Artroscopie van de knie

Initiatief: NOV Aantal modules: 16

CT- en MRI-artrografie bij gehechte meniscus

Uitgangsvraag

Wat is de aanvullende waarde van CT- en MRI-artrografie vergeleken met conventionele MRI bij patiënten met een gehechte meniscus?

Aanbeveling

Overweeg (directe) MR-artrografie boven conventionele MRI als aanvullende diagnostiek bij persisterende klachten na een artroscopie voor een meniscusletsel.

Overwegingen

Bij persisterende klachten na meniscushechting heeft MR-artrografie mogelijk aanvullende waarde boven conventioneel MRI-onderzoek, daar er aanwijzingen zijn dat MR-artrografie een hogere accuratesse heeft voor detectie van niet geheelde of hernieuwd gescheurde menisci. Door het gebruik van intra-articulair contrast zullen kosten van het onderzoek waarschijnlijk hoger zijn. Ook zal er een hoger risico op complicaties bestaan vanwege het (minimaal) invasieve karakter. Er zijn geen literatuurgegevens bekend waaruit blijkt welke eventuele strategie (conventionele MRI en eventueel aanvullend MR-artrografie, alleen MR-artrografie of direct second look arthroscopie) vanuit het oogpunt van kosteneffectiviteit of klinische uitkomst te prefereren is.

 

Van CT-artrografie wordt eveneens aangenomen dat de accuratesse voor detectie van niet geheelde of hernieuwd gescheurde menisci hoger is dan bij conventionele MRI. Bij onze literatuursearch werd echter geen artikel geïncludeerd dat dit bevestigt. Een artikel uit 2009 van De Filippo onderzocht CT-artrografie bij patiënten met een contra-indicatie voor een MRI en er werd ook geen vergelijking gemaakt met conventionele MRI.

 

Bij deze overwegingen speelt ook de lokale situatie een rol: expertise met MR-artrografie, beschikbaarheid MRI, lokale gebruiken.

Onderbouwing

Post-operative changes, especially after meniscal repair, can make interpretation of conventional post-operative MRI difficult. Classical signs of a torn meniscus (high signal intensity on intermediate weighted images abutting articular surface of the meniscus) are less reliable in a resected or repaired meniscus. Diagnostic accuracy for detecting a meniscal re-tear or unhealed meniscus will consequently be lower. MRI arthrography could have a higher accuracy compared to conventional MRI in the detection of re-tear or unhealed meniscus. It is however more invasive and more expensive.

Accuracy

Low

GRADE

The diagnostic accuracy of direct MR-arthrography may be higher compared with conventional MRI or indirect MR-arthrography with a second-look arthroscopy as reference standard in patients with complaints after an arthroscopy for a meniscal injury.

 

References (Vives, 2003; White, 2002; Kececi, 2015; Magee, 2014)

 

Costs

-

GRADE

Because of a lack of data, it was not possible to compare the costs of a MR-arthrography with that of a conventional MRI in patients with complaints after an arthroscopy for a meniscal injury.

 

Clinical outcome: recurrent meniscal tears

-

GRADE

As the results could not be pooled or compared, it was not possible to draw a conclusion on the diagnostic value of MRI-arthrography compared with conventional MRI in patients with complaints after an arthroscopy for a meniscal injury.

Description of studies

RCTs

Vives (2003) compared the accuracy of nonenhanced magnetic resonance imaging with that of intraarticular contrast-enhanced direct magnetic resonance arthrography and intravenous contrast-enhanced indirect magnetic resonance arthrography for detection of recurrent meniscal tears. A total of forty-one patients previously treated for a meniscal tear were randomized into three groups: conventional magnetic resonance imaging, indirect arthrography (intravenous contrast), and direct arthrography (intraarticular contrast). All patients underwent a second-look arthroscopy (i.e. the gold standard).

