Geïntegreerd beleid artrose heup of knie

Laatst beoordeeld: 19-11-2018

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van geïntegreerd beleid bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie?

 

Deelvragen

  1. Wat is de waarde van stepped-care en multidisciplinaire packages of care bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie?
  2. Wat zijn de criteria voor door- en terugverwijzing (onder andere orthopeed, huisarts, fysiotherapeut, revalidatiearts)?

Aanbeveling

Deelvraag 1: Wat is de waarde van stepped care en packages of care bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie?

Bepaal de behandeling van volwassenen met artrose aan heup of knie in samenspraak met de patiënt en volg daarbij de principes van de stepped-care:

  • Licht de patiënt goed voor en stimuleer zelfmanagement door het verstrekken van educatie en leefstijladviezen, en geef de patiënt adequate follow-up en (positieve) feedback.
  • Start eerst de conservatieve behandelopties (educatie, leefstijladvies, reguliere pijnmedicatie, oefentherapie) en zet deze waar mogelijk in, in optimale volgorde:
    • te beginnen met de behandelingen die voor de patiënt goed toegankelijk zijn, met een hoge mate van eigen regie, en waarbij de belasting voor de patiënt en het risico op bijwerkingen gering zijn;
    • voordat wordt overgegaan op complexere, duurdere en meer belastende behandelingen met een hoger risico op bijwerkingen of complicaties; en
    • uiteindelijk (verwijzing voor) een chirurgische interventie.
  • Lever zorg op maat: overweeg af te wijken van een strikte stepped-care benadering op basis van individuele patiëntkarakteristieken of behoeften van de patiënt, en een gezamenlijke inschatting van de haalbaarheid van de behandelopties.
  • Motiveer de behandelkeuze in het patiëntendossier.

 

Deelvraag 2: Wat zijn de criteria voor door- en terugverwijzing (onder andere orthopeed, huisarts, fysiotherapeut, revalidatiearts)?

Verwijs van huisarts naar orthopeed:

  • bij onzekerheid over de klinische diagnose artrose en/of de in te stellen behandeling (eventueel na overleg met kaderhuisarts bewegingsapparaat of een anderhalve lijnszorgverlener);
  • bij onvoldoende resultaat van de conservatieve behandeling (educatie, leefstijladvies, reguliere pijnmedicatie, oefentherapie)* en een (waarschijnlijkheids)indicatie voor gewrichtsvervanging;
  • op verzoek van de patiënt bijvoorbeeld als huisarts en patiënt van mening verschillen over de juiste behandeling.

*evalueer het resultaat van educatie, leefstijladvies en oefentherapie na drie maanden, en van pijnmedicatie na twee weken.

 

Verwijs van huisarts naar fysiotherapeut of oefentherapeut (cesar/mensendieck):

In alle situaties waarbij het geven van alleen adequate voorlichting en praktische adviezen over de zelfstandige uitvoering van een oefen- en beweegprogramma om de klachten te verminderen niet volstaat.

 

Verwijs van huisarts naar reumatoloog of revalidatiearts of pijnbehandelcentrum met specifieke expertise op het gebied van de behandeling van mensen met chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat:

  • bij patiënten met ernstige en chronische pijn of polyartrose met als doel een intensieve en/of multidisciplinaire (multimodale) behandeling, als een indicatie voor gewrichtsvervanging ontbreekt;
  • bij twijfel over de diagnose artrose, bij verdenking op een reumatische aandoening (verwijs naar de reumatoloog).

 

Verwijs van huisarts naar diëtist:

  • Overweeg een verwijzing naar de diëtist bij personen met overgewicht waarbij zelfstandig afvallen niet lukt.

 

Adviseer de patiënt om contact op te nemen met de bedrijfsarts:

  • bij personen die beperkingen ondervinden in het werk als gevolg van symptomatische artrose aan heup of knie, ongeacht de zwaarte van het werk.

 

Verwijs van huisarts of orthopeed naar sportarts:

  • Overweeg een verwijzing naar de sportarts bij personen met symptomatische artrose aan heup of knie die ernstige beperkingen ondervinden bij het sporten en behoefte hebben aan een individuele belasting-belastbaarheid analyse.

 

Verwijs van huisarts of medisch specialist naar ergotherapeut:

  • Overweeg een verwijzing naar de ergotherapeut bij kwetsbare personen (kwetsbare ouderen, personen met relevante comorbiditeit) met symptomatische artrose aan heup of knie die ernstige beperkingen ondervinden bij het uitvoeren van ADL activiteiten.

 

Verwijs van orthopeed naar pijnbehandelcentrum met specifieke expertise op het gebied van de behandeling van mensen met chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat:

  • bij aanhoudende ernstige pijn ondanks optimale conservatieve behandeling en het ontbreken van een operatie-indicatie.
  • bij aanhoudende ernstige pijn ondanks optimale conservatieve behandeling bij patiënten die op de wachtlijst staat voor gewrichtsvervanging.

 

Verwijs terug van orthopeed, revalidatiearts of reumatoloog naar huisarts:

  • bij het stellen van de diagnose artrose zonder noodzaak tot complexe interventies of behandelingen;
  • als na beoordeling door de specialist behandeling door de betreffende specialist niet zinvol is, of als van een behandeling door een andere specialist meer effect is te verwachten. De specialist geeft de huisarts dan een advies met betrekking tot verdere behandeling/ begeleiding.
  • als na beoordeling van de betreffende specialist het conservatieve traject nog niet goed, niet lang genoeg, of niet volledig genoeg doorlopen is;
  • als na beoordeling van de orthopeed blijkt dat er (nog) geen plaats voor operatieve therapie is en dat voor verdere conservatieve begeleiding de patiënt beter terugverwezen kan worden naar de eerstelijn;
  • bij onvoldoende effect van de door de specialist geboden behandeling(en). De specialist geeft de huisarts een advies met betrekking tot verdere behandeling/ begeleiding;
  • als controle door de huisarts belangrijk is om het effect van de behandeling door de specialist te bestendigen en/ of negatieve effecten op langere termijn te beoordelen.

 

Verwijs of verwijs terug van fysio- of oefentherapeut naar huisarts:

 

Overdracht tussen behandelaars en informatieverstrekking aan de patiënt:

Geef bij elke verwijzing of terugverwijzing tijdige en adequate overdrachtinformatie. Overdracht na terugverwijzing dient plaats te vinden binnen 5 werkdagen en is bij voorkeur digitaal.

 

Geef adequate informatie aan de patiënt. Maak regionale afspraken over de informatie die wordt verstrekt aan de patiënt die aansluit bij de vigerende richtlijnen.

Overwegingen

Deelvraag 1: Wat is de waarde van stepped care en packages of care bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie?

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is één onderzoek gevonden naar de waarde van stepped-care behandeling van artrose van heup of knie ten aanzien van patiënt gerelateerde uitkomstmaten. Uit dit onderzoek komt geen duidelijke meerwaarde naar voren voor het gebruik van een stepped-care strategie op de patiëntrelevante uitkomstmaten. Omdat de bewijskracht op grond van dit onderzoek zeer laag is, kan er echter geen uitspraak worden gedaan over de waarde van stepped care.

 

Stepped care. Een voordeel van stepped-care behandeling kan zijn dat met de minst belastende en meest veilige en toegankelijke behandeling wordt begonnen (basisbehandeling); dit betreffen behandelingen die in principe aan alle artrose patiënten moeten worden aangeboden. Pas wanneer deze behandeling niet voldoende baat heeft gehad of bij de betreffende patiënt gecontra-indiceerd is, wordt naar de volgende stap overgegaan; vaak complexere, duurdere en meer belastende behandelingen met een hoger risico op bijwerkingen of complicaties. Patiënten komen daardoor tevens niet te vroeg of onnodig in de tweede lijn terecht. Een mogelijk nadeel is dat een dergelijk stepped-care programma als een star regime kan worden ervaren met weinig ‘zorg op maat’ en deels strijdig met het principe van gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) door behandelaar en patiënt. Patiënten die al erg lang met klachten rondlopen en al veel aan zelfzorg hebben gedaan voor ze naar de huisarts of fysiotherapeut gaan, verwachten vaak een intensievere behandeling. Wanneer deze zelfzorg echter door de patiënt suboptimaal is uitgevoerd, zal de behandelaar binnen een stepped-care programma toch eerst met de basisbehandeling beginnen.

