Beleid bij specifieke subgroepen artrose

Laatst beoordeeld: 19-11-2018

Uitgangsvraag

Welke aanpassingen in de reguliere behandeling van patiënten met artrose aan de heup of knie zijn nodig bij specifieke subgroepen (patiënten met comorbiditeit, kwetsbare ouderen, fysiek actieve patiënten)?

 

Deelvragen

  1. Wat is de waarde van aangepaste (patient-centered, tailored) oefentherapie bij patiënten met comorbiditeit en artrose aan heup of knie?
  2. Wat is de waarde van aangepaste (patient-centered, tailored) oefentherapie bij kwetsbare ouderen met artrose aan heup of knie?
  3. Hoe dient de zorg rondom specifieke subgroepen (kwetsbare ouderen; patiënten met comorbiditeit; fysiek actieve patiënten) met artrose aan heup of knie te worden georganiseerd?

Aanbeveling

Patiënten met comorbiditeit

Stem samen met de patiënt de behandeling van symptomatische artrose aan heup en/of knie af op relevante comorbiditeit zoals coronair lijden, hartfalen, diabetes mellitus, COPD en obesitas.

 

Let hierbij op de volgende aspecten:

  • Bij een indicatie voor gesuperviseerde oefentherapie: bied op maat gesneden oefentherapie aan onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut met ervaring in de behandeling van patiënten met een complexe zorgvraag (ernstige comorbiditeit).
    • Oefentherapie dient afgestemd te zijn op de individuele patiënt, rekening houdend met de comorbiditeit, en tot stand te komen in overleg met de relevante medebehandelaars (zoals cardioloog, internist, longarts en revalidatiearts).
    • Doel van de op maat gesneden oefentherapie is om risico’s van oefentherapie uit te sluiten en het huidig niveau van functioneren tenminste te behouden en zo mogelijk te verbeteren.
  • Stem de zorg af met de overige behandelaars.
  • Stem de medicamenteuze behandeling voor de artrose af op de somatische problematiek.
  • Beoordeel de thuissituatie op mogelijke risico’s en geef hierin advies, schakel indien relevant een ergotherapeut in.
  • Beoordeel aanwezige hulpmiddelen op bruikbaarheid en geef hierin advies.

 

Kwetsbare ouderen

Stem samen met de patiënt en eventuele mantelzorger de behandeling van symptomatische artrose aan heup en/of knie af op de aanwezige kwetsbaarheid (frailty).

                     

Let hierbij op de volgende aspecten:

  • Bij een indicatie voor gesuperviseerde oefentherapie: bied op maat gesneden oefentherapie aan onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut met ervaring in de behandeling van patiënten met een complexe zorgvraag (kwetsbare ouderen).
    • Oefentherapie dient afgestemd te zijn op de individuele patiënt, rekening houdend met de aanwezige kwetsbaarheid, en tot stand te komen in overleg met de relevante medebehandelaars (zoals huisarts, specialist ouderengeneeskunde, geriater en revalidatiearts).
    • Doel van de op maat gesneden oefentherapie is om risico’s van oefentherapie uit te sluiten en het huidig niveau van mobiliteit en zelfredzaamheid tenminste te behouden: kracht- en balans-training gericht op het functioneren.
    • Betrek de mantelzorg bij de oefentherapie, zeker bij patiënten met beperkte motivatie of beperkte leerbaarheid.
  • Stem de zorg af met de overige behandelaars, bij voorkeur in een multidisciplinair overleg waaraan ook de huisarts deelneemt.
  • Houd bij behandeling en informatieverstrekking rekening met functionele beperkingen zoals afgenomen visus en gehoor.
  • Beoordeel de thuissituatie op mogelijke risico’s zoals valrisico en geef hierin advies, schakel indien relevant een ergotherapeut in.
  • Beoordeel aanwezige hulpmiddelen op bruikbaarheid en geef hierin advies.
  • Doe een polyfarmaciecheck en staak waar mogelijk medicatie die het valrisico ernstig verhoogt (zie richtlijn Polyfarmacie bij ouderen; link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen).
  • Schakel zo nodig een geriater of specialist ouderengeneeskunde in.

 

Fysiek actieve patiënten

Stem samen met de patiënt de behandeling van symptomatische artrose aan heup en/of knie af op de wensen en verwachtingen van de fysiek actieve patiënt ten aanzien van werk, vrije tijd en sport.

 

Let hierbij op de volgende aspecten:

  • Bij een indicatie voor gesuperviseerde oefentherapie: bied op maat gesneden oefentherapie aan onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut.
    • Oefentherapie dient afgestemd te zijn op de individuele patiënt, rekening houdend met de (jonge) leeftijd en fysieke mogelijkheden van de patiënt, en tot stand te komen in overleg met de relevante medebehandelaars (zoals huisarts, bedrijfsarts, sportarts en revalidatiearts).
    • Doel van de op maat gesneden oefentherapie moet zijn om het huidig niveau van functioneren en participatie tenminste te behouden en zo mogelijk te verbeteren.
  • Schenk aandacht aan de voordelen van laag belastende activiteiten zoals fietsen en nordic walking.
  • Breng de verwachtingen van de patiënt in kaart en creëer een realistisch verwachtingspatroon, onder andere met betrekking tot sportbeoefening en beroepsactiviteiten, de lange termijn prognose en eventuele toekomstige gewrichtsvervanging.
  • Bespreek de voorkeur om in de meeste situaties gewrichtsvervanging zolang mogelijk uit te stellen.
  • Beoordeel de werksituatie en geef adviezen over eventuele aanpassingen ter verlaging van de fysieke belasting, bij voorkeur onder begeleiding van een bedrijfsarts.
  • Stimuleer een gezonde leefstijl, en betrek in dit advies ook de mogelijkheden van moderne hulpmiddelen zoals eHealth.

Overwegingen

De hoofdvraag luidt ‘Welke aanpassingen in de reguliere behandeling van patiënten met artrose aan de heup of knie zijn nodig bij specifieke subgroepen (patiënten met comorbiditeit, kwetsbare ouderen, fysiek actieve patiënten)?’, en om deze vraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse gedaan op basis van twee deelvragen naar de waarde van aangepaste oefentherapie bij patiënten met comorbiditeit, en bij kwetsbare ouderen. In het eerste deel van de overwegingen komt de werkgroep tot adviezen met betrekking tot het inzetten van aangepaste (patient-centered, tailored) oefentherapie. In het tweede deel van de overwegingen worden deze adviezen ingebed in bredere adviezen voor de organisatie van zorg bij patiënten met comorbiditeit en bij kwetsbare ouderen. Daarnaast worden in het tweede deel van de overwegingen adviezen geformuleerd voor een andere belangrijke subgroep, de groep met fysiek actieve personen die klachten ondervinden als gevolg van artrose aan heup of knie.

 

Wat is de waarde van aangepaste (patient-centered, tailored) oefentherapie bij patiënten met comorbiditeit of bij kwetsbare ouderen met artrose aan heup of knie?

De systematische literatuuranalyse leverde slechts een onderzoek op, een Nederlandse RCT die de effecten van op maat gesneden oefentherapie vergelijkt met geen oefentherapie (de Rooij 2017). Dit onderzoek richtte zich op patiënten met comorbiditeit maar is in principe ook relevant voor de subgroep kwetsbare ouderen (deelvraag-2 van de richtlijnmodule) omdat bij kwetsbare ouderen ook vrijwel altijd sprake is van (meervoudige) comorbiditeit. Hierbij moet wel worden aangetekend dat de deelnemers relatief jong waren (gemiddeld 63 jaar) en daarmee niet representatief voor de subgroep kwetsbare ouderen. Met betrekking tot de cruciale uitkomstmaten, pijn en fysiek functioneren, kan worden geconcludeerd dat op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie mogelijk resulteert in klinisch relevante pijnreductie en verbetering van fysiek functioneren bij patiënten met comorbiditeit en artrose aan de knie. De auteurs geven aan dat om ethische redenen een vergelijking tussen op maat gesneden oefentherapie en reguliere oefentherapie niet mogelijk was. De RCT van de Rooij (2017) geeft dan ook geen direct antwoord op de uitgangsvraag naar de meerwaarde van op maat gesneden oefentherapie ten opzichte van reguliere oefentherapie. Daarnaast richt de Rooij (2017) zich uitsluitend op patiënten met knieartrose en geeft dus geen direct inzicht in de vraag naar de meerwaarde van op maat gesneden oefentherapie bij patiënten met heupartrose. Op basis van de beschikbare evidence is dan ook geen uitspraak mogelijk over de meerwaarde van op maat gesneden oefentherapie in vergelijking tot reguliere oefentherapie, en is de bewijskracht voor de meerwaarde van op maat gesneden oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie laag tot zeer laag. Daarentegen is de waarde van oefentherapie in algemene zin bij behandeling van patiënten met symptomatische artrose aan heup of knie redelijk tot goed onderbouwd (zie module 'Oefentherapie bij heup- of knieartrose’). Ondanks het gebrek aan direct onderzoek en bewijs is de werkgroep van mening dat afstemming van een oefentherapieprogramma op comorbiditeiten (deelvraag-1) en kwetsbaarheid (deelvraag-2) vrijwel zeker grote meerwaarde heeft en daarmee essentieel is in de behandeling van genoemde subgroepen. Tot voor kort werden in de klinische praktijk met name ouderen met knie- of heupartrose en (ernstige) comorbiditeit zelden verwezen voor oefentherapie vanwege de veronderstelde risico's, en als ze werden verwezen dan stopten deze patiënten vaak vroegtijdig met de behandeling. Daarnaast is er bij het ontbreken van een goed protocol een aanzienlijk risico dat deze patiënten niet de juiste behandeling ontvangen, bijvoorbeeld omdat de therapeut de intensiteit van behandeling reduceert tot een ineffectief niveau. Feitelijk kunnen patiënten met knie- of heupartrose en comorbiditeiten of kwetsbaarheid alleen bereikt worden na afstemming van het oefentherapie programma op de specifieke comorbiditeiten en kwetsbaarheid. Patiënten met comorbiditeit of kwetsbare ouderen kunnen door hun heup- of knieartrose achteruitgaan in functioneren met het risico op vallen en/of verlies van zelfstandig functioneren. Bij de subgroep kwetsbare ouderen is de therapie eerder gericht op bewegen/ fit en actief houden, en niet primair op de behandeling van symptomatische artrose. Met aangepaste oefentherapie wordt ingezet op het voorkomen van valincidenten, het zelfstandig blijven functioneren en zelfstandig blijven wonen. Dit sluit aan bij de wens van de overheid (en van de meeste ouderen) dat ouderen langer thuis blijven wonen. Een recent onderzoek naar (kosten)effectiviteit van aangepaste (patient-centered, tailored) oefentherapie bij personen van zeventig jaar en ouder die kampen met mobiliteitsproblemen bleek op maat gesneden oefentherapie ('Coach2Move' strategie) kosteneffectief in vergelijking met reguliere oefentherapie: fysieke activiteit nam gemiddeld toe, kwetsbaarheid nam af, en er was sprake van kostenbesparing (de Vries 2016). Implementatie van deze geprotocolleerde fysiotherapeutische integrale aanpak voor thuiswonende kwetsbare ouderen in Nederland is in volle gang. Er zijn in principe geen redenen meer om oefentherapie te ontzeggen aan patiënten met comorbiditeit of kwetsbare ouderen met artrose aan heup of knie.