 

White (2002) investigated the accuracy of conventional MRI, direct MR arthrography and indirect MR arthrography in assessment of possible recurrent or residual meniscal tears. 364 patients were prospectively examined with conventional MRI, indirect MR arthrography, and direct MR arthrography. However, only 94 patients underwent a second-look arthroscopic surgery (i.e. the gold standard). It was unclear why only 94 patients underwent a second-look arthroscopy and whether these patients were a representative (randomized) sample.

 

Observational studies

Kececi (2015) evaluated the diagnostic value of direct MR arthrography in detection of re-torn or unhealed menisci which were previously repaired. A total of 24 symptomatic patients were included; all of which underwent a second-look arthroscopy (i.e. the gold standard). Authors decided to include patients who received an arthroscopy for both diagnostic and therapeutic purposes.

 

Magee (2014) assessed the accuracy of conventional MRI and direct MR-arthrography in the diagnosis of meniscal retears as compared with arthroscopy. A total of 100 patients were included. All patients underwent a second-look arthroscopy (i.e. the gold standard).

 

Results

1. Accuracy

All included studies reported data on the accuracy of the arthrography. The positive and negative likelihood ratios were calculated using the reported sensitivity and specificity.

The accuracy of a direct MR-arthrography was high in all four studies. Results were consistent across all parameters of accuracy.

 

The accuracy of an indirect MR-arthroscopy was only reported by two studies. One study (Vives, 2003) reported that the accuracy was high (LR+ higher than 10 and a LR- lower than 0.1). The results from White (2002) was somewhat lower. However, these results did point in the same direction.

 

Three of the four included studies evaluated the diagnostic accuracy of the conventional MRI. All three studies suggested that the diagnostic accuracy is moderate.

Overall, a direct MR-arthrography seemed to be able to diagnose a recurrent meniscal tear in patient with complaints after a therapeutic arthroscopy. There was no difference in the results from an RCT or a cohort study.

 

Table 1 Results on the accuracy of the direct MRI-arthrography, the indirect MRI-arthrography and the conventional MRI

Author, year

Sensitivity

Specificity

LR+

LR-

Direct MR-arthrography

Vives, 2003 (RCT)

91%

100%

>10

0.09

White, 2002 (RCT)

90%

78%

4.1

0.13

Kececi, 2015 (observational)

80%

100%

>10

0.20

Magee, 2014 (observational)

88%

100%

>10

0.12

Indirect MR-arthography

Vives, 2003 (RCT)

91%

100%

>10

0.09

White, 2002 (RCT)

83%

78%

3.8

0.22

Conventional MRI

Vives, 2003 (RCT)

58%

80%

2.9

0.53

White, 2002 (RCT)

86%

67%

2.6

0.21

Magee, 2014 (observational)

78%

85%

5.2

0.26

In all studies, a second-look arthroscopy was the reference standard

 

2. Costs

None of the included studies reported any data on costs.

 

3. Clinical outcome: meniscal retears

Vives (2003) and Kececi (2015) did not reported the number of recurrent meniscal tears.

 

White (2002) found 71 recurrent meniscal tears; however, it was unclear among how many patients. Magee (2014) reported that among 100 patients 94 had a meniscal retear. As the results from the last two studies cannot be pooled or compared, it was not possible to draw a conclusion.

 

Level of evidence of the literature

There are four levels of evidence: high, moderate, low and very low.

 

Accuracy: The level of evidence was downgraded with two levels because of risk of bias (in three of four studies the results of the arthroscopy (i.e. the gold standard) were not interpreted blinded from the imaging results), imprecision (less than 300 patients included in total).

 

Costs: As none of the included studies reported data on the costs of MR-arthrography or conventional MRI, it was not possible to assess the level of evidence.

 

Clinical outcome: It was not possible to assess the level of evidence as the results from two studies could not be pooled or compared.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic value of MRI-arthrography or CT-arthrography compared with MRI in patients with complaints after arthroscopy for a meniscus injury?

