Uitgangsvraag

Welke dosis, techniek en doelvolume wordt aanbevolen ten aanzien van radiotherapie bij patiënten met invasief plaveiselcelcarcinoom van de anus?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat voor tumoren groter dan 1-2 cm dan wel voor tumoren met aangetoonde regionale kliermetastasen het doelgebied voor bestraling van het anuscarcinoom de primaire tumor en de regionale kliergebieden dient te zijn. Voor tumoren proximaal van de anocutane junctie (linea dentata) zijn dat de interne pudendus klieren, de interne en externe iliacale en presacrale klieren, als ook de klieren in het mesorectum. Voor tumoren distaal van de anocutane junctie zijn het behalve de bovengenoemde kliergebieden tevens de oppervlakkige en diepe liesklieren.

 

Inclusie van de iliaca communis klieren is controversieel en kan derhalve niet worden geadviseerd.


De aanbevolen techniek is IMRT. De aanbevolen dosis op macroscopische tumor (primaire tumor en pathologisch vergrote lymfeklieren) is minimaal 50.4 Gy en op de electieve gebieden ten minste 30-36 Gy.

Gezien de lage incidentie van anuscarcinoom is verwijzing naar een centrum met ervaring in deze techniek aan te bevelen.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat het doelgebied voor bestraling van het anuscarcinoom voor tumoren groter dan 1-2 cm de primaire tumor met regionale lymfekliergebieden dient te zijn. Voor tumoren proximaal van de anocutane junctie (linea dentata) zijn dat de interne pudendus klieren, de interne en externe iliacale en presacrale klieren, als ook de klieren in het mesorectum. Voor tumoren distaal van de anocutane junctie zijn het behalve de bovengenoemde kliergebieden tevens de oppervlakkige en diepe liesklieren. Inclusie van de iliaca communis klieren is controversieel.

De aanbevolen techniek is IMRT. De aanbevolen dosis op macroscopische tumor (primaire tumor en pathologisch vergrote lymfeklieren) is minimaal 50.4 Gy, de dosis op de electieve gebieden dient ten minste 30-36 Gy te zijn.

Bosset 2008 ; Engineer 2010 (16); Ferrigno 2005 (18); Glynne-Jones 2010 (1); Glynne-Jones 2011 ; Huang 2007 (19); Konski 2008 (15); Matthews 2011 (5); Myerson 2009 (6); Ng 2012 (7); Wright 2010 (3); Zagar 2010 (9

Samenvatting literatuur

Het doelvolume voor de bestraling van het anuscarcinoom is afhankelijk van de localisatie en het stadium van de tumor. Voor tumoren groter dan 1-2 cm is de kans op microscopische regionale lymfekliermetastasering reëel aanwezig (al is dit slecht gedocumenteerd in de literatuur) en wordt electieve bestraling van de regionale kliergebieden geadviseerd (1). Het doelgebied wordt mede bepaald door de lymfatische drainage van de plaats waar de primaire tumor is gelokaliseerd. De lymfatische drainage van de anale marge en het anale kanaal distaal van de anocutane junctie (linea dentata) gaat via de oppervlakkige perineale accessorische pelvische route naar de oppervlakkige liesklieren. De lymfatische drainage van het anale kanaal proximaal van de anocutane junctie verloopt via de middelste en posterieure pelvische route als ook via de interne pudendus accessorische pelvische route naar de interne iliacale en presacrale klieren en klieren in het mesorectale vet (2). Dit onderscheid is echter relatief, het betreft namelijk geen volledig gescheiden drainage gebieden. In een retrospectieve analyse uit Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKKC) in New York werden bij 20 van de 180 patiënten regionale klierrecidieven gevonden in het bekken en/of liezen na conventionele bestraling (3). Op basis van deze analyse adviseren deze onderzoekers bij IMRT altijd de inguinale en alle bekkenklieren in het doelgebied mee te nemen en voor T3 of N+ tumoren zelfs de klieren rond de a. iliaca communis (3). In een retrospectieve analyse uit het MD Anderson Cancer Center (MDACC) in Houston werden bij 7% van de patiënten lymfeklierrecidieven hoog presacraal of iliacaal gevonden, indien dit gebied niet electief was mee bestraald (4). In een prospectieve Australische TROG studie werd bij 40 patiënten met T1-2 N0 tumoren van het anale kanaal de liesklieren bewust niet mee bestraald, onder de hypothese dat de kans op microscopische lymfekliermetastasen bij aanvang van de behandeling minder dan 5% was (5). Na een gemiddelde follow-up van 8 maanden ontwikkelden 9 patiënten (22,5%) een liesklier recidief, waarvan 6 (12,5%) geïsoleerd. De studie werd om deze reden voortijdig gestopt (5). In een contouring atlas, ontwikkeld door de RTOG voor rectum- en anuscarcinoom, worden voor het anuscarcinoom de iliaca interna en externa lymfekliergebieden, als ook de perirectale, presacrale en inguinale kliergebieden in het doelgebied opgenomen (6). In een recent gepubliceerde contouring atlas en consensus richtlijn voor anuscarcinoom van de Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) worden alle kliergebieden beiderzijds iliaco-inguinaal alsmede de obturatoriusklieren, perirectale en presacrale kliergebieden in het doelgebied opgenomen (7).