 

Hoe dient de zorg rondom specifieke subgroepen (kwetsbare ouderen; patiënten met comorbiditeit; fysiek actieve patiënten) met artrose aan heup of knie te worden georganiseerd?

Organisatie van zorg bij patiënten met comorbiditeit

Door de comorbiditeit is reguliere oefentherapie niet altijd mogelijk. Beoordeling van de aard en de ernst van de comorbiditeit is bepalend voor wat mogelijk is waarbij monitoring van de aandoening noodzakelijk blijft. Dit vraagt deskundigheid van de hulpverleners en een multidisciplinaire benadering. Afstemming met medisch specialisten of huisarts is hierbij nodig.

 

Organisatie van zorg bij kwetsbare ouderen

Belangrijk is om alle patiënten die ouder zijn dan 70 jaar te screenen op kwetsbaarheid, bij voorkeur met een betrouwbaar screeningstool zoals het TRAZAG instrument (TRAnsmurale Zorg Assessment Geriatrie; Warnier 2011) of de GFI (Groningen Frailty Indicator; Bielderman 2013). Deze informatie moet worden meegenomen bij het bepalen van het behandelplan. Het verdient aanbeveling om patiënten met een positieve screening op kwetsbaarheid door een generalistisch specialist met competenties in de ouderengeneeskunde te laten beoordelen. Doel van de behandeling moet zijn behoud van mobiliteit en zelfredzaamheid en preventie van valincidenten (zie Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, NVKG 2017). Door de multipele problematiek is reguliere oefentherapie niet altijd mogelijk. Als oefentherapie ingezet gaat worden, dient dit te geschieden met inachtneming van de onderliggende problematiek en vraagt dit voldoende deskundigheid van hulpverleners. Niet alleen de zorg maar ook de informatievoorziening moet worden afgestemd op de subgroep. Verwijs de patiënt bij een indicatie voor oefentherapie naar een therapeut die op maat gesneden oefentherapie kan bieden en ervaring heeft met de behandeling van patiënten met een complexe zorgvraag. Het zal voor de patiënt niet altijd mogelijk zijn om naar de praktijk te komen. Oefentherapie in de eigen woonomgeving heeft bovendien als voordeel dat beperkingen in het dagelijks functioneren duidelijk zichtbaar worden en dat gerichte behandeling gegeven kan worden. Bijkomend voordeel is dat partner of mantelzorger meer bij de behandeling betrokken kunnen worden. Ergotherapeuten kunnen adviezen verstrekken ten aanzien van aanpassing van de woonomgeving, en met de patiënt in de thuissituatie oefenen met het veilig uitvoeren van dagelijkse activiteiten, en hierdoor het valrisico reduceren. Om de patiënt een beter inzicht te geven in de eigen balans van belasting en belastbaarheid kan een activiteitenweger worden ingevuld die vervolgens individueel of in groepsverband kan worden besproken zodat de patiënt beter in staat is de leefstijl aan te passen en de pijn en/of vermoeidheid te verminderen. Meerdere behandelaars en verzorgenden zijn vaak betrokken. Afstemming dient te geschieden in een multidisciplinair overleg. Het heeft een meerwaarde als vanuit de huisartspraktijk aandacht is voor kwetsbare ouderen. Indien nodig kan de huisarts verwijzen naar de klinisch geriater of de specialist ouderen geneeskunde betrekken. Behandeling is ook mogelijk vanuit een dagbehandeling setting waar therapeuten de zorg afstemmen en waarbij ook een dagbesteding geboden kan worden. Medicamenteuze behandeling bij kwetsbare ouderen met heup- en/of knieartrose moet aangepast worden aan leeftijd en comorbiditeit (zie module Pijnmedicatie), met bijzondere aandacht voor beperken van het valrisico. Bij ouderen (met osteoporose) is ook aandacht nodig voor voldoende intake van calcium en vitamine D om het risico op botbreuken te verlagen (Avenell 2014; NVR 2011; NVKG 2017).

 

Organisatie van zorg bij fysiek actieve patiënten

Artrose kan van invloed zijn op arbeid en sport. Risico op ziekteverzuim is aanwezig. Zij zullen zich wenden tot huisarts en/of fysiotherapeut, in tweede instantie tot ergotherapeut, sportarts, revalidatiearts of bedrijfsarts. Belangrijk is dat zij actief blijven bewegen en een gezonde levensstijl hanteren. Fysiofitness en eHealth apparatuur kunnen hierbij ondersteunen. Fysiek actieve, vaak relatief jonge, personen zijn niet als veel ouderen genoodzaakt om de zorg in nabijheid te zoeken maar zijn in staat advies en zorg op grotere afstand te zoeken. Zij beschikken ook vaker over de middelen en mogelijkheden voor het volgen van specifieke oefentherapie of bijvoorbeeld fysiofitness, en hebben beter toegang tot eHealth mogelijkheden. Belangrijk is om de werksituatie te beoordelen en adviezen te geven over eventuele aanpassingen ter verlaging van de fysieke belasting, bij voorkeur onder begeleiding van een bedrijfsarts. Adviseer patiënten om contact op te nemen met de bedrijfsarts als er sprake is van beperkingen in het werk, onafhankelijk van de zwaarte van het werk. De patiënt kan bij (voorbereiding van) het bezoek aan de bedrijfsarts eventueel een beroep doen op ervaringsdeskundige coaches die via het Centrum Chronisch Ziek en Werk zijn gecertificeerd als participatiecoach (zie www.poly-artrose.nl/coaches). Vanwege de wens om een hoog activiteitsniveau te handhaven of herstellen, zal vaker worden gesproken over operatieve behandeling. Voor een goede prognose op de lange termijn is het echter noodzakelijk om de operatie zo lang mogelijk uit te stellen vanwege de beperkte levensduur van gewrichtsprotheses en complexiteit van heup- en knieprotheserevisies. De patiënt moet hierover goed worden voorgelicht. De beslissing om een gewrichtsoperatie uit te stellen en de lengte van het uitstel moet in overleg met de patiënt worden genomen. In de focusgroepen (zie Samenvatting focusgroepen onder aanverwant) kwam naar voren dat veel jongere patiënten niet begrepen waarom ze moesten wachten op een operatie. Een aantal patiënten gaf aan meer waarde te hechten aan het verbeteren van hun huidig functioneren door een gewrichtsvervanging dan het verbeteren van de lange termijn prognose door het uitstellen van de operatie, deze patiënten gaven ook aan dat dit niet besproken was met hun arts, of niet bespreekbaar was.

 

Overige patiëntgroepen

Voor alle patiëntgroepen, ook zonder specifiek knie- of heupartrose, geldt dat bewegen als onderdeel van een gezonde leefstijl bijdraagt aan langer en gezond functioneren. Patiënten met dementie vormen een speciale groep. Het betreft vaak kwetsbare ouderen maar ook bij jongere patiënten kan dementie voorkomen. Bij voortschrijden van de aandoening kan het inzicht en begrip van de patiënt met dementie afnemen. Het inschatten van de eigen mogelijkheden en potentiële risico neemt daarbij af. Ook leerbaarheid ten aanzien van oefentherapie zal in mindere mate aanwezig zijn. Samen met mantelzorg kan gekeken worden naar meer oefenmomenten en het veiliger maken van de woonomgeving. Er zijn aanwijzingen dat oefenprogramma’s en fysieke fitheid het executief functioneren en het vermogen om algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) uit te voeren verbeteren (Forbes 2015; Hollamby 2017).