 

P: patients with complaints after an arthroscopy for a meniscus injury;

I: MRI-arthrography, CT-arthrography;

C: Conventional MRI;

Reference: Arthroscopy

O: accuracy (sensitivity, specificity, likelihood ratio), cost, clinical outcome (i.e. meniscal retears).

 

Relevant outcome measures

The working group considered accuracy (likelihood ratio) and clinical outcome (i.e. meniscal retears) critical outcome measures for decision making and cost an important outcome measure for decision making.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 2018. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 239 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Systematic review of diagnostic accuracy studies comparing MRI/CT-arthrography with conventional MRI in patients with complaints after arthroscopy for a meniscus injury with a suitable gold standard, a second look arthroscopy;
  • Diagnostic accuracy studies (both RCT’s and observational studies) comparing MRI/CT-arthrography with conventional MRI in patients with complaints after arthroscopy for a meniscus injury with a suitable gold standard, a second look arthroscopy.

Twenty-four studies were initially selected based on title and abstract. After reading the full text, twenty studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.

 

Four studies (two RCT’s and two observational studies) were included in the literature analysis. All included studies evaluated the MRI-arthrography; no studies evaluating CT-arthrography compared with conventional MRI were found. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. De Filippo M, Bertellini A, Pogliacomi F, Sverzellati N, Corradi D, Garlaschi G, Zompatori M. Multidetector computed tomography arthrography of the knee: diagnostic accuracy and indications. Eur J Radiol. 2009 May;70(2):342-51. doi:10.1016/j.ejrad.2008.01.034. Epub 2008 Mar 10. PubMed PMID: 18329214.
  2. Kececi B, Bicer EK, Arkun R, et al. The value of magnetic resonance arthrography in the evaluation of repaired menisci. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25(1):173-9. doi: 10.1007/s00590-014-1450-z. Epub 2014 Apr 10. PubMed PMID: 24719084.
  3. Magee T. Accuracy of 3-Tesla MR and MR arthrography in diagnosis of meniscal retear in the post-operative knee. Skeletal Radiol. 2014;43(8):1057-64. doi: 10.1007/s00256-014-1895-5. Epub 2014 Apr 22. PubMed PMID: 24752876.
  4. Vives MJ, Homesley D, Ciccotti MG, et al. Evaluation of recurring meniscal tears with gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging: a randomized, prospective study. Am J Sports Med. 2003;31(6):868-73. PubMed PMID: 14623651.
  5. White LM, Schweitzer ME, Weishaupt D, et al. Diagnosis of recurrent meniscal tears: prospective evaluation of conventional MR imaging, indirect MR arthrography, and direct MR arthrography. Radiology. 2002;222(2):421-9. PubMed PMID: 11818609.

Research question: What is the diagnostic value of MRI-arthrography or CT-arthrography compared with MRI in patients with complaints after arthroscopy for a meniscus injury?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

RCT

Vives, 2003

Type of study[1]: RCT

 

Setting:

 

Country: USA

 

Conflicts of interest: Unclear how this research was founded*.

 

Inclusion criteria: Patients who had previously undergone arthroscopic partial meniscectomy or meniscal repair and had persistent or recurrent knee pain that raised a suspicion of a pathologic condition of the meniscus were included.

 

Exclusion criteria: None stated

 

N=41

 

Prevalence: -

 

Mean age ± SD: 43 (range 20 to 73)

 

Sex: 66% M / 34% F

 

Describe index test: Direct MR arthrography (intraarticular contrast)

 

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

 

 

Describe index test: Indirect MR arthrography (intravenous contrast)

 

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

 

 

 

Comparator test[2]: Conventional MRI

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

Describe reference test[3]: Arthroscopic findings

 

 

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

 

 

Time between the index test and reference test: average of 8 weeks (range 2 to 14 weeks later (than imaging tests)).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

  1. Diagnostic accuracy

Direct MR arthrography

Sensitivity: 91.2%

Specificity: 100%

 

Indirect MR arthrography

Sensitivity: 90.9%

Specificity: 100%

 

Conventional MRI

Sensitivity: 57.9%

Specificity: 80%

 

  1. Costs

No data on costs was reported

 

  1. Clinical outcome

Number of recurrent meniscal tears were not reported.

