Er zijn aanwijzingen dat het doelgebied voor bestraling van het anuscarcinoom voor tumoren groter dan 1-2 cm de primaire tumor met regionale lymfekliergebieden dient te zijn. Voor tumoren proximaal van de anocutane junctie (linea dentata) zijn dat de interne pudendus klieren, de interne en externe iliacale en presacrale klieren, als ook de klieren in het mesorectum. Voor tumoren distaal van de anocutane junctie zijn het behalve de bovengenoemde kliergebieden tevens de oppervlakkige en diepe liesklieren. Inclusie van de iliaca communis klieren is controversieel.

De aanbevolen techniek is IMRT. De aanbevolen dosis op macroscopische tumor (primaire tumor en pathologisch vergrote lymfeklieren) is minimaal 50.4 Gy, de dosis op de electieve gebieden dient ten minste 30-36 Gy te zijn.

Bosset 2008 ; Engineer 2010 (16); Ferrigno 2005 (18); Glynne-Jones 2010 (1); Glynne-Jones 2011 ; Huang 2007 (19); Konski 2008 (15); Matthews 2011 (5); Myerson 2009 (6); Ng 2012 (7); Wright 2010 (3); Zagar 2010 (9) 

Het doelvolume voor de bestraling van het anuscarcinoom is afhankelijk van de localisatie en het stadium van de tumor. Voor tumoren groter dan 1-2 cm is de kans op microscopische regionale lymfekliermetastasering reëel aanwezig (al is dit slecht gedocumenteerd in de literatuur) en wordt electieve bestraling van de regionale kliergebieden geadviseerd (1). Het doelgebied wordt mede bepaald door de lymfatische drainage van de plaats waar de primaire tumor is gelokaliseerd. De lymfatische drainage van de anale marge en het anale kanaal distaal van de anocutane junctie (linea dentata) gaat via de oppervlakkige perineale accessorische pelvische route naar de oppervlakkige liesklieren. De lymfatische drainage van het anale kanaal proximaal van de anocutane junctie verloopt via de middelste en posterieure pelvische route als ook via de interne pudendus accessorische pelvische route naar de interne iliacale en presacrale klieren en klieren in het mesorectale vet (2). Dit onderscheid is echter relatief, het betreft namelijk geen volledig gescheiden drainage gebieden. In een retrospectieve analyse uit Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKKC) in New York werden bij 20 van de 180 patiënten regionale klierrecidieven gevonden in het bekken en/of liezen na conventionele bestraling (3). Op basis van deze analyse adviseren deze onderzoekers bij IMRT altijd de inguinale en alle bekkenklieren in het doelgebied mee te nemen en voor T3 of N+ tumoren zelfs de klieren rond de a. iliaca communis (3). In een retrospectieve analyse uit het MD Anderson Cancer Center (MDACC) in Houston werden bij 7% van de patiënten lymfeklierrecidieven hoog presacraal of iliacaal gevonden, indien dit gebied niet electief was mee bestraald (4). In een prospectieve Australische TROG studie werd bij 40 patiënten met T1-2 N0 tumoren van het anale kanaal de liesklieren bewust niet mee bestraald, onder de hypothese dat de kans op microscopische lymfekliermetastasen bij aanvang van de behandeling minder dan 5% was (5). Na een gemiddelde follow-up van 8 maanden ontwikkelden 9 patiënten (22,5%) een liesklier recidief, waarvan 6 (12,5%) geïsoleerd. De studie werd om deze reden voortijdig gestopt (5). In een contouring atlas, ontwikkeld door de RTOG voor rectum- en anuscarcinoom, worden voor het anuscarcinoom de iliaca interna en externa lymfekliergebieden, als ook de perirectale, presacrale en inguinale kliergebieden in het doelgebied opgenomen (6). In een recent gepubliceerde contouring atlas en consensus richtlijn voor anuscarcinoom van de Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) worden alle kliergebieden beiderzijds iliaco-inguinaal alsmede de obturatoriusklieren, perirectale en presacrale kliergebieden in het doelgebied opgenomen (7).

Het doelvolume voor anuscarcinoom lijkt dus de primaire tumor met marge en de regionale klieren. Voor tumoren proximaal van de anocutane junctie (linea dentata) zijn dat de interne pudendus klieren, de interne en externe iliacale en presacrale klieren, als ook de klieren in het mesorectum. Voor tumoren distaal van de anocutane junctie zijn het behalve de bovengenoemde kliergebieden tevens de oppervlakkige en diepe liesklieren. Inclusie van de iliaca communis klieren is controversieel.

