Meniscustesten bij het lichamelijk onderzoek
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van de verschillende meniscustesten bij het lichamelijk onderzoek?
Aanbeveling
Verricht geen artroscopie op basis van één of meerdere meniscustesten zonder aanvullende informatie uit anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek.
Overwegingen
Het uitvoeren van meniscustesten behoort standaard, als onderdeel van het lichamelijk onderzoek, bij het consult bij patiënten met (niet-)traumatische knieklachten en dient ter ondersteuning van de reeds bij de anamnese gevormde verdenking op het al of niet aanwezig zijn van meniscuslijden. Ook andere bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek, zoals een knie op slot, een verend beperkte extensie van de knie en de aanwezigheid van hydrops, kunnen de verdenking op meniscuslijden ondersteunen. Een knie op slot kan een reden zijn om een patiënt in aanmerking te laten komen voor artroscopie zonder voorafgaande MRI, mits een conventionele staande kniefoto is gemaakt. Hierbij behoren tevens leeftijd, voorgeschiedenis en comorbiditeit in overweging te worden genomen.
Uit bovenstaande analyse van de literatuur blijkt wel duidelijk dat het uitvoeren van meniscustesten alleen, separaat of in combinatie diagnostisch onvoldoende nauwkeurig zijn. Indien in een combinatie van de Thessaly en McMurray test beiden negatief zijn, dan is de aanwezigheid van een meniscusletsel onwaarschijnlijk.
Verdere voorzichtigheid met het toepassen van meniscustesten is op zijn plaats indien er ook een voorste kruisband ruptuur aanwezig is. Hierdoor neemt de betrouwbaarheid van de meniscustesten verder af.
Aanvullende informatie uit anamnese, en lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek (MRI) zullen de diagnose moeten ondersteunen voor de beslissing gemaakt kan worden.
Onderbouwing
Achtergrond
When there is a suspicion of meniscus injury, meniscus tests are commonly used in a physical examination. The most commonly used tests are the McMurray (MM) test, Apley's test, the Steinmann test, the joint line tenderness test (JLT) and the Thessaly test. A single test can be added to a physical examination, but frequently, a combination of tests is used. Menicus tests generally seem to have low interrater reliability and moderate validity. The purpose of a meniscus test is to easily and reliably detect meniscus lesions. This allows patients to undergo effective treatment more quickly and may avoid costly additional examinations. The question is whether there is evidence available that supports the application of meniscus tests and if so, which meniscus test or which combination of tests is the most appropriate to use.
Conclusies
McMurray’s test, Thessaly test (at 20°) and JLT test
|
Moderate GRADE |
The diagnostic accuracy of the McMurray’s test, the Thessaly test (at 20°) or the JLT test for meniscal injury is low based on a sensitivity and specificity lower than 80% and a LR+ lower than 10 and a LR- higher than 0.1.
References (Smith, 2015; Goosens, 2015) |
Apley’s test
|
- GRADE |
A conclusion on the diagnostic accuracy of the Apley’s test for meniscal injury could not be drawn due to insufficient data.
References (Smith, 2015) |
Thessaly’s test followed by the McMurray’s test
|
High GRADE |
The diagnostic accuracy of the Thessaly test (at 20°) followed by the McMurray’s test for meniscal injury is low based on a sensitivity and specificity lower than 80% and a LR+ lower than 10 and a LR- higher than 0.1. Information from these two tests only contributes mildly to the probability of a meniscal injury.
References (Goossens, 2015) |
Samenvatting literatuur
Description of included studies
One recent systematic review (Smith, 2015) evaluated the diagnostic accuracy of McMurray’s test, Apley’s test, Thessaly’s test and joint line tenderness for meniscal tears of the knee in adults (Smith, 2015). Electronic databases were searched up till December 2014. All studies examining the accuracy of special tests in diagnosing meniscal tears of the knee in adults (16 years of age or older) were included. A total of 9 studies were included in the systematic review, with a total of 1234 participants. There was insufficient data to pool results for Apley’s and Thessaly test at 5° into a meta-analysis. The methodological quality of the included studies was generally poor. The most frequent risk of bias of the included studies was found for the index test and patient selection. The heterogeneity was moderate to high. After the search (in December 2014) of the systematic review of Smith (2015) was performed, one study was published investigating the diagnostic accuracy of the Thessaly’s test (Goossens, 2015).