*The following was stated in the article: “No author or related institution has received any financial benefit from research in this study.”

 

Criteria used for diagnosis of a recurrent meniscal tear

included one or more of the following:

1) linear signal abnormality extending to an articular surface on intermediate weighted images;

2) morphologic appearance not typical for a postoperative meniscal segment;

3) fluid extending into the linear abnormality on T2-weighted images;

4) gadolinium extending into the linear abnormality on T1-weighted images in the direct and indirect arthrograms.

White, 2002

Type of study: RCT

 

Setting: Patients with a history of previous meniscal surgery

 

Country: Unclear

 

Conflicts of interest: Not stated whether the study received any funding

 

Inclusion criteria: Patients referred for diagnostic imaging investigation of persistent or recurrent symptomatic knee pain or dysfunction

 

Exclusion criteria:

 

N=364 (of which 94 underwent arthroscopy)

 

Prevalence: -

 

Mean age ± SD: 40 (range 17-74 years)

 

Sex: 66% M / 34% F

 

Describe index test: Direct MR arthrography (intraarticular contrast)

 

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

 

 

Describe index test: Indirect MR arthrography (intravenous contrast)

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

 

 

 

Comparator test[4]: Conventional MRI

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

Describe reference test[5]: Arthroscopic findings

 

 

 

Cut-off point(s): Recurrent meniscal tear

 

 

Time between the index test and reference test: 8.6 weeks (range 1-20 weeks)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=270 (74%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

It was unclear why only 94 patients underwent a arthroscopy of the 364 randomized.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

  1. Diagnostic accuracy

Direct MR arthrography

Sensitivity: 90%

Specificity: 78%

 

Indirect MR arthrography

Sensitivity: 83%

Specificity: 78%

 

Conventional MRI

Sensitivity: 86%

Specificity: 67%

 

  1. Costs

No data on costs was reported

 

  1. Clinical outcome

Number of recurrent meniscal tears

 

71 recurrent meniscal tears were found (it was unclear among how many patients)

The arthroscopic criteria for a possible recurrent or residual meniscal tear included the identification of an unstable meniscal fragment, flap tear, or intrameniscal cleavage plan judged to be causing mechanical effect in the joint.

Observational studies

Kececi, 2015

Type of study: Cohort study

 

Setting: Symptomatic patients who had undergone a meniscus repair surgery

 

Country: Turkey

 

Conflicts of interest: No conflicts reported*

 

Inclusion criteria:

  • Undergone second-look arthroscopy for both diagnostic and therapeutic purposes.

 

N=24

 

Prevalence: -

 

Mean age ± SD: 29 (range 17-42 years)

 

Sex: 88% M / 12% F

 

Describe index test: MR arthrography

 

 

Cut-off point(s): healed, unhealed or partially healed

 

 

Comparator test:

 

Cut-off point(s):

 

Describe reference test: second-look arthroscopy

 

 

Cut-off point(s): healed, unhealed or partially healed

 

 

Time between the index test and reference test: 1 month

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

  1. Diagnostic accuracy

Direct MR arthrography

Sensitivity: 80%

Specificity: 100%

 

  1. Costs

No data on costs was reported

 

  1. Clinical outcome

Number of recurrent meniscal tears were not reported.

*The following was reported by the authors. It was not clear if this study received any sponsoring.

