Uitgangsvraag

Welk stadiërend onderzoek is nodig voor de primaire tumor, de lies en de metastasen op afstand (o.a. cytologie)?

Bestaande uit de volgende subvragen:

Wat is de rol van FDG-PET?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat FDG-PET omwille van zijn hoge sensitiviteit nuttig kan zijn in de stadiëring van het anuscarcinoom en bij het uitwerken van een bestralingsplan. Het onderzoek is hiervoor echter onvoldoende gestandaardiseerd. Gezien de reële kans op fout-positieve uitslagen is cytologische of histopathologische bevestiging van suspecte afwijkingen, waar mogelijk, aan te bevelen.

 

Er is geen plaats voor FDG-PET in het detecteren van micrometastasen.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat FDG-PET nuttig is in de stadiëring en radiotherapie planning van het anuscarcinoom. Er dient evenwel rekening gehouden te worden met mogelijke fout-positieve uitslagen. Micrometastasen worden niet gedetecteerd met FDG-PET.
Mistrangelo 2010 (13); Bannas 2011 (1); Cotter 2006 (6); De Nardi 2011 (14); Nguyen 2008 (2); Trautmann 2005 (11); Winton 2009 (10)

Samenvatting literatuur

De waarde van 18F-FDG-PET(/CT) bij het anuscarcinoom is slechts in beperkte mate onderzocht en dan betreft het bovendien studies met geringe aantallen patiënten. Het is inmiddels geaccepteerd dat het toevoegen van CT, al dan niet met contrast, aan FDG-PET tot meer accurate uitslagen leidt, ook bij het anuscarcinoom (1). Waar in deze richtlijn FDG-PET staat, wordt consequent gecombineerde 18F-FDG-PET/CT bedoeld.

Metabolisme van anuscarcinoom
Het anuscarcinoom is in vrijwel alle gevallen sterk metabool actief en dus goed visualiseerbaar met FDG (2). Er is geen verschil in standardised uptake value (SUV) tussen de histologische subtypen plaveiselcelcarcinoom en basaloid carcinoom (3). Op basis hiervan kunnen tumorlocaties doorgaans goed worden gedetecteerd en wordt aan FDG-PET/CT een grote potentiële waarde toegeschreven (4). Wel moet een onderscheid worden gemaakt tussen de evaluatie van een primaire tumor, lymfekliermetastasen en afstandsmetastasen. Evaluatie van respons na therapie valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Primaire tumor
De specificiteit van FDG-PET in het anale kanaal voor anuscarcinoom is erg laag, omdat frequent fysiologische spieractiviteit in de anale sfincter zichtbaar is. In een studie met 546 patiënten zonder bekende anorectale pathologie die FDG-PET ondergingen voor andere redenen, had 49,8% visueel focaal verhoogd metabolisme in het anale kanaal (gemiddelde SUVmax van 3,9) maar ontwikkelde geen enkele patiënt binnen 12 maanden een tumor (5). Bij patiënten met een aangetoond anuscarcinoom heeft FDG-PET wel een hoge sensitiviteit, gerapporteerd van 93 tot 100% (6)  (7)  (8)  (2)  (9). FDG-PET heeft wegens de beperkte resolutie geen waarde voor het bepalen van het T-stadium: tumoruitbreiding in de diverse weefsellagen kan niet worden onderscheiden, het bepalen van de afmeting is onbetrouwbaar en de SUVmax is niet gerelateerd aan het T-stadium (3). Een hoge SUVmax is wel een prognostische factor voor ongunstige uitkomst na behandeling (3).

Lymfeklieren
De sensitiviteit van FDG-PET voor kliermetastasen is 89%, versus 62% voor CT en MRI (6)  (10). Toevoegen van FDG-PET leidt tot een verandering in stadium bij gemiddeld 23% van de patiënten met anuscarcinoom. Als gevolg van het identificeren van onverwachte regionale kliermetastasen is een aanpassing van het bestralingsplan in 13 tot 27% van de gevallen noodzakelijk (1)  (6)  (2)  (11)  (10). Er dient evenwel rekening gehouden te worden met mogelijke fout-positieve uitslagen (12). In een serie van 27 patiënten bleken vier van de zeven FDG-PET positieve liesklieren bij histopathologisch onderzoek middels een schildwachtklierprocedure reactieve lymfeklieren te zijn (13). Micrometastasen worden niet gedetecteerd met FDG-PET: in een serie van 11 patiënten met negatieve beeldvorming van de liezen (inclusief FDG-PET) werd middels een schildwachtklierprocedure alsnog in drie gevallen een microscopische lymfekliermetastase vastgesteld (14). Een praktisch probleem is dat er nog geen eenduidig gestandaardiseerde criteria beschikbaar zijn voor het identificeren van kliermetastasen op FDG-PET, zoals een grenswaarde voor de SUVmax, waardoor de beoordeling op dit moment nog visueel en subjectief is.