Goossens (2015) evaluated the diagnostic accuracy of the Thessaly test compared with an arthroscopic examination in patients with suspected meniscal tears. Patients with suspected meniscal tears, referred to a hospital for arthroscopic surgery, were eligible. The Thessaly test alone and the combination of the Thessaly and McMurray tests were considered as index tests, and arthroscopy was used as the reference test. The time between the index tests and reference test was a maximum of 2 hours. The physical therapist, performing the index tests, was blinded to patient information, the affected knee, and the results from possible earlier diagnostic imaging. An orthopaedic surgeon blinded to the clinical test results from the physical therapist performed the arthroscopic examination. A total of 593 patients 18 years or older were included.
To quantify the accuracy of a test, sensitivity, specificity and positive and negative likelihood ratio were used. The likelihood ratio is an indication of the applicability of a diagnostic test. A LR+ of 10 or more or a LR- of 0.1 or lower are used as cut-offs whether a diagnostic test should be used in clinical practice. For the interpretation of the results, a prevalence of meniscal tears of 0,2 to 0,5% was assumed. This prevalence is based on the number of operations performed to remove the meniscus over the period 1995 till 2010 (Table 1; CBS, 2017).
Table 1 Prevalence of meniscal tears
|
Age |
Number of removals of the meniscus per 10,000 inhabitants |
|
20 to 45 years |
22.7 |
|
45 to 65 years |
46.9 |
|
65 to 80 years |
29.2 |
|
80 years or older |
5.5 |
|
Total |
25.1 |
Bron: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=80386NED&LA=NL
Results
McMurray’s test
In the systematic review of Smith (2015) the pooled sensitivity for the McMurray’s test was 61% (95%CI: 45% to 74%) and the pooled specificity 84% (95%CI: 69% to 92%). The positive likelihood ratio (LR+) was 3.2 (95%CI: 1.7 to 5.9) and the negative likelihood ratio (LR-) was 0.52 (95%CI: 0.34 to 0.81). With other words, information from McMurray’s test only contributes mildly to the probability that the patient in question has a meniscal injury.
Apley’s test
In the systematic review of Smith (2015), the data of the Apley’s test was not pooled due to insufficient data. Two studies included in the review (Karachalios, 2005; Rinonapoli, 2011) investigated the diagnostic accuracy of the Apley’s test with varying results. For instance, values of sensitivity were found ranging from 41% to 84%. Furthermore, Karachalios (2005) used as the gold standard MRI and Rinonapoli (2011) arthroscopy.
Thessaly’s test (at 20°)
In the systematic review of Smith (2015) the pooled sensitivity for the Thessaly’s test at 20° was 75% (95%CI: 53% to 89%) and the pooled specificity 87% (95%CI: 65% to 96%). The positive likelihood ratio (LR+) was 5.6 (95%CI: 1.5 to 21.0) and the negative likelihood ratio (LR-) was 0.28 (95%CI: 0.11 to 0.71). The data of the Thessaly test at 5° was not pooled due to insufficient data.
Goossens (2015) reported a sensitivity of 64% (95%CI: 60% to 68%) for medial and/or lateral meniscus tears. The corresponding specificity was 53% (95%CI: 43% to 63%). The reported LR+ and LR- were 1.37 (95%CI: 1.10 to 1.70) and 0.68 (95%CI: 0.59 to 0.78).
Although the results of Goossens are not in align with the pooled estimates from Smith (2015), both results suggest that the Thessaly’s test only mildly contributes to the probability that the patient in question has a meniscal injury.