 

Andere packages of care. In een recente RCT (Jordan 2017) werden acht huisartspraktijken in Groot-Brittannië gerandomiseerd (cluster-randomisatie) naar standaard zorg (usual care; n=4) of MOAC (Model OsteoArthritis Consultation; gebaseerd op aanbevelingen in de artrose richtlijn van NICE; n=4). Deze model consultatie bij initieel contact voor klachten van perifere artrose bestond uit de “Core treatment” volgens de NICE-richtlijn (mondelinge en schriftelijke informatie over artrose, advies om te oefenen en de fysieke activiteit te vermeerderen, en gewicht te verminderen), een advies over eerste keus (“veilige”) pijnmedicatie, en een zelfmanagementprogramma onder begeleiding van een verpleegkundige in de huisartspraktijk. In deze studie werden proces-indicatoren gemeten en geen patiënt-relevante uitkomsten (pijn, functie, etc.), en deze RCT voldoet daarom niet aan de inclusiecriteria van de literatuuranalyse in de huidige richtlijn. Zes maanden na de interventie hadden de patiënten in de interventie praktijken statistisch significant vaker een verwijzing naar de fysiotherapeut (10% versus 2%) en een prescriptie voor paracetamol gekregen (22% versus 14%) dan de patiënten in de controlepraktijken. Met andere woorden, de kwaliteit van de zorg verbeterde in de zin dat aanbevelingen van de NICE-richtlijn beter werden gevolgd, maar deze RCT zegt niets over de vraag of geïntegreerde zorg/ stepped-care ook leidt tot betere uitkomsten voor de patiënt.

 

Effecten en bijwerkingen in bepaalde subgroepen

Er zijn in de beschikbare studie geen verschil in positieve of negatieve effecten in bepaalde subgroepen gerapporteerd. Wel bleken de huisartsen bij patiënten met meerdere co-morbiditeit, bij oudere patiënten, en bij patiënten met meerdere pijnlijke gewrichten vaker af te wijken van het stepped-care programma gedurende de twee jaar na de initiële consultatie, dan bij hun controles (Smink 2014a). Het ontbreken van een aanvullende verzekering bij de patiënt weerhield de huisarts meerdere malen van een volgens het stepped care programma geïndiceerde verwijzing voor oefentherapie (Smink 2014a).

 

Waarden en voorkeuren van de patiënt

Faciliterende factoren ten aanzien van conservatieve behandelstappen in de stepped-care waren volgens artrosepatiënten de begeleiding door de fysiotherapeut bij de behandelstap fysiotherapie/oefentherapie, en het advies van personen uit hun omgeving om meer fysiek actief te zijn bij de behandelstap veranderen van leefstijl en bij het verminderen in gewicht. De barrières ten aanzien van de educatie over artrose waren de positieve ervaringen van personen uit de omgeving van een operatie, en ten aanzien van de educatie over conservatieve behandelopties was dit het geringe geloof in deze behandelingen. Een barrière bij de behandelstap oefentherapie/fysiotherapie was de geringe informatie over het gebruik van paracetamol (Hofstede 2016). Patiënten in de focusgroepen gaven aan behoefte te hebben aan een zorgverlener die naar hun persoonlijke situatie en voorkeuren kijkt en samen met de patiënt beslist over de best passende behandeling. Ze hebben geen groot bezwaar tegen stepped-care, maar wel wanneer dit rigide wordt toegepast.

 

Aanvaardbaarheid overige stakeholders, kosten, haalbaarheid

Het overkoepelende doel van het introduceren van stepped-care en packages of care programma’s is (doorgaans) om een behandelprogramma aan te bieden op grond van evidence-based behandelopties, waarbij de behandelingen die voor de patiënt goed toegankelijk zijn, met een hoge mate van eigen regie, en waarbij de belasting voor de patiënt en het risico op bijwerkingen gering zijn,, eerst worden aangeboden. De bedoeling is ook om de conservatieve zorg te optimaliseren door ervoor te zorgen dat voor iedere artrose patiënt de evidence-based behandelopties zijn doorlopen of tenminste overwogen, alvorens tot een (verwijzing voor) chirurgische interventie over te gaan. Een studie van Snijders (2011) vond dat de grote meerderheid (81%) van de patiënten verwezen naar de tweede lijn nog niet alle aanbevolen behandelopties (stepped care) in de eerste lijn hadden doorlopen. In dat geval kan alsnog de orthopeed een conservatief beleid inzetten of terugverwijzen naar de eerste lijn, maar in een studie van Hofstede (2015) werd gezien dat slechts 10% van alle patiënten die een gewrichtsvervangende operatie ondergingen alle aanbevolen behandelingen volgens het stepped-care programma hadden ontvangen.

In plaats van een strikte stepped-care benadering kunnen huisarts, fysio- of oefentherapeut en medisch specialist ook nauw samenwerken en zorg op maat bieden. Hier spelen bijwerkingen, de complexiteit van de behandeling, en de evidence voor de behandeling tevens een rol maar wordt deze afweging gezamenlijk door de patiënt en de behandelaar gemaakt zonder a priori bepaalde behandelopties uit te sluiten zoals wel het geval is bij een strikte benadering van een stappenplan (stepped-care).

 

Kosten ten gevolge van verwijzingen, en bijwerkingen van medicatie

Bij orthopedische chirurgen bleken barrières voor het voorschrijven van fysio- of oefentherapie de opvatting dat oefentherapie niet effectief is bij heupartrose, en niet effectief is wanneer er veel kraakbeenverlies is. Faciliterende factoren hiervoor waren dat men goed werd geïnformeerd door de fysio- of oefentherapeut wat de behandeling precies had ingehouden (Hofstede 2016). Barrières voor leefstijladvies bleek het gebrek aan kennis hierover bij orthopedische chirurgen. Faciliterende factoren voor een verwijzing naar de diëtist bleek een makkelijke communicatie met een diëtist, samenwerking/overeenstemming met de eerste lijn hierover, en de aanwezigheid van een obesitas kliniek. Faciliterende factoren voor het adviseren van paracetamol door de orthopedisch chirurgen waren de geringe kans op bijwerkingen van paracetamol, het ervaren effect ervan door de patiënt, het belang om eerst niet-chirurgische interventies te proberen. Een belemmerende factor was de opvatting dat paracetamol niet helpt wanneer veel kraakbeenverlies aanwezig is. Voor een prescriptie van NSAID zag men het ervaren effect door patiënten als een faciliterende factor (Hofstede 2016).

Kosten-effectiviteitsstudies zijn niet beschikbaar met betrekking tot een stepped care of packages of care aanpak. Sinds kort is voor artrose patiënten oefentherapie onder begeleiding van een fysio- of oefentherapeut opgenomen in het basispakket van de zorgverzekeringen en zal dit niet meer een belemmering vormen voor een belangrijk onderdeel van de stepped care of packages of care.

 

Rationale

Samenvattend is er vrijwel geen evidence voorhanden dat een stepped-care of een package of care programma op patiëntniveau betere uitkomsten geeft dan andere vormen van care. De enige observationele studie die beschikbaar is, laat geen verbetering van patiëntrelevante uitkomsten zien. Stepped-care programma’s en packages of care programma’s bevatten echter doorgaans de conservatieve behandelingen die in evidence-based richtlijnen zijn aanbevolen, waarbij men begint met de behandelingen die voor de patiënt goed toegankelijk zijn, met een hoge mate van eigen regie, en waarbij de belasting voor de patiënt en het risico op bijwerkingen gering zijn, voordat wordt overgegaan op vaak complexere, duurdere en meer belastende behandelingen met een hoger risico op bijwerkingen of complicaties.. De stepped-care programma’s of de packages of care beogen dat bij alle artrose patiënten de evidence-based conservatieve zorg op een optimale wijze wordt aangeboden alvorens operatieve interventies worden ingezet. Stepped-care programma’s kunnen enigszins star zijn en voldoen dan mogelijk niet bij bepaalde subgroepen van patiënten of in bepaalde situaties. De werkgroep adviseert om de principes van stepped-care aan te houden, dat wil zeggen de evidence-based conservatieve behandelopties aan te bieden in de optimale volgorde, en ervoor te zorgen dat alle conservatieve behandelopties goed worden overwogen en waar mogelijk ingezet alvorens uiteindelijk over te gaan op (het verwijzen voor) een chirurgische interventie. De werkgroep stelt echter nadrukkelijk dat de individuele patiëntkarakteristieken of behoeften van de patiënt, en/ of geringe haalbaarheid of verwachte effect van een interventie redenen kunnen zijn om gemotiveerd af te wijken van een strikte stepped-care benadering.

De afgelopen jaren zijn in Nederland diverse andere initiatieven ontplooid om de artrosepatiënt geïntegreerde zorg aan te bieden, en zo de conservatieve zorg voor de artrose patiënt te optimaliseren. Diverse ziekenhuizen hebben artrose poli’s waar deze geïntegreerde zorg wordt aangeboden. Daarnaast is op diverse plaatsen de 1,5-lijnszorg gestart voor artrose patiënten waar onder regie van de huisarts tweedelijns specialistische kennis of technologie wordt ingebracht in een eerstelijns setting, waardoor verwijzing naar de tweede lijn wordt voorkomen of eerder uit de tweede lijn kan worden terugverwezen naar de eerste lijn. In hoeverre dit enkel evidence-based behandelingen betreft is onbekend. Publicaties over de effecten van deze vormen van geïntegreerde zorg, zowel op proces niveau als op patiënt niveau zijn niet voorhanden.

