zijn doorverwezen naar een orthopedische polikliniek ter overweging van een operatie. Oefentherapie wordt vergeleken met standaardzorg (door huisarts en andere zorgverleners). De studie voldoet aan 27 van de 35 kwaliteitscriteria is daarmee van goede methodologische kwaliteit. De analyse is uitgevoerd vanuit een maatschappelijk perspectief met een tijdshorizon van 1 jaar. De gemiddelde kosten per patiënt zijn $6.286 in de standaardzorg groep en $6.837 in de oefentherapie groep (verschil: $552). De patiënt die standaard zorg krijgt wint 0,65 QALY’s en de patiënt met oefentherapie 0,69 QALY’s (verschil: 0,04). Er resulteert een deterministische kosteneffectiviteitsratio van $23.365 per QALY van oefentherapie versus standaardzorg. Uit de onzekerheidsanalyses blijkt de kans 80% dat oefentherapie kosteneffectief, uitgaande van een referentiewaarde van $20.000 per QALY. De subgroepanalyse waarbij de patiënten die een operatie ondergingen buiten beschouwing werden gelaten, resulteert in een gunstiger kosteneffectiviteit ($163 per QALY).

Hurley (2007, 2012) is een UK studie bij patiënten van 50 jaar of ouder met milde, matige of ernstige kniepijn gedurende 6 maanden of langer. Gesuperviseerde oefentherapie op individuele basis of in groepsverband (twee keer per week gedurende 6 weken) wordt vergeleken met standaardzorg (zorg die de artsen in de UK het meest aangewezen achten). De studie uit 2007 betrof kosteneffectiviteit op de korte termijn (6 maanden) en de studie uit 2012 kosteneffectiviteit op de langere termijn (30 maanden). De korte termijn studie hanteert een maatschappelijk perspectief en voldoet aan 28 van de 35 kwaliteitscriteria en is daarmee van goede kwaliteit. De auteurs concluderen dat geïntegreerde oefentherapie met zelfmanagement (individueel of in groepsverband) een kosteneffectieve strategie lijkt ten opzichte van standaard huisartsenzorg. Als de maatschappij bereid is £1.900 (of meer) te betalen voor deze therapie dan is de kans op kosteneffectiviteit 90% (of meer). Bij £800 is die kans 50% en bij £0 is die kans slechts 5%. Groepstherapie reduceert de kosten en lijkt net zo effectief als individuele therapie. De lange termijn studie Hurley (2012) is van mindere methodologisch kwaliteit, onder andere door het ontbreken van algemeen toepasbare kosteneffectiviteitsresultaten met kosten per QALY, en doordat productiviteitskosten buiten beschouwing zijn gelaten. Deze studie hanteert een gezondheidszorg perspectief. De auteurs concluderen dat het oefentherapie programma leidt tot een beter fysiek functioneren in vergelijking met de standaard zorg (beoordeeld met behulp van de WOMAC), en dat dit voordeel van oefentherapie afneemt in de tijd maar wel stand houdt na 30 maanden. Na exclusie van een patiënt in de standaardzorg groep die na een knieoperatie ernstige complicaties kreeg, blijken de gemiddelde zorgkosten van beide groepen vrijwel gelijk, £982 bij standaardzorg en £1.018 bij oefentherapie.

Richardson (2006) is een UK studie bij patiënten met knieartrose die voldeden aan de ACR criteria en waren doorverwezen door de eerste of tweede lijn. Een oefenprogramma thuis in combinatie met oefentherapie wordt vergeleken met alleen een oefenprogramma thuis. De groepsgerichte oefentherapie vindt tweewekelijks plaats gedurende acht weken en wordt gesuperviseerd door een fysiotherapeut. De analyse is uitgevoerd vanuit gezondheidzorg (NHS) perspectief met een tijdshorizon van 12 maanden. De totale gemiddelde kosten per patiënt waren £440 voor de groepstherapie en £446 voor het thuisprogramma. Het verschil in effectiviteit is gering (0,023 QALY’s) en niet statistisch significant. Geconcludeerd wordt dat als de maatschappij bereid is £0 te betalen voor extra gezondheidswinst bij knieartrose, de kans 50% is dat groepsgerichte oefentherapie een kosteneffectieve interventie is ten opzichte van alleen oefentherapie thuis.

