Anuscarcinoom

Initiatief: IKNL Aantal modules: 45

Anuscarcinoom - Behandeling AIN

Uitgangsvraag

Waaruit dient de behandeling van patiënten met Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) te bestaan?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij een patiënt bekend met Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) 1 een jaarlijkse controle wenselijk is. Patiënten met AIN 2/3 dienen behandeld te worden, bij voorkeur met electro- of infraroodcoagulatie. Voor peri-anale AIN 2/3 kan Imiquimod overwogen worden. Efudix is omwille van de toxiciteit geen aantrekkelijke optie.

De werkgroep is van mening dat voor zowel AIN 1 als AIN 2/3 blijvende follow-up aangewezen is. Het is op basis van de literatuur niet mogelijk een aanbeveling te doen over de duur van follow-up.

De werkgroep is van mening dat bij histologische evidentie van een (micro)invasief plaveiselcelcarcinoom, zo mogelijk, een radicale locale excisie is aangewezen. Indien dat niet mogelijk is zonder mutilatie van de anale sfinctercomplex, is (chemo)radiotherapie aangewezen (zie module Behandeling van het invasief plaveiselcelcarcinoom van de anus).

Onderbouwing

De behandelingen van Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) zijn uiteenlopend en suboptimaal. Het ontbreekt hierbij aan prospectieve vergelijkende studies. De voorkeur gaat uit naar electro- of infraroodcoagulatie. Hoewel er in de literatuur geen evidentie is, is het is aannemelijk dat blijvende follow-up voor zowel AIN 1 als AIN 2/3 aangewezen is.
Goldstone 2005 (1); Stier 2008 (2)

Voor de behandeling van Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) dient onderscheid gemaakt te worden tussen AIN 1 enerzijds en AIN 2/3 anderzijds. Bij verdenking op (micro)invasieve groei is topicale behandeling niet geschikt. Afhankelijk van de grootte en localisatie van de tumor (intra- of peri-anaal) is dan radicale chirurgie ofwel (chemo)-radiotherapie geïndiceerd (zie Behandeling van het invasief plaveiselcelcarcinoom van de anus). Het onderstaande heeft vooral betrekking op behandeling van AIN 2/3, al is er in de literatuur niet altijd een goed onderscheid tussen AIN 1 en 2/3 gemaakt.

Behandelopties kunnen onderverdeeld worden in poliklinische behandeling (cauterisatie, resectie, cryotherapie, trichloorazijnzuur, laser ablatio) en thuisbehandeling (Imiquimod, Efudix, Cidofovir). Daarbij moet vermeld worden dat Cidofovir als topicaal middel (nog) niet in Nederland verkrijgbaar is. Over het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan (electro/infrarood) cauterisatie. Dit is poliklinisch relatief eenvoudig uit te voeren, eventueel onder locale anesthesie. De laesies kunnen doelgericht behandeld worden. In retrospectieve studies worden complete response rates van ruim 60% gerapporteerd, vaak na meerdere behandelsessies. De kans op een recidief bedraagt echter 37,5% en 65% na respectievelijk 12 en 18 maanden (1)  (2). Een prospectieve studie over chirurgische excisie laat bij 37 patiënten een respons rate van 81% zien (niet verder gespecificeerd). Bovendien had 79% van de 29 HIV-positieve deelnemers een persisterende AIN of een recidief binnen 12 maanden (3). In een retrospectieve studie werd met trichloorazijnzuur (in een concentratie van 85%) een complete response rate van 32% gerapporteerd (4). Wat betreft thuisbehandeling is Imiquimod voor peri-anale AIN 2/3 een goede optie. Dit laat een complete response rate van 61% zien (5). Voor intra-anale toepassing is Imiquimod minder succesvol. Na een behandelperiode van 4 maanden en een applicatie van drie keer per week, is slechts 14% vrij van AIN (6). Bij intra-anale applicatie van 5-fluorouracil crème (Efudix) gedurende 4 maanden en een applicatie van twee maal per week, heeft 39% geen AIN meer. Efudix heeft echter significante bijwerkingen en bij 50% wordt na 6 maanden een recidief gezien (7). Verder wordt gemeld dat 5-fluorouracil crème bij uitgebreide, circulaire AIN kan worden toegepast om de afwijkingen beter toegankelijk te maken voor cauterisatie (8).