Joint line tenderness (JLT) test
In the systematic review of Smith (2015) the pooled sensitivity for the JLT test at 20° was 83% (95%CI: 73% to 90%) and the pooled specificity 83% (95%CI: 61% to 94%). The positive likelihood ratio was 4.0 (95%CI: 2.1 to 7.5) and the negative likelihood ratio was 0.23 (95%CI: 0.12 to 0.44). With other words, information from JLT test only contributes mildly to the probability that the patient in question has a meniscal injury.
Combination of clinical tests
Goosens (2015) also evaluated the combination of the Thessaly test followed by the McMurray test. The results of either positive for both tests or negative for both tests are given in table 2.
Table 2 Results of the Thessaly test followed by the McMurray test
|
|
Combined positive tests (95%CI) |
Combined negative tests (95%CI) |
|
Sensitivity (%) |
53 (48 to 57) |
82 (78 to 85) |
|
Specificity (%) |
62 (52 to 71) |
36 (27 to 46) |
|
LR+ |
1.39 (1.06 to 1.80) |
1.27 (1.09 to 1.48) |
|
LR- |
0.76 (0.69 to 0.85) |
0.51 (0.41 to 0.64) |
The combination of a Thessaly test with a McMurray test only contributes mild to the probability of meniscal injury. Although the sensitivity of a combined negative test score is higher than 70%, this results only contributes mild to the probability of having a meniscus injury. With other words, not much information is gained after performing the Thessaly test followed by the McMurray test.
Level of evidence of the literature
McMurray’s test: The level of evidence for the McMurray’s test is moderate, as one study used MRI as the reference standard which consequently was the largest study in the meta-analysis (indirectness).
Apley’s test: As the results of the Apley’s test could not be pooled because of insufficient data, the level of evidence could not be evaluated.
Thessaly’s test (at 20°): The level evidence for the Thessaly’ test is moderate, as one study used MRI as the reference standard which consequently was the largest study in the meta-analysis (indirectness).
JLT test: The level evidence for the JLT test is moderate, as one study used MRI as the reference standard which consequently was the largest study in the meta-analysis (indirectness).
Thessaly’s test (at 20°) followed by the McMurray’s test: The level of evidence is high.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic value of several meniscal tests in the physical examination in patients with a suspected meniscal injury?
P: patients (adults) with a suspected meniscal injury;
I: meniscal test (separately or combined): McMurray test, Apley’s test, Steinmann test, Joint Line tenderness test and/or Thessaly test;
Gold standard: arthroscopy
O: test accuracy (separate or combined tests).
Relevant outcome measures
The working group considered test accuracy a critical outcome measure for decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms. For the update, the database Medline was searched from the previous search date (August 2009) till February 2017. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The updated systematic literature search resulted in 163 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- systematic review with evidence tables, risk of bias evaluation and a detailed search strategy;
- observational studies evaluating the diagnostic accuracy of one of the following tests: McMurray test, Apley’s test, Steinmann test, Joint Line tenderness test or Thessaly test.
34 studies were initially selected based on title and abstract. After reading the full text, 32 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Two studies were included in the literature analysis. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
New versus old (2010)
In the previous literature analysis, two systematic reviews and one diagnostic accuracy study were described. As a more recent review could be included in the update of this module, the two previous systematic reviews are redundant. The diagnostic accuracy study is included in the recent review and will be described as part of the systematic review.
Referenties
- CBS. StatLine, Operaties in het ziekenhuis; soort opname, leeftijd en geslacht, 1995-2010. Accessed on 13 September 2017.
- Goossens P, Keijsers E, van Geenen RJ, et al. Validity of the Thessaly test in evaluating meniscal tears compared with arthroscopy: a diagnostic accuracy study. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(1):18-24, B1. doi: 10.2519/jospt.2015.5215. PubMed PMID: 25420009.
- Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, et al. Diagnostic accuracy of a new clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:95562.
- Konan S, Rayan F, Haddad FS. Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears? Knee. Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 2009;17;806-811.
- Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin.Rehabil. 2008;22:143-161.
- Rinonapoli G, Carraro A, Delcogliano A. The clinical diagnosis of meniscal tear is not easy. Reliability of two clinical meniscal tests and magnetic resonance imaging. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011;24:3944.