 

Aanbevelingen

In de aanbevelingen worden de adviezen die voortkomen uit de drie deelvragen gecombineerd om een antwoord te geven op de hoofdvraag ‘Welke aanpassingen in de reguliere behandeling van patiënten met artrose aan de heup of knie zijn nodig bij specifieke subgroepen (patiënten met comorbiditeit, kwetsbare ouderen, fysiek actieve patiënten)?’

Inleiding

Deze richtlijnmodule richt zich op de waarde van aangepaste (op maat gesneden) oefentherapie bij twee belangrijke subgroepen, patiënten met comorbiditeit en kwetsbare ouderen. Daarnaast wordt in een derde meer algemene deelvraag aandacht besteed aan de organisatie van zorg. In deze deelvraag wordt ook stil gestaan bij de organisatie van zorg bij een andere belangrijke subgroep, de fysiek actieve patiënten met artrose aan heup of knie.

Patiënten met comorbiditeit en kwetsbare ouderen. Met de leeftijd neemt het risico van artrose van heup of knie toe. Ook is er vaak een toename van somatische aandoeningen gerelateerd aan de stijgende leeftijd. Met name hart- en vaatziekten, longaandoeningen, reuma, nierfunctiestoornissen en diabetes mellitus komen vaak voor, maar ook is er regelmatig sprake van cognitieve beperkingen of stemming gerelateerde klachten. Dit kan leiden tot polyfarmacie. Door de klachten als gevolg van artrose neemt de mobiliteit af, gaat de oudere conditioneel achteruit met functionele beperkingen tot gevolg. Ook is er een groter risico op vallen, en neemt het risico dat zij niet meer zelfstandig kunnen blijven wonen toe. Door het niet meer zelfstandig thuis kunnen wonen stijgen de zorgkosten. Een en ander leidt tot verlies van sociale contacten en eenzaamheid. Door de bovengenoemde complexe problematiek zullen ouderen niet altijd een intensief oefenprogramma kunnen doorlopen. In deze richtlijnmodule zoeken wij naar de meerwaarde van aangepaste oefentherapie bij patiënten met comorbiditeit en artrose aan heup of knie.

Fysiek actieve patiënten met artrose aan heup of knie. Artrose bij fysiek actieve patiënten kan van invloed zijn op arbeid en sport. Risico op ziekteverzuim is aanwezig. Over operatieve behandeling zal vaker gesproken worden. Zij zullen zich wenden tot huisarts en/of fysiotherapeut, in tweede instantie tot ergotherapeut, sportarts, revalidatiearts of bedrijfsarts.

Conclusies

deelvraag 1: wat is de waarde van aangepaste (patient-centered, tailored) oefentherapie bij patiënten met comorbiditeit en artrose aan heup of knie?

Laag

GRADE

Op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie zou mogelijk kunnen resulteren in pijnreductie bij patiënten met artrose aan de knie en comorbiditeit, in vergelijking tot standaard zorg zonder oefentherapie, op de korte termijn (12 weken na de interventie).

 

Er is geen uitspraak mogelijk over de vergelijking tussen op maat gesneden (op de comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie en reguliere oefentherapie.

 

Gegevens voor de langere termijn, en gegevens met betrekking tot patiënten met artrose aan de heup ontbreken.

 

Bron (de Rooij 2017)

 

Laag

GRADE

Op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie zou mogelijk kunnen resulteren in verbeterd fysiek functioneren bij patiënten met artrose aan de knie en comorbiditeit, in vergelijking tot standaard zorg zonder oefentherapie, op de korte termijn (12 weken na de interventie).

 

Er is geen uitspraak mogelijk over de vergelijking tussen op maat gesneden (op de comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie en reguliere oefentherapie.

 

Gegevens voor de langere termijn, en gegevens met betrekking tot patiënten met artrose aan de heup ontbreken.

 

Bron (de Rooij 2017)

 

Laag

GRADE

Op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie resulteert mogelijk niet in een verbetering van de fysieke kwetsbaarheid bij patiënten met artrose aan de knie en comorbiditeit, in vergelijking tot standaard zorg zonder oefentherapie, op de korte termijn (12 weken na de interventie).

 

Er is geen uitspraak mogelijk over de vergelijking tussen op maat gesneden (op de comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie en reguliere oefentherapie.

 

Gegevens voor de langere termijn, en gegevens met betrekking tot patiënten met artrose aan de heup ontbreken.

 

Bron (de Rooij 2017)

 

deelvraag 2: wat is de waarde van aangepaste (patient-centered, tailored) oefentherapie bij kwetsbare ouderen met artrose aan heup of knie?

Zeer Laag

GRADE

We zijn onzeker over het effect van op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie op pijnreductie bij kwetsbare ouderen met artrose aan de knie, in vergelijking tot standaard zorg zonder oefentherapie, op de korte termijn (12 weken na de interventie).

 

Er is geen uitspraak mogelijk over de vergelijking tussen op maat gesneden (op de comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie en reguliere oefentherapie.

 

Gegevens voor de langere termijn, en gegevens met betrekking tot patiënten met artrose aan de heup ontbreken.

 

Bron (de Rooij 2017)

 

Zeer Laag

GRADE

We zijn onzeker over het effect van op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie op fysiek functioneren bij kwetsbare ouderen met artrose aan de knie, in vergelijking tot standaard zorg zonder oefentherapie, op de korte termijn (12 weken na de interventie).

 

 

Er is geen uitspraak mogelijk over de vergelijking tussen op maat gesneden (op de comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie en reguliere oefentherapie.

 

Gegevens voor de langere termijn, en gegevens met betrekking tot patiënten met artrose aan de heup ontbreken.

 

Bron (de Rooij 2017)

 

Zeer Laag

GRADE

Er is geen uitspraak mogelijk over het effect van op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie op de fysieke kwetsbaarheid bij kwetsbare ouderen.

 

Bron (de Rooij 2017)

Samenvatting literatuur

Deelvraag 1 en 2: tailored (patient-centered) oefentherapie

Beschrijving studies

In de RCT van De Rooij (2017) konden de deelnemers en zorggevers niet worden geblindeerd, wat een risico op bias met zich mee kan brengen in de vorm van een mogelijke overschatting van het ware effect bij patiënt gerapporteerde uitkomstmaten. Overige vormen van bias lijken onwaarschijnlijk (zie Risk-of-biastabel). Voor deze trial werden in totaal 126 deelnemers met knieartrose gerekruteerd, waarvan 95 vrouwelijke deelnemers.

 

In de interventiegroep (n=63, waarvan 49 vrouwen) was bij aanvang van de studie de gemiddelde leeftijd 63,2 (SD: 8,4) jaar, de gemiddelde duur van kniesymptomen 8,59 (SD: 8,6) jaar, de gemiddelde BMI 36,0 (SD: 8,8) kg/m2, en gebruikten 50 personen pijnmedicatie. Er waren in deze groep 26 personen met de score 0/1 op de Kellgren/Lawrence schaal (schaal: 0-4), 19 personen met de score 2, 10 personen met de score 3, en 8 personen met de score 4. De comorbiditeiten in de interventiegroep waren hartaandoeningen (n=24), diabetes mellitus type 2 (n=10), COPD (n=20), en obesitas (n=41).

De interventie werd uitgevoerd in de tweede lijn met fysiotherapeuten als zorggevers. Deze tweedelijns fysiotherapeuten (n=7, met 3 tot 25 jaar ervaring) waren gespecialiseerd in het behandelen van patiënten met complexe aandoeningen en werkten nauw samen met revalidatieartsen en reumatologen. De interventiegroep werd een 20 weken durend oefenprogramma voorgeschreven met 2 sessies a 30 tot 60 minuten per week en werd aangemoedigd om ook thuis oefeningen te doen. Het oefenprogramma bestond uit krachttraining, aerobe training en het oefenen van algemeen dagelijkse activiteiten (met flexibiliteits- en stabiliteitsoefeningen op indicatie) en werd aangepast op basis van de aanwezige comorbiditeiten van de individuele deelnemer. De oefentherapie werd aangepast door de frequentie, intensiteit, timing, en type van de oefening te adapteren aan de aanwezige comorbiditeiten of werd er educatie en coaching naast de oefentherapie gegeven. Tijdens elke sessie werden de deelnemers gemonitord en werd de oefentherapie aangepast indien noodzakelijk werd geacht. Deelnemers voerden de oefeningen thuis gemiddeld 4 (SD 1,1) keer per week uit. In de interventiegroep ontvingen 3 personen een corticosteroïde injectie, waarvan er 2 personen op een later tijdstip ook een totale knieoperatie ondergingen.