Magee, 2014

Type of study: cohort study

 

Setting: Consecutive patients undergone MR arthrograms

 

Country: USA

 

Conflicts of interest: None to disclose

 

Inclusion/exclusion criteria:

Not stated

 

N=100

 

Prevalence: -

 

Mean age ± SD: 37 (range 13-72)

 

Sex: 68% M / 32% F

 

 

Describe index test: Direct MR arthrography

 

 

Cut-off point(s): retear of meniscus

 

 

Comparator test: Conventional MR

 

Cut-off point(s): retear of meniscus

Describe reference test:

second-look arthroscopy

 

 

Cut-off point(s): retear of meniscus

 

 

 

Time between the index test and reference test: maximum of 46 days

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

  1. Diagnostic accuracy

Direct MR arthrography

Sensitivity: 88%

Specificity: 100%

 

Conventional MRI

Sensitivity: 78%

Specificity: 85%

 

  1. Costs

No data on costs was reported

 

  1. Clinical outcome

Number of retears.

 

94 out of 100 had a retear (based on arthroscopy)

The author stated the following: “There are no conflicts of interest to disclose.”

 

Risk of bias assessment

Research question: What is the diagnostic value of MRI-arthrography or CT-arthrography compared with MRI in patients with complaints after arthroscopy for a meniscus injury?

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

(Vivies, 2003)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear (not stated)

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear (not stated)

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes (only in a small portion of patients will the meniscus heal naturally)

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes (one surgeon performed the arthroscopy)

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear (not clearly stated)

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

(White, 2002)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear (the initial 364 patients were prospectively examined; however, it is unclear how 94 patients were selected for a second-look arthroscopy)

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear; the selection from 364 to 94 was unclear.

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

No

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes (although the arthroscopy was performed by five different surgeons)

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

(Kececi, 2015)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes (only one surgeon performed the arthroscopy)

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

(Magee, 2014)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 


[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[4] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[5] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-03-2019

Laatst geautoriseerd  : 04-03-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NOV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NOV en de NVvR zijn regiehouders van deze module en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Submodule: Diagnostiek klachten na behandeling

NOV, NVvR

2019

2024

Eens in 5 jaar

NVvR

-

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de zorg bij patiënten met knieletsels die mogelijk behandeld kunnen worden met een artroscopische ingreep.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van orthopaedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten, te informeren, waaronder kinderartsen, revalidatieartsen, huisartsen, physician assistants en verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. E.R.A. (Ewoud) van Arkel, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NOV, voorzitter
  • Drs. A. (Bert) van Essen, sportarts, werkzaam bij het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, VSG
  • Dr. S. (Sander) Koëter, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NOV
  • Drs. N. (Nicky) van Melick, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij het Knie Expertise Centrum te Eindhoven, KNGF
  • Dr. P.C. (Paul) Rijk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NOV
  • Drs. M.J.M. (Michiel) Segers, traumachirurg, werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dr. T.G. (Tony) van Tienen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de kliniek Via Sana te Mill, NOV
  • Dr. P.W.J. (Patrice) Vincken, radioloog, werkzaam bij Alrijne Zorggroep te Leiderdorp, NVvR

 

Meelezers:

  • Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Arkel, van (voorzitter)

Orthopaedisch chirurg

Opleider orthopedie Haaglanden Medisch Centrum

-

Geen actie

Essen, van

Sportarts

Medisch directeur SMC

-

Geen actie

Tienen, van

Orthopaedisch chirurg

  • Consultant voor A Tro Medical (meniscus implantaat)
  • Consultant voor FH orthopedics

-

Geen actie (meniscusimplantaten en knieprotheses vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Melick

Sportfysiotherapeut

  • Promovendus “Functional performance in sports after anterior cruciate ligament reconstruction”
  • Verzorgen van lezingen en trainingen via Progress Educations en Kneesearch (eigen bedrijf)

-

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Rijk

Orthopaedisch chirurg

-

-

Geen actie

Vincken

Radioloog

-

-

Geen actie

Segers

Traumachirurg

Consultant voor DePuy Synthes Trauma

-

Geen actie (producten geproduceerd door DePuy Synthes Trauma vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Koëter

Orthopaedisch chirurg

Hoofd research support office CWZ

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een meelezer vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie; (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN en NICE), systematische reviews (via Medline, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg rond artroscopie knie.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Artroscopische behandeling van knieklachten