Uitgangsvraag

Wat zijn de doelgroepen voor een eventueel screeningsprogramma?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat het op dit moment nog te vroeg is om HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM), of andere risicogroepen, standaard screening op Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) aan te bieden.

Voor de diagnose en gradering van AIN wordt een biopsie geadviseerd voor histologisch onderzoek.

 

p16 Immunohistochemie of HPV testing wordt niet routinematig geadviseerd.

De werkgroep is van mening dat er geen indicatie is voor anale HPV analyse bij HIV-positieve MSM of andere risicogroepen.

Conclusies

Het is aangetoond dat vooral HIV-positieve MSM een fors verhoogd risico hebben op anuscarcinoom. De meerderheid van deze patiënten heeft Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN), waarvan meer dan de helft AIN2/3. Er is echter te weinig bekend over de progressie van AIN 2/3 naar anuscarcinoom. Voor de andere risicogroepen (HIV negatieve mannen die seks hebben met mannen (MSM), HIV positieve vrouwen, transplantatiepatiënten, vrouwen met een voorgeschiedenis van vulva- of cervixcarcinoom) zijn nog minder data beschikbaar.
Diamond 2005 (2); Crum-Cianflone 2010 (3); d'Souza 2008 (4); Kreuter 2010 (9); Salit 2010 (10); Palefsky 2005 (11)

De diagnose wordt gesteld door middel van een biopsie voor histologisch onderzoek. Er zijn aanwijzingen dat routinematige immunofenotypering niet nodig is. Er is geen reden om anale HPV analyse te doen bij HIV-positieve MSM.
Piroq 2010 (16); Lu 2003 (17); Salit 2010 (10); Palefsky 2005 (11)

Samenvatting literatuur

Risicogroep
In de algehele bevolking ligt de incidentie voor anuscarcinoom tussen de 1 en de 2 per 100.000 persoonjaar. De incidentie stijgt met de leeftijd en bedraagt bij mensen boven de 80 ongeveer 4 per 100.000 persoonjaar (1). HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM) zijn de belangrijkste risicogroep voor anuscarcinoom, met een incidentie van 128-144 per 100.000 persoonjaar en een relatief risico (RR) oplopend tot 352 (2)  (3)  (4). Ook HIV-negatieve MSM hebben een verhoogd risico. De incidentie onder MSM vóór de HIV epidemie bedroeg 33 per 100.000 persoonjaar (5). Hoewel de data beperkt zijn, lijkt de incidentie van anuscarcinoom onder HIV-positieve vrouwen ook verhoogd, met een RR van 7 (6). Bij niertransplantatiepatiënten bedraagt het RR 10 (7). Bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vulva- of cervixcarcinoom is het RR respectievelijk 17 en 6 (8).

Diagnostiek AIN
Anuscarcinoom wordt net als cervixcarcinoom voorafgegaan door een voorstadium, de zogenaamde Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN). Deze wordt gegradeerd als AIN 1, 2 en 3, respectievelijk mild, matige en ernstige dysplasie. Ook worden de termen laaggradige squameuze intraepitheliale laesie (LSIL), wat overeenkomt met AIN 1, en hooggradige squameuze intraepitheliale laesie (HSIL) gebruikt, wat overeenkomt met AIN 2/3. De meerderheid van HIV-positieve MSM heeft AIN, waarvan meer dan de helft AIN 2/3 (9)  (10)  (11). Gegevens over progressie zijn beperkt. Volgens één studie is de progressie van laag- naar hooggradige dysplasie 50% binnen een periode van 4 jaar (12). Een andere kleine studie laat met een mediane follow-up van 5 jaar een progressie van AIN 2/3 naar anuscarcinoom zien van 15% (13). Algemeen wordt verondersteld dat screening op en behandeling van AIN het ontstaan van anuscarcinoom kan voorkomen. Anale cytologie (PAP smear) heeft een sensitiviteit van 69-93% en een specificiteit van 32-59% voor de detectie van AIN (14). Een recente studie laat zien dat van HIV-positieve MSM met een klinische verdenking op AIN, maar een benigne cytologie, 29% alsnog AIN 2/3 blijkt te hebben (15). De gouden standaard voor AIN diagnostiek is hoge resolutie anoscopie (HRA), een combinatie van proctoscopie en colposcopie, waarbij met 10-30 maal vergroting het distale rectum, de anorectale overgang, het anale kanaal en peri-anale regio kan worden geïnspecteerd. Verdachte afwijkingen dienen te worden gebiopteerd voor histologisch onderzoek. Er zijn aanwijzingen dat immunohistochemisch onderzoek op p16 expressie de reproduceerbaarheid van de diagnostiek verbetert (16). Een routinematige toepassing van p16 immunohistochemie is evenwel niet vereist. Evenmin is routinematig onderzoek op het humaan papilloma virus (HPV) noodzakelijk voor het stellen van de diagnose (17).