Afstandsmetastasen
Upstaging naar M1 door FDG-PET is sporadisch beschreven, bijvoorbeeld in lever of longen en heeft dan invloed op het beleid (2)  (10). Gezien de lage incidentie is een berekening van sensitiviteit en specificiteit op dit moment niet mogelijk.

Referenties

  1. 1 - Bannas P, Weber C, Adam G, Frenzel T, Derlin T, Mester J, Klutmann S. Contrast-enhanced [(18)F]fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography for staging and radiotherapy planning in patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Oct 1;81(2):445-51. Epub 2010 Sep 9
  2. 2 - Nguyen BT, Joon DL, Khoo V, Quong G, Chao M, Wada M, et al. Assessing the impact of FDG-PET in the management of anal cancer. Radiother Oncol. 2008, 87, 376-82.
  3. 3 - Kidd EA, Dehdashti F, Siegel BA, Grigsby PW. Anal cancer maximum F-18 fluorodeoxyglucose uptake on positron emission tomography is correlated with prognosis. Radiother Oncol. 2010 Jun;95(3):288-91. Epub 2010 Mar 16.
  4. 4 - Grigsby PW. FDG-PET/CT: new horizons in anal cancer. Gastroenterol Clin Biol. 2009 May;33(5):456-8. Epub 2009 Apr 24.
  5. 5 - Heusner TA, Hahn S, Hamami ME, Kim UH, Baumeister R, Forsting M, et al. Gastrointestinal 18F-FDG accumulation on PET without a corresponding CT abnormality is not an early indicator of cancer development. Eur Radiol. 2009 Sep;19(9):2171-9. Epub 2009 May 5.
  6. 6 - Cotter SE, Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F, Malyapa RS, Fleshman JW, et al. FDG-PET/CT in the evaluation of anal carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006, 65, 720-5.
  7. 7 - Engledow AH, Skipworth JR, Blackman G, Groves A, Bomanji J, Warren SJ, et al. The role of 18-fluoro-deoxy glucose combined position emission and computed tomography in the clinical management of anal squamous cell carcinoma. Colorectal Dis. 2011 May;13(5):532-7. doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02193.x.
  8. 8 - Nagle D, Henry D, Iagaru A, Mastoris J, Chmielewski l, Rosenstock J. The utility of PET scanning in the management of squamous cell carcinoma of the anus (Meeting abstr.). J Clin Oncol. 2006:24:4152.
  9. 9 - Vercellino L, Montravers F, de Parades V, Huchet V, Kerrou K, Bauer P, et al. Impact of FDG PET/CT in the staging and the follow-up of anal carcinoma. Int J Colorectal Dis. 2011 Feb;26(2):201-10.
  10. 10 - Winton E, Heriot AG, Hicks RJ, Hogg A, Leong T, Fay M, et al. The impact of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography on the staging, management and outcome of anal cancer. Br J Cancer. 2009;100:693-700.
  11. 11 - Trautmann TG, Zuger JH. Positron Emission Tomography for pretreatment staging and posttreatment evaluation in cancer of the anal canal. Mol Imaging Biol. 2005 Jul-Aug;7(4):309-13.
  12. 12 - Iagaru A, Kundu R, Jadvar H, Nagle D. Evaluation by 18F-FDG-PET of patients with anal squamous cell carcinoma. Hell J Nucl Med. 2009 12,26-9.
  13. 13 - Mistrangelo M, Pelosi E, Bello M, Castellano I, Cassoni P, Ricardi U, et al. Comparison of positron emission tomography scanning and sentinel node biopsy in the detection of inguinal node metastases in patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:73-8.
  14. 14 - De Nardi P, Carvello M, Canevari C, Passoni P, Staudacher C. Sentinel node biopsy in squamous-cell carcinoma of the anal canal. Ann Surg Oncol. 2011 Feb;18(2):365-70. Epub 2010 Aug 28.

Overwegingen

De hoge sensitiviteit maar vrij lage specificiteit van FDG-PET maakt dat dit onderzoek enkel nuttig is voor het optimaliseren van de stadiëring en aanpassing van het bestralingsplan bij patiënten met histologisch bewezen anuscarcinoom. De procedure is evenwel nog onvoldoende gestandaardiseerd, waardoor verschillen in interpretatie kunnen ontstaan. Bij op CT of MRI moeilijk interpreteerbare beelden kan FDG-PET wel nuttig zijn in het bepalen en afgrenzen van tumorlokalisaties.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd : 13-11-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.