Samenvattend

De werkgroep beschouwt kosteneffectiviteit, met name kosteneffectiviteit op de lange termijn (vijf jaar) als een belangrijke uitkomstmaat, maar er werden geen studies gevonden naar kosteneffectiviteit met een voldoende lange tijdshorizon. De twee Nederlandse studies hebben een tijdshorizon van slechts een jaar. De buitenlandse studies zijn niet direct toepasbaar op de Nederlandse situatie met name vanwege verschillen in gezondheidszorgsystemen. Alleen de UK studie van Hurley (2012) heeft een tijdshorizon van meer dan een jaar, maar deze studie hanteert geen maatschappelijk maar een gezondheidszorg perspectief en is van mindere methodologische kwaliteit. De meest betrouwbare inzichten in de kosteneffectiviteit van oefentherapie kunnen worden ontleend aan de recente Nederlandse kosteneffectiviteit studie van Tan (2016) bij patiënten met heupartrose, die een statistisch niet significant verschil in incrementele totale kosten laat zien in het voordeel van oefentherapie in vergelijking met standaard huisartsenzorg, en een verwaarloosbaar verschil in kwaliteit van leven, bij een tijdshorizon van een jaar. In de overige geïncludeerde studies ontstaat een zelfde beeld van mogelijk (gering) lagere kosten van oefentherapie bij een vergelijkbare of (gering) hogere effectiviteit. Op basis van de beschikbare literatuur kan derhalve alleen voorzichtig worden geconcludeerd dat oefentherapie voor de behandeling van knie- en heupartrose op de korte termijn mogelijk tot een gunstige kosteneffectiviteit zal leiden. Lange termijn modelstudies zijn noodzakelijk om een uitspraak te kunnen doen over de lange termijn kosteneffectiviteit van oefentherapie. In deze modelstudies zullen ook de kenmerken van de patiënten (artrose in één of meerdere gewrichten, comorbiditeit, leeftijd en tussentijdse chirurgische en niet-chirurgische behandelingen) moeten worden betrokken, omdat deze grote invloed hebben op de patiëntrelevante uitkomsten en daarmee mogelijk ook op de kosteneffectiviteit van oefentherapie.

Bewijskracht van de literatuur

Deelvraag-1: beoordeling van de bewijskracht (GRADE systematiek) is gebaseerd op Verhagen (2016; kolom ‘GRADE-I’ in tabel 1 en 2). De bewijskracht is bepaald per uitkomstmaat en is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog. Vervolgens is de bewijskracht verlaagd als er sprake was van relevante tekortkomingen op een of meerdere GRADE domeinen: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). Verhagen (2016) gaat er bij beoordeling van de risk of bias vanuit dat vanwege het pragmatische design van de studies het ontbreken van blindering (in geen van de RCT’s is de interventie geblindeerd) niet heeft geleid tot een relevante vertekening van de resultaten. De werkgroep volgt deze redenering met de kanttekening dat enige vertekening (al dan niet in het voordeel van oefentherapie) als gevolg van het ontbreken van blindering niet geheel kan worden uitgesloten. Verhagen (2016) hanteert strikte regels bij de beoordeling van de GRADE domeinen risk of bias (> 25% van de patiënten uit studies met een hoog RoB), inconsistentie (statistische heterogeniteit I² > 40%, of < 75% van de patiënten rapporteert resultaten in dezelfde richting), en imprecisie (dichotome uitkomstmaat in < 300 patiënten of continue uitkomstmaat in < 400 patiënten). Idealiter vindt GRADE beoordeling plaats in relatie tot grenzen voor klinische besluitvorming, en wordt met name het domein imprecisie (mede) beoordeeld op basis van een eventuele overlap tussen de effectschatting (betrouwbaarheidsinterval) en de grens voor klinische besluitvorming (zie Klinische relevantie en grenzen voor klinische besluitvorming onder Zoeken en selecteren; Hultcrantz 2017). Verhagen (2016) classificeert weliswaar de grootte van effecten als gering (SMD < 0,3), matig (SMD tussen 0,3 en 0,5) of groot (SMD > 0,5), maar hanteert deze grenzen niet bij de beoordeling van imprecisie. De richtlijnwerkgroep heeft besloten een MCID te hanteren van 0,37 (SMD) voor pijn en fysiek functioneren, en de door de internationale GRADE working group voorgestelde default grenzen voor de overige uitkomstmaten. Als deze grenzen worden gehanteerd bij het beoordelen van imprecisie, is er in veel gevallen sprake van overlap van de effectschattingen met de MCID, en moet in de meeste gevallen de bewijskracht met een niveau (verder) worden verlaagd (vergelijk kolommen ‘GRADE-I’ en ‘GRADE-II’ in tabel 1 en 2).