Het doelvolume voor anuscarcinoom lijkt dus de primaire tumor met marge en de regionale klieren. Voor tumoren proximaal van de anocutane junctie (linea dentata) zijn dat de interne pudendus klieren, de interne en externe iliacale en presacrale klieren, als ook de klieren in het mesorectum. Voor tumoren distaal van de anocutane junctie zijn het behalve de bovengenoemde kliergebieden tevens de oppervlakkige en diepe liesklieren. Inclusie van de iliaca communis klieren is controversieel.

Het gebruik van IMRT biedt de mogelijkheid al de bovengenoemde kliergebieden homogeen te kunnen bestralen met maximale sparing van de omliggende gezonde structuren. De voorbereiding is wel arbeidsintensief en een nauwkeurige intekening van de doelgebieden is vereist. Dit vergt een gedetailleerde kennis van de anatomie van het kleine bekken, met name van de lymfatische routes, en van de tolerantie van de diverse gezonde organen voor bestraling en van de gebieden at risk voor microscopische tumoruitbreiding (8). Dat dit niet eenvoudig is blijkt uit een fase II studie van de RTOG (05-29), waarin de implementatie van IMRT bij het anuscarcinoom wordt onderzocht, onder aandere met real-time quality assurance. Bij een eerste evaluatie blijkt in 79% van de gevallen een aanpassing van de ingetekende doelgebieden noodzakelijk (9). Ook is er een goede kwaliteitscontrole voor de set-up verificatie noodzakelijk.

