Katheter geleide trombolyse bij de behandeling DVT van het been

De vraag betreffende katheter-geleide-trombolyse (Catheter Directed Thrombolysis, verder te noemen CDT) bij een diep veneuze trombose (DVT) van het been of arm is of deze invasieve lokale lysis snellere vermindering geeft van de aanwezige trombus en of deze therapie gepaard gaat met een lagere incidentie van het post-trombotisch syndroom (PTS) ten opzichte van de standaard behandeling met LMWH en VKA. Deze CDT mag niet leiden tot een onacceptabel hoog percentage bloedige complicaties.

Direct na vaststellen van een DVT wordt gestart met antistollingsbehandeling. Deze therapie vermindert aantoonbaar progressie van de trombose en vermindert de kans op het optreden van een longembolie . Ondanks deze therapie ontwikkelt tot 50% van de patiënten met een DVT proximaal in het been ((iliaco-)femoraal) een PTS, tot jaren na de primaire DVT. Ook bij een trombose proximaal in de arm kan tot 20% van de patiënten een PTS ontwikkelen.

Aangezien alleen trials zijn geïncludeerd die DVT in het been hadden geïncludeerd, worden alleen die studies hier nu beschreven.

Katheter geleide trombolyse (Catheter Directed Thrombolysis, verder te noemen CDT).

Been

De literatuur search heeft ten opzichte van de literatuur beschreven in de ACCP richtlijn van 2012 geen additionele studies gevonden die aan de inclusieciteria voldeden. Van één van de eerder geïncludeerde trials (Enden, 2012) is langere follow-up data beschikbaar.

In de trial uit 2012 (Enden, 2012) zijn patiënten tussen 18 en 75 jaar oud, met objectief gediagnosticeerde DVT in het iliofemorale segment en die niet langer dan 21 dagen klachten hadden geïncludeerd. Patiënten waren gerandomiseerd naar CDT met conventionele behandeling van LMWH en warfarine of naar alleen de conventionele behandeling. De follow-up bedroeg twee jaar.

De trial van Elsharawy uit 2002 includeerde patiënten met een iliofemorale veneuze trombose met een levensverwachting van meer dan zes maanden en jonger dan 70 jaar. Patiënten kregen of CDT gevolgd door antistolling of heparine met warfarine. De follow-up bedroeg zes maanden.

Vanwege het verschil in duur van follow-up tussen trials en als gevolg het verschil in meetmoment van verschillende uitkomsten zijn de resultaten niet gecombineerd, maar worden ze afgewogen in de overwegingen.

Complete doorgankelijkheid

De trial van Elsharawy et al. heeft doorgankelijkheid gemeten na één week. Bij 11 (61%) patiënten die CDT hebben ondergaan, bleek sprake te zijn van complete recanalisatie ten opzichte van 0 (0%) patiënten die de standaard behandeling ontvingen (RR 21,8, 95% BI: 1,4 tot 343,3).

In twee trials (Enden, 2012; Elsharawy, 2002) werd de doorgankelijkheid nagegaan zes maanden na de interventie of behandeling. Patiënten die CDT ondergingen was bij 58 (66%) en 13 (72%), respectievelijk, sprake van complete doorgankelijkheid ten opzichte van 45 (47%) en bij twee (12%) patiënten onder standaard behandeling (RR 1,4, 95% BI: 1,1 tot 1,8 en RR 6,1, 95% BI: 1,6 tot 23,3).

Trombose

Na twee jaar hadden tien (11%) CDT patiënten een recidief VTE gekregen ten opzichte van 18 (18%) in de controlegroep (RR 0,6 95% BI: 0,3 tot 1,3) (Enden, 2012).

Post-trombotisch syndroom

Het ontstaan van post-trombotisch syndroom (PTS) is alleen beoordeeld in de trial van Enden. Na zes maanden bleken 27 van 90 (30.3%) CDT patiënten PTS te hebben ontwikkeld ten opzichte van 32 van 99 (32.2%) in de controlegroep (RR 0,74 95% BI: 0,55 tot 1,00). Na twee jaren van follow-up bleken in totaal 37 (41%) patiënten die CDT ondergingen PTS te hebben en 55 (56%) in de controlegroep (RR 0,8 95% BI: 0,6 tot 1,1).

Bloedingen

In één trial (Elsharawy, 2002) werden tijdens zes maanden follow-up geen ernstige bloedingen gerapporteerd. In een andere trial (Enden, 2012) met twee jaar follow-up bleek 22% (20/90) van de patiënten in de CDT-groep een bloeding gekregen te hebben, ten opzichte van 0 (0%) in de controlegroep (RR 45,1 95% BI: 2,8 tot 734,3). Van deze 20 patiënten hadden drie patiënten een ernstige bloeding gekregen (RR 7,7 95% BI: 0,4 tot 146,9).

