Uitgangsvraag

Wat is de beste radiotherapeutische behandeling van patiënten met invasief plaveiselcelcarcioom van de anus: intensity-modulated radiotherapie (IMRT), conformatie radiotherapie (CF-RT) of conventionele bestraling (CV-RT)?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat voor de behandeling van het anuscarcinoom intensity-modulated radiotherapie (IMRT) of conformatie radiotherapie (CF-RT) de voorkeur verdienen boven conventionele bestraling (CV-RT).

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van intensity-modulated radiotherapie (IMRT) en conformatie radiotherapie (CF-RT) bij het anuscarcinoom minder acute toxiciteit en mogelijk betere locoregionale tumor controle geeft dan conventionele radiotherapie (CV-RT).
Bazan 2011 (1); Kachnic 2010 (2); Milano 2005 (3); Pepek 2010 (4); Saarilahti 2008 (5); Salama 2007 (6); Vuong 2003 (8)

Samenvatting literatuur

Verscheidene studies suggereren verminderde toxiciteit met intensity-modulated radiotherapie (IMRT) in vergelijking met conventionele radiotherapie (CV-RT) voor anuscarcinoom (1)  (2)  (3)  (4)  (5)  (6)  (7). Enkele studies claimen ook een verbeterde (ziektevrije) overleving en locoregionale controle met deze techniek (1)  (3)  (4)]. Eén Canadese fase II studie rapporteert verminderde toxiciteit met conformatie radiotherapie (CF-RT) in vergelijking met de data van de EORTC, RTOG en UKCCCR trials die CV-RT voorschreven (8).
De Stanford groep vergeleek 17 patiënten bestraald met CV-RT in de periode 1993-2002 met 29 gevallen behandeld met IMRT van 2003 tot 2009 (1). De bestralingsdosis op de iliaco-inguinale klieren was bij de CV-RT 30,6-39,6 Gy tegenover 45 Gy bij IMRT. De acute graad 3-4 gastro-intestinale toxiciteit bij CV-RT bedroeg 29% versus 7% bij IMRT en de huidtoxiciteit respectievelijk 41% en 21% (1). Het verschil in acute hematologische toxiciteit was veel minder opvallend, wat mogelijk het gevolg is van meer expositie van hematopoietisch beenmerg in het kleine bekken aan lage dosis bestraling bij IMRT dan bij CV-RT (9). De 3-jaarsoverleving was 52% bij de CV-RT groep en bij 88% bij de IMRT groep. De locoregionale controle bedroeg 57% bij CV-RT en 92% bij IMRT (4). Acute graad 3 toxiciteit in de huid werd in deze patiëntengroep niet gevonden, versus 48% in de RTOG 98-11. Deze vergelijking is relevant omdat in beide studies dezelfde doelgebieden tot dezelfde dosis werden bestraald, te weten 30.6 Gy op de hoogste iliacale kliergebieden, 45 Gy op electieve kliergebieden in het kleine bekken en liezen en tenminste 54 Gy op macroscopische tumor (4). De hematologische toxiciteit in de Duke's serie was ook minder dan in de RTOG studie, maar dit was deels te verklaren doordat niet alle patiënten in deze groep chemotherapie kregen. Vergelijkbare resultaten werden ook in één prospectieve (2) en 2 retrospectieve studies gevonden  (5)  (6).

Referenties

  1. 1 - Bazan JG, Hara W, Hsu A, Kunz PA, Ford J, Fisher GA, et al. Intensity-modulated radiation therapy versus conventional radiation therapy for squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer. 2011;117: 3342-51.
  2. 2 - Kachnik L, Winter K, Myerson R, Goodyear M, Willins J, Esthappan J, et al. Early efficacy results of RTOG 0529: a phase II evaluation of dose-painted IMRT in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal (Meeting abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010, 78, S55.
  3. 3 - Milano M, Jani AB , Farrey KJ, Rash C, Heimann R, Chmura SJ. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) in the treatment of anal cancer: toxicity and clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:354-61.
  4. 4 - Pepek JM, Willett CG, Wu J, Yoo S, Clough RW, Czito BG. Intensity-modulated radiation therapy for anal malignancies; a preliminary toxicity and disease outcomes analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Dec 1;78(5):1413-9.
  5. 5 - Saarilahti K, Arponen P, Vaalavirta L, Tenhunen M. The effect of intensity-modulated radiotherapy and high dose rate brachytherapy on acute and late radiotherapy-related adverse events following chemoradiotherapy of anal cancer. Radiother Oncol. 2008 Jun;87(3):383-90.
  6. 6 - Salama JK, Mell LK, Schomas DA, Miller RC, Devisetty K, Jani AB, et al. Concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiation therapy for anal canal cancer patients; a multicenter experience. J Clin Oncol. 2007 Oct 10;25(29):4581-6.
  7. 7 - Zagar TM, Willett CG, Czito BG. Intensity-modulated radiation therapy for anal cancer: toxicity versus outcomes. Oncology, 2010, 24 (9), 815-23, 828.
  8. 8 - Vuong T, Devic S, Belliveau P, Muanza T, Hegyi G. Contribution of conformal therapy in the treatment of anal canal carcinoma with combined chemotherapy and radiotherapy; results of a phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Jul 1;56(3):823-31.
  9. 9 - Mell LK, Schomas DA, Salama JK, Devisetty K, Aydogan B, Miller RC, et al. Association between bone marrow dosimetric parameters and acute hematologic toxicity in anal cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 1;70(5):1431-7.

Overwegingen

Ondanks het ontbreken van prospectieve gerandomiseerde studies die de toxiciteit en effectiviteit van conventionele radiotherapie (CV-RT) vergelijken met die van conformatie radiotherapie (CF-RT) en intensity-modulated radiotherapie (IMRT), zijn er voldoende aanwijzingen dat IMRT en CF-RT minder toxiciteit geven en mogelijk ook verbeterde locoregionale controle in vergelijking met CV-RT. Langere follow-up met meer mature data is evenwel noodzakelijk om de meerwaarde van IMRT beter te kunnen beoordelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd : 13-11-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.