 

Deelvraag 2: Wat zijn de criteria voor door- en terugverwijzing (onder andere orthopeed, huisarts, fysiotherapeut, revalidatiearts)?

 

Verwijzing van huisarts naar kaderhuisarts bewegingsapparaat of anderhalve lijnszorgverlener. In steeds meer regio’s hebben huisartsen ook de mogelijkheid om een patiënt met (verdenking op) artrose te verwijzen naar een kaderhuisarts bewegingsapparaat of een anderhalve lijnszorgverlener voor advies in het diagnostisch en/of therapeutisch proces. In pilotprojecten blijkt dat consultatie door kaderhuisartsen leidt tot een hoge mate van substitutie van zorg. In de betreffende regio’s is deze verwijsmogelijkheid onderdeel geworden van de reguliere zorg. Ook andere regio’s hebben interesse en willen deze verwijsmogelijkheid realiseren. De NHG-expertgroep Het Beweegkader is betrokken bij de implementatie van deze vorm van zorg.

 

Verwijzing van huisarts naar specialist. De huisarts kan een groot deel van de behandelingen en de begeleiding van mensen met artrose goed zelf uitvoeren eventueel met hulp van praktijkondersteuner, fysio- of oefentherapeut, ergotherapeut en/of diëtist. Zelfmanagement en een actieve inzet van de patiënt zijn hierbij van belang. Blijft een patiënt echter ondanks uitputtende conservatieve behandeling in de eerstelijn veel klachten of beperkingen ervaren of is er sprake van een duidelijke operatie-indicatie dan is een verwijzing naar de specialist geïndiceerd. Ook kan er bij de huisarts twijfel bestaan over de diagnose (bijvoorbeeld bij jonge patiënten). In dat geval kan een verwijzing ook zinvol zijn. Soms ook kan de huisarts een patiënt onvoldoende motiveren bijvoorbeeld doordat een patiënt het nut van de conservatieve behandeling niet inziet en een oordeel wil van een specialist. Dan kan een eenmalig consult van de orthopeed, reumatoog of revalidatiearts helpen.

Bij patiënten die beperkingen ondervinden in het werk kan een verwijzing naar de bedrijfsarts zinvol zijn (onafhankelijk van de zwaarte van het werk).

Bij patiënten met chronische pijnklachten of polyartrose kan een verwijzing naar reumatoloog, revalidatiearts of multidisciplinair pijnbehandelcentrum zinvol zijn met als doel een intensieve en/of multidisciplinaire behandeling.

Een verwijzing naar fysiotherapeut of oefentherapeut kan zinvol zijn bij patiënten die extra hulp en begeleiding nodig hebben bij conservatieve behandeling. Hierbij kan gedacht worden aan mensen met een te passieve of juist te actieve copingsstijl en/of bewegingsangst, mensen met beperkte verstandelijke vermogens of mensen met overgewicht.

 

Verwijzing van fysio- of oefentherapeut naar huisarts:

  • Bij falen van de behandeling (oefentherapie);
  • Bij aanwijzingen voor lichamelijke of psychische aandoeningen waar de huisarts over moet oordelen (rode of gele vlaggen);
  • Bij verzoek van fysio- of oefentherapeut om aanvullende behandeling of diagnostiek.

 

Verwijzing van specialist naar huisarts:

  • Bij het stellen van de diagnose artrose zonder noodzaak tot complexe interventies of behandelingen;
  • Als na beoordeling door de specialist behandeling door de betreffende specialist niet zinvol is of als van een behandeling door een andere specialist meer effect is te verwachten;
  • Als na beoordeling van de orthopeed het conservatieve traject nog niet goed, niet lang genoeg of niet volledig uitgeprobeerd is;
  • Als na beoordeling van de orthopeed blijkt dat er (nog) geen plaats voor operatieve therapie is en dat voor verdere conservatieve begeleiding patiënt beter thuis is in de eerste lijn;
  • Bij onvoldoende effect van de door de specialist geboden behandeling(en). De specialist geeft de huisarts dan een advies met betrekking tot verdere behandeling/begeleiding;
  • Als controle door de huisarts nuttig is om het effect van de behandeling door de specialist te bestendigen en/of voor beoordelen van negatieve effecten op langere termijn.

 

Informatieoverdracht tussen de verschillende hulpverleners. Voor de patiënt is het belangrijk dat de zorg van hulpverleners goed op elkaar aansluit. Bij een verwijzing en terugverwijzing is het belangrijk dat de verschillende hulpverleners eensluidende informatie verstrekken aan de patiënt en dat de overdracht van informatie goed plaatsvindt. Verwijzing van huisarts naar specialist vinden tegenwoordig digitaal plaats via ZorgDomein (www.zorgdomein.nl). De juiste informatie komt zo tijdig bij de specialist terecht. Bij verwijzing naar een fysio- of oefentherapeut is het niet verplicht een verwijzing mee te geven. Dit wordt echter wel aanbevolen zodat de fysio- of oefentherapeut kan aansluiten bij de vraagstelling van de huisarts of specialist en de hulpvraag van de patiënt. Bij heen en terug verwijzing tussen huisarts en fysio- of oefentherapeut wordt de Richtlijn informatie-uitwisseling huisarts en fysiotherapeut (NHG/ KNGF 2012) gevolgd. Ook bij terugverwijzing van fysio- of oefentherapeut of specialist naar huisarts is het belangrijk hierbij te zorgen voor een tijdige schriftelijke overdracht (binnen vijf werkdagen) zodat de huisarts zijn vervolgbeleid hierop kan laten aansluiten. In de recent verschenen richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en medisch specialist (richtlijn HASP; NHG/ FMS 2017), staat de tijdigheid van berichtgeving centraal: updates richting de verwijzer dienen plaats te vinden zo snel als vereist is voor de continuïteit van zorg, het ontslagbericht vanuit de kliniek volgt in principe direct maar uiterlijk binnen 24 uur, en het ontslagbericht vanuit de polikliniek volgt zo snel vereist is voor de continuïteit van zorg, maar uiterlijk binnen 5 dagen.

 

Informatieoverdracht aan de patiënt. Om de behandelingen van de verschillende hulpverleners op elkaar te laten aansluiten is het is voor de patiënt van belang dat de verschillende hulpverleners met elkaar corresponderende informatie verstrekken aan de patiënt die gebaseerd is op de vigerende richtlijnen van de betreffende beroepsverenigingen. Dit om verwarring voor de patiënt te voorkomen.

 

Betrouwbare patiënteninformatie over artrose is te vinden op:

Handboek voor mensen met artrose:

https://www.poly-artrose.nl/bestanden/handboek-artrose-web.pdf?cd=i

Patiëntinformatie van ReumaNederland:

https://reumanederland.nl/reuma/vormen-van-reuma/artrose/

Thuisarts:

https://www.thuisarts.nl/artrose

Patiëntinformatie van het KNGF:

https://www.defysiotherapeut.com/aandoeningen-en-klachten/artrose/

 

Zie ook de module Zelfmanagement, educatie en informatie.

Inleiding

Artrose kan worden behandeld door huisarts, fysio- of oefentherapeut en specialist (orthopeed, reumatoloog, revalidatiearts, sportarts). De behandeling kan o.a. bestaan uit leefstijl- en beweegadviezen, pijnstilling, oefentherapie en operatieve behandeling. Voor een effectief en veilig gebruik van pijnmedicatie bij artrose is afstemming tussen behandelaar en apotheker van belang (zie submodule Pijnmedicatie). Als de verschillende hulpverleners samenwerken en hun behandeling op elkaar laten aansluiten is er sprake van geïntegreerd beleid, ofwel een multidisciplinaire ‘package of care’. Een vorm van geïntegreerd beleid is de stepped-care behandeling. Hierbij vindt de evidence-based (gebaseerd op richtlijnen) behandeling stapsgewijs plaats waarbij eerst wordt begonnen met de behandelingen die voor de patiënt goed toegankelijk zijn, met een hoge mate van eigen regie, en waarbij de belasting voor de patiënt en het risico op bijwerkingen gering zijn, voordat wordt overgegaan op vaak complexere, duurdere en meer belastende behandelingen met een hoger risico op bijwerkingen of complicaties. De bedoeling van stepped-care bij behandeling van artrose is ook om de conservatieve zorg te optimaliseren door ervoor te zorgen dat voor iedere artrose patiënt de evidence-based behandelopties zijn doorlopen of tenminste overwogen, alvorens tot een (verwijzing voor) chirurgische interventie over te gaan.

Conclusies

Zeer Laag

GRADE

De meerwaarde van de stepped-care strategie ten aanzien van pijnvermindering bij patiënten met artrose aan heup of knie is onzeker.

 

Er zijn enige aanwijzingen voor het mogelijk ontbreken van een verschil in pijnvermindering tussen patiënten waarbij gedurende twee jaar een stepped-care strategie werd gevolgd en patiënten waarbij de stepped-care strategie niet consistent werd gevolgd.