Deelvraag-2: de bewijskracht is beoordeeld met behulp van de generieke GRADE methode (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording), het startpunt was hoog. Voor de uitkomstmaat kosteneffectiviteit op de korte termijn is de bewijskracht laag: er is afgewaardeerd met twee niveaus vanwege ernstige imprecisie (een enkele Nederlandse studie; effectschatting overlapt met het nuleffect). Voor kosteneffectiviteit op de lange termijn (vijf jaar) is de bewijskracht zeer laag: er is met een extra niveau afgewaardeerd vanwege indirectheid (buitenlandse studie).

Om de uitgangsvraag (beide deelvragen) te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie bij volwassen patiënten met klachten als gevolg van artrose aan heup en/of knie in de eerste of tweede lijn?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte patiëntgerapporteerde gewrichtspijn (NRS, VAS; pijn subschaal van WOMAC, KOOS, HOOS) en patiëntgerapporteerd fysiek functioneren (beperkingen bij het uitvoeren van algemeen dagelijkse activiteiten; relevante subschalen van IKS, WOMAC knee score, WOMAC hip score, KOOS, HOOS, Oxford Knee Score, en Oxford Hip Score) cruciale uitkomstmaten. Percentage responders (zelfrapportage, percentage patiënten dat aangeeft baat te hebben gehad bij de behandeling) werd benoemd als een belangrijke uitkomstmaat. Responderanalyses worden bij voorkeur uitgevoerd op basis van de OMERACT-OARSI set van responder criteria (Pham 2003) die zijn gebaseerd op veranderingen in pijn, fysiek functioneren en algemene verbetering (patient’s global assessment). De volgende uitkomstmaten werden eveneens als belangrijk benoemd: patiëntgerapporteerde gewrichtsstijfheid, kwaliteit van leven (QoL), patiënttevredenheid, participatie (betaald werk, sport, vrijetijdsbesteding), adverse events (bijwerkingen en complicaties), therapietrouw (compliantie; withdrawal from trial), tijd tot chirurgische interventie (elke vorm van chirurgie gerelateerd aan de klachten als gevolg van artrose), kosten (kosteneffectiviteit; ook lange termijn (vijf jaar)), en zorggebruik.

In afwijking van de NICE richtlijn Osteoarhritis (NICE 2014) wordt gewrichtsstijfheid niet als een cruciale maar als een belangrijke (niet-cruciale) uitkomstmaat benoemd, en bij de uitkomstmaat ‘tijd tot chirurgische interventie’ hanteert de werkgroep een bredere definitie die niet zoals bij NICE beperkt is tot alleen gewrichtsvervangende chirurgie.

Klinische relevantie en grenzen voor klinische besluitvorming

In toonaangevende systematische reviews van pijnmedicatie bij heup- en knieartrose wordt voor pijnreductie een minimaal klinisch relevant verschil (MCID, minimal clinically important difference) gehanteerd van 0,37 standaarddeviaties (da Costa 2017; Wandel 2010). Deze MCID is gebaseerd op de mediane MCID (improvement) uit vier studies (Tabel 3; Salaffi 2004; Angst 2001, 2002; Eberle 1999) voor de uitkomstmaat pijn. Andere deels recentere studies geven een vergelijkbaar beeld, alhoewel er sprake is van een aanzienlijke spreiding (Tubach 2012; Bellamy 2015; Mills 2016; Angst 2017). Tabel 3 geeft een overzicht van MCID-waarden voor gewrichtspijn en fysiek functioneren, en suggereert vergelijkbare MCID’s voor pijn en fysiek functioneren.

