Waar bestaat goede medisch-specialistische zorg gericht op arbeidsparticipatie uit?

Rationale voor de aanbevelingen

De werkgroep heeft geconstateerd dat medisch specialisten in de tweede en derde lijn:

• in de spreekkamer de prioriteit leggen bij (de diagnostiek en behandeling van) de aandoening en minder ruimte kunnen geven aan het effect van de aandoening op functioneren (uitzonderingen daargelaten, zoals revalidatieartsen). Er is weinig tijd voor bredere (integrale) en ziekte-overstijgende onderwerpen;
• te maken hebben met een gebrek aan financieringsmogelijkheden van arbeidsgerichte zorg;
• te maken hebben met handelingsverlegenheid als reden waarom ze niet ‘naar werk vragen’;
• te maken hebben met het ontbreken van direct of indirect bewijs voor de effectiviteit van arbeidsgerichte zorg in de medisch specialistische setting;
• met het verbeteren van functioneren en arbeidsvermogen van patiënten belangrijke maatschappelijke impact kunnen hebben, in de zin van behoud van arbeidspotentieel in een tijd met grote tekorten;
• in het algemeen ervan uit kunnen gaan dat “goed” werk goed is voor gezondheid en welbevinden (Waddel en Burton, 2006). “Goed” werk sluit aan bij mogelijkheden van de werkende in relatie tot de aandoening of ziekte, onder goede arbeidsomstandigheden en binnen een veilige omgeving, zowel fysiek als mentaal;
• door te vragen naar werk en het signaleren van eventuele  belemmeringen, voor werk een aanvullende bijdrage kunnen leveren bij de zorg voor werk(zoek)ende patiënten. Als onderdeel van aandacht voor kwaliteit van leven en positieve gezondheid (Bosma 2020; O’Hara 2019; Frank 2014).

De werkgroep is van mening dat de medisch specialist niet per definitie zelf uitgebreid werk hoeft te bespreken, maar dat andere teamleden daarvoor ingezet kunnen worden, denk bijvoorbeeld aan gespecialiseerde verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten, physician assistants, arbeidsconsulent, maatschappelijk werkers en ergotherapeuten. Dit is gebruikelijk binnen de medisch specialistische zorg en ook in ziektespecifieke richtlijnen reeds beschreven. De werkgroep realiseert zich dat taakdelegatie en/of taakherschikking niet voor iedere medisch specialist mogelijk is, maar dat in dat geval het initiëren van arbeidsgerichte zorg op een basaal niveau een grote verbetering is ten opzichte van de meest gangbare, huidige praktijkvoering waarin arbeid vrijwel niet aan bod komt.

Ter bevordering van arbeidsgerichte zorg is het nodig dat zorgverleners in de medisch specialistische setting op de hoogte zijn van zorgverlening in het sociaal-medisch domein en vice versa. Structuren voor communicatie, verwijzing en coördinatie moeten duidelijker worden ingericht en meer bekendheid en vertrouwen krijgen. De inrichting en uitbouw van verwijsstructuren valt buiten het bestek van deze module.

Nationale richtlijnen en consensusdocumenten

In diverse nationale richtlijnen en consensusdocumenten wordt ingegaan op het verankeren van arbeid in de 2e en 3e lijns medisch-specialistische zorg. De werkgroep sluit aan bij onder andere de uitgangspunten geformuleerd in de GGZ-standaard Arbeid als medicijn (2020), het KNMG Visie document Zorg die Werkt (2017) en aanbevelingen in ziektespecifieke richtlijnen. De essentiële uitgangspunten zijn:

• De medisch specialist in de 2e of 3e lijn heeft een medisc taak ten aanzien van (dreigende) problemen in de tweezijdige relatie tussen arbeid en gezondheid. Arbeid kan immers mede de oorzaak zijn van ziekte. Omgekeerd kan werken het arbeidsproces en/of herstel van de klacht of aandoening ook bevorderen.
• Problematiek op het vlak van arbeid en gezondheid dient boven tafel te komen, omdat dit kan bijdragen aan het stellen van een adequate (volledige) diagnose, het instellen van de juiste behandeling en optimale werkhervatting of werkbehoud indien mogelijk.
• De zelfregie en zelfmanagement van de patiënt staan centraal. Stel vast wat de patiënt zelf wil en welke ondersteuning nodig is. Cognitieve problematiek of overschatting van eigen kunnen zouden dit proces kunnen belemmeren.