 

Bron: (Smink 2014)a

 

Zeer Laag

GRADE

We zijn onzeker over de meerwaarde van de stepped-care strategie ten aanzien van actieve pijncoping bij patiënten met artrose aan heup of knie.

 

Er zijn enige aanwijzingen voor het mogelijk ontbreken van een verschil in actieve pijncoping tussen patiënten waarbij gedurende twee jaar een stepped-care strategie werd gevolgd en patiënten waarbij de stepped-care strategie niet consistent werd gevolgd.

 

Bron: (Smink 2014a)

 

Zeer Laag

GRADE

We zijn onzeker over de meerwaarde van de stepped-care strategie ten aanzien van verbetering van fysiek functioneren bij patiënten met artrose aan heup of knie.

 

Er zijn enige aanwijzingen voor het mogelijk ontbreken van een verschil in verbetering van fysiek functioneren tussen patiënten waarbij gedurende twee jaar een stepped-care strategie werd gevolgd en patiënten waarbij de stepped-care strategie niet consistent werd gevolgd.

 

Bron: (Smink 2014a)

 

Zeer Laag GRADE

We zijn onzeker over de meerwaarde van de stepped-care strategie ten aanzien van verbetering van zelfeffectiviteit bij patiënten met artrose aan heup of knie.

 

Er zijn enige aanwijzingen voor het mogelijk ontbreken van een verschil in verbetering van zelfeffectiviteit tussen patiënten waarbij gedurende twee jaar een stepped-care strategie werd gevolgd en patiënten waarbij de stepped-care strategie niet consistent werd gevolgd.

 

Bron: (Smink 2014a)

Samenvatting literatuur

Voor deelvraag-1 is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor deelvraag-2 (verwijscriteria) is daarentegen geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks te onderzoeken is. De aanbevelingen bij deelvraag-2 zijn gebaseerd op overwegingen en geformuleerd op basis van consensus in de werkgroep.

 

Deelvraag-1 Wat is de waarde van stepped care en packages of care bij de behandeling van patiënten met artrose van heup of knie?

 

Beschrijving studies

In de prospectieve cohortstudie van Smink (2014a) werd een stepped-care strategie (SCS) onderzocht bij patiënten met knie- of heupartrose. In totaal namen 157 huisartsen van 70 huisartsenpraktijken deel aan de studie, waarbij 313 patiënten werden geïncludeerd. Er werd onderzocht wat de compliance was van stepped care versus het niet aanbieden/naleven van stepped care op de zorguitkomsten. Er werd in deze studie uitgegaan van een stepped-care strategie aangeboden aan alle patiënten, welke bestond uit de volgende onderdelen (zie Smink 2014a voor details).

 

Stap 1: educatie, leefstijladvies, eventueel gebruik paracetamol en/of glucosamine sulfaat.

Stap 2: (nadat alle onderdelen uit stap 1 zijn toegepast en onvoldoende effectief bleken): fysiotherapie, dieettherapie bij overgewicht (BMI≥25kg/m2), NSAID’s, tramadol

Stap 3: (nadat alle onderdelen uit stap 1 en 2 zijn toegepast en onvoldoende effectief bleken): multidisciplinaire zorg, intra-articulaire injecties en transcutane elektrische zenuwstimulatie (transcutaneous electrical nerve stimulation = TENS).

 

De uitkomstmaten waren: pijn, fysiek functioneren, zelf-effectiviteit en actieve pijncoping. Na twee jaar werd er gekeken bij welke patiënten de stepped-care was opgevolgd en bij welke patiënten niet. Patiënten werden na twee jaar ingedeeld in twee groepen naar aanleiding van vragenlijsten aan de patiënt over de gebruikte zorgmodules uit de drie stappen. De groep SCS-consistent bestond uit patiënten die minimaal educatie en leefstijladviezen hadden ontvangen van hun deelnemende huisarts, met eventueel andere onderdelen uit stap 1 en/of stap 2 en/of 3. Patiënten die geen educatie en leefstijladviezen hadden ontvangen, werden ingedeeld in de SCS-inconsistente groep. De loss-to-follow-up was 9% (29 patiënten; Smink 2014b) en van vier patiënten waren geen complete gegevens beschikbaar. Dit zorgde voor een totaal aantal van 280 patiënten die na twee jaar geëvalueerd konden worden.

De groep van SCS-consistent bestond uit 117 patiënten, de groep van SCS-inconsistent uit 163 patiënten. Uit de baseline meting bleek dat patiënten in de SCS-consistente groep jonger waren, minder comorbiditeit en minder pijnlijke gewrichten hadden en vaker een aanvullende zorgverzekering. Ook verschilde het zorggebruik tussen de groepen (wat inherent was aan de indeling in de groepen): patiënten in de SCS-consistente groep ontvingen vaker leefstijladviezen en educatie; patiënten in de SCS-inconsistente groep ontvingen vaker intra-articulaire injecties.

 

Pijn en beperkingen in fysiek functioneren werden gemeten met de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) schaal, met gestandaardiseerde scores van 0-100. Een hogere score geeft een betere gezondheidsstatus weer.

 

De uitkomst ‘actieve pijncopingstijl’ werd gemeten met de Pain Coping Inventory (totaal score 12 tot 48; 12 items met score 1 tot 4), een hogere score geeft een betere actieve pijncoping weer.

 

De uitkomst zelfeffectiviteit werd gemeten met Dutch General Self-Efficacy Scale (range van 10 tot 40; 10 items met score tot 4), waarbij een hogere score een hogere zelfeffectiviteit weergeeft.

 

Resultaten

Onderstaande uitkomsten geven de verschillen binnen de groepen weer over de tijd en de gecorrigeerde verschillen tussen de groepen (van de verschillen over tijd), gecorrigeerd voor potentiële confounders zoals leeftijd, comorbiditeiten, het hebben van een aanvullende zorgverzekering, aantal pijnlijke gewrichten, geslacht van de huisarts, houding van de huisarts over de effectiviteit van niet-aanbevolen conservatieve behandelopties. Uitgebreide resultaten zijn te vinden in de evidencetabel.

 

Gewrichtspijn (cruciale uitkomstmaat)

In de SCS-inconsistente groep was sprake van een grotere afname van pijn (verschil in WOMAC pijnscore tussen 0 en 24 maanden; 0 tot 100 schaal) dan in de SCS-consistente groep: 8,8 punten verschil (95%BI 4,9 tot 12,7; statistisch significant), in vergelijking met 3,6 punten (95%BI van -0.6 tot 7,7; statistisch niet significant). Het gecorrigeerde verschil tussen de groepen was -4,3 punten (95%BI van -10,3 tot 1,7; statistisch niet significant) in het voordeel van de SCS-inconsistente groep. In de SCS-inconsistente groep was daarmee sprake van een grotere afname in pijn dan in de SCS-consistente groep, maar het verschil in pijnreductie was gering (kleiner dan de MCID van 0,37 SD) en statistisch niet significant.

 

Fysiek functioneren (cruciale uitkomstmaat)

In de SCS-inconsistente groep was sprake van een grotere verbetering in fysiek functioneren (verschil in WOMAC-fysiek-functioneren score tussen 0 en 24 maanden; 0-100 schaal) dan in de SCS-consistente groep: 7,4 punten verschil (95%BI van 4,0 tot 10,8; statistisch significant) in vergelijking met 4,3 punten verschil (95%BI van 0,42 tot 8,1; statistisch significant). Het gecorrigeerde verschil tussen de groepen was -1,9 (95%BI van -7,0 tot 3,1; statistisch niet significant) in het voordeel van de SCS-inconsistente groep. In de SCS-inconsistente groep was daarmee sprake van een grotere verbetering in fysiek functioneren dan in de SCS-consistente groep, maar het verschil was gering (veel kleiner dan de MCID van 0,37 SD) en statistisch niet significant.

 

Actieve pijncopingstijl (belangrijke uitkomstmaat)

In de SCS-inconsistente groep was sprake van enigszins grotere afname in actieve pijncopingstijl (verschil op Active Pain Coping vragenlijst tussen 0 en 24 maanden) dan in de SCS-consistente groep: -1,6 punten (95%BI -3,6 tot 0.4; statistisch niet significant) in vergelijking met -0,6 punten (95%BI van -2,8 tot 1,6; statistisch niet significant). Het gecorrigeerde verschil tussen de groepen was 1,7 (95%BI van -1,5 tot 4,9; statistisch niet significant) in het voordeel van de SCS-consistente groep. In de SCS-inconsistente groep was daarmee sprake van een mindere actieve pijncoping dan in de SCS-consistente groep, maar het verschil was gering (veel kleiner dan de MCID) en statistisch niet significant.