 

In de controlegroep (n=63, waarvan 46 vrouwen) was bij aanvang van de studie de gemiddelde leeftijd 63,9 (SD: 21.4) jaar, de gemiddelde duur van kniesymptomen 9,4 (SD: 9,3) jaar, de gemiddelde BMI 35,0 (SD: 7,6) kg/m2 en gebruikten 48 personen pijnmedicatie. Er waren 23 personen met de score 0/1 op de Kellgren/Lawrence schaal (schaal: 0 tot 4), 17 personen met de score met de score 2, 9 personen met de score 3, en 14 personen met de score 4. De aanwezige comorbiditeiten in deze groep waren hartaandoeningen (n=21), diabetes mellitus type 2 (n=9), COPD (n=19), en obesitas (n=36).

De controlegroep werd op een 32 weken durende wachtlijst gezet voor dezelfde (op comorbiditeiten aangepaste) oefentherapie en mocht intussen doorgaan met de reguliere zorg die het eventueel reeds ontving, hoewel potentiële deelnemers geëxcludeerd werden wanneer er tot 3 maanden voor aanvang van de studie oefentherapie wegens knieartrose ontvangen werd. In de controle groep ontvingen 2 personen een corticosteroïde injectie, 1 persoon onderging een totale knievervanging, en 11 personen ontvingen zonder opgave van reden behandeling van een fysiotherapeut.

 

Er werd na aanvang van de oefentherapie gemeten op 10 weken (tijdens de interventie), op 20 weken (direct na de interventie), en op 32 weken (12 weken na de interventie). Het eindpunt van follow-up was daarmee 32 weken na de start van de interventie, maar 12 weken na het beëindigen van de interventie. In de interventiegroep hebben 54 personen ten minste tweederde van alle oefentherapiesessies gevolgd. Van de 9 personen die het oefenprogramma niet hebben afgemaakt waren er 2 gestopt wegens knieklachten en de overige 7 personen wegens redenen die niet aan de studie gerelateerd waren. Er zijn geen ernstige gebeurtenissen (adverse events) ten gevolge van de studie in de interventie- en controlegroep gerapporteerd.

 

De gerapporteerde resultaten van de op comorbiditeiten aangepaste oefentherapie uit de RCT van De Rooij (2017) zijn moeilijk te interpreteren ten opzichte van reguliere oefentherapie, gezien maximaal 11 personen in de controlegroep reguliere oefentherapie voor knieartrose van een fysiotherapeut hebben kunnen ontvangen. De auteurs rapporteren een ethisch bezwaar tegen de vergelijking met reguliere oefentherapie, waarbij aangedragen wordt dat er een verhoogd risico bestaat op ernstige comorbiditeit-gerelateerde nadelige gevolgen wanneer de oefentherapie niet aangepast zou worden. Hiermee is volgens de auteurs het verschil tussen de op comorbiditeiten aangepaste oefentherapie en de gebruikelijke zorg gemeten. Door de relatief lage gemiddelde leeftijd lijkt de steekproef niet voornamelijk te bestaan uit kwetsbare ouderen. De gerapporteerde resultaten zijn daarmee moeilijk te interpreteren voor deze subgroep (met betrekking tot deelvraag 2).

 

Resultaten

Gewrichtspijn (cruciale uitkomstmaat)

Pijn werd gemeten met de Numeric Rating Scale (NRS, schaal: 0 tot 10) en met de WOMAC-pain subschaal (schaal: 0 tot 17). Over het verloop van 32 weken werd een verschil van -1,41 (95%BI: -1,87 tot -0,95, p < 0,001) punten gerapporteerd voor de NRS in het voordeel van de interventiegroep. Voor de WOMAC-pain subschaal werd over 32 weken een verschil van -1,78 (95%BI: -2,65 tot -0,91, p < 0,001) punten gerapporteerd in het voordeel van de interventiegroep. In beide gevallen is de reductie in gewrichtspijn statistisch significant in het voordeel van de interventie, en ligt het gemiddelde effect (puntschatter) boven het minimale klinische relevante effect (MCID; 0,37SD komt overeen met 0,72 op de NRS-pijn schaal, en 1,28 op de WOMAC-pijn schaal), alhoewel de effectschatting (95% BI) op de WOMAC-pijn schaal wel overlapt met de MCID.

 

Fysiek functioneren (cruciale uitkomstmaat)

Fysiek functioneren in de algemeen dagelijkse activiteiten werd over het verloop van 32 weken gemeten met de WOMAC-physical functioning subschaal: het gemiddelde groepsverschil bedroeg -7,43 punten (95%BI: -9,99 tot -4,87, p < 0,001) en is statistisch significant en klinisch relevant in het voordeel van de interventiegroep (0,37SD komt overeen met 4,48 punten op de WOMAC-functie schaal). Daarnaast rapporteert De Rooij (2017) een aantal alternatieve uitkomstmaten voor fysiek functioneren: de 6-minuten wandeltest, Get-up-and-go test, Stair climbing up test, Stair climbing down test, Short form-36 physical functioning subschaal, Patiënt specifieke klachtenlijst, Walking questionnaire-35, Climbing-stairs questionnaire-15, en Rising and sitting down questionnaire-39. In alle gevallen is er sprake van een statistisch significant voordeel voor de interventie.

 

Kwetsbaarheid (belangrijke uitkomstmaat)

De Evaluative frailty index for physical activity (de Vries 2013) werd gebruikt om over de loop van 32 weken eventuele effecten van de oefentherapie op de fysieke kwetsbaarheid te meten. Er werd geen relevant effect van oefentherapie gemeten: het groepsverschil bedroeg -0,019 (95%BI: -0,037 tot -0,00006, p < 0,05) gemeten op een schaal van 0 tot 1, en was net statistisch significant maar niet klinisch relevant (0,5SD = 0,05 punten).

 

Responders (belangrijke uitkomstmaat)

Een vergelijking tussen interventiegroep en controlegroep wordt niet gerapporteerd. Wel wordt beschreven dat 97% van de deelnemers in de interventiegroep direct na de 20 weken durende interventie verbetering ervaarden (gemeten met behulp van de Global perceived effect scale). Na week 32 (12 weken na beëindigen van de interventie) gaf 62,7% van de deelnemers in de interventiegroep aan nog verbetering te ervaren ten opzichte van de situatie voorafgaand aan de interventie.

 

Overige uitkomstmaten (belangrijke uitkomstmaten)

De overige uitkomstmaten (zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) zoals kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, therapietrouw, tijd tot chirurgische interventie, kosten, zorggebruik, en met betrekking tot deelvraag-2 (kwetsbare ouderen), valincidenten (valrisico) en verpleeghuisopname werden niet als uitkomstmaat gerapporteerd in de geïncludeerde literatuur (de Rooij 2017).

 

Deelvraag-3: organisatie van zorg rondom specifieke subgroepen

Voor deze deelvraag werd geen aparte systematische literatuuranalyse uitgevoerd, de aanbevelingen zijn gebaseerd op bevindingen uit de module Geïntegreerd beleid, en overwegingen van de werkgroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor deelvraag-3 werd geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd en ontbreken derhalve gegradeerde literatuurconclusies. Bij deelvragen-1 en -2 is de bewijskracht gebaseerd op resultaten uit gerandomiseerd onderzoek en start derhalve hoog. De bewijskracht is bepaald per uitkomstmaat. Bij deelvraag-1 is de bewijskracht voor alle uitkomstmaten met een niveau verlaagd vanwege risk of bias (deelnemers en zorgvoorzieners waren niet geblindeerd), en een niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT): de bewijskracht is LAAG. Bij deelvraag-2 is de bewijskracht voor alle uitkomstmaten eveneens verlaagd vanwege risk of bias en imprecisie, en daarnaast voor indirectheid (niet-representatieve studiepopulatie: relatief jong en met overwegend geringe kwetsbaarheid): de bewijskracht is ZEER LAAG. Genoemde graderingen van bewijskracht gelden alleen voor de vergelijking van op maat gesneden (op de individuele comorbiditeiten afgestemde) oefentherapie met geen oefentherapie (zoekvraag-2), en niet voor de vergelijking met reguliere oefentherapie (zoekvraag-1). In alle gevallen (alle uitkomstmaten, deelvraag-1 en -2) geldt dat er door het ontbreken van onderzoeksgegevens geen uitspraak mogelijk is voor de vergelijking tussen op maat gesneden oefentherapie en reguliere oefentherapie.

