Uitgangsvraag

Wat is de plaats van brachytherapie bij de behandeling van patiënten met invasief plaveiselcelcarcinoom van de anus?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat er in geselecteerde gevallen mogelijk een meerwaarde is voor brachytherapie. Gezien de lage incidentie van anuscarcinoom is verwijzing naar een centrum met ervaring in deze techniek aan te bevelen.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat brachytherapie mogelijk een meerwaarde heeft bij geselecteerde patiënten met anuscarcinoom. Voorwaarde is voldoende klinische ervaring met deze techniek en geen uitgesproken verlenging van de totale behandelduur.
Hannoun-Levi 2011 (7); Saarilahti 2008  (6)

Samenvatting literatuur

In veel retrospectieve single center studies maar ook in gerandomiseerde studies wordt bij geselecteerde patiënten gebruik gemaakt van brachytherapie in de behandeling van het anuscarcinoom (1)  (2)  (3)  (4)  (5)  (6). De locale controle is doorgaans erg goed, maar er is soms ook een hoog complicatierisico. Vaak gehanteerde selectiecriteria voor brachytherapie zijn tumoruitbreiding minder dan drie kwart van de circumferentie en goede respons op de uitwendige radiotherapie. Doorgaans worden maximaal 6-8 naalden gebruikt met een maximale actieve lengte van 6-7cm. De dosis varieert van 10 tot 25 Gy, indien gegeven als boost in combinatie met uitwendige bestraling, al of niet met chemotherapie.

Twee recente publicaties over de waarde van brachytherapie bij anuscarcinoom zijn vermeldenswaardig. Eén betreft een Franse multicentrische studie, waarbij de resultaten van 76 patiënten, die enkel uitwendig zijn bestraald, vergeleken zijn met die van 86 gevallen die middels gecombineerde uit- en inwendige bestraling zijn behandeld (beide al of niet met chemotherapie) (7). Beide groepen hadden gelijkwaardige demografische kenmerken en de brachytherapie werd als boost gegeven op basis van beschikbaarheid van de technische faciliteit per deelnemend centrum en volgens welomschreven selectiecriteria (7). In een multivariaat analyse bleek de brachytherapie als boost de enige prognostische factor. Bij subgroep analyse bleek bij patiënten waarvan de totale behandelduur korter was dan 80 dagen, de 5-jaars locoregionale controle na brachytherapie significant hoger (91%) dan bij de bij de enkel uitwendig bestraalde patiënten (72%). Bij een totale behandelduur van 80 dagen of meer was dit verschil niet meer significant (81% voor brachytherapie versus 72% voor uitwendige bestraling) (7).

De tweede studie betreft een Finse retrospectieve toxiciteitsanalyse van 59 patiënten behandeld met chemoradiatie, 3D-CF-RT of IMRT, waarbij in 29 gevallen de boost met high-dose rate brachytherapie werd gegeven. De meest opvallende winst in acute toxiciteit werd gevonden bij IMRT groep, terwijl er een trend was voor minder bestralingsproctitis in de brachytherapie groep, met name indien de dosis op het deel van de anus dat gespaard kon worden minder dan 45 Gy (EQD2) bedroeg (6).

Referenties

  1. 1 - Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez D, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organisation for Research and treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol. 1997 May:15(5):2040-9.
  2. 2 - Hwang JM, Rao A, Shieh E, Yao J, Tome M. Treatment of HIV positive anal cancer patients with chemoradiation (Meeting abstr). J Clin Oncol 2006, 24S, 4154.
  3. 3 - Kapp KS, Geyer E, Gebhart FH, Oechs AC, Berger A, Hebenstreit J, et al. Experience with split-course external beam irradiation +/- chemotherapy and integrated Ir-192 high-dose-rate brachytherapy in the treatment of primary carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 Mar 15;49(4):997-1005.
  4. 4 - Roed H, Engelholm SA, Svendsen LB, Rosendal F, Olsen KJ. Pulsed dose rate (PDR) brachytherapy of anal carcinoma. Radiother Oncol 1996 Nov;41(2):131-4.
  5. 5 - Sandhu AP, Symonds RP, Robertson AG, Reed NS, McNee SG, Paul J. Interstitial iridium-192 implantation combined with external radiotherapy in anal cancer: ten years experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 Feb 1;40(3):575-81.
  6. 6 - Saarilahti K, Arponen P, Vaalavirta L, Tenhunen M. The effect of intensity-modulated radiotherapy and high dose rate brachytherapy on acute and late radiotherapy-related adverse events following chemoradiotherapy of anal cancer. Radiother Oncol. 2008 Jun;87(3):383-90.
  7. 7 - Hannoun-Levi JM, Ortholan C, Resbeut M, Teissier E, Ronchin P, Cowen D, et al. High-dose spit-course radiation therapy for anal cancer: outcome analysis regarding the boost strategy (CORS-03 study). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 80: 712-20.

Overwegingen

De waarde van brachytherapie is nooit onderzocht in een prospectieve gerandomiseerde fase III studie. De techniek vereist klinische ervaring.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd : 13-11-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.