Het gebruik van IMRT biedt de mogelijkheid al de bovengenoemde kliergebieden homogeen te kunnen bestralen met maximale sparing van de omliggende gezonde structuren. De voorbereiding is wel arbeidsintensief en een nauwkeurige intekening van de doelgebieden is vereist. Dit vergt een gedetailleerde kennis van de anatomie van het kleine bekken, met name van de lymfatische routes, en van de tolerantie van de diverse gezonde organen voor bestraling en van de gebieden at risk voor microscopische tumoruitbreiding (8). Dat dit niet eenvoudig is blijkt uit een fase II studie van de RTOG (05-29), waarin de implementatie van IMRT bij het anuscarcinoom wordt onderzocht, onder aandere met real-time quality assurance. Bij een eerste evaluatie blijkt in 79% van de gevallen een aanpassing van de ingetekende doelgebieden noodzakelijk (9). Ook is er een goede kwaliteitscontrole voor de set-up verificatie noodzakelijk.

De optimale dosis voor het anuscarcinoom is nog steeds niet goed bekend. In de oorspronkelijke (kleine) serie van Nigro en medewerkers werd een opvallend hoog percentage van pathologische complete remissies beschreven met chemoradiatie in de preoperatieve setting (10). Dit resulteerde in de jaren 80 van de vorige eeuw in het toedienen van relatieve lage dosissen op de primaire tumor (45 tot 50.4 Gy) en electieve kliergebieden (30.6 tot 45 Gy). Deze keuze was mede ingegeven door de vrees voor acute toxiciteit, gezien de grote doelgebieden (van liesklieren tot en met iliaca communis klieren) en het gebruik van vaak een eenvoudige AP-PA techniek. Met de introductie van conformatie radiotherapie en later IMRT zijn de dosissen voor de primaire tumor en voor de lymfeklieren geleidelijk opgehoogd.
Toch zijn er nog verschillen in de totale dosis tussen enerzijds de Europese en anderzijds de Amerikaanse en Australische centra. In de RTOG 87-04 studie is de totale dosis op de primaire tumor 45 Gy en op de hoogste iliacale klieren 30.6 Gy, terwijl die in de UKCCCR ACT-I en EORTC 22861 trials respectievelijk 60-65 Gy en 45 Gy bedragen (11)  (12)  (13). De resultaten van deze studies tonen onderling geen opvallende verschillen in locoregionale controle. Slechts een beperkt aantal studies hebben een rechtstreekse vergelijking tussen verschillende dosissen gedaan. De ACCORD-3 studie vergelijkt in een 2-by-2 factorial design onder andere het effect van 60 versus 70 Gy op macroscopische tumor en vindt vooralsnog geen verschil in locoregionale controle (14). In de fase II RTOG 92-08 studie wordt een iets betere locale controle gerapporteerd na 59,4 Gy (90%, zonder treatment gap) in vergelijking met 50,4 Gy (84%, met treatment gap) uit de RTOG 87-04 trial. Het verschil is echter niet significant wegens het gering aantal patiënten (15). In een Indiase retrospectieve studie bij 257 patiënten was de complete respons na chemoradiotherapie voor T1-2 tumoren significant hoger bij een dosis > 55 Gy dan <55Gy (respectievelijk 87,5% en 59,2%, p=0.001) , en voor T3-4 tumoren eveneens significant hoger bij > 60 Gy vergeleken met <60Gy (85,7% versus 53%, p=0.001) (16). In een Oostenrijkse retrospectieve analyse bij 129 patiënten werd alleen voor de T3-4 tumoren een verbeterde locoregionale controle beschreven bij een dosis ≥54 Gy vergeleken met <54Gy (86%, n=48 versus 30%, n=8, p=0.007) (17). Dergelijke conclusies werden ook gevonden in 2 kleinere retrospectieve studies (18)  (19).

Meer nog dan voor de primaire tumor is de optimale dosis voor het controleren van micro- of macroscopische tumoruitbreiding in lymfeklieren niet goed bekend. De beste analyse komt van het MSKKC in New York (3). Deze auteurs bestudeerden retrospectief onder andere de plaats van regionale recidieven na conventionele bestraling met de bestralingsgegevens. Twintig van de 180 patiënten ontwikkelden een regionaal recidief. Bij 8 hiervan was dat in de liezen, alle binnen het bestralingsveld. Bij 4 was dit na electieve liesbestraling tot 30.6 Gy en bij 4 na ‘curatieve' bestraling op macroscopische klieren tot 45 Gy (3). In de MDACC serie is slechts in één van de 43 patiënten met lieskliermetastasen een inguinaal klierrecidief gevonden, na een ‘curatieve' dosis van 55 Gy (20).

In de 124 overige patiënten, die electief tot een dosis van 30,6 Gy bestraald werden, zijn geen inguinale klierrecidieven vastgesteld. Elf patiënten van de MSKCC serie ontwikkelden regionale klierrecidieven in het bekken, waarvan 5 buiten of op de grens van het bestralingsveld (3). Op basis hiervan suggereren deze auteurs het gebruik van IMRT om de kliergebieden nauwkeuriger in het doelgebied te omvatten, en voor macroscopische kliermetastasen een hogere dosis dan 45 Gy te geven.