 

Zelfeffectiviteit (belangrijke uitkomstmaat)

In de SCS-inconsistente groep was sprake van een geringe afname in zelfeffectiviteit (verschil op zelf-effectiviteit vragenlijst tussen 0 en 24 maanden), terwijl een lichte toename in zelfeffectiviteit werd waargenomen in de SCS-consistente groep: -0,4 (95%BI van -1,2 tot 0,4; statistisch niet significant) in vergelijking met 0,6 (95%BI van -0,3 tot 1,5; statistisch niet significant). Het gecorrigeerde verschil tussen de groepen was 0,6 (95%BI van -8,3 tot 2,0; statistisch niet significant) in het voordeel van de SCS-consistente groep. In de SCS-inconsistente groep was daarmee sprake van een verminderde zelfeffectiviteit in vergelijking met de SCS-consistente groep, maar het verschil was gering (veel kleiner dan de MCID) en statistisch niet significant.

 

De overige relevante uitkomstmaten zoals gewrichtsstijfheid, kwaliteit van leven, withdrawal from trial, en kosten (kosteneffectiviteit; ook lange termijn (vijf jaar)) werden niet gerapporteerd in deze studie.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is in alle gevallen gebaseerd op resultaten uit observationeel (niet-gerandomiseerd) onderzoek en start derhalve laag. De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is verlaagd naar zeer lage bewijskracht vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijkheid over verschil in loss to follow up tussen de groepen; kans op residuele confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Voor deelvraag-1 is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor deelvraag-2 (verwijscriteria) is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks te onderzoeken is.

 

Om deelvraag-1 te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van geïntegreerd beleid in vergelijking met reguliere zorg ('usual care') in de behandeling van patiënten met knieartrose en/of heupartrose (geïntegreerd beleid versus reguliere zorg, en geïntegreerd beleid versus een andere vorm van geïntegreerd beleid)?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte patiëntgerapporteerde gewrichtspijn (NRS, VAS; pijn subschaal van WOMAC, KOOS, HOOS) en patiëntgerapporteerd fysiek functioneren (beperkingen bij het uitvoeren van algemeen dagelijkse activiteiten; relevante subschalen van IKS, WOMAC knee score, WOMAC hip score, KOOS, HOOS, Oxford Knee Score, en Oxford Hip Score) cruciale uitkomstmaten. Percentage responders (zelfrapportage, percentage patiënten dat aangeeft baat te hebben gehad bij de behandeling) werd benoemd als een belangrijke uitkomstmaat. Responderanalyses worden bij voorkeur uitgevoerd op basis van de OMERACT-OARSI set van responder criteria (Pham 2003) die zijn gebaseerd op veranderingen in pijn, fysiek functioneren en algemene verbetering (patient’s global assessment). De volgende uitkomstmaten werden eveneens als belangrijk benoemd: patiëntgerapporteerde gewrichtsstijfheid, kwaliteit van leven (QoL), patiënttevredenheid, participatie (betaald werk, sport, vrijetijdsbesteding), adverse events (bijwerkingen en complicaties), therapietrouw (compliantie; withdrawal from trial), tijd tot chirurgische interventie (elke vorm van chirurgie gerelateerd aan de klachten als gevolg van artrose), kosten (kosteneffectiviteit; ook lange termijn (vijf jaar)), en zorggebruik. Voor deze specifieke uitgangsvraag werden daarnaast ook zelf-effectiviteit en actieve pijncoping benoemd als belangrijke uitkomstmaten. Onder zelf-effectiviteit wordt verstaan het vertrouwen van een persoon in het eigen vermogen om met succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld door een bepaalde taak te volbrengen of een probleem op te lossen. Pijncoping refereert aan cognitieve en gedragsmatige inspanningen om pijn te verminderen of te tolereren.

 

De werkgroep definieerde voor deelvraag 1 niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde, waar mogelijk, de, in de studies gebruikte, definities.

 

Klinische relevantie en grenzen voor klinische besluitvorming

Op basis van een analyse van de minimaal klinisch relevante verschillen (zie module 'Oefentherapie bij heup- of knieartrose') heeft de werkgroep besloten een MCID (minimal clinically important difference) te hanteren van 0,37 SD (standaarddeviaties) voor gewrichtspijn en fysiek functioneren, overeenkomend met 7 tot 8 punten op een 0 tot 100 meetschaal. Voor de overige uitkomstmaten werden de door de internationale GRADE working group voorgestelde default grenzen gehanteerd voor klinische relevantie: een verschil in relatief risico van 25% bij dichotome uitkomstmaten, en een verschil van een halve standaarddeviatie voor continue uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) werd op 4 april 2016 met relevante zoektermen gezocht naar studies die geïntegreerd beleid vergeleken met usual care of een andere vorm van geïntegreerd beleid bij patiënten met knie-en/of heupartrose. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 180 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek naar geïntegreerd beleid waarbij de interventie meer omvatte dan alleen educatie, minimaal 20 deelnemers, patiënten met knie- of heupartrose. Bij een gemengde populatie was het selectiecriterium dat er gegevens van de subpopulatie knie- en heupartrose beschikbaar moesten zijn. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 17 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd.

 

Eén onderzoek, beschreven in twee artikelen (Smink 2014a, 2014b), is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.

Referenties

  1. Hofstede SN, Marang-van de Mheen PJ, Vliet Vlieland TP, et al. Barriers and Facilitators Associated with Non-Surgical Treatment Use for Osteoarthritis Patients in Orthopaedic Practice. PLoS One. 2016 Jan 22;11(1):e0147406. doi: 10.1371/journal.pone.0147406. eCollection 2016. PubMed PMID: 26799974.
  2. Hofstede SN, Vliet Vlieland TP, van den Ende CH, et al. Variation in use of non-surgical treatments among osteoarthritis patients in orthopaedic practice in the Netherlands. BMJ Open. 2015 Sep 9;5(9):e009117. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009117. PubMed PMID: 26353874.
  3. Jordan KP, Edwards JJ, Porcheret M, et al. Effect of a model consultation informed by guidelines on recorded quality of care of osteoarthritis (MOSAICS): a cluster randomised controlled trial in primary care. Osteoarthritis Cartilage. 2017 Jun 4. pii: S1063-4584(17)31029-4. doi: 10.1016/j.joca.2017.05.017. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 28591564.
  4. NHG/ FMS (2017). Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en medisch specialist (Richtlijn HASP). Derde, geheel herziene versie, december 2017. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/richtlijn_informatie-uitwisseling_tussen_huisarts_en_specialist_hasp/richtlijn_informatieuitwisseling_tussen_huisarts_en_specialist.html (geraadpleegd 23 jan 2018).
  5. NHG/ KNGF (2012). NHG/KNGF-Richtlijn Gestructureerde informatieuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut. Herziene versie. Link: https://www.nhg.org/themas/publicaties/richtlijn-informatie-uitwisseling-huisarts-en-fysiotherapeut (geraadpleegd 23 jan 2018).
  6. Pham T, Van Der Heijde D, Lassere M, et al. OMERACT-OARSI. Outcome variables for osteoarthritis clinical trials: The OMERACT-OARSI set of responder criteria. J Rheumatol. 2003 ;30(7):1648-54. Review. PubMed PMID: 12858473.
  7. Smink AJ, Dekker J, Vliet Vlieland TP, et al. Health care use of patients with osteoarthritis of the hip or knee after implementation of a stepped-care strategy: an observational study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 ;66(6):817-27. doi: 10.1002/acr.22222. PubMed PMID: 25200737.(2014b)
  8. Smink AJ, van den Ende CH, Vliet Vlieland TP, et al. Effect of stepped care on health outcomes in patients with osteoarthritis: an observational study in Dutch general practice. Br J Gen Pract. 2014 Sep;64(626):e538-44. doi: 10.3399/bjgp14X681337. PubMed PMID: 25179067; PubMed Central PMCID: PMC4141610. (2014a)
  9. Snijders GF, den Broeder AA, van Riel PL, et al. NOAC Study Group. Evidence-based tailored conservative treatment of knee and hip osteoarthritis: between knowing and doing. Scand J Rheumatol. 2011 ;40(3):225-31. doi: 10.3109/03009742.2010.530611. Epub 2011 Jan 25. PubMed PMID: 21261551.

Evidence tabellen

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: What is the added value of integrated care and packages of care in the treatment of patients with osteoarthritis of knee or hip?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

 

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Smink 2014a

Unlikely, patients from 70 GP practices with 157 GPs*

Unclear, 9% of loss to follow up, not clear whether this differed between treatment groups (groups were determined after follow-up)

Unlikely, groups were divided after outcome assessment

Unclear, correction was carried out for potential confounders such as age, comorbidities, number of painful joints etc, but there is considerable risk for residual confounding

* information was extracted from Smink, 2014b, which described in more detail the implementation strategy and used questionnaires

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Research question: What is the added value of integrated care and packages of care in the treatment of patients with osteoarthritis of knee or hip?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Smink, 2014a (* indicates that the information was extracted from Smink, 2014b, which described in more detail the implementation strategy and used questionnaires)

Type of study:

Prospective

cohort study

 

Setting:

Multi centre (70 GP’s)

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding: ‘’This study was initiated by the Bone and Joint Decade, the Netherlands, and financially supported by the Dutch Arthritis

Association, The Royal Dutch Society for

Physical Therapy, the Sint Maartenskliniek,

and the Anna foundation.’’; The authors have declared no competing interests.