- Smith BE, Thacker D, Crewesmith A, et al. Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Med. 2015;20(3):88-97. doi: 10.1136/ebmed-2014-110160. Epub 2015 Feb 27. Review. PubMed PMID: 25724195.
Evidence tabellen
Research question: What is the diagnostic value of several different meniscal tests at the physical examination in patients with a suspected meniscal injury?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Smith, 2015 |
SR and meta-analysis
Literature search up to December 2014
A: Akseki, 2004 B: Corea, 1994 C: Eren, 2003 D: Galli, 2013 E: Karachalios, 2005 F: Konan, 2009 G: Manzotti, 1997 H: Mirzatolooei, 2010 I: Rinonapoli, 2011
Source of funding and conflicts of interest: not reported
|
Inclusion criteria SR:
9 studies included
N, mean age A: 150 patients, 35.7 yr, 73% male B: 93 patients, 25.3 yr C: 104 patients, 19.2 yr, 100% male D: 56 patients, 29.7 yr, 70% male E: 410 patients, 29.9 yr, 73% male F: 109 patients, 39 yr, 73% male G: 130 patients, 32.4 yr, 72% male H: 80 patients, 26.6 yr, 95% male I: 102 patients, 27.8 yr, 74% male
|
McMurray’s A, B, D, E, F, G, H, I
JLT A, C, D, E, F, H
Apley’s E, I
Thessaly 5° E, F
Thessaly 20° E, H
|
Arthroscopy A, B, C, D, F, G, H, I
MRI E
|
Mean symptom duration A: 32.4 months B: Not stated C: 14 months D: 52 months E: Not stated F: Not stated G: 26.5 months H: Not stated I: Not stated
|
McMurray’s (95% CI) Pooled sensitivity: 0.61 (0.45 to 0.74) Pooled specificity: 0.84 (0.69 to 0.92) LR+: 3.2 (1.7 to 5.9) LR-: 0.52 (0.34 to 0.81) I2=51%
JLT (95% CI) Pooled sensitivity: 0.83 (0.73 to 0.90) Pooled specificity: 0.83 (0.61 to 0.94) LR+: 4.0 (2.1 to 7.5) LR-: 0.23 (0.12 to 0.44) I2=83%
Thessaly 20° (95% CI) Pooled sensitivity: 0.75 (0.53 to 0.89) Pooled specificity: 0.87 (0.65 to 0.96) LR+: 5.6 (1.5 to 21.0) LR-: 0.28 (0.11 to 0.71) I2=94% |
High levels of heterogeneity, because of variation in age, how the special tests were performed, the prevalence of meniscal tears
Risk of bias: main methodological errors were with index test description, no confirmation of blinding for the reference test, poor description of flow and timing, poor details given with regard to dropouts and the number of patients being included within the analysis.
Brief description of author’s conclusion: The accuracy of the special tests to diagnose meniscal tears remains poor. However, these results should be used with caution, due to the poor quality and low numbers of included studies and high levels of heterogeneity.
|
Research question: What is the diagnostic value of several different meniscal tests at the physical examination in patients with a suspected meniscal injury?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
Smith, 2015 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
No |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported.
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis.
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
- There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Research question: What is the diagnostic value of several different meniscal tests at the physical examination in patients with a suspected meniscal injury?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Goossens, 2015 |
Type of study: cohort study
Setting: Patients referred for an arthroscopic examination at the orthopaedic surgery.
Country: The Netherlands
Conflicts of interest:Non-commercial
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N=593
Prevalence: 493 (83%) meniscal tear 346 (70%) medial meniscus 81 (16%) lateral meniscus 66 (13%) both medial and lateral meniscal tears
Mean age ± SD: 49 (14) yr
Sex: 57% M / 43% F
Other important characteristics: Affected knee Left: 279 (47%) Right: 314 (53%)
|
Describe index test: Thessaly test at 20° of knee flexion
Cut-off point(s): Considered positive when the patient experienced discomfort/pain at the medial or lateral tibiofemoral joint line.