Zoeken en selecteren

Deelvraag-3 betreft de optimale organisatie van zorg rondom patiënten met artrose aan heup of knie en richt zich specifiek op de Nederlandse situatie, deze deelvraag is nauwelijks onderzoekbaar. Voor deze deelvraag is geen aparte systematische literatuuranalyse uitgevoerd, de aanbevelingen zijn gebaseerd op bevindingen uit de module Geïntegreerd beleid, en overwegingen van de werkgroep. In de literatuursamenvatting zijn deelvraag-1 en -2 gecombineerd, en is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

  1. Wat zijn gunstige en ongunstige effecten van tailored (patient-centered) oefentherapie vergeleken met reguliere oefentherapie bij patiënten met comorbiditeit en kwetsbare ouderen met klachten als gevolg van artrose in de heup of knie?
  2. Wat zijn gunstige en ongunstige effecten van tailored (patient-centered) oefentherapie vergeleken met géén oefentherapie bij patiënten met comorbiditeit en kwetsbare ouderen met klachten als gevolg van artrose in de heup of knie?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte patiëntgerapporteerde gewrichtspijn (NRS, VAS; pijnsubschaal van WOMAC, KOOS, HOOS) en patiëntgerapporteerd fysiek functioneren (beperkingen bij het uitvoeren van algemeen dagelijkse activiteiten; relevante subschalen van IKS, WOMAC knee score, WOMAC hip score, KOOS, HOOS, Oxford Knee Score, en Oxford Hip Score) cruciale uitkomstmaten. Percentage responders (zelfrapportage) werd benoemd als een belangrijke uitkomstmaat. Responderanalyses worden bij voorkeur uitgevoerd op basis van de OMERACT-OARSI set van responder criteria (Pham 2003) die zijn gebaseerd op veranderingen in pijn, fysiek functioneren en algemene verbetering (patient’s global assessment). De volgende uitkomstmaten werden eveneens als belangrijk benoemd: patiëntgerapporteerde gewrichtsstijfheid, kwaliteit van leven (QoL), patiënttevredenheid, participatie (betaald werk, sport, vrijetijdsbesteding), adverse events (bijwerkingen en complicaties), therapietrouw (compliantie; withdrawal from trial), tijd tot chirurgische interventie (elke vorm van chirurgie gerelateerd aan de klachten als gevolg van artrose), kosten (kosteneffectiviteit; ook lange termijn (vijf jaar)), en zorggebruik. Met betrekking tot kwetsbare ouderen (deelvraag-2) werden ook valincidenten (valrisico), verpleeghuisopname en (verandering van) fysieke kwetsbaarheid als belangrijk benoemd.

 

Klinische relevantie en grenzen voor klinische besluitvorming

Op basis van een analyse van de minimaal klinisch relevante verschillen (zie module 'Oefentherapie bij heup- of knieartrose') heeft de werkgroep besloten een MCID (minimal clinically important difference) te hanteren van 0,37 SD (standaarddeviaties) voor gewrichtspijn en fysiek functioneren, overeenkomend met 7 tot 8 punten op een 0 tot 100 meetschaal. Voor de overige uitkomstmaten werden de door de internationale GRADE working group voorgestelde default grenzen gehanteerd voor klinische relevantie: een verschil in relatief risico van 25% bij dichotome uitkomstmaten, en een verschil van een halve standaarddeviatie voor continue uitkomstmaten.

 

Deelvraag 1 en 2 samengevoegd (Methode):

Er werd in de periode van 1 januari 2000 tot en met 11 augustus 2016 met relevante zoektermen gezocht in de databases Medline en Cinahl naar studies (Engelstalig) die een tailored (patient-centered) oefentherapie interventie vergeleken met reguliere of geen oefentherapie bij patiënten met comorbiditeiten en/of kwetsbare ouderen met klachten ten gevolge van artrose aan de heup of knie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 173 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review of vergelijkend onderzoek; interventiegroep onderging een tailored (patient-centered) oefenprogramma; de controlegroep ontving reguliere oefentherapie (zoekvraag-1) of geen oefentherapie (zoekvraag-2); patiënten met aangetoonde artrose van de knie of heup, en comorbiditeit (uitgangsvraag-1) of kwetsbaarheid (frailty; uitgangsvraag-2). Op basis van titel en abstract werden er 8 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden deze 8 studies allen geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Eén mogelijk relevante studie verscheen online net na het afronden van de zoekactie. De titel en abstract werd gescreend en de volledige tekst beoordeeld, waarna deze studie definitief werd geselecteerd. Deze studie is relevant voor zowel deelvraag-1 als deelvraag-2, maar alleen met betrekking tot de vergelijking van tailored (patient-centered) oefentherapie met geen oefentherapie (zoekvraag-2). Voor zoekvraag-1 (vergelijking met reguliere oefentherapie) werd geen relevante literatuur gevonden.

Referenties

  1. Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post- Menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 14;(4):CD000227. doi: 10.1002/14651858.CD000227.pub4. Review. PubMed PMID: 24729336.
  2. Bielderman A, van der Schans CP, van Lieshout MR, et al. Multidimensional structure of the Groningen Frailty Indicator in community-dwelling older people. BMC Geriatr. 2013 Aug 22;13:86. doi: 10.1186/1471-2318-13-86. PubMed PMID: 23968433.
  3. De Rooij M, van der Leeden M, Cheung J, et al. Efficacy of Tailored Exercise Therapy on Physical Functioning in Patients With Knee Osteoarthritis and Comorbidity: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(6):807-816. doi: 10.1002/acr.23013. Epub 2017 Apr 24. PubMed PMID: 27563831.
  4. de Vries NM, Staal JB, Olde Rikkert MG, et al. Evaluative frailty index for physical activity (EFIP): a reliable and valid instrument to measure changes in level of frailty. Phys Ther. 2013 ;93(4):551-61. doi: 10.2522/ptj.20120127. Epub 2012 Dec 6. PubMed PMID: 23224216.
  5. de Vries NM, Staal JB, van der Wees PJ, et al. Patient-centred physical therapy is (cost-) effective in increasing physical activity and reducing frailty in older adults with mobility problems: a randomized controlled trial with 6?months follow-up. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016 ;7(4):422-35. doi: 10.1002/jcsm.12091. Epub 2015 Dec 4. PubMed PMID: 27239405; PubMed Central PMCID: PMC4864107.
  6. Forbes D, Forbes SC, Blake CM, et al. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 15;(4):CD006489. doi: 10.1002/14651858.CD006489.pub4. Review. PubMed PMID: 25874613.
  7. Hollamby A, Davelaar EJ, Cadar D. Increased Physical Fitness Is Associated with Higher Executive Functioning in People with Dementia. Front Public Health. 2017 Dec 21;5:346. doi: 10.3389/fpubh.2017.00346. eCollection 2017. PubMed PMID: 29312919; PubMed Central PMCID: PMC5742628.
  8. NVKG (2017). Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/preventie_van_valincidenten_bij_ouderen (geraadpleegd 1 maart 2018).
  9. NVR (2011). Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osteoporose_en_fractuurpreventie (geraadpleegd 1 maart 2018).
  10. Pham T, Van Der Heijde D, Lassere M, et al. OMERACT-OARSI. Outcome variables for osteoarthritis clinical trials: The OMERACT-OARSI set of responder criteria. J Rheumatol. 2003 ;30(7):1648-54. Review. PubMed PMID: 12858473.
  11. Warnier RMJ. TRAZAG. TRAansmuraal Zorg Assessment Geriatrie. Academisch ziekenhuis Maastricht 2011 (vierde herziene druk). Link: http://www.platformouderenzorg.nl/screeningdt.php?ide=409 (geraadpleegd op 12 november 2018).

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

(randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Research question: what is the value of tailored exercise therapy in the management of knee or hip osteoarthritis in patients with comorbidities, and in the frail elderly?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

De Rooij et al., 2017

Type of study:

RCT

 

Setting:

Secondary care

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

Merck Sharp & Dohme (manuscript included a statement that the sponsor had no role in de study design, data collection, analysis, interpretation, writing and submitting, and that publication did not need the sponsor’s approval)

Inclusion criteria:

Diagnosis OA according to ACR criteria; ≥ 1 of comorbidities: coronary disease, HF, DM2, COPD or obesity (BMI ≥ 30); comorbidity severity score ≥ 2 on Cumulative Illness Rating Scale

 

Exclusion criteria:

Absolute contraindications for exercise therapy (e.g. myocardial infaction withing last 3 months), total knee arthroplasty or planned total knee arthroplasty in the near future, participation in exercise therapy in the past 3 months, insufficient comprehension of the Dutch language, Psychological distress necessitating treatment, dementia, significant physical limitations that would prohibit the participant from following exercise therapy, an expectation of being lost for follow-up (e.g. because of a planned change of residency), and refusal to sign informed consent.

 

N total at baseline:

Intervention: 63

Control:63

 

Baseline characteristics intervention group:

Age (years): 63.2 (SD: 8.4)

Sex (M/F): 14/49

Duration knee symptoms (years): 8.59 (SD: 8.6)

BMI (kg/m2): 36.0 (SD: 6.8)

Kellgren/Lawrence grade (grade(0-4), n):

0/1: 26

2: 19

3: 10

4: 8

Use of pain medication (n): 50

 

Baseline characteristics control group:

Age (years): 63.9 (SD: 12.4)

Sex (M/F): 17/46

Duration knee symptoms (years): 9.4 (SD: 9.3)

BMI (kg/m2): 35.0 (SD: 7.6)

Kellgren/Lawrence grade (grade(0-4), n):

0/1: 23

2: 17

3: 9

4: 14

Use of pain medication (n): 48

 

 

Groups comparable at baseline?

Satisfactorily.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Exercise therapy consisted of muscle strength training of the lower extremities. On indication, flexibility and stability exercises were added. Exercises were adapted to the comorbid disease(s), resulting in changing the exercise frequency, intensity, timing, and type, or by adding educational or coaching strategies. During every training session, comorbidity-related symptoms were monitored and exercise was adjusted accordingly.

 

Over 20 weeks, participants received supervised exercise sessions of 30-60 minutes twice per week by a physical therapist.

Describe control (treatment/procedure/test):

Control participants received their current medical care for knee osteoarthritis and comorbid disease. Control participants were placed on a 32-week waiting list, where after the comorbidity-adapted intervention was offered.

