Uitgangsvraag

Wat zijn de therapeutische mogelijkheden bij een lokaal recidief anuscarcinoom na (chemo) radiotherapie?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een recidief of residu anuscarcinoom, zonder metastasen op afstand, een abdominoperineale rectumamputatie verricht dient te worden. Preoperatieve beeldvorming (CT,MRI, FDG-PET en mogelijk EAUS) is essentieel om patiënten te identificeren die radicaal geopereerd kunnen worden. Het recidief dient voldoende zeker gesteld te worden middels onderzoek onder narcose met gerichte biopten voor histologisch onderzoek. Vanwege de hoge kans op perineale wondproblematiek is een reconstructie van het perineum met bijvoorbeeld een Verticale Rectus Abdominus Muscle (VRAM) transpositie aanbevolen. Deze ingreep dient bij voorkeur in een centrum met voldoende ervaring te gebeuren.

Conclusies

Lokaal residuele ziekte en lokaal recidief kan bij 25-30% van de patiënten met een anuscarcinoom optreden. Een abdominoperineale resectie bij lokaal recidief of residuele ziekte na chemoradiotherapie kan curatie bieden in 25-50% van de patiënten. Preoperatieve beeldvorming is essentieel om patiënten te identificeren die radicaal geopereerd kunnen worden. Het recidief dient voldoende zeker gesteld te worden middels onderzoek onder narcose met gerichte biopten voor histologisch onderzoek.
Ryan 2000 (5); Ferenschild 2005 (7); Butler 2005 (8); Goh 2010 (10); Day 2011 (2); Tarantino 2002 (4

Samenvatting literatuur

Ondanks de uitstekende resultaten van chemoradiotherapie voor het anuscarcinoom reageren niet alle patiënten op deze behandeling. Vooral patiënten die persisterend pijnklachten houden na chemoradiotherapie verdienen extra aandacht. De respons na chemoradiotherapie is meestal vrij snel zichtbaar, maar kan nog tot 6 à 8 weken na einde behandeling optreden. Indien echter na 8 à 10 weken bij lichamelijk onderzoek verdenking is op residuele ziekte dan dient er een onderzoek onder narcose met het nemen van gerichte biopten te gebeuren. Indien dit bij histologisch onderzoek aanwijzingen geeft voor vitale tumorcellen, is een restadiëring noodzakelijk (CT, MRI, PET en mogelijk EAUS). MRI na chemoradiotherapie kan behulpzaam zijn voor het vaststellen van residuele ziekte. In een studie van 35 patiënten bleek een goede correlatie te bestaan tussen de bevindingen van follow-up MRI na chemoradiotherapie met het klinisch beloop (1). FDG PET/CT na chemoradiatie lijkt een voorspellende waarde te hebben voor de ziektevrije en totale overleving. In een studie met 38 patiënten was de 2-jaars progressievrije overleving bij metabole complete response 95%, terwijl deze bij metabole partiële respons slechts 71% en bij progressie 0% was (2). De waarde van EAUS in de follow-up is controversieel (3). Het echografisch beeld kan tot 16-20 weken na chemoradiotherapie verstoord worden door oedeem en littekenvorming. Eén studie suggereert enige superioriteit van EAUS boven het lichamelijk onderzoek in het vaststellen van een locaal recidief (4).

Residuele ziekte treedt bij ongeveer 10-15% van de patiënten op die met chemoradiotherapie zijn behandeld. Bij lokaal uitgebreid anuscarcinoom is dit percentage zelfs beduidend hoger (5). Daarnaast zijn er ook patiënten die gedurende de follow-up een lokaal recidief krijgen, zonder tekenen van metastasen op afstand. Dit komt bij ongeveer 15-20% van de patiënten voor na (chemo)radiatie therapie. Zelden wordt er gekozen voor re-irradiatie in combinatie met chemotherapie. De ervaring hiermee is dus beperkt en slechts bij een minderheid van de patiënten succesvol (6). De enige in opzet curatieve behandeling voor een locaal recidief of residuele ziekte is een abdominoperineale resectie (7). De mediane overleving na deze ingreep varieert van 20 tot 35 maanden en de 5-jaars overleving bedraagt 25-50%.
Een radicale resectie van het lokaal recidief/residu is uiterst belangrijk, omdat de kans op recidief na niet-radicale resectie vrijwel 100% is. In geval van een niet-radicale resectie is aanvullende behandeling zoals bijvoorbeeld intraoperatieve radiotherapie niet zinvol gebleken (8). Preoperatieve beeldvorming is daarom essentieel om patiënten te identificeren die radicaal kunnen geopereerd worden.

Indien er wordt overgegaan tot een abdominoperineale resectie moet specifiek aandacht worden besteed aan de perineale wond. Door de eerdere hoge dosis radiotherapie ervaart een groot deel van de patiënten ernstige wondgenezingstoornissen na deze ingreep. De ervaringen met een reconstructie van het perineum met behulp van een Verticale Rectus Abdominus Myocutane (VRAM) transpositie zijn veelbelovend en lijken beter dan met een gesteelde omentale flapreconstructie (8)  (7)  (9).

Referenties

  1. 1 - Glynne-Jones R, Northover JMA, Cervantes A. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncology 2010, 21, 87-92.
  2. 2 - Day FL, Link E, Ngan S, Leong T, Moodie K, Lynch C, Michael M, de Winton E, Hogg A, Hicks RJ, Heriot A. FDG-PET metabolic response predicts outcomes in anal cancer managed with chemotherapy. Brit J Cancer 2011:105, 498-504.
  3. 3 - Parikh J, Shaw A, Grant LA, Schizas AM, Datta V, Williams AB, et al. Anal carcinomas: the role of endoanal ultrasound and magnetic resonance imaging in staging, response evaluation and follow-up. Eur Radiol. 2011; 21: 776-85.
  4. 4 - Tarantino D, Bernstein MA. Endoanal ultrasound in the staging and management of squamous-cell carcinoma of the anal canal: potential implications of a new ultrasound staging system. Dis. Colon Rectum , 2002, 45, 16-22.
  5. 5 - Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of anal canal. New Engl J Med. 2000, 342, 792-800.
  6. 6 - Flam M, Madhu J, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, et al. Role of Mitomycin in combination with fluorouracil and Radiotherapy and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal : results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527-39.
  7. 7 - Ferenschild FTJ, Vermaas M, Hofer SO, Verhoef C, Eggermont AMM, de Wilt JHW. Salvage abdominoperineal resection and perineal wound healing in local recurrent or persistent anal cancer. World J Surg 2005; 29: 1452-7
  8. 8 - Butler CE, Rodriguez-Bigas MA. Plevic reconstruction after abdominoperineal resection: is it worthwhile? Ann Surg Oncol 2005 ; 12 :91-4.
  9. 9 - Lefevre JH, Parc Y, Kernéis S, Shields C, Touboul E, Chaouat M, Tiret E. Abdomino-perineal resection for anal carcinoma: impact of a vertical rectus abdominis myocutaneous flap on survival, recurrence, morbidity, and wound healing. Ann Surg, 2009, 250: 707-711.
  10. 10 - Goh V, Gollub FK, Liaw J, Wellsted D, Przybytniak I, Padhani AR, et al. Magnetic resonance imaging assessment of squamous cell carcinoma of the anal canal before and after chemoradiation: can MRI predict for eventual clinical outcome? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Nov 1;78(3):715-21. Epub 2010 Feb 18.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd : 13-11-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.