HPV onderzoek
De Gezondheidsraad heeft in 2011 het advies uitgebracht om in het bevolkingsonderzoek naar cervixcarcinoom het cervicale uitstrijkje te vervangen door screening op hoog risico HPV (18). Met de huidige kennis is er echter geen reden om anale HPV analyse te doen bij HIV-positieve MSM. De overgrote meerderheid van hen heeft multipele oncogene HPV types in het anale kanaal (19)  (11). Gezien de hoge AIN prevalentie is het derhalve de vraag of anale HPV analyse als selectie voor hoge resolutie anoscopie geschikt is. Mogelijk dat HPV genotypering of viral load bepaling een rol zou kunnen spelen in een toekomstig screeningsprogramma (19)  (20) of bij het beoordelen van een AIN behandelresultaat (21)  (22). De data hierover zijn echter beperkt. Bij de andere risicogroepen zijn geen gegevens bekend over de rol van HPV analyse.

Referenties

  1. 1 - Van Lieshout A, Pronk A. Steeds meer anuscarcinomen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1163.
  2. 2 - Diamond C, Taylor TH, Aboumrad T, Bringman D, Anton-Culver H. Increased incidence of squamous cell anal cancer among men with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy. Sex Transm Dis. 2005 May;32(5):314-20.
  3. 3 - Crum-Cianflone NF, Hullsiek KH, Marconi VC, Ganesan A, Weintrob A, Barthel RV, et al. Infectious Disease Clinical Research Program HIV Working Group. Anal cancers among HIV-infected persons: HAART is not slowing rising incidence. AIDS. 2010 Feb 20;24(4):535-43.
  4. 4 - D'Souza G, Wiley DJ, Li X, Chmiel JS, Margolick JB, Cranston RD, Jacobson LP. Incidence and epidemiology of anal cancer in the multicenter AIDS cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Aug 1;48(4):491-9.
  5. 5 - Daling JR, Weiss NS, Klopfenstein LL, Cochran LE, Chow WH, Daifuku R. Correlates of homosexual behaviour and the incidence of anal cancer. JAMA. 1982 Apr.9;247(14):1988-90.
  6. 6 - Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus-associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst. 2000 Sep 20;92(18):1500-10.
  7. 7 - Patel HS, Silver AR, Northover JM. Anal cancer in renal transplant patients. Int J Colorectal Dis. 2007 Jan;22(1):1-5.
  8. 8 - Saleem AM, Paulus JK, Shapter AP, Baxter NN, Roberts PL, Ricciardi R. Risk of anal cancer in a cohort with human papillomavirus-related gynecologic neoplasm. Obstet Gynecol. 2011 Mar;117(3):643-9.
  9. 9 - Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, Gambichler T, Swoboda J, Stücker M, et al; German Competence Network HIV/AIDS. Anal carcinoma in human immunodeficiency virus-positive men: results of a prospective study from Germany. Br J Dermatol. 2010,162:1269-77.
  10. 10 - Salit IE, Lytwyn A, Raboud J, Sano M, Chong S, Diong C, Chapman W, Mahony JB,Tinmouth J. The role of cytology (Pap tests) and human papillomavirus testing in anal cancer screening. AIDS. 2010 Jun 1;24(9):1307-13.
  11. 11 - Palefsky JM, Holly EA, Efirdc JT, Da Costa M, Jay N, Berry JM, et al. Anal intraepithelial neoplasia in the highly active antiretroviral therapy era among HIV-positive men who have sex with men. AIDS. 2005 Sep 2; 19(13): 1407-14.