Onderzoek in Nederland – voorbeeld UMCG

In het UMCG is in de afgelopen jaren arbeidsgerichte zorg ontwikkeld voor mensen met een nierziekte, het BAAN project. BAAN (Bevorderen van duurzame ArbeidspArticipatie van werkende Nierpatiënten) is in nauwe samenwerking met patiënten, artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en bedrijfs- en verzekeringsartsen en onderzoekers ontwikkeld. Het doel van BAAN is om duurzame arbeidsparticipatie van mensen met een chronische ziekte te bevorderen en daarmee de gezondheid (zowel fysiek, psychisch als sociaal) te behouden of te verbeteren. Daarnaast door de zorg zo in te richten dat het gesprek over werk een meer vanzelfsprekend onderdeel van de zorg wordt. Hiervoor zijn hulpmiddelen ontwikkeld en wordt een adviseur arbeid op de polikliniek ingezet. Arbeidsgerichte zorg zoals vormgegeven binnen BAAN neemt het werk van bedrijfs- en of verzekeringsartsen niet over, maar signaleert, informeert en verwijst mensen indien nodig. De nieuw ontwikkelde arbeidsgerichte zorg vanuit dit project is voor alle (potentieel) werkenden toegankelijk. Dus ook voor mensen die bij uitval uit het werk extra kwetsbaar zijn, zoals zzp-ers, flexwerkers en werklozen. BAAN is geïmplementeerd op de afdeling nefrologie en het DialyseCentrum Groningen en wordt de komende jaren doorontwikkeld en verder geïmplementeerd binnen de oncologie. Uitdaging is om BAAN toegankelijk te maken voor iedereen en meer kennis op te doen over de potentiële meerwaarde die BAAN heeft voor patiënten bij het duurzaam participeren in werk.

Patiëntenperspectief voor generieke aanbevelingen over arbeidsparticipatie

Voor het merendeel van de patiënten is het belangrijk om in het ziekenhuis of behandelcentrum over hun werk in relatie tot hun ziekte en behandeling te spreken, zo blijkt uit onder andere de enquête van de Patiëntenfederatie (zie bijlage Patiëntenperspectief) en recent kwalitatief onderzoek bij bijvoorbeeld traumapatiënten (Roodbeen, 2022).

De patiënt heeft, zeker in de diagnostische fase, echter veel aan het hoofd en kan daarbij het werk vergeten. Ook kan het zijn dat de patiënt het onderwerp niet ter sprake brengt in de veronderstelling dat dit niet thuishoort in gesprek met een medisch specialist. Dat wil echter niet zeggen dat werk niet belangrijk is voor de patiënt. Het patiëntperspectief bevestigt dat aandacht voor werk in het behandelingsproces, in alle fasen van de ziekte of aandoening, door de patiënt noodzakelijk wordt gevonden.

De werkgroep benadrukt daarom dat al in de diagnostische fase, maar ook daarna (behandelfase, nazorg), en zo nodig meerdere keren, het werk aan de orde moet kunnen komen. De gewenste timing zal mede afhangen van de specifieke kenmerken en het verloop van de ziekte en de behandeling, van de kenmerken van het werk en de procedures op het gebied van werk en inkomen, zoals re-integratie (eerste spoor/tweede spoor), ontslag/afloop contract, WIA-keuring.