Comparator test: Thessaly test at 20° of knee flexion and McMurray test
Cut-off point(s): Thessaly: Considered positive when the patient experienced discomfort/pain at the medial or lateral tibiofemoral joint line. McMurray: Positive test criteria for the McMurray test were pain and/or a clicking sensation.
|
Describe reference test: Arthroscopy on the affected knee
Cut-off point(s): Meniscal tear
|
Time between the index test and reference test: a maximum of two hours
For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? Reported number of missing values for the index tests, but not reasons for missingness |
Medial and/or lateral meniscus Sensitivity: 64% (95%CI: 60% to 68%) Specificity: 53% (95%CI: 43% to 63%) LR+: 1.37 (95%CI: 1.10 to 1.70) LR-: 0.68 (95%CI: 0.59 to 0.78)
Combined positive
Medial and/or lateral meniscus Sensitivity: 53% (95%CI: 48% to 57%) Specificity: 62% (95%CI: 52% to 71%) LR+: 1.39 (95%CI: 1.06 to 1.80) LR-: 0.76 (95%CI: 0.69 to 0.85)
Combined negative
Medial and/or lateral meniscus Sensitivity: 82% (95%CI: 78% to 85%) Specificity: 36% (95%CI: 27% to 46%) LR+: 1.27 (95%CI: 1.09 to 1.48) LR-: 0.51 (95%CI: 0.41 to 0.64) |
Because the McMurray test may influence the performance and interpretation of the Thessaly test, the latter was performed first. The right knee was always tested first, irrespective of whether this was the affected knee. The physical therapist was blinded to patient information, the affected knee, and the results from possible earlier diagnostic imaging. An orthopaedic surgeon blinded to the clinical test results from the physical therapist performed the arthroscopic examination. |
Research question: What is the diagnostic value of several different meniscal tests at the physical examination in patients with a suspected meniscal injury?
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
(Goossens, 2015) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-03-2019
Laatst geautoriseerd : 04-03-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NOV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NOV is regiehouder van deze module en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Submodule: Meniscustesten bij lichamelijk onderzoek |
NOV |
2019 |
2024 |
Eens in 5 jaar |
NOV |
- |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de zorg bij patiënten met knieletsels die mogelijk behandeld kunnen worden met een artroscopische ingreep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van orthopaedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten, te informeren, waaronder kinderartsen, revalidatieartsen, huisartsen, physician assistants en verpleegkundig specialisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. E.R.A. (Ewoud) van Arkel, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NOV, voorzitter
- Drs. A. (Bert) van Essen, sportarts, werkzaam bij het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, VSG
- Dr. S. (Sander) Koëter, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NOV
- Drs. N. (Nicky) van Melick, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij het Knie Expertise Centrum te Eindhoven, KNGF
- Dr. P.C. (Paul) Rijk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NOV
- Drs. M.J.M. (Michiel) Segers, traumachirurg, werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVvH
- Dr. T.G. (Tony) van Tienen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de kliniek Via Sana te Mill, NOV
- Dr. P.W.J. (Patrice) Vincken, radioloog, werkzaam bij Alrijne Zorggroep te Leiderdorp, NVvR
Meelezers:
- Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Arkel, van (voorzitter) |
Orthopaedisch chirurg |
Opleider orthopedie Haaglanden Medisch Centrum |
- |
Geen actie |
|
Essen, van |
Sportarts |
Medisch directeur SMC |
- |
Geen actie |
|
Tienen, van |
Orthopaedisch chirurg |
|
- |
Geen actie (meniscusimplantaten en knieprotheses vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Melick |
Sportfysiotherapeut |
|
- |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Rijk |
Orthopaedisch chirurg |
- |
- |
Geen actie |
|
Vincken |
Radioloog |
- |
- |
Geen actie |
|
Segers |
Traumachirurg |
Consultant voor DePuy Synthes Trauma |
- |
Geen actie (producten geproduceerd door DePuy Synthes Trauma vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Koëter |
Orthopaedisch chirurg |
Hoofd research support office CWZ |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een meelezer vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie; (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN en NICE), systematische reviews (via Medline, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg rond artroscopie knie.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.