Length of follow-up:

10 weeks (intervention ongoing)

20 weeks (directly after intervention)

32 weeks (12 weeks after intervention)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

At 10 weeks: n=1

Reason: Lack of time

 

At 20 weeks: n=1

Reason: Lung cancer

 

At 32 weeks: n=9

Reasons: Vertebrae fracture (not treatment related) / acute low back pain / total knee arthroplasty / total hip arthroplasty / severe knee pain / lack of time / anxiety disorder

 

Control:

At 10 weeks: n=3

Reasons: Dissatisfied with waiting list period / complications after meniscectomy / death due to cardiac disease

 

At 20 weeks: n=0

Reason: -

 

At 32 weeks: n=5

Reasons: Total hip arthroplasty / severe knee pain / deceased partner / other reason (not specified)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

At the 10-weeks follow-up no data was collected with: SF-36, Patient-Specific Function List, Walking Questionnaire-35, Climbing Stairs Questionnaire-15, Rising and Sitting down Questionnaire-39

Reasons:

No reasons given

 

Control:

At the 10-weeks follow-up no data was collected with: SF-36, Patient-Specific Function List, Walking Questionnaire-35, Climbing Stairs Questionnaire-15, Rising and Sitting down Questionnaire-39

Reasons:

No reasons given

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

No treatment-related adverse events were reported.

 

Differences between groups were calculated using General Estimating Equations over time (10, 20, and 32 weeks) with intention to treat:

 

Baseline scores intervention group:

WOMAC-physical functioning subscale (score 0-68): 35.1 (SD: 11.9)

6-minute walking test (meters): 406.3 (SD: 107.6)

Numeric Rating Scale past week (score 0-10): 6.4 (SD: 1.8)

WOMAC-pain subscale (score 0 tot 17): 10.1 (SD: 3.4)

Evaluative Frailty Index for Physical activity (score 0-1): 0.3 (SD: 0.1)

 

Baseline scores control group:

WOMAC-physical functioning subscale (score 0-68): 31.0 (SD: 12.3)

6-minute walking test (meters): 406.4 (SD: 116.9)

Numeric Rating Scale past week (score 0-10): 5.9 (SD: 2.1)

WOMAC-pain subscale (score 0-17): 9.4 (SD: 3.5)

Evaluative Frailty Index for Physical activity (score 0-1): 0.2 (SD: 0.1)

 

 

Physical functioning:

WOMAC-physical functioning subscale (score 0-68):

 -7.43 (95%CI: -9.99 to -4.87, p<0.001), negative difference favours intervention group

Standardized Mean Difference (20 weeks) = 0.9

Standardized Mean Difference (32 weeks) = 1.0

 

6-minute walk test (meters):

34.16 (95%CI: 17.68 to 50.64, p<0.001), positive difference favours intervention group

Standardized Mean Difference (20 weeks) = 0.6

Standardized Mean Difference (32 weeks) = 0.7

 

Get-up-and-go test (seconds):

-1.35 (95%CI: -2.16 to -0.55, p<0.001), negative difference favours intervention group

 

Stair climbing up (seconds):

-2.41 (95%CI: -4.40 to -0.43, p<0.05), negative difference favours intervention group

 

Stair climbing down (seconds):

-1.64 (95%CI: -3.18 to -0.91, p<0.05), negative difference favours intervention group

 

SF-36 physical functioning subscale (score 0-20):

2.19 (96%CI: 1.10 to 3.28, p<0.001), Positive difference favours intervention group

 

Patient-Specific Functioning List (score 0-10):

-1.59 (95%CI: -2.19 to -0.99, p<0.001), negative difference favours intervention group

 

Walking Questionaire-35 (score 0-100):

-6.84 (95%CI: -14.94 to 1.26, p>0.05), negative difference favours intervention group

 

Climbing Stairs Questionnaire-15 (score 0-100):

-6.10 (95%CI: -13.41 to 1.21, p>0.05), negative difference favours intervention group

 

Rising and Sitting Down Questionnaire-39 (score 0-100):

-10.20 (95%CI: -15.48 to -4.92, p<0.001), negative difference favours intervention group

 

Pain:

Numeric Rating Scale past week (score 0-10):

-1.41 (95%CI: -1.87 to -0.95, p<0.001), negative difference favours intervention group

 

WOMAC-pain subscale (score 0-17):

-1.78 (95%CI: -2.65 to -0.91, p<0.001), negative difference favours intervention group

 

Frailty:

Evaluative Frailty Index for Physical activity (score 0-1):

-0.019 (95%CI: -0.037 to

-0.00006, p<0.05), negative difference favours intervention group

 

Response to intervention:

Global perceived effect scale at 20 weeks: 97% of the participants reported improvement as a result of the intervention.

Global perceived effect scale at 32 weeks: 62.7% reported improvement.

The intervention group started with n=63 and the drop out over 32 weeks was n=11, however the follow-up at 32 weeks was n=51. The control group started with n=63 and drop out over 32 weeks was n=8, however the follow-up at week 32 contained n=56.

 

The authors report a significant difference for the Evaluative Frailty Index for Physical activity, however the reported 95%CI contains 0 and was reported as a mean difference of -0.19 (95%CI: -0.037 to 0,00006). This was interpreted as a mean difference of -0.019 (95%CI: -0.037 to -0.00006).

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders)
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Risk-of-biastabel

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: what is the value of tailored exercise therapy in the management of knee or hip osteoarthritis in patients with comorbidities, and in the frail elderly?

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

De Rooij, 2017

randomly assigned by web-based program by independent staff member (blinded)

 

Note: A web-based program (i.e. Mag-Min) was used for randomization, utilizing a minimization algorithm (based on the Pocock and Simon method) to balance comorbid diseases and pain. Comorbid diseases and pain were weighted as 2 and 1, respectively. An independent staff member who had no other involvement in the trial performed the randomization.

Unlikely

 

Note: An independent staff member who had no other involvement in the trial performed the randomization.

Likely

 

Note: There was no blinding of the participants.

Likely

 

Note: There was no blinding of the care providers (i.e. Physical therapists).

Unlikely

 

Note: Outcome assessors were blinded. Allocation was guessed correctly by the assessors in 64% of the participants (Cohen’s Kappa=0.03, p=0.4).

Unlikely

 

Note: Primary outcomes were reported as stated in the protocol (Dutch Trial Register NTR3027). The protocol in the Dutch Trial Register mentioned the secondary outcomes WOMAC stiffness, HbA1c mmol/mol and the MRC dyspnoea scale, which were not reported in the manuscript. The Hospital Anxiety and Depression Scale was not describes as an outcome in the protocol, though it was described and reported as a secondary outcome in the manuscript. Knee joint range of motion, as stated in the protocol, might be reported as knee joint proprioception (measured in degrees).

 

Unlikely

 

Note: Drop-out in the intervention group (n=11, 17.5%) and in the control group (n=8, 12,7%) was similar. Most reasons for drop-out were probably non-trial related, besides “lack of time” (n=2 in intervention group) and “dissatisfied with waiting period” (n=1 in control group)

Unlikely

 

Note: Authors stated that intention to treat analyses were performed with n=63 in both groups. Although not specifically described, there is no indication that participants crossed over between groups, that outcomes were not measured on all participants (besides the week-10 data collection for all participants), and that not all randomized participants were included in analyses. The use of a General Estimating Equation does not need complete cases.

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-11-2018

Laatst geautoriseerd : 19-11-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NOV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Diagnostiek heup- of knieartrose

NOV

2019

2021

eens in twee jaar

NOV

beschikbaarheid nieuwe criteria voor vroeg diagnostiek

Zelfmanagement educatie en informatie

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV, NHG, NVR, VRA, KNGF

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe interventies

submodule Gewichtsverlies

NOV

2019

2024

Eens in de vijf jaar

NOV, NHG

Onderzoek naar effectiviteit van gewichtsverlies

Oefentherapie bij heup- of knieartrose

NOV

2019

2024

eens in vijf jaar

(NOV en KNGF of de werkgroep)

lopend onderzoek

Pijnmedicatie

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen

Intra-articulaire injecties

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen

Knie kniebraces en orheses

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek, beschikbaarheid nieuwe middelen

Beleid bij specifieke subgroepen

NOV

2019

2024

eens in de vijf jaar

NOV

Lopend onderzoek

Geïntegreerd beleid

NOV

2019

2024

eens in de vjif jaar

NOV

Lopend onderzoek, transmuraal overleg

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen  

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

Algemene gegevens

*De KNMP geeft de richtlijn 'bestuurlijke ondersteuning'

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is een multidisciplinaire richtlijn voor de conservatieve behandeling van heup- en knieartrose. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij patiënten met artrose aan heup of knie, in eerste en tweede lijn. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor patiënten met (verdenking op) artrose aan heup of knie: orthopedisch chirurgen, reumatologen, radiologen, revalidatieartsen, apothekers, fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar of Mensendieck*, ergotherapeuten, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, anesthesiologen, sportartsen, arbo-artsen en bedrijfsartsen, en bijvoorbeeld ook alle artsen (niet) in opleiding voor huisarts en genoemde specialisten, en verpleegkundig specialisten en de physician assistants op dit gebied.