  1. 1 - Goldstone SE, Hundert JS, Huyett JW. Infrared coagulator: a useful tool for treating anal squamous intraepithelial lesions. Dis Colon Rectum. 2005;48:1042-54.
  2. 2 - Stier EA, Goldstone SE, Berry JM, et al. JM. Infrared coagulator treatment of high-grade anal dysplasia in HIV-infected individuals: An AIDS malignancy consortium pilot study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 47: 56–61.
  3. 3 - Chang GJ, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton ML. Surgical treatment of high-grade anal squamous intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Colon Rectum. 2002;45: 453–8.
  4. 4 - Singh JC, Kuohung V, Palefsky JM. Efficacy of trichloroacetic acid in the treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive and HIV-negative men who have sex with men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;52:474-9.
  5. 5 - Wieland U, Brockmeyer NH, Weissenborn SJ, et al. Imiquimod treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men. Arch Dermatol. 2006;142:1438-44.
  6. 6 - Fox PA, Nathan M, Francis N, Singh N, Weir J, Dixon G, et L. A double-blind, randomized controlled trial of the use of imiquimod cream for the treatment of anal canal high-grade anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive MSM on HAART, with long-term follow-up data including the use of open-label imiquimod. AIDS. 2010 Sep 24;24(15):2331-5.
  7. 7 - Richel O, Wieland U, de Vries HJ, Brockmeyer NH, van Noesel C, Potthoff A, Prins JM, Kreuter A.Topical 5-fluorouracil treatment of anal intraepithelial neoplasia in human immunodeficiency virus-positive men. Br J Dermatol. 2010 Dec;163(6):1301-7.
  8. 8 - Park IU, Palefsky JM. Evaluation and Management of Anal Intraepithelial Neoplasia in HIV-Negative and HIV-Positive Men Who Have Sex with Men. Curr Infect Dis Rep (2010) 12:126–33.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-11-2012

Laatst geautoriseerd  : 13-11-2012

Geplande herbeoordeling  :

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een revisie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

In 2009 is in de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) vastgesteld dat de richtlijn anuscarcinoom uit 2003 gereviseerd diende te worden. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht welke de consensus based revisie op zich heeft genomen.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de screening en preventie, diagnostiek, behandeling, zorg en nazorg, organisatie van zorg en palliatieve zorg bij patiënten met (een mogelijk) anuscarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom, zoals internist-oncologen, chirurgen, radiotherapeuten, infectiologen, MDL-artsen, dermatologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.

 

Leden werkgroep richtlijn anuscarcinoom 2011/2012

Mw. drs. J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG Groningen

Prof. dr. F.T. Bosman

patholoog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. L.G.H. Dewit

voorzitter werkgroep

radiotherapeut

NKI-AVL Amsterdam.

Dr. P.G. Doornebosch

chirurg

IJssellandziekenhuis

Capelle a/d IJssel

Dr. R.L.H. Jansen

internist-oncoloog

MUMC Maastricht

Mw. A. Ormeling

vertegenwoordiger NFK

 

Mw. J. Pon

vertegenwoordiger NFK

 

Prof. dr. J.M. Prins

internist-infectioloog

AMC Amsterdam

Drs. O. Richel

basisarts

AMC Amsterdam

Dr. E.M. van der Snoek

dermato-venereoloog

Erasmus MC Rotterdam

Dr. F.P. Vleggaar

MDL arts

UMCU Utrecht

Dr. R.F.A. Vliegen

radioloo

Atrium MC Heerlen

Dr. W. Vogel

nucleair geneeskundige

NKI-AVL Amsterdam

Prof. dr. J.H.W. de Wilt

chirurg

UMCN Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. De werkgroepleden hebben dit verklaard door bij aanvang en ten tijde van het autoriseren van de richtlijn een belangenverklaring in te vullen. Deze belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij IKNL.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

