Artroscopie na een patellaluxatie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van artroscopie na een patellaluxatie?
Aanbeveling
Verricht geen diagnostische artroscopie in de acute fase na een patellaluxatie.
Verricht geen geïsoleerde artroscopische laterale release voor persisterende instabiliteit van de patella of voor recidiverende patellaluxaties.
Overweeg in de acute fase na een patellaluxatie een artroscopie (dan wel artrotomie) om een osteochondraal fractuur te fixeren.
Overwegingen
De nieuwe search heeft geen relevante nieuwe artikelen opgeleverd. De commissie ziet daarom geen reden om de aanbevelingen gedaan op basis van de voorgaande literatuur search aan te passen. Een arthroscopie ter diagnostiek na een primaire of recidiverende patellaluxatie is niet geïndiceerd. Hiermee zijn wij in Nederland conservatiever dan in andere landen; door buitenlandse experts wordt soms wel een artroscopie geadviseerd na een patellaluxatie om chondraal en osteochondraal letsel vast te stellen en om kraakbeenletsel direct te behandelen. Hier is, zoals blijkt uit de literatuur search en uit de resultaten van de search van de vorige versie van de richtlijn, geen wetenschappelijk bewijs voor anders dan expert opinion.
Als tijdens de conservatieve behandeling blijkt dat patiënt, bijvoorbeeld vanwege slotklachten door een corpus liberum, niet goed conservatief behandeld kan worden, dan is er vanwege die klachten soms alsnog een reden om een artroscopie te overwegen. Voor de indicatiestelling verwijst de werkgroep ook naar module Artroscopie bij osteochondrale fracturen.
Persisterende instabiliteitsklachten of recidiverende patellaluxaties kunnen ook een reden zijn voor een operatieve behandeling. Soms werd ter stabilisatie een artroscopische laterale release uitgevoerd. In de voorgaande versie van de richtlijn werd gesteld dat er voor de geïsoleerde artroscopische laterale release geen indicatie meer bestaat. Hierover is geen nieuwe evidence beschikbaar gekomen. Daarom kan deze aanbeveling gehandhaafd worden. Inmiddels zijn er wel andere operatietechnieken beschreven ter stabilisatie van de knieschijf die ook scopisch uitgevoerd kunnen worden, zoals de trochlea osteotomie. Over deze techniek zijn alleen case series beschikbaar, de techniek is technisch uitdagend en kan volgens de werkgroep alleen veilig door experts uitgevoerd worden.
Onderbouwing
Achtergrond
When the kneecap (patella) dislocates, the patella moves out of the femoral trochlea. Usually, the patella dislocates in the beginning of the knee-flexion, when the quadriceps works as a lateralizing force. When the patella dislocates, this is almost always laterally.
Medial dislocations hardly ever occur and are usually iatrogenic (Nikku, 2009). In 90% of cases, the patella reduces spontaneously. The incidence of patellar dislocation is 31:100,000 between 10 and 20 years, 11:100,000 between 20 and 30 years, and 2:100,000 in people between 30 and 50 years (White, 2009). The percentage of first-time dislocations was found to be slightly different among men and women; 46% of males versus 54% females. 61% of the first-time dislocations occurred during sporting activities, and an extra 9% occurred while patients were dancing (Zaffagnini, 2010). A history of patellofemoral subluxation or dislocation is the strongest predictor of future patellar instability. Only 17% of first-time dislocations will suffer a second event over the next 2 to 5 years, while 49% of patients with a prior history of instability will suffer from a second event in the same period. Young age is also a significant factor associated with subluxation or dislocation of the patella in the future (Zaffagnini, 2010). Up to 44% adolescents and young adults will develop recurrent dislocations (Lim, 2008).
After a patella dislocation chondral fractures frequently occur, osteochondral fractures are seen less often. Chondral and osteochondral fragments can form loose bodies in the knee and arthroscopic removal of the loose bodies is propagated by some surgeons, sometimes combined with other arthoscopic or open operative procedures. This early surgical repair is now more fashionable, without a clear evidence to support this approach. Numerous studies have failed to demonstrate improved outcomes after surgical treatment in comparison with immobilization and physical therapy. In the former version of the guideline, conservative treatment was advised. Only in patients with accompanying osteochondral fractures which can possibly refixated, arthroscopic or open surgery was indicated; in all other cases conservative treatment is the best first treatment option.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the beneficial or harmful effects of arthroscopy compared with conservative treatment in patients with (recurrent) patellar dislocation?