  12. 12 - Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, et al.: High incidence of anal high-grade squamous intra-epithelial lesions among HIV-positive and HIV-negative homosexual and bisexual men. AIDS 1998,12:495–503.
  13. 13 - Watson AJ, Smith BB, Whitehead MR, Sykes PH, Frizelle FA.Malignant progression of anal intra-epithelial neoplasia. ANZ J Surg. 2006 Aug;76(8):715-7.
  14. 14 - Chiao EY, Giordano TP, Palefsky JM, Tyring S, El Serag H. Screening HIV-infected individuals for anal cancer precursor lesions: a systematic review. Clin Infect Dis. 2006 Jul 15;43(2):223-33.
  15. 15 - Swedish KA, Lee EQ, Goldstone SE. The changing picture of high-grade anal intraepithelial neoplasia in men who have sex with men: the effects of 10 years of experience performing high-resolution anoscopy. Dis Colon Rectum. 2011 Aug;54(8):1003-7.
  16. 16 - Pirog EC, Quint KD, Yantiss RK. P16/CDKN2A and Ki-67 enhance the detection of anal intraepithelial neoplasia and condyloma and correlate with human papillomavirus detection by polymerase chain reaction. Am J Surg Pathol. 2010;34:1449-55.
  17. 17 - Lu DW, El-Mofty SK, Wang HL. Expression of p16, Rb, and p53 proteins in squamous cell carcinomas of the anorectal region harboring human papillomavirus DNA. Mod Pathol. 2003;16:692-9.
  18. 18 - Gezondheidsraad. Screening op baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011; publica-tienr. 2011/07. ISBN 978-90-5549-841-3
  19. 19 - Salit IE, Tinmouth J, Chong S, Raboud J, Diong C, Su D, et al. Screening for HIV-associated anal cancer: correlation of HPV genotypes, p16, and E6 transcripts with anal pathology. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jul;18(7):1986-92.
  20. 20 - De Pokomandy A, Rouleau D, Ghattas G, Trottier H, Vézina S, Coté P, et al. HAART and progression to high-grade anal intraepithelial neoplasia in men who have sex with men and are infected with HIV. Clin Infect Dis. 2011 May;52(9):1174-81.
  21. 21 - Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, Gambichler T, Stücker M, Altmeyer P, et al; German Competence Network HIV/AIDS. Imiquimod leads to a decrease of human papillomavirus DNA and to a sustained clearance of anal intraepithelial neoplasia in HIV-infected men. J Invest Dermatol. 2008, 128:2078-83.
  22. 22 - Richel O, Wieland U, de Vries HJ, Brockmeyer NH, van Noesel C, Potthoff A, Prins JM, Kreuter A.Topical 5-fluorouracil treatment of anal intraepithelial neoplasia in human immunodeficiency virus-positive men. Br J Dermatol. 2010 Dec;163(6):1301-7.

Overwegingen

Gezien de hoge prevalentie van AIN 2/3 onder HIV-positieve MSM is het waarschijnlijk doelmatiger en kosteneffectiever om cytologische screening over te slaan. De ervaring met de diagnostiek en behandeling van Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) is in Nederland zeer beperkt. De toepassing van hoge resolutie anoscopie (HRA) is duur en het betreft een belastend onderzoek voor de patiënt. Zover bekend bij de werkgroep zijn er maar drie centra met ervaring in HRA. In al deze centra wordt het onderzoek vooralsnog alleen in studieverband toegepast.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd : 13-11-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.