Mortaliteit

Na twee jaar follow-up in de trial van Enden, 2012 bleken In de CDT-groep in totaal twee (2%) patiënten te zijn overleden versus in de controle vijf (5%) (RR 0,4 95% BI: 0,1 tot 2,2). In de trial van Elsharawy, 2002 waren geen patiënten overleden na zes maanden follow-up.

De bewijskracht voor doorgankelijkheid is verlaagd met twee niveaus naar laag voor beperkingen in het studiedesign (as treated analyse ipv intention-to-treat) en imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen). De bewijskracht voor de uitkomst recidief veneuze trombose wordt met drie niveaus verlaagd naar zeer laag (één voor studiedesign (as treated analyse vs ITT) en twee voor imprecisie vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen en lage aantallen). De bewijskracht voor de uitkomst post-trombotisch syndroom komt uit op laag (verlaagd met twee door studiedesign (as treated analyse vs ITT) en imprecisie van het effect). De bewijskracht voor (ernstige) bloedingen is zeer laag doordat het verlaagd is met drie niveaus vanwege inconsistentie (verschil in resultaat tussen trials), indirectheid (vanwege een verschil in follow-up duur) en imprecisie (vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen). Vanwege dezelfde redenen is ook de bewijskracht voor mortaliteit verlaagd naar zeer laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

"Wat zijn de effecten van lokale katheter geleide trombolyse (CDT) versus antistollingsbehandeling met LMWH en VKA in de acute fase van DVT in het been of de arm in termen van recanalisatie en het voorkomen van post-trombotisch syndroom, recidief DVT & longembolie, mortaliteit en bloedingen?"

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de volgende uitkomstmaten kritiek voor de besluitvorming: recanalisatie en open blijven veneuze systeem, significant verminderde incidentie van PTS met CDT, recidief VTE, het optreden van ernstige bloedingen en andere complicaties en mortaliteit tijdens of gelieerd aan CDT. Belangrijke uitkomstmaten waren: kwaliteit van leven, korter ziekenhuisverblijf, totale kosten van CDT ten opzichte van systemische therapieën en behoud klepfunctie.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar reviews, RCT’s en ander onderzoek.

Been

De literatuurzoekactie leverde 335 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek tussen lokale trombolyse en standaard antistollingsbehandeling met een van de genoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 24 artikelen voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 22 artikelen geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee artikelen definitief geselecteerd (een systematische review en één RCT).

Een systematische review en één additionele studie zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Van geïncludeerde studies in de systematische review bleken twee RCT’s relevant te zijn voor deze uitgangsvraag. Daarop is besloten om niet de systematische review in de evidence tabel te zetten, maar de afzonderlijke trials.

Arm

De literatuurzoekactie leverde 106 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek tussen lokale trombolyse en standaard antistollingsbehandeling met een van de genoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen artikelen voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens negen artikelen geëxcludeerd (zie exclusietabel), en geen artikelen definitief geselecteerd.

Aangezien de literatuur search geen nieuwe studies opleverde, is geen literatuuranalyse gedaan.