De richtlijn anuscarcinoom betreft een herziening van de eerste versie van de richtlijn die is gepubliceerd in 2003. Deze eerste versie van de richtlijn is door een afvaardiging uit de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren voorbereid en vervolgens in de totale werkgroep besproken.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep anuscarcinoom opgericht. De werkgroep heeft de richtlijn ontwikkeld volgens de methodiek van consensus-based richtlijnontwikkeling. Hierbij zijn alle stappen van de evidence-based methodiek doorlopen. Het enige verschil bestaat in het feit dat de literatuur door de experts in de werkgroep is gezocht en besproken, in plaats van dat deze systematisch is gezocht, beoordeeld, gewogen en samengevat door methodologische experts. Gezien de beperkt beschikbare onderzoeksliteratuur en de geringe incidentie van deze tumorsoort zou het toepassen van de kostbare evidence-based methodiek een beperkt rendement met zich meebrengen. De keuze voor de consensus-based methodiek is door het IKNL samen met de werkgroepleden gemaakt.

 

Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen betreffen een beperkt aantal problemen in de dagelijkse praktijk rond het screening, diagnostisch, therapeutisch en follow-up beleid van patiënten met een (mogelijk) anuscarcinoom. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet een volledig leerboek te zijn. Kijk voor meer informatie over de uitgangsvragen bij de aanverwante producten.

 

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer acht maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. Elke uitgangs(deel)vraag werd toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden, waarbij één werkgroeplid eindverantwoordelijk was voor een deelvraag. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om kwaliteit te waarborgen is 'quick and dirty' naar artikelen over het onderwerp gezocht, gericht op meta-analyses, systematische reviews en RCT's in het Engels. De uitkomst van deze ‘quick and dirty search' is aangeboden aan de werkgroepleden om de volledigheid van de geraadpleegde literatuur te optimaliseren.

 

De werkgroepleden hebben de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten zijn ter voorbereiding op plenaire vergaderingen opgesteld en aldaar besproken. Naar aanleiding van discussies in de werkgroep zijn de definitieve conceptteksten opgesteld waarna de volledige werkgroep expliciet is gevraagd om deze teksten te accorderen. Patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de aanbevelingen te optimaliseren.

 

De voltallige werkgroep is vijf maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen. De afzonderlijk teksten zijn door een redactieteam, bestaande uit de voorzitter en medewerkers van het IKNL samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de concept richtlijn. Deze werd op 17 december 2011 ter commentaar aangeboden aan alle verenigingen waarvan leden in de werkgroep zijn gemandateerd, de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL en de LWGIT. Het verzamelde commentaar werd in de werkgroep besproken. Alle commentatoren hebben individueel bericht gehad op welke wijze met het gegeven commentaar is omgegaan. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en 14 juni 2012 ter autorisatie naar de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV),de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH),de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR) en de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL).

 

 

De geautoriseerde richtlijn wordt geïmplementeerd. De implementatie is gericht op de zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met anuscarcinoom. De verantwoordelijkheid voor de implementatie van de richtlijn ligt bij de zorgverleners. IKNL legt zich er op toe om hen te ondersteunen om aan die verantwoordelijkheid te kunnen voldoen. Dit wordt onder andere gedaan door een samenvattingskaartje te verspreiden en een implementatieplan te ontwikkelen. Een lokaal implementatieplan kan mede ontwikkeld worden met ondersteuning van een IKNL adviseur. Bij aanvang van het richtlijntraject is, in overleg met de werkgroep, vastgesteld dat de richtlijn niet met behulp van indicatoren geëvalueerd zal worden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling invasief plaveiselcelca