Hoe meer patiënten op het gebied van ziekte en werk hun eigen regie kunnen nemen hoe beter, maar het vermogen daartoe en de behoefte aan ondersteuning verschilt sterk per patiënt en per situatie. Medisch specialisten kunnen hierbij helpen door op maat (doorverwijzing naar) de nodige ondersteuning en aanmoediging te bieden en indien nodig door te verwijzen (zie het wie-doet -wat overzicht).

Professioneel perspectief voor generieke aanbevelingen over arbeidsparticipatie

Volgens de werkgroep dienen medisch specialisten in de 2^e en 3^e lijn zich bewust te zijn van het feit dat ‘werken’ en ‘het kunnen werken’ belangrijk is voor patiënten. Arbeid en meedoen aan arbeid is belangrijk vanwege vele factoren; zingeving, sociale contacten, persoonlijke groei en ontwikkeling, genereren van inkomen. Resultante is dat arbeidsparticipatie een herstel- en gezondheidsbevorderend effect kan hebben (Waddell en Burton, 2006).

Het is daarom van belang dat ook in de spreekkamer aandacht is voor de invloed van ziekte en behandeling op het arbeidsproces. Enerzijds kan dit een directe relatie zijn tussen ziekte en werk, bijvoorbeeld opbouwen van belasting postoperatief na een heupprothese. Dit vraagt van de medisch specialist uitleg en, indien gewenst, communicatie richting bedrijfsarts. Anderzijds kan ziekte in meer algemene zin het werkproces belemmeren, bijvoorbeeld door vermoeidheid. Sommige specialismen hebben toenemend inzicht in de complexiteit van klachten en specifieke onderwerpen die werk kunnen belemmeren, maar de mate waarin men zich vertrouwd voelt met aspecten die werk kunnen belemmeren verschilt. Voor sommige medisch specialisten is het moeilijker om adviezen ten aanzien van arbeid te geven en gaat het vooral om signaleren van het probleem en eventueel het advies aan de patiënt om een afspraak te maken op het spreekuur van de bedrijfsarts, of te verwijzen naar bijvoorbeeld ergotherapie/revalidatie.

Bij dit alles mag niet vergeten worden dat de medisch specialist ook een belangrijke rol heeft bij het signaleren, onderzoeken en bij de behandeling betrekken van factoren in het werk die de aandoening van de patiënt kunnen veroorzaken, onderhouden of verergeren. Ook in dat kader is samenwerking en afstemming met de bedrijfsarts resp. het werkdomein essentieel.

De ideale situatie: Waar bestaat optimale medisch specialistische zorg gericht op arbeidsparticipatie uit?

De werkgroep sluit voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag hoofdzakelijk aan bij de Richtlijn Chronisch Ziek en Werk, en ziektespecifieke richtlijnen zoals die van de Ziekte van Parkinson, MS, RA en NAH, waarin men heeft geconstateerd dat voor reguliere zorg gericht op bevordering van arbeidsparticipatie in het algemeen de onderstaande activiteiten relevant zijn.

Alle patiënten in de werkzame leeftijd

1. Voorlichting en leefadviezen, empowerment

Voorlichting, instructie (leefadviezen) en empowerment van de patiënt in de spreekkamer kan behoud van werk bevorderen door optimale regie, zelfmanagement, adaptatie en coping. Het doel is optimale benutting van arbeidsmogelijkheden naar vermogen en behoefte in werk, in een goede balans belasting-belastbaarheid en werk-privé.

De werkgroep beveelt daarom aan om eigen regie en zelfmanagement van patiënten te versterken door middel van educatie (scholing, voorlichting) over de aandoening, de behandeling en de gevolgen, met specifiek aandacht voor de gevolgen voor arbeidsparticipatie en hoe daarmee om te gaan. De werkgroep realiseert zich dat dit zelfmanagement niet voor alle patiënten vanzelfsprekend is en dat zij baat kunnen hebben bij extra ondersteuning en hulp.