De optimale dosis voor het anuscarcinoom is nog steeds niet goed bekend. In de oorspronkelijke (kleine) serie van Nigro en medewerkers werd een opvallend hoog percentage van pathologische complete remissies beschreven met chemoradiatie in de preoperatieve setting (10). Dit resulteerde in de jaren 80 van de vorige eeuw in het toedienen van relatieve lage dosissen op de primaire tumor (45 tot 50.4 Gy) en electieve kliergebieden (30.6 tot 45 Gy). Deze keuze was mede ingegeven door de vrees voor acute toxiciteit, gezien de grote doelgebieden (van liesklieren tot en met iliaca communis klieren) en het gebruik van vaak een eenvoudige AP-PA techniek. Met de introductie van conformatie radiotherapie en later IMRT zijn de dosissen voor de primaire tumor en voor de lymfeklieren geleidelijk opgehoogd.
Toch zijn er nog verschillen in de totale dosis tussen enerzijds de Europese en anderzijds de Amerikaanse en Australische centra. In de RTOG 87-04 studie is de totale dosis op de primaire tumor 45 Gy en op de hoogste iliacale klieren 30.6 Gy, terwijl die in de UKCCCR ACT-I en EORTC 22861 trials respectievelijk 60-65 Gy en 45 Gy bedragen (11)  (12)  (13). De resultaten van deze studies tonen onderling geen opvallende verschillen in locoregionale controle. Slechts een beperkt aantal studies hebben een rechtstreekse vergelijking tussen verschillende dosissen gedaan. De ACCORD-3 studie vergelijkt in een 2-by-2 factorial design onder andere het effect van 60 versus 70 Gy op macroscopische tumor en vindt vooralsnog geen verschil in locoregionale controle (14). In de fase II RTOG 92-08 studie wordt een iets betere locale controle gerapporteerd na 59,4 Gy (90%, zonder treatment gap) in vergelijking met 50,4 Gy (84%, met treatment gap) uit de RTOG 87-04 trial. Het verschil is echter niet significant wegens het gering aantal patiënten (15). In een Indiase retrospectieve studie bij 257 patiënten was de complete respons na chemoradiotherapie voor T1-2 tumoren significant hoger bij een dosis > 55 Gy dan <55Gy (respectievelijk 87,5% en 59,2%, p=0.001) , en voor T3-4 tumoren eveneens significant hoger bij > 60 Gy vergeleken met <60Gy (85,7% versus 53%, p=0.001) (16). In een Oostenrijkse retrospectieve analyse bij 129 patiënten werd alleen voor de T3-4 tumoren een verbeterde locoregionale controle beschreven bij een dosis ≥54 Gy vergeleken met <54Gy (86%, n=48 versus 30%, n=8, p=0.007) (17). Dergelijke conclusies werden ook gevonden in 2 kleinere retrospectieve studies (18)  (19).

Meer nog dan voor de primaire tumor is de optimale dosis voor het controleren van micro- of macroscopische tumoruitbreiding in lymfeklieren niet goed bekend. De beste analyse komt van het MSKKC in New York (3). Deze auteurs bestudeerden retrospectief onder andere de plaats van regionale recidieven na conventionele bestraling met de bestralingsgegevens. Twintig van de 180 patiënten ontwikkelden een regionaal recidief. Bij 8 hiervan was dat in de liezen, alle binnen het bestralingsveld. Bij 4 was dit na electieve liesbestraling tot 30.6 Gy en bij 4 na ‘curatieve' bestraling op macroscopische klieren tot 45 Gy (3). In de MDACC serie is slechts in één van de 43 patiënten met lieskliermetastasen een inguinaal klierrecidief gevonden, na een ‘curatieve' dosis van 55 Gy (20).

In de 124 overige patiënten, die electief tot een dosis van 30,6 Gy bestraald werden, zijn geen inguinale klierrecidieven vastgesteld. Elf patiënten van de MSKCC serie ontwikkelden regionale klierrecidieven in het bekken, waarvan 5 buiten of op de grens van het bestralingsveld (3). Op basis hiervan suggereren deze auteurs het gebruik van IMRT om de kliergebieden nauwkeuriger in het doelgebied te omvatten, en voor macroscopische kliermetastasen een hogere dosis dan 45 Gy te geven.