 

*waar oefentherapeut staat in de rest van het document wordt bedoeld oefentherapeut Cesar of Mensendieck

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met artrose aan heup of knie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • A.A. Polak, orthopedisch chirurg, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam (voorzitter); Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
  • Prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, hoogleraar Artrose, afdeling Huisartsgeneeskunde en Orthopedie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
  • J. Hoogmoed, klinisch geriater, SJG Weert, Weert; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
  • H. Jessen, NVA, anesthesioloog/ pijnspecialist, Kliniek ViaSana, Mill; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat tot 1 november 2017);
  • J.W. Kallewaard, anesthesioloog/ pijnspecialist, Rijnstate Arnhem, AMC Amsterdam; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat vanaf 1 augustus 2018);
  • L. Elzinga, anesthesioloog/ pijnspecialist, Bravis Ziekenhuis Roosendaal, Roosendaal; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (mandaat vanaf 1 augustus 2018);
  • Prof. dr. G. Kloppenburg, reumatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Nederlandse Vereniging van Reumatologie;
  • J.S. van der Kraan, patiëntvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht; Patiëntenfederatie Nederland;
  • Dr. E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Vereniging voor Radiologie;
  • S. Spruijt, orthopedisch chirurg, HagaZiekenhuis, Den Haag; Nederlandse Orthopaedische Vereniging;
  • Prof. dr. T.P.M. Vliet Vlieland, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;
  • C.M.J. Wildervanck-Dekker, huisarts en kaderarts bewegingsapparaat, Julius Gezondheidscentrum Leidsche Rijn, De Meern; Nederlands Huisartsen Genootschap (mandaat tot 1 juni 2018);
  • Dr. T. Kuijpers, epidemioloog, senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; Nederlands Huisartsen Genootschap (mandaat vanaf 1 juni 2018).

 

Klankbordgroep

  • R. Hebing, poliklinisch apotheker, Apotheek Reade, Amsterdam; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers;
  • T. Mesman, ergotherapeut, Revalidatie Centrum Reade, Amsterdam; Ergotherapie Nederland;
  • Dr. L.A.M. Elders, bedrijfsarts, ConsuloBV, Rotterdam; Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde;
  • Dr. A.M. Boonstra, revalidatiearts, Revalidatie Friesland, Beetsterzwaag; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen;
  • M. Post, beleidsmedewerker Ontwikkeling & Wetenschap VvOCM, Utrecht; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • Dr. J.S. Boschman, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • Dr. M.L. Molag, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • E.A. Rake (MSc), junior adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • M.S. Oerbekke, adviseur Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • M. Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten;
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten.

 

Met dank aan

  • Dr A.P. Verhagen, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam (voor het ter beschikking stellen van meta-analystische data).

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Polak (voorzitter)

orthopedisch chirurg

geen

werkzaam in SFG ziekenhuis, lid v/d coöperatie met de persoonlijke BV Polak Beheer BV

geen

Bierma-Zeinstra

Hoogleraar aan het Erasmus MC (onderzoek)

geen

lid van de internationale OARSI richtlijn commissie voor behandeling van artrose, lid van ARUK klinische studies commissie en van de wetenschappelijke commissie van het Annafonds, associate editor van Osteoarthritis & Cartilage, lid van de editorial board van Maturitas, en lid van de scientific advisory board van het Arthritis UK Pain Centre in Nottingham.

Mede verantwoordelijk voor organisatie en inhoud van de tweejarige NHG erkende kaderopleiding voor huisartsen "Kaderhuisarts bewegingsapparaat". Op mijn onderzoeksafdeling ontvingen wij voor artrose onderzoek gedurende de ontwikkeling van de richtlijn (2015-2018) subsidies van het reumafonds (Dutch Arthritis Foundation), ZonMW, EU FP 7, het fonds NutsOhra, CZ, en ZonMW. Het betreft de volgende studies: Intramuscular corticosteroid injections in hip OA: a randomized controlled trial. Dutch Arthritis Foundation; Optimizing the management of osteoarthritis and other chronic musculoskeletal pain disorders in primary care. Dutch Arthritis Foundation, Long-term Program; Cost-effectiveness of viscosupplementation therapy for patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs; D-board (Novel Diagnostics and Biomarkers for Early Identification of Chronic Inflammatory Joint Diseases) EU-FP7 Health; Dutch consortium ARGON. Optimal timing for osteoarthritis surgery. NOV/Dutch Arthritis Foundation; Duloxetine for chronic osteoarthritis pain; an important alternative? ZonMW; Rational Pharmacotherapy programme; Diagnostic criteria for early osteoarthritis of hip and knee. Dutch Arthritis Foundation; Joint implementation of guidelines for osteoarthritis in Western Europe: JIGSAW-E (first applicant Krysia Diedzics, UK). EIT Health (European Union); IFEROA- Identification of the female specific etiology and risk groups for osteoarthritis; Intramuscular corticosteroid injections in hip OA: a randomized controlled trial. Nuts Ohra; Is MRI of the knee cost-effective in patients with traumatic knee complaints in primary care? (first applicant P. Luijsterburg) ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs (K€ 616); Cost-effectiveness of two treatment strategies of an anterior cruciate ligament rupture. A randomized clinical study. ZonMW; Health Care Efficiency Research Programme: sub-programme Effects & Costs; Should a traumatic meniscal tear be resected? (first applicant M. Reijman) ZonMW; sub-programme Effects & Costs (K€ 400); Shock wave therapy for ankle arthrodesis (first applicant D. Meuffels). Dutch Arthritis Foundation; Like-2-Run (first applicant M. van Middelkoop) ZonMw Sport en Bewegen (K€ 157); Growing up: the influence of lifestyle on joint health (first applicant M. Van Middelkoop). EUR-fellowship; Effectiveness in knee osteoarthritis of an intra-articular corticosteroid injection versus an intra-muscular gluteal corticosteroid injection versus no injection in general practice: a multicenter randomized, 24 weeks comparative parallel-group trial. ZonMW Programme Primary Focus; PaTIO study: PhysiotherApeutic Treat-to-target Intervention after Orthopaedic surgery; A cost-effectiveness study. ZonMW/NOV Zorgevaluatie Leading the Change; Evaluation of care for patients with hip and knee osteoarthritis on the cross-road of primary and secondary care. CZ Health Insurance; The OA Trial Bank. Dutch Arthritis Foundation.

Consultant op uurbasis (betaald aan mijn werkgever Erasmus MC) voor Infirst Healthcare ltd in de UK. Binnen dit consultancy chief investigator voor de "Flare study", a Three Arm Double blind, Randomised Multicentre Study to Investigate the Non-Inferiority of a Soft Gel Capsule of Ibuprofen Lipid Formulation (total daily dose 1200 mg) versus a Standard Soft Gel Ibuprofen Capsule (total daily dose 1200 mg and 2400 mg) in the Treatment of Patients with Episodic Knee Arthralgia/Flaring Knee Pain; eenmalig consultant geweest voor Regeneron met betrekking tot welke baseline variablelen in studies bepaald moeten worden voor het vaststellen van responsieve subgroepen bij gebruik van anti-NGF.

was beoogd als voorzitter maar in overleg is besloten om een andere voorzitter te benoemen om zo elke schijn van belangenverstrengeling te voorkomen; om dezelfde reden geen voortrekker of meelezer op de pijnmedicatie vraag. Omdat de nieuwe pijnstiller (Soft Gel Capsule of Ibuprofen) niet verkrijgbaar is op de Nederlandse markt en geen onderdeel vormt van de richtlijnmodule, was deelname aan de besluitvorming wel mogelijk.

Spruijt

Orthopaedisch chirurg, Maartenskliniek Woerden/Nijmegen (tot 1 septemeber 2017).

Orthopaedisch chirurg HagaZiekenhuis Den Haag (per 1 september 2017).

geen

Met Spruijt Praktijk o.a. lid Medisch Specialisten Coöperatief Haga; Consultant Zimmer Biomet (presentaties, cursussen, scholing); In de afgelopen jaren zijn er 2 RCTs in ons ziekenhuis gedaan waarbij kniedistractie vergeleken werd met tibiakop-osteotomie en kniedistractie met knieprothesiologie (financiering door ZonMw)

geen

Oei

Musculoskeletaal radioloog, Erasmus MC Rotterdam; Unviversitair docent musculoskeletale beeldvorming, Erasmus MC Rotterdam/ Erasmus Universiteit Rotterdam

geen

geen

geen

Wildervanck-Dekker

huisarts, kaderarts bewegings-apparaat/ intern consulent beweging-sapparaat Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra

geen

geen

geen

Kuijpers

Epidemioloog, senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

geen

geen

geen

Vliet Vlieland

Hoogleraar Doelmatigheid Revalidatie-processen/ Fysiotherapie, LUMC; Adviseur en Coordinator Wetenschappelijk Onderzoek Sophia Revalidatie Den Haag en Rijnlands Revalidatie Centrum Leiden

geen

Bijzonder Hoogleraar vanwege het KNGF bij LUMC; Betrokkenheid bij relevante, lopende onderzoeken:

Zorgnetwerken voor mensen met reumatische aandoeningen in Nederland, Vliet Vlieland (hoofdaanvrager/penvoerder) van den Ende (mede-aanvrager), Dekker (Mede-aanvrager), Subsidiegever: ReumaNederland; De-implementation of blood saving maesures in hip and knee arthroplasties, aanvrager: L. van Bodegom-Vos, P. Marang-van de Mheen, T. Vliet Vlieland, R. Nelissen, Subsidiegever: ZonMw

geen

Jessen

Anesthesioloog/ pijnbehandelaar

geen neven-werkzaamheden; extramurale tandheelkundige behandeling onder narcose als onderdeel van anesthesioloog

Aandeel in kliniek SanaVisie betreft ZBC voor plastische en cosmetische chirurgie; werkzaam in kliniek VraSana betreft ZBC voor orthopedische, neurochirurgische behandelingen

geen

Elzinga

Anesthesioloog-Pijnspecialist Bravis Ziekenhuis Roosendaal

lid Bestuur Sectie Pijn en Palliatieve geneeskunde NVA (reiskostenbasis)

geen

geen

Kallewaard

Anesthesioloog pijnbestrijder Rijnstate (70%) en AMC (30%)

voorzitter Sectie Pijn- en Palliatieve geneeskunde NVA;

voorzitter BBC NVA (onbetaald)

geen

geen

Kloppenburg

hoogleraar medisch specialist, reumatoloog

Lid Commissie Medische Ethiek (2011-2016); vergoeding wordt betaald aan de afd. Reumatologie, LUMC; Associate editor "Arthritis Rheumatism" (2010-2015); Associate editor "Arthritis Rheumatism" (2010-2015)

Alle financiële vergoedingen zijn betaald aan het Leids Universitair Medisch Centrum: Consultancy EMD Serono Research & Development Institute (10-2016–2-2017) betreffende "DMOAD development in osteoarthritis"; Lid Advisory boards voor Abbvie (2016), GlaxoSmithKline (2016, 2017, 2018), Levicept (2016) betreffende artrose. Lid advisory board voor Pfizer (2018) "Tanezumab osteoarthritis global panel meeting". Author UptoDate "Management of hand osteoarthritis"(2017); Medevoorzitter van werkgroep voor Revisie van Clinical Trial richtlijnen voor handartrose op initiatief van OARS) (2013-2015); Voorzitter Programma Commissie voor jaarlijks congres OARSI (2015); Lid Task Force EULAR "EULAR Recommendations for the use of imaging in OA clinical practice" (2014-2015); Concilium Rheumatologicum voor Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR) (2013-heden); Lid Centrale Visitatiecommissie, NVR (2013-heden); Programma Commissie EULAR (2014-2017); Werkgroep Handartrose OMERACT; Lid Abstract Review Commissie "American College of Rheumatology" (2014, 2015); Lezing ter nascholing van Nederlandse Reumatologen (ACR Review 2015), gesponsord door Pfizer (vergoeding betaald aan LUMC); Lid Advisory Board "Nature Review Rheumatology" (start 2015); Lid Board of Directors OARSI (2017-heden); Lid werkgroep "Kennisagenda Reumatologie" voor NVR; Lid Health Care Professionals Working Party van de European Medicines Agency (EMA) namens de EULAR (start 2018); Alle grants zijn uit betaald aan het LUMC: Grant van European League Against Rheumatism (EULAR) voor "Development of Classifiction Criteria for Hand Osteoarthritis"; Grant van EULAR voor "2018 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Hand Osteoarthritis"; Grant van Reumafonds voor "Randomized placebo-controlled trail with prednisolone in hand Osteoarthritis: a proof-of-concept study" (2015-2018); Langlopende ondersteuning van ReumaNederland voor artroseonderzoek (2013-2023); Grant van Europese Unie (IMI-EFPIA project Approach, start 2015); Grants van Pfizer voor onderzoek naar etanercept in handartrose (2008-2015); Principal Investigator Nederland van industrie geinitieerde klinische trials (Abbvie) naar effectiviteit en veiligheid van Lutikizumab bij knie- en handartrose

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (adviezen zijn niet beperkt tot een bedrijf maar verstrekt aan een aantal elkaar beconcurrerende bedrijven; richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. LEVI, tanezumab, lutikizumab of prednisolon); geen trekker op medicamenteuze uitgangsvragen.

Hoogmoed

klinisch geriater

geen

geen

geen

v/d Kraan

beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland

geen

geen

geen

Hebing

poliklinisch apotheker Apotheek Reade en onderzoeker Reade Research, reumatologie

klankbord specialisme Vereniging van Jonge Apothekers (belangenbehartiging jonge apothekers in opleiding tot openbaar apotheker specialist, aanspreekpunt vervolgopleiding, kwaliteitsmonitoring vervolgopleiding; onbetaald); Lid Centraal College KNMP (lid namens Apothekers in opleiding tot specialist; betaald), SIG biotechnologie NVZA, OMERACT werkgroep (onbetaald)

geen

geen

Mesman

ergotherapeut/ handtherapeut Reade binnen artrose team Reumarevalidatie

geen

geen

geen

Elders

Bedrijfsarts Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties/ P-Direkt Klinische Arbeids-geneeskundige Rijndam Revalidatie-centrum/ Arbeidsrevalidatie

Functie bedrijfsarts: beoordelen en begeleiden van werknemers bij het Ministerie afdeling P-Direkt, tevens werkzaam als arts-gemachtigde voor vele Ministeries en Departementen

van de Rijksoverheid

voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Klinische arbeidsgeneeskunde

 

Boonstra

Revalidatiearts Revalidatie Friesland OCA

voorzitter cie. Kwaliteit VRA

geen

geen

Post

Beleidsmedewerker ontwikkeling & wetenschap VvOCM

geen

afgevaardigde namens VvOCM in het PON (Partnerschap Overgewicht Nederland)

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep en een tweetal focusgroepen georganiseerd door Patiëntenfederatie Nederland (aanverwant ‘Samenvatting focusgroepen artrose’). Daarnaast is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (Wessels 2016). ReumaNederland, de Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging en de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland zijn gevraagd om knelpunten aan te leveren, en de conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan genoemde patiëntenverenigingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference door:

Ergotherapie Nederland (EN), Bijwerkingencentrum Lareb, Nefemed, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlandse Vereniging van Reumatologie (NVR), Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), ReumaNederland, Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Zorginstituut Nederland (ZIN), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Daarnaast is de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) benaderd voor een schriftelijke knelpuntanalyse op basis van het conceptraamwerk en de conceptnotulen van de invitational conference. Een verslag van de invitational conference met toelichting van de richtlijnwerkgroep is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Guideline International Network), systematische reviews (Medline (OVID), Cochrane Library), en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz 2017).

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Bij de richtlijnontwikkeling is ervoor gekozen om organisatie van zorg aspecten expliciet bij de afzonderlijke modules/ uitgangsvragen te behandelen, met name in de module ‘Zelfmanagement, educatie en informatie’, de module ‘Beleid bij specifieke subgroepen’, en de module ‘Geïntegreerd beleid’; daarom is geen aparte module Randvoorwaarden (organisatie van zorg) opgenomen.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat naar inschatting van de werkgroep, het meten van relevante indicatoren (percentage patiënten dat terecht door huisarts naar orthopeed wordt verwezen, percentage patiënten dat terecht een gewrichtsvervanging ondergaat, percentage patiënten waarvoor de huisarts terecht röntgenonderzoek laat doen bij het stellen van de diagnose artrose) op grote praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte verwijzing en dit veronderstelt een strikte definitie van de onderliggende criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier. Een strikte definitie voor het volledig doorlopen van een conservatieve (stepped-care) behandeling is niet mogelijk omdat de stepped-care behandeling op de individuele patiënt moet worden afgestemd. Beoordeling of er sprake is van een terechte afwijking van een strikte stepped-care behandeling vereist een uitvoerige en systematische verslaglegging van behandeling en onderliggende argumenten in het patiëntendossier die momenteel niet haalbaar is in de klinische praktijk. Door het ontbreken van eenduidige criteria zou zo'n beoordeling ook willekeurig zijn en weinig transparant. De werkgroep is van mening dat andere maatregelen ter bevordering van implementatie zinvoller zijn, en onderstreept de noodzaak om landelijke transmurale afspraken te maken in een apart traject met een brede werkgroep waarin alle stakeholders zijn vertegenwoordigd. Daarnaast is de werkgroep van mening dat er methodes moeten worden ontwikkeld om het conservatieve zorgtraject (stepped-care) goed en efficiënt in het EPD van de huisarts te registreren zoals de Joint Implementation of Guidelines for Osteroarthritis in Western Europe (JIGSAW-E) e-template (link: https://www.eithealth.eu/jigsaw-e). Wellicht kan aan zo'n registratie-template een diagnostische component worden toegevoegd zodat op eenvoudige en efficiënte wijze inzichtelijk kan worden gemaakt waarom röntgenfoto’s worden aangevraagd door de huisarts. Een analyse van de kwaliteit van de verslaglegging met behulp van registratie-templates in de klinische praktijk biedt in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten voor indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder Aanverwante items).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), Bijwerkingencentrum Lareb, ReumaNederland, Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging (P-AL), Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Zorginstituut Nederland (ZIN), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (Nefarma), en Nefemed. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al.; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

KNAW, KNMG, GR, NHG, FMS (2016). Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling. Link: https://www.knaw.nl/shared/resources/actueel/publicaties/pdf/gedragscode-belangenverstrengeling

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 ;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.