2. Gezamenlijke besluitvorming over behandeling (zo nodig in afstemming met andere betrokken zorg- en arboprofessionals)

De werkgroep beveelt aan om expliciet aandacht te besteden aan arbeidsparticipatie en samen met de patiënt te beslissen over behandelkeuze en andere interventies. Bij dat samen beslissen is dan van belang om ook gevolgen voor werk te betrekken bij het bespreken van de behandelopties, eventueel (in afstemming met) andere betrokken zorgprofessionals op het gebied van arbeid en gezondheid.

Patiënten in werkzame leeftijd met complexe, chronische, of multifactoriële problematiek

Voor een groot deel van de werkende patiënten zal het vragen naar werk en inventariseren van een eventuele hulpvraag plus doorverwijzing naar bijvoorbeeld bedrijfsarts, voldoende zijn. Er zijn echter ook patiënten met complexe, chronische, multifactoriële problematiek voor wie deze laagdrempelige aanpak onvoldoende zal zijn.

1. Voor die patiënten is het wenselijk dat (potentieel) belemmerende en bevorderende factoren voor werken in de diverse domeinen van de (biopsychosociale) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), in kaart gebracht worden (zie bijlage Biopsychosociaal model, ICF en positieve gezondheid). Denk hierbij bijvoorbeeld aan:

• Gevolgen van de aandoening voor functioneren en arbeidsparticipatie (vermoeidheid, motorische of cognitieve stoornissen en andere functionele beperkingen).
• Persoonsgebonden factoren: motivatie, coping, leeftijd, zelfmanagement, gezondheidsvaardigheden, et cetera.
• Externe factoren in de werkcontext: kenmerkende belasting (cognitief, fysiek), regelmogelijkheden qua werkwijze, tempo, herstelpauzes en werktijden, emotionele en praktische steun van collega’s en leiding. Hierbij is ook inventarisatie van factoren in het werk of werkomgeving die de aandoening mogelijk (mede) veroorzaakt of verergerd hebben.
• Externe factoren in de privésfeer: belastende en stresserende omstandigheden, financiële problemen, mantelzorgtaken, relatieproblemen, opvoedingsproblemen et cetera.

2. Interventies

De werkgroep beveelt aan om interventies in te zetten die zijn gericht op het wegnemen van belemmerende factoren en benutten van bevorderende factoren, zowel in het zorgdomein (behandeling inclusief revalidatie), als in het arbeids- en re-integratiedomein (inclusief het sociale domein en sociale verzekeringsdomein) met als doel behoud van, bevorderen van of terugkeer naar duurzame en gezonde participatie. Het is daarvoor nodig om samen met de patiënt te beslissen (en eventueel in afstemming met andere betrokken professionals) over de in te zetten interventies en wie verantwoordelijk is voor de uitvoering. Leg dit vast in een interventieplan (in het medisch dossier) en stem dit af met, respectievelijk integreer dit in het behandelplan.

3. Monitoring

De werkgroep adviseert om op gezette tijden vervolgafspraken met de patiënt te maken om het beloop van herstel in werk te evalueren en zo nodig aanvullende behandeling of interventies te overwegen.

Randvoorwaarden

Voor optimaal functionerende teams ziet de werkgroep de volgende voorwaarden om de hierboven geschetste taken te kunnen uitvoeren:

• De betrokken zorgprofessionals zijn bekend met de concepten ‘positieve gezondheid’ en ‘biopsychosociaal model’ en de ICF-classificatie en kunnen dit denkkader toepassen (bijlage Biopsychosociaal model, ICF en positieve gezondheid).
• Arbeidsparticipatie is in de zorg geïntegreerd als behandeldoel en is (dus) een kwaliteitscriterium voor goede zorg en de betrokken zorgprofessionals kennen het belang hiervan en van arbeidsparticipatie voor gezondheid en herstel (zie: positieve gezondheid).
• De benodigde expertise, capaciteit en (dus) tijd/financiën zijn beschikbaar.
• Zorgprofessionals nodigen werk(zoek)ende patiënten uit om (ziektegerelateerde) vragen en problemen op het gebied van werk en inkomen te bespreken.