P: patients with (recurrent) patellar dislocation;
I: arthroscopy;
C: conservative treatment;
O: pain (VAS, NRS), self-reported knee function (Kujala, KOOS, IKDC (subjective)), quality of life.
Relevant outcome measures
The working group considered pain and self-reported knee function critical outcome measures for decision making and quality of life an important outcome measure for decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms. For the update, the databases were searched from the previous search date (year 2009) till February 14, 2018. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The updated systematic literature search resulted in 364 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) that compared arthroscopy with conservative treatment in patients with (recurrent) patellar dislocation. One or more of the following outcomes had to be studied: pain, self-reported knee function or quality of life. Self-reported knee function had to have been measured with either the KOOS, Kujala or IKDC questionnaire. In addition, studies with patients aged ≥16 years were eligible for inclusion.
21 articles were initially selected based on title and abstract. After reading the full text, 21 articles were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and none were included.
New versus old (2010)
The literature in the previous guideline was not eligible because it was either a description of a procedure or an RCT comparing open surgery with conservative treatment. This search question focused on an arthroscopic treatment of patella luxation compared with conservative treatment.
Referenties
- Lim AK, Chang HC, Hui JH. Recurrent patellar dislocation: reappraising our approach to surgery. Ann Acad Med Singapore. 2008;37(4):320-3. PubMed PMID: 18461217.
- Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, et al. The mechanism of primary patellar dislocation: trauma history of 126 patients. Acta Orthop. 2009;80(4):432-4. doi: 10.3109/17453670903110634. PubMed PMID: 19593720; PubMed Central PMCID: PMC2823187.
- White BJ, Sherman OH. Patellofemoral instability. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67(1):22-9. Review. PubMed PMID: 19302054.
- Zaffagnini S, Dejour D, Arendt E; Patellofemoral pain, instability and arthritis: Clinical presentation, imaging and treatment (book).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-03-2019
Laatst geautoriseerd : 04-03-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NOV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NOV is regiehouder van deze module en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Submodule: Artroscopie na patellaluxatie |
NOV |
2019 |
2024 |
Eens in 5 jaar |
NOV |
- |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de zorg bij patiënten met knieletsels die mogelijk behandeld kunnen worden met een artroscopische ingreep.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van orthopaedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten, te informeren, waaronder kinderartsen, revalidatieartsen, huisartsen, physician assistants en verpleegkundig specialisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. E.R.A. (Ewoud) van Arkel, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NOV, voorzitter
- Drs. A. (Bert) van Essen, sportarts, werkzaam bij het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, VSG
- Dr. S. (Sander) Koëter, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NOV
- Drs. N. (Nicky) van Melick, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij het Knie Expertise Centrum te Eindhoven, KNGF
- Dr. P.C. (Paul) Rijk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NOV
- Drs. M.J.M. (Michiel) Segers, traumachirurg, werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVvH
- Dr. T.G. (Tony) van Tienen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de kliniek Via Sana te Mill, NOV
- Dr. P.W.J. (Patrice) Vincken, radioloog, werkzaam bij Alrijne Zorggroep te Leiderdorp, NVvR
Meelezers:
- Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Arkel, van (voorzitter) |
Orthopaedisch chirurg |
Opleider orthopedie Haaglanden Medisch Centrum |
- |
Geen actie |
|
Essen, van |
Sportarts |
Medisch directeur SMC |
- |
Geen actie |
|
Tienen, van |
Orthopaedisch chirurg |
|
- |
Geen actie (meniscusimplantaten en knieprotheses vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Melick |
Sportfysiotherapeut |
|
- |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Rijk |
Orthopaedisch chirurg |
- |
- |
Geen actie |
|
Vincken |
Radioloog |
- |
- |
Geen actie |
|
Segers |
Traumachirurg |
Consultant voor DePuy Synthes Trauma |
- |
Geen actie (producten geproduceerd door DePuy Synthes Trauma vallen buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Koëter |
Orthopaedisch chirurg |
Hoofd research support office CWZ |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een meelezer vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie; (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN en NICE), systematische reviews (via Medline, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg rond artroscopie knie.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.