Inclusion criteria:

Patients who visited their GP for a new episode of hip or knee complaints caused by symptomatic hip or knee OA, had not visited their GP for the same episode during the preceding 2 months, and were aged ≥ 18 years

 

Exclusion criteria:

-Joint replacement of the hip or knee or,

-being on a waiting list for a joint replacement or

-an inability to complete the questionnaire because of language barrier or terminal illness

 

N total at baseline:

Intervention: 117

Control: 163

 

(A total of 313 patients were included in the study, see follow-up section)

 

Important prognostic factors2: (n=280)

age ± SD:

I: 62 (10)

C: 65 (10)

(p=0.05)

 

Sex:

I: 37% M

C: 38% M

(p=0.83)

 

Overweight (BMI>25kg/m2)

I: 65%

C: 73%

(p=0.19)

 

Number of comorbidities (range 0-15) median(IQR):

I: 1 (0.0 – 1.4)

C: 1.2 (1.0 – 1.7)

(p=0.04)

 

Self-efficacy (higher scores reflect higher self-efficacy, range 10-40)

Mean (SD)

I: 31 (6)

C: 31 (5)

P=0.69

 

Active pain coping (higher score indicates more use of an active coping style, range 12-48)

Mean (SD)

I: 26 (6)

C: 26 (6)

P=0.61

 

Location n (%)

Hip:

I: 63 (54%)

C: 80 (49%)

(p=0.43)

Knee:

I: 87 (74%)

C: 130 (80%)

(p=0.29)

 

Number of painful joints, median (IQR)

I: 1.1 (1.0-1.4)

C: 1.3 (1.0-1.7)

P=0.02

 

WOMAC pain (range 0-100)

Mean (SD)

I: 63 (22)

C: 61 (23)

P=0.42)

 

WOMAC physical function (range 0-100)

Mean (SD)

I: 66 (20)

C: 63 (22)

P=0.3

 

Groups comparable at baseline?

Patients in the SCS-consistent group (intervention) were younger, had fewer comorbidities and less painful joints, and were more likely to have an additional health insurance (p<0.05)

Patients who received care consistent with the stepped care strategy (determined after 2 years)

à patients who received:

-At least education and lifestyle advice during the study period, AND

-all advised step-1 modalities prior to any step-2 modalities, if applicable; AND

-all advised step-1 and step-2 modalities prior to any step 3 modality, if applicable.

 

Description of stepped care strategy:

Step 1: education, lifestyle advice and paracetamol; optional: glucosamine sulphate.

• Step 2: physical therapy, dietary therapy

(if overweight), non-steroidal anti-inflammatory

drugs, and tramadol.

• Step 3: optional modalities such as

multidisciplinary care, intra-articular

injections, and transcutaneous electrical

nerve stimulation.

 

 

 

 

 

Patients who did not receive care consistent with the stepped care strategy

 

 

Length of follow-up:

2 years

 

Loss-to-follow-up*:

29 (9% of 313 patients; loss-to-follow-up was described in Smink, 2014b, before determination of consistent/inconsistent care)

Reasons:

-13 due to a (terminal) illness

-9 were not interested in the study anymore

-4 due to an incorrect diagnosis of OA

-3 due to other reasons (not further specified)

 

 

Incomplete outcome data:

4 (1.5% of 284 patients)

Reasons not reported (‘of these (284 patients), in 280 patients it could be determined whether they received SCS consistent care or not’)

 

 

Differences in outcome of care between baseline and 24 months in patients who received SCS-consistent care (I) versus patients who received SCS-inconsistent care (C).

 

Adjustment for potential confounders such as age, number of comorbidities, having additional insurance coverage, number of painful joints, GPs sex and GPs attitude regarding the effectiveness of non-recommended non-surgical treatment modalities

 

1. WOMAC scale, range 0-100; higher scores reflect better health status

 

Pain WOMAC, difference in scores between 0-24 months, (95%CI)

I: 3.6(-0.6 to 7.7)

C: 8.8 (4.9 to 12.7)

 

Unadjusted difference between groups (of the differences over time):

-5.2 (-10.1 to 0.5)

 

Adjusted difference between groups (of the differences over time):

-4.5 (-10.3 to 1.7)

 

Physical function WOMAC, difference in scores between 0-24 months, (95%CI)

I: 4.3 (0.42 to 8.1)

C: 7.4 (4.0 to 10.8)

 

Unadjusted difference between groups (of the differences over time)

-3.1 (-8.1 to 1.9)

 

Adjusted difference between groups (of the differences over time):

-1.9 (-7.0 to 3.1)

 

2. Dutch General Self-Efficacy Scale: range 10-40; higher scores reflect higher self-efficacy

 

Self-efficacy, difference in scores between 0-24 months, (95%CI)

I: 0.6 (-0.3 to 1.5)

C: -0.4 (-1.2 to 0.4)

 

Unadjusted difference between groups (of the differences over time)

0.8 (-0.5 to 2.2)

 

Adjusted difference between groups (of the differences over time):

0.6 (-8.3 to 2.0)

 

3. Pain Coping Inventory: scale 12-48, higher scores indicate greater use of an active coping style.

 

Active pain coping, difference in scores between 0-24 months, (95%CI)

I: -0.6 (-0.3 to 1.5)

C: -1.6 (-3.6 to 0.4)

 

Unadjusted difference between groups (of the differences over time)

1.1 (-2.1 to 4.3)

 

Adjusted difference between groups (of the differences over time)

1.7 (-1.5 to 4.9)

Authors conclude that evaluation of SCS (Stepped Care Strategy) for OA is a challenge with practical and methodological difficulties; further research is necessary, and long-term effects and effects on other outcomes of care such as the number of side effects and costs need to be assessed

 

The groups were divided into SCS-consistent care and SCS-inconsistent care. This was determined after 2 years follow-up, it was not clear whether the SCS-consistent care group had a different health status than the SCS-inconsistent care group.

 

After 2 years, 29 patients (18%) in the SCS-inconsistent and 19 patients (17%) in the SCS consistent care group (p=0.82) had received surgical procedures

 

WOMAC: Western Ontario and Mc Master Universities Osteoarthritis Index; higher scores reflect better health status

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders)
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-11-2018

Laatst geautoriseerd : 19-11-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NOV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Diagnostiek heup- of knieartrose

NOV

2019

2021

eens in twee jaar

NOV

beschikbaarheid nieuwe criteria voor vroeg diagnostiek

Zelfmanagement educatie en informatie

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV, NHG, NVR, VRA, KNGF

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe interventies

submodule Gewichtsverlies

NOV

2019

2024

Eens in de vijf jaar

NOV, NHG

Onderzoek naar effectiviteit van gewichtsverlies

Oefentherapie bij heup- of knieartrose

NOV

2019

2024

eens in vijf jaar

(NOV en KNGF of de werkgroep)

lopend onderzoek

Pijnmedicatie

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen

Intra-articulaire injecties

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen

Knie kniebraces en orheses

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen

Beleid bij specifieke subgroepen

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek

Geïntegreerd beleid

NOV

2019

2024

eens in de vjif jaar

NOV

Lopend onderzoek, transmuraal overleg

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen  

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

Algemene gegevens

*De KNMP geeft de richtlijn 'bestuurlijke ondersteuning'

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is een multidisciplinaire richtlijn voor de conservatieve behandeling van heup- en knieartrose. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met artrose aan heup of knie, in eerste en tweede lijn. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor patiënten met (verdenking op) artrose aan heup of knie: orthopedisch chirurgen, reumatologen, radiologen, revalidatieartsen, apothekers, fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar of Mensendieck*, ergotherapeuten, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, anesthesiologen, sportartsen, arbo-artsen en bedrijfsartsen, en bijvoorbeeld ook alle artsen (niet) in opleiding voor huisarts en genoemde specialisten, en verpleegkundig specialisten en de physician assistants op dit gebied.