Kosten en financiering

De reguliere medisch-specialistische zorg wordt betaald vanuit de Zorgverzekeringswet door middel van DBC/DOT-systematiek. De benodigde tijd/capaciteit voor arbeidsgerichte zorg is geen gespecificeerd onderdeel van de meeste DBCs. Voor de revalidatiegeneeskunde ligt dit genuanceerder.

Haalbaarheid

In veel gevallen, met name bij ziektebeelden en behandelingen met geen, beperkte of slechts kortdurende impact op het functioneren, kan de zorg beperkt blijven tot basale voorlichting en instructie door de behandelend medisch specialist en samen beslissen over eenvoudige behandelkeuzes. Denk aan patiënten na eenmalige, eenvoudige chirurgische ingrepen, die goed herstellen en aan patiënten die voorspoedig herstellen van een infectieuze aandoening. Dat heeft beperkte consequenties voor de organisatie van zorg en zal (beperkte) extra tijd kosten (die er in de praktijk desalniettemin niet altijd voldoende is of genomen wordt).

In andere gevallen, met name bij aandoeningen met een chronisch, al dan niet in de tijd sterk wisselend en al dan niet progressief, beloop of aandoeningen met blijvende gevolgen voor het functioneren, zal goede zorg veel meer omvatten en ook veel meer vragen van de organisatie van zorg. Denk aan patiënten met en na kanker, patiënten met reumatische aandoeningen of inflammatoire darmziekten, aan patiënten met neurologische aandoeningen, hartpatiënten met congenitale of ischemische aandoeningen en patiënten met al dan niet door factoren in het werk veroorzaakte of verergerende longaandoeningen (astma, COPD) en huidaandoeningen (handeczeem). In essentie gaat het voor deze patiëntengroepen om persoonsgericht maatwerk in regionale – transmurale en domeinoverstijgende – netwerken.

Implementatie

Een aantal belemmerende factoren voor implementatie zijn boven reeds genoemd: de mate van bewustwording bij artsen en patiënten, kennis en vaardigheden, onvoldoende samenwerking tussen de betrokken partijen, financiering van arbeidsgerichte zorg, de benodigde tijdsinvestering (bij een toch al overbelaste zorg) die het bespreken van arbeid in de spreekkamer vraagt, wederzijds vertrouwen bij medisch specialisten en bedrijfsartsen. Een andere belangrijke factor die implementatie tegenhoudt is de ongelijkheid tussen werkenden met betrekking tot toegang tot bedrijfsgeneeskundige zorg; deze is slecht of zelfs niet toegankelijk voor bijna de helft van de werk(zoek)ende populatie, namelijk de groep die geen (vaste) werkgever heeft (De Rijk 2018). Doorverwijzing vanuit de 2^e- lijn is daardoor moeilijk en in veel gevallen zelfs niet mogelijk als er een probleem op het gebied van arbeid wordt gesignaleerd. Te verwachten belemmerende factoren zijn genoemd in het KNMG-visiedocument Zorg die Werkt (2017).

De werkgroep realiseert zich dat de huidige zorg in het algemeen niet is ingericht om op dit punt de gewenste (optimale) zorg te leveren. We beschrijven daarom in deze module aanbevelingen die in de huidige situatie binnen de bestaande randvoorwaarden waarvan de werkgroep verwacht dat deze voor een groot deel uitvoerbaar zijn. We beseffen echter dat daarvoor niet in alle bestaande situaties nu al de benodigde randvoorwaarden aanwezig zijn en dus niet in alle gevallen verwacht en gevraagd kan worden om aan de aanbevelingen te voldoen. Dat betekent dat zorgprofessionals bij het ontbreken van de noodzakelijke voorzieningen/voorwaarden kunnen en mogen afwijken van de aanbevelingen. De werkgroep geeft beleidsaanbevelingen voor het bestuursniveau van zorginstellingen gericht op maatregelen om zorgprofessionals in de huidige situatie al zoveel mogelijk in staat te stellen om de aanbevelingen in hun werk toe te passen in de module Organisatie van zorg.