Uitgangsvraag

Wat is de plaats van al dan niet een ‘gap' in de radiotherapeutische behandeling van patiënten met invasief plaveiselcelcarcinoom van de auns?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat een kortere totale duur van de bestraling de locoregionale tumorcontrole en mogelijk ook de (colostomievrije) overleving verbetert. Indien omwille van acute toxiciteit een treatment gap nodig is, is het advies van de werkgroep deze zo kort mogelijk te houden, met een maximum van 3 weken.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een lange, al-dan-niet geplande treatment gap de kans op locoregionale controle vermindert.
Ben-Josef 2010 (4); Bosset 2003 (3); Deniaud-Alexandre 2003 (5); Janssen 2009 (8); Konski 2008 (9); Meijer 2006 (10); Oehler 2010 (6); Weber 2001 (7)

Samenvatting literatuur

Een geplande treatment gap bij conventionele bestraling van het anuscarcinoom is haast onvermijdelijk omwille van de forse acute huidreacties. Een geplande lange treatment gap van 5-6 weken, zoals toegepast in de genoemde prospectieve gerandomiseerde trials (EORTC 22861, UKCCCR-ACT I en RTOG/ECOG 87-04) (1)  (2) [UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party 1996] is later beschouwd als potentieel gevaarlijk, wegens het risico op tumor repopulatie, met een verhoogde kans op locoregionale recidief. In de recentere EORTC fase II studie 22953 werd de haalbaarheid van een kortere treatment gap van 2 weken bestudeerd (3). Dit bleek gepaard te gaan met aanvaardbare acute toxiciteit en verbeterde locale controle en (colostomie-vrije) overleving in vergelijking met de EORTC 22861 studie met een treatment gap van 6 weken (3). Uit een gepoolde data analyse van 291 patiënten uit de RTOG trials 87-04 en 98-11 blijkt bij multivariaat analyse een significante verhoogde kans op locaal recidief (hazard ratio: 1.96) wanneer de totale duur van de bestraling langer is dan 53 dagen, waarbij een treatment gap in de behandeling is ingelast (4).

In een retrospectieve analyse van 305 patiënten uit Parijs blijkt eveneens bij multivariaat analyse een significant verhoogde kans op recidief (hazard ratio: 1.33) bij een geplande ‘treatment gap' van meer dan 38 dagen (5). Vergelijkbare resultaten zijn gevonden in twee kleinere retrospectieve Zwitserse studies (6)  (7). In twee andere studies echter, waarvan één prospectief, is er geen relatie gevonden tussen het locaal recidiefpercentage en een (on)geplande onderbreking van de bestraling van slechts 6 tot 14 dagen (8)  (9)  (10).

Referenties

  1. 1 - Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez D, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organisation for Research and treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol. 1997 May:15(5):2040-9.
  2. 2 - Flam M, Madhu J, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, et al. Role of Mitomycin in combination with fluorouracil and Radiotherapy and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal : results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527-39.
  3. 3 - Bosset JF, Roelofsen F, Morgan DAL, Budach V, Coucke P, Jager JJ. et al. Shortened irradiation scheme, continuous infusion of 5-fluorouracil and fractionation of mitomycin C in locally advanced anal carcinoma. Results of a phase II study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer. Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. Eur J Cancer. 2003; 39: 45-51.
  4. 4 - Ben-Josef E, Moughan J, Ajani JA, Flam M, Gunderson L, Pollock J, et al. Impact of overall treatment time on survival and local control in patients with anal cancer: a pooled data analysis of radiation therapy oncology group trials 87-04 and 98-11. J Clin Oncol. 2010 Dec 1;28(34):5061-6. Epub 2010 Oct 18.
  5. 5 - Deniaud-Alexandre E, Touboul E, Tiret E, Sezeur A, Houry S, Gallot D, et al. Result of definitive irradiation in a series of 305 epidermoid carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 56:1259-73.
  6. 6 - Oehler C, Provencher S, Donath D, Bahary JP, Lutolf UM, Ciernik IF. Chemo-radiation with or without mandatory split in anal carcinoma; experiences of two institutions and review of the literature. Radiat Oncol. 2010 May 13;5:36.
  7. 7 - Weber DC, Kurtz JM, Allal AS. The impact of gap duration on local control in anal canal carcinoma treated by split-course radiotherapy and concomitant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jul 1;50(3):675-80.
  8. 8 - Janssen S, Meier zu Eissen J, Kolbert G, Bremer M, Karstens JH, Meyer A. Anal cancer treated with radio-chemotherapy; correlation between length of treatment interruption and outcome. Int J Colorectal Dis. 2009;24: 1421-8.
  9. 9 - Konski A, Garcia M, Madhu J, Krieg R, Pinover W, Myerson R, et al. Evaluation of planned treatment breaks during radiation therapy for anal cancer: update of RTOG 92-08. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Sep 1;72(1):114-8.
  10. 10 - Meyer A, Meier Zu Eissen J, Karstens JH, Bremer M. Chemoradiotherapy in patients with anal cancer: Impact of length of unplanned treatment interruption on outcome. Acta Oncologica 2006, 45, 728-35.

Overwegingen

Al zijn er geen prospectieve gerandomiseerde studies die het effect van een ‘lange' treatment gap hebben bestudeerd, toch is het aannemelijk dat dit de kans op locoregionale tumorcontrole vermindert. Verscheidene studies hebben niet zo zeer de duur van de treatment gap dan wel de totale behandelingsduur bestudeerd en rapporteren betere resultaten met een kortere totale behandelingsduur.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd : 13-11-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.