 

*waar oefentherapeut staat in de rest van het document wordt bedoeld oefentherapeut Cesar of Mensendieck

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met artrose aan heup of knie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • A.A. Polak, orthopedisch chirurg, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam (voorzitter); Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
  • Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar Artrose, afdeling Huisartsgeneeskunde en Orthopedie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
  • J. Hoogmoed, klinisch geriater, SJG Weert, Weert; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
  • H. Jessen, NVA, anesthesioloog/ pijnspecialist, Kliniek ViaSana, Mill; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat tot 1 november 2017);
  • J.W. Kallewaard, anesthesioloog/ pijnspecialist, Rijnstate Arnhem, AMC Amsterdam; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat vanaf 1 augustus 2018);
  • L. Elzinga, anesthesioloog/ pijnspecialist, Bravis Ziekenhuis Roosendaal, Roosendaal; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat vanaf 1 augustus 2018);
  • Prof. dr. G. Kloppenburg, reumatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Nederlandse Vereniging van Reumatologie;
  • J.S. van der Kraan, patiëntvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht; Patiëntenfederatie Nederland;
  • Dr. E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Vereniging voor Radiologie;
  • S. Spruijt, orthopedisch chirurg, HagaZiekenhuis, Den Haag; Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
  • Prof. dr. T.P.M. Vliet Vlieland, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;
  • C.M.J. Wildervanck-Dekker, huisarts en kaderarts bewegingsapparaat, Julius Gezondheidscentrum Leidsche Rijn, De Meern; Nederlands Huisartsen Genootschap (mandaat tot 1 juni 2018);
  • Dr. T. Kuijpers, epidemioloog, senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; Nederlands Huisartsen Genootschap (mandaat vanaf 1 juni 2018).

 

Klankbordgroep

  • R. Hebing, poliklinisch apotheker, Apotheek Reade, Amsterdam; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers;
  • T. Mesman, ergotherapeut, Revalidatie Centrum Reade, Amsterdam; Ergotherapie Nederland;
  • Dr. L.A.M. Elders, bedrijfsarts, ConsuloBV, Rotterdam; Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde;
  • Dr. A.M. Boonstra, revalidatiearts, Revalidatie Friesland, Beetsterzwaag; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen;
  • M. Post, beleidsmedewerker Ontwikkeling & Wetenschap VvOCM, Utrecht; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • Dr. J.S. Boschman, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • Dr. M.L. Molag, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • E.A. Rake (MSc), junior adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • M.S. Oerbekke, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • M. Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten.

 

Met dank aan

  • Dr A.P. Verhagen, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam (voor het ter beschikking stellen van meta-analystische data).

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Polak (voorzitter)

orthopedisch chirurg

geen

werkzaam in SFG ziekenhuis, lid v/d coöperatie met de persoonlijke BV Polak Beheer BV

geen

Bierma-Zeinstra

Hoogleraar aan het Erasmus MC (onderzoek)

geen

lid van de internationale OARSI richtlijn commissie voor behandeling van artrose, lid van ARUK klinische studies commissie en van de wetenschappelijke commissie van het Annafonds, associate editor van Osteoarthritis & Cartilage, lid van de editorial board van Maturitas, en lid van de scientific advisory board van het Arthritis UK Pain Centre in Nottingham.

Mede verantwoordelijk voor organisatie en inhoud van de tweejarige NHG erkende kaderopleiding voor huisartsen "Kaderhuisarts bewegingsapparaat". Op mijn onderzoeksafdeling ontvingen wij voor artrose onderzoek gedurende de ontwikkeling van de richtlijn (2015-2018) subsidies van het reumafonds (Dutch Arthritis Foundation), ZonMW, EU FP 7, het fonds NutsOhra, CZ, en ZonMW. Het betreft de volgende studies: Intramuscular corticosteroid injections in hip OA: a randomized controlled trial. Dutch Arthritis Foundation; Optimizing the management of osteoarthritis and other chronic musculoskeletal pain disorders in primary care. Dutch Arthritis Foundation, Long-term Program; Cost-effectiveness of viscosupplementation therapy for patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs; D-board (Novel Diagnostics and Biomarkers for Early Identification of Chronic Inflammatory Joint Diseases) EU-FP7 Health; Dutch consortium ARGON. Optimal timing for osteoarthritis surgery. NOV/Dutch Arthritis Foundation; Duloxetine for chronic osteoarthritis pain; an important alternative? ZonMW; Rational Pharmacotherapy programme; Diagnostic criteria for early osteoarthritis of hip and knee. Dutch Arthritis Foundation; Joint implementation of guidelines for osteoarthritis in Western Europe: JIGSAW-E (first applicant Krysia Diedzics, UK). EIT Health (European Union); IFEROA- Identification of the female specific etiology and risk groups for osteoarthritis; Intramuscular corticosteroid injections in hip OA: a randomized controlled trial. Nuts Ohra; Is MRI of the knee cost-effective in patients with traumatic knee complaints in primary care? (first applicant P. Luijsterburg) ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs (K€ 616); Cost-effectiveness of two treatment strategies of an anterior cruciate ligament rupture. A randomized clinical study. ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs; Should a traumatic meniscal tear be resected? (first applicant M. Reijman) ZonMW; sub-programme Effects & Costs (K€ 400); Shock wave therapy for ankle arthrodesis (first applicant D. Meuffels). Dutch Arthritis Foundation; Like-2-Run (first applicant M. van Middelkoop) ZonMw Sport en Bewegen (K€ 157); Growing up: the influence of lifestyle on joint health (first applicant M. Van Middelkoop). EUR-fellowship; Effectiveness in knee osteoarthritis of an intra-articular corticosteroid injection versus an intra-muscular gluteal corticosteroid injection versus no injection in general practice: a multicenter randomized, 24 weeks comparative parallel-group trial. ZonMW Programme Primary Focus; PaTIO study: PhysiotherApeutic Treat-to-target Intervention after Orthopaedic surgery; A cost-effectiveness study. ZonMW/NOV Zorgevaluatie Leading the Change; Evaluation of care for patients with hip and knee osteoarthritis on the cross-road of primary and secondary care. CZ Health Insurance; The OA Trial Bank. Dutch Arthritis Foundation.

Consultant op uurbasis (betaald aan mijn werkgever Erasmus MC) voor Infirst Healthcare ltd in de UK. Binnen dit consultancy chief investigator voor de "Flare study", a Three Arm Double blind, Randomised Multicentre Study to Investigate the Non-Inferiority of a Soft Gel Capsule of Ibuprofen Lipid Formulation (total daily dose 1200 mg) versus a Standard Soft Gel Ibuprofen Capsule (total daily dose 1200 mg and 2400 mg) in the Treatment of Patients with Episodic Knee Arthralgia/Flaring Knee Pain; eenmalig consultant geweest voor Regeneron met betrekking tot welke baseline variablelen in studies bepaald moeten worden voor het vaststellen van responsieve subgroepen bij gebruik van anti-NGF.

was beoogd als voorzitter maar in overleg is besloten om een andere voorzitter te benoemen om zo elke schijn van belangenverstrengeling te voorkomen; om dezelfde reden geen voortrekker of meelezer op de pijnmedicatie vraag. Omdat de nieuwe pijnstiller (Soft Gel Capsule of Ibuprofen) niet verkrijgbaar is op de Nederlandse markt en geen onderdeel vormt van de richtlijnmodule, was deelname aan de besluitvorming wel mogelijk.

Spruijt

Orthopaedisch chirurg, Maartenskliniek Woerden/Nijmegen (tot 1 septemeber 2017).

Orthopaedisch chirurg HagaZiekenhuis Den Haag (per 1 september 2017).

geen

Met Spruijt Praktijk o.a. lid Medisch Specialisten Coöperatief Haga; Consultant Zimmer Biomet (presentaties, cursussen, scholing); In de afgelopen jaren zijn er 2 RCTs in ons ziekenhuis gedaan waarbij kniedistractie vergeleken werd met tibiakop-osteotomie en kniedistractie met knieprothesiologie (financiering door ZonMw)

geen

Oei

Musculoskeletaal radioloog, Erasmus MC Rotterdam; Unviversitair docent musculoskeletale beeldvorming, Erasmus MC Rotterdam/ Erasmus Universiteit Rotterdam

geen

geen

geen

Wildervanck-Dekker

huisarts, kaderarts bewegings-apparaat/ intern consulent beweging-sapparaat Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra

geen

geen

geen

Kuijpers

Epidemioloog, senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

geen

geen

geen

Vliet Vlieland

Hoogleraar Doelmatigheid Revalidatie-processen/ Fysiotherapie, LUMC; Adviseur en Coordinator Wetenschappelijk Onderzoek Sophia Revalidatie Den Haag en Rijnlands Revalidatie Centrum Leiden

geen

Bijzonder Hoogleraar vanwege het KNGF bij LUMC; Betrokkenheid bij relevante, lopende onderzoeken:

Zorgnetwerken voor mensen met reumatische aandoeningen in Nederland, Vliet Vlieland (hoofdaanvrager/penvoerder) van den Ende (mede-aanvrager), Dekker (Mede-aanvrager), Subsidiegever: ReumaNederland; De-implementation of blood saving maesures in hip and knee arthroplasties, aanvrager: L. van Bodegom-Vos, P. Marang-van de Mheen, T. Vliet Vlieland, R. Nelissen, Subsidiegever: ZonMw

geen

Jessen

Anesthesioloog/ pijnbehandelaar

geen neven-werkzaamheden; extramurale tandheelkundige behandeling onder narcose als onderdeel van anesthesioloog