Referenties

  1. 1 - Glynne-Jones R, Northover JMA, Cervantes A. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncology 2010, 21, 87-92.
  2. 2 - Lengelé B, Scalliet P. Anatomical bases for the radiological delineation of lymph node areas. Part III: pelvis and lower limbs. Radiother Oncol 2009, 92: 22-33.
  3. 3 - Wright JL, Patil SM, Temple LKF, Minsky BD, Slatz LB, Goodman KA. Squamous cell carcinoma of the anal canal: patterns and predictors of failure and implications for intensity-modulated radiation treatment planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:1064-72.
  4. 4 - Das P, Bhatia S, Eng C, Ajani JA, Skibber JN, Rodriguez-Bigas MA, et al. Predictors and patterns of recurrence after definitive chemoradiation for anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007, 68, 794-800.
  5. 5 - Matthews JHL, Burmeister BH, Borg M, Capp AL, Joseph D, Thompson KM, et al. T1-2 anal carcinoma requires elective inguinal radiation treatment – the results of trans tasman radiation oncology group study TROG 99.02. Radiother Oncol. 2011, 98, 93-8.
  6. 6 - Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, Abrams RA, Apte A, Bosch WR, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer; a Radiation Therapy Oncology Group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jul 1;74(3):824-30
  7. 7 - Ng M., Leong T, Chander S, Chu J, Kneebone A, Carroll S, Wiltshire K, Ngan S, achnik L. Australasian Gastrointestinal Trials Group contouring atlas and planning guidelines for intensity-modulated radiotherapy in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012: Aug 1;83(5):1455-62. Epub 2012 Mar 6.
  8. 8 - Fiorino C, Valdagni R, Rancati T, Sanguineti G. Dose-volume effects for normal tissues in external radiotherapy: pelvis. Radiother Oncol. 2009; 93:153-67.
  9. 9 - Zagar TM, Willett CG, Czito BG. Intensity-modulated radiation therapy for anal cancer: toxicity versus outcomes. Oncology, 2010, 24 (9), 815-23, 828.
  10. 10 - Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B. Combined therapy for cancer of the anal canal: A preliminary report. Dis Colon Rectum 1974, 17, 345-56.
  11. 11 - Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez D, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organisation for Research and treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol. 1997 May:15(5):2040-9.
  12. 12 - Flam M, Madhu J, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, et al. Role of Mitomycin in combination with fluorouracil and Radiotherapy and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal : results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527-39.
  13. 13 - UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party 1996
  14. 14 - Conroy T, Ducreux M, Lemanski C, Francois E, Giovanni M, Cvitcovic F, et al. Treatment intensification by induction chemotherapy (ICT) and radiation dose escalation in locally advanced squamous cell anal canal carcinoma (LAAC): definitive analysis of the intergroup ACCORD 03 trial (meeting abstract). J Clin Oncol. 2009, 27, no. 15S, 176s (abstr. no. 4033).
  15. 15 - Konski A, Garcia M, Madhu J, Krieg R, Pinover W, Myerson R, et al. Evaluation of planned treatment breaks during radiation therapy for anal cancer: update of RTOG 92-08. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Sep 1;72(1):114-8.
  16. 16 - Engineer R, Mallik S, Mahantshetty U, Shrivastava S. Impact of radiation dose on locoregional control and survival on squamous cell carcinoma of anal canal. Radiother Oncol. 2010; 95, 283-7.
  17. 17 - Widder J, Kastenberger R, Fercher E, Schmid R, Langendijk JA, Dobrowsky W et al. Radiation dose associated with local control in advanced anal cancer; retrospective analysis of 129 patients. Radiother. Oncol. 2008, 87, 367-375.
  18. 18 - Ferrigno R, Nakamura RA, Ribeiro dos Santos Novaes PE, Pellizzon ACA, Maia MAC, Fogarolli RC, et al. Radiochemotherapy in the conservative treatment of anal canal carcinoma: retrospective analysis of results and radiation dose effectiveness. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:1136-42.
  19. 19 - Huang K, Haas-Kogan D, Weinberg V, Krieg R. Higher radiation dose with a shorter treatment duration improves outcome for locally advanced carcinoma of anal canal. World J Gastroenterol. 2007 Feb 14;13(6):895-900.
  20. 20 - Hwang JM, Rao A, Shieh E, Yao J, Tome M. Treatment of HIV positive anal cancer patients with chemoradiation (Meeting abstr). J Clin Oncol 2006, 24S, 4154.

Overwegingen

Een nauwkeurige omschrijving van het doelgebied voor anuscarcinoom is moeilijk gezien de plaats van locoregionaal tumorrecidief na bestraling slechts sporadisch is onderzocht. IMRT voor anuscarcinoom is een complexe techniek, waarvoor klinische en technische ervaring vereist is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd : 13-11-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.