Tabel 3

± Youden method (AUC optimal cutoff) method, ¥ 80% specific (AUC) method, ⱡ bivariate linear regression, ⅎ covariate linear regression, ^ mean change method Jaeschke, * mean change method Redelmeier = most common method and recommended (Angst 2017; Revicki 2008).

Wanneer de analyse wordt beperkt tot WOMAC en KOOS (de meest gebruikte en geadviseerde primaire uitkomstmaten bij artrose) en MCID’s vastgesteld met de Redelmeier methode, zijn de minimale klinisch relevante effect sizes voor pijn (0,33; 0,39; 0,43; 0,21; 0,41) gemiddeld 0,35, en voor fysiek functioneren (0,31; 0,37; 0,43; 0,37) gemiddeld 0,37. De werkgroep heeft besloten aan te sluiten bij genoemde toonaangevende systematische reviews van pijnmedicatie bij heup- en knieartrose, en een MCID te hanteren van 0,37 voor gewrichtspijn. Op basis van de aanvullende analyse (tabel 3) is besloten voor fysiek functioneren eveneens een MCID van 0,37 te hanteren. Deze MCID’s komen overeen met 7 tot 8 punten op een 0-100 meetschaal (subschaal van WOMAC, KOOS/ HOOS; genormaliseerd naar 0 tot 100) voor pijn of fysiek functioneren. Voor de overige uitkomstmaten werden de door de internationale GRADE working group voorgestelde default grenzen gehanteerd voor klinische relevantie: een verschil in relatief risico van 25% bij dichotome uitkomstmaten, en een verschil van een halve standaarddeviatie voor continue uitkomstmaten.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz 2017).

Zoeken en selecteren (Methode)

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling is een oriënterende zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews en richtlijnen met betrekking tot conservatieve behandeling van artrose aan heup of knie (zie werkwijze onder het tabblad verantwoording). Deze oriënterende zoekactie leverde twee recente Cochrane systematische reviews op, die de effecten van oefentherapie voor behandeling van artrose aan heup (Fransen 2014) en knie (Fransen 2015) analyseren en de literatuur dekken tot begin 2013. Voor deelvraag-1 is derhalve in de databases Medline (via OVID) en Cinahl (via Ebsco) op 3 maart 2016 met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2013 naar (systematische reviews van) gerandomiseerd onderzoek naar de waarde van oefentherapie bij behandeling van mensen met heup- of knieartrose. Omdat de literatuuranalyse uiteindelijk is gebaseerd op een systematische review uitgevoerd in opdracht van het Zorginstituut Nederland (zie later in de tekst), is de zoekverantwoording (tabblad Verantwoording) van de eigen zoekactie alleen vermeld ten behoeve van een toekomstige revisie van de richtlijnmodule. Voor deelvraag-2 is een aparte zoekactie uitgevoerd waarin op 30 september 2016 vanaf 2010 is gezocht naar (systematische reviews van) origineel onderzoek naar de kosteneffectiviteit van oefentherapie bij behandeling van mensen met heup- of knieartrose. Deze analyse van de kosteneffectiviteit van oefentherapie (Vijgen 2017) maakte deel uit van een parallel project naar de plaats van kosteneffectiviteit in Nederlandse richtlijnen.

Tijdens de richtlijnontwikkeling is in opdracht van het Zorginstituut Nederland in het kader van een beoordeling van ‘stand van de wetenschap en praktijk’ een systematische review uitgevoerd naar de waarde van oefentherapie onder supervisie van een fysiotherapeut of oefentherapeut bij artrose van heup of knie in vergelijking met gebruikelijke zorg. Deze SR (Verhagen 2016) betreft onder andere een update van de twee Cochrane systematische reviews naar oefentherapie bij artrose aan heup of knie (Fransen 2014, 2015) die de literatuur dekt tot 1 augustus 2016.

Beantwoording van deelvraag-1 is gebaseerd op de SR van Verhagen (2016), en beantwoording van deelvraag-2 op de SR (Vijgen 2017; zie aanverwante producten) uitgevoerd in het parallelle project naar de plaats van kosteneffectiviteit in Nederlandse richtlijnen. Voor de beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) van de studies geïncludeerd in deze SR’s en de studiekarakteristieken en resultaten wordt verwezen naar de respectievelijke systematische reviews.