Aandeel in kliniek SanaVisie betreft ZBC voor plastische en cosmetische chirurgie; werkzaam in kliniek VraSana betreft ZBC voor orthopedische, neurochirurgische behandelingen

geen

Elzinga

Anesthesioloog-Pijnspecialist Bravis Ziekenhuis Roosendaal

lid Bestuur Sectie Pijn en Palliatieve geneeskunde NVA (reiskostenbasis)

geen

geen

Kallewaard

Anesthesioloog pijnbestrijder Rijnstate (70%) en AMC (30%)

voorzitter Sectie Pijn- en Palliatieve geneeskunde NVA;

voorzitter BBC NVA (onbetaald)

geen

geen

Kloppenburg

hoogleraar medisch specialist, reumatoloog

Lid Commissie Medische Ethiek (2011-2016); vergoeding wordt betaald aan de afd. Reumatologie, LUMC; Associate editor "Arthritis Rheumatism" (2010-2015); Associate editor "Arthritis Rheumatism" (2010-2015)

Alle financiële vergoedingen zijn betaald aan het Leids Universitair Medisch Centrum: Consultancy EMD Serono Research & Development Institute (10-2016–2-2017) betreffende "DMOAD development in osteoarthritis"; Lid Advisory boards voor Abbvie (2016), GlaxoSmithKline (2016, 2017, 2018), Levicept (2016) betreffende artrose. Lid advisory board voor Pfizer (2018) "Tanezumab osteoarthritis global panel meeting". Author UptoDate "Management of hand osteoarthritis"(2017); Medevoorzitter van werkgroep voor Revisie van Clinical Trial richtlijnen voor handartrose op initiatief van OARS) (2013-2015); Voorzitter Programma Commissie voor jaarlijks congres OARSI (2015); Lid Task Force EULAR "EULAR Recommendations for the use of imaging in OA clinical practice" (2014-2015); Concilium Rheumatologicum voor Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR) (2013-heden); Lid Centrale Visitatiecommissie, NVR (2013-heden); Programma Commissie EULAR (2014-2017); Werkgroep Handartrose OMERACT; Lid Abstract Review Commissie "American College of Rheumatology" (2014, 2015); Lezing ter nascholing van Nederlandse Reumatologen (ACR Review 2015), gesponsord door Pfizer (vergoeding betaald aan LUMC); Lid Advisory Board "Nature Review Rheumatology" (start 2015); Lid Board of Directors OARSI (2017-heden); Lid werkgroep "Kennisagenda Reumatologie" voor NVR; Lid Health Care Professionals Working Party van de European Medicines Agency (EMA) namens de EULAR (start 2018); Alle grants zijn uit betaald aan het LUMC: Grant van European League Against Rheumatism (EULAR) voor "Development of Classifiction Criteria for Hand Osteoarthritis"; Grant van EULAR voor "2018 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Hand Osteoarthritis"; Grant van Reumafonds voor "Randomized placebo-controlled trail with prednisolone in hand Osteoarthritis: a proof-of-concept study" (2015-2018); Langlopende ondersteuning van ReumaNederland voor artroseonderzoek (2013-2023); Grant van Europese Unie (IMI-EFPIA project Approach, start 2015); Grants van Pfizer voor onderzoek naar etanercept in handartrose (2008-2015); Principal Investigator Nederland van industrie geinitieerde klinische trials (Abbvie) naar effectiviteit en veiligheid van Lutikizumab bij knie- en handartrose

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (adviezen zijn niet beperkt tot een bedrijf maar verstrekt aan een aantal elkaar beconcurrerende bedrijven; richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. LEVI, tanezumab, lutikizumab of prednisolon); geen trekker op medicamenteuze uitgangsvragen.

Hoogmoed

klinisch geriater

geen

geen

geen

v/d Kraan

beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland

geen

geen

geen

Hebing

poliklinisch apotheker Apotheek Reade en onderzoeker Reade Research, reumatologie

klankbord specialisme Vereniging van Jonge Apothekers (belangenbehartiging jonge apothekers in opleiding tot openbaar apotheker specialist, aanspreekpunt vervolgopleiding, kwaliteitsmonitoring vervolgopleiding; onbetaald); Lid Centraal College KNMP (lid namens Apothekers in opleiding tot specialist; betaald), SIG biotechnologie NVZA, OMERACT werkgroep (onbetaald)

geen

geen

Mesman

ergotherapeut/ handtherapeut Reade binnen artrose team Reumarevalidatie

geen

geen

geen

Elders

Bedrijfsarts Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties/ P-Direkt Klinische Arbeids-geneeskundige Rijndam Revalidatie-centrum/ Arbeidsrevalidatie

Functie bedrijfsarts: beoordelen en begeleiden van werknemers bij het Ministerie afdeling P-Direkt, tevens werkzaam als arts-gemachtigde voor vele Ministeries en Departementen

van de Rijksoverheid

voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Klinische arbeidsgeneeskunde

 

Boonstra

Revalidatiearts Revalidatie Friesland OCA

voorzitter cie. Kwaliteit VRA

geen

geen

Post

Beleidsmedewerker ontwikkeling & wetenschap VvOCM

geen

afgevaardigde namens VvOCM in het PON (Partnerschap Overgewicht Nederland)

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep en een tweetal focusgroepen georganiseerd door Patiëntenfederatie Nederland (aanverwant ‘Samenvatting focusgroepen artrose’). Daarnaast is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (Wessels 2016). ReumaNederland, de Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging en de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland zijn gevraagd om knelpunten aan te leveren, en de conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan genoemde patiëntenverenigingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference door:

Ergotherapie Nederland (EN), Bijwerkingencentrum Lareb, Nefemed, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlandse Vereniging van Reumatologie (NVR), Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), ReumaNederland, Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Zorginstituut Nederland (ZIN), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Daarnaast is de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) benaderd voor een schriftelijke knelpuntanalyse op basis van het conceptraamwerk en de conceptnotulen van de invitational conference. Een verslag van de invitational conference met toelichting van de richtlijnwerkgroep is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Guideline International Network), systematische reviews (Medline (OVID), Cochrane Library), en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz 2017).

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Bij de richtlijnontwikkeling is ervoor gekozen om organisatie van zorg aspecten expliciet bij de afzonderlijke modules/ uitgangsvragen te behandelen, met name in de module ‘Zelfmanagement, educatie en informatie’, de module ‘Beleid bij specifieke subgroepen’, en de module ‘Geïntegreerd beleid’; daarom is geen aparte module Randvoorwaarden (organisatie van zorg) opgenomen.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat naar inschatting van de werkgroep, het meten van relevante indicatoren (percentage patiënten dat terecht door huisarts naar orthopeed wordt verwezen, percentage patiënten dat terecht een gewrichtsvervanging ondergaat, percentage patiënten waarvoor de huisarts terecht röntgenonderzoek laat doen bij het stellen van de diagnose artrose) op grote praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte verwijzing en dit veronderstelt een strikte definitie van de onderliggende criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier. Een strikte definitie voor het volledig doorlopen van een conservatieve (stepped-care) behandeling is niet mogelijk omdat de stepped-care behandeling op de individuele patiënt moet worden afgestemd. Beoordeling of er sprake is van een terechte afwijking van een strikte stepped-care behandeling vereist een uitvoerige en systematische verslaglegging van behandeling en onderliggende argumenten in het patiëntendossier die momenteel niet haalbaar is in de klinische praktijk. Door het ontbreken van eenduidige criteria zou zo'n beoordeling ook willekeurig zijn en weinig transparant. De werkgroep is van mening dat andere maatregelen ter bevordering van implementatie zinvoller zijn, en onderstreept de noodzaak om landelijke transmurale afspraken te maken in een apart traject met een brede werkgroep waarin alle stakeholders zijn vertegenwoordigd. Daarnaast is de werkgroep van mening dat er methodes moeten worden ontwikkeld om het conservatieve zorgtraject (stepped-care) goed en efficiënt in het EPD van de huisarts te registreren zoals de Joint Implementation of Guidelines for Osteroarthritis in Western Europe (JIGSAW-E) e-template (link: https://www.eithealth.eu/jigsaw-e). Wellicht kan aan zo'n registratie-template een diagnostische component worden toegevoegd zodat op eenvoudige en efficiënte wijze inzichtelijk kan worden gemaakt waarom röntgenfoto’s worden aangevraagd door de huisarts. Een analyse van de kwaliteit van de verslaglegging met behulp van registratie-templates in de klinische praktijk biedt in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten voor indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder Aanverwante items).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), Bijwerkingencentrum Lareb, ReumaNederland, Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging (P-AL), Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Zorginstituut Nederland (ZIN), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (Nefarma), en Nefemed. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al.; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

KNAW, KNMG, GR, NHG, FMS (2016). Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling. Link: https://www.knaw.nl/shared/resources/actueel/publicaties/pdf/gedragscode-belangenverstrengeling

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 ;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.