Exclusietabellen

1. AbuRahma AF, Short YS, White JF III, et al. Treatment alternatives for axillary-subclavian vein thrombosis: long-term follow-up. Cardiovasc Surg. 1996;4(6):783-787.
2. Delomez M, Beregi JP, Willoteaux S, et al . Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001;24(1):42-48 .
3. Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;24(3): 209-214.
4. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomized controlled trial. Lancet. 2012;379(9810):31-8.
5. Feugier P, Aleksic I, Salari R, et al. Long-term results of venous revascularization for Paget-Schroetter syndrome in athletes. Ann Vasc Surg. 2001;15(2):212-218.
6. Flinterman LE, Van Der Meer FJ, Rosendaal FR, et al.Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity. J Thromb Haemost. 2008;6(8):1262-1266.
7. Horne MK III, Mayo DJ, Cannon RO III, et al. Intraclot recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of deep venous thrombosis of the lower and upper extremities . Am J Med. 2000;108(3):251- 255.
8. Kahn SR, Elman EA, Bornais C, et al. Postthrombotic syndrome, functional disability and quality of life after upper extremity deep venous thrombosis in adults. Thromb Haemost. 2005;93(3):499-502.
9. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 2001;12(2):179-185.
10. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 suppl):454S-545S.
11. Kinney TB, Valji K, Rose SC, et al. Pulmonary embolism from pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis of clotted hemodialysis grafts: urokinase versus heparinized saline. J Vasc Interv Radiol. 2000;11(9):1143-1152.
12. Lechner D, Wiener C, Weltermann A, et al. Comparison between idiopathic deep vein thrombosis of the upper and lower extremity regarding risk factors and recurrence. J Thromb Haemost. 2008;6(8):1269-1274.
13. Lee JT, Karwowski JK, Harris EJ, et al. Long-term thrombotic recurrence after nonoperative management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2006;43(6):1236-1243.
14. Lee MC, Grassi CJ, Belkin M, et al. Early operative intervention after thrombolytic therapy for primary subclavian vein thrombosis: an effective treatment approach. J Vasc Surg. 1998;27(6):1101-1107., discussion 1107-1108.
15. Lokanathan R, Salvian AJ, Chen JC, et al. Outcome after thrombolysis and selective thoracic outlet decompression for primary axillary vein thrombosis. J Vasc Surg. 2001;33(4):783-788.
16. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg. 1993;17(2):305-315., discussion 316-317.
17. Malcynski J, O’Donnell TF Jr, Mackey WC, et al. Long-term results of treatment for axillary subclavian vein thrombosis. Can J Surg. 1993;36(4):365-371.
18. Meier GH, Pollak JS, Rosenblatt M, et al. Initial experience with venous stents in exertional axillary-subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg. 1996;24(6):974-981., discussion 981-983.
19. Pegis JD, Papon X, Pasco A, et al. [In situ thrombolysis in the treatment of venous thrombosis of effort in the arm [in French]. J Mal Vasc. 1997;22(3):187-192.
20. Petrakis IE, Katsamouris A, Kafassis E, et al. Two Different Therapeutic Modalities in the Treatment of the Upper Extremity Deep Vein Thrombosis: Preliminary Investigation With 20 Case Reports . Int J Angiol. 2000;9(1):46-50.
21. Prandoni P, Bernardi E, Marchiori A, et al. The long term clinical course of acute deep vein thrombosis of the arm: prospective cohort study. BMJ. 2004;329(7464):484-485.
22. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med. 1997;157(1):57-62.
23. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, et al. Treatment of subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus systemic thrombolysis . Thromb Res. 2002;108(5-6):279-285.
24. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, et al. Treatment of subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus systemic thrombolysis . Thromb Res. 2002;108(5-6):279-285.
25. Sanders RJ, Cooper MA. Surgical management of subclavian vein obstruction, including six cases of subclavian vein bypass. Surgery. 1995;118(5):856-863.
26. Schindler J, Bona RD, Chen HH, et al . Regional thrombolysis with urokinase for central venous catheter-related thrombosis in patients undergoing high-dose chemotherapy with autologous blood stem cell rescue. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):25-29.
27. Schneider DB, Dimuzio PJ, Martin ND, et al . Combination treatment of venous thoracic outlet syndrome: open surgical decompression and intraoperative angioplasty. J Vasc Surg. 2004;40(4):599-603.
28. Sheeran SR, Hallisey MJ, Murphy TP, et al. Local thrombolytic therapy as part of a multidisciplinary approach to acute axillosubclavian vein thrombosis (Paget-Schroetter syndrome). J Vasc Interv Radiol. 1997;8(2):253-260.
29. Spence LD, Gironta MG, Malde HM, et al. Acute upper extremity deep venous thrombosis: safety and effectiveness of superior vena caval fi lters. Radiology. 1999;210(1):53-58.
30. Spencer FA, Emery C, Lessard D, et al. Upper extremity deep vein thrombosis: a community-based perspective. Am J Med. 2007;120(8):678-684.
31. Urschel HC Jr, Patel AN. Paget-Schroetter syndrome therapy: failure of intravenous stents. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1693-1696.
32. Vedantham S, Vesely TM, Parti N, et al. Lower extremity venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy . J Vasc Interv Radiol. 2002;13(10):1001-1008.
33. Yilmaz EN, Vahl AC, van Heek NT, et al. Long-term results of local thrombolysis followed by first rib resection: an encouraging clinical experience in treatment subclavian vein thrombosis. Vasc Surg. 2000;34(1):17–23.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

• prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
• dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
• dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
• dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
• dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
• dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
• dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
• dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
• dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
• dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
• prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
• prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
• dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
• dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
• dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
• dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
• prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
• dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
• dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
• prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
• dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
• drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
• dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
• drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
• dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
• dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
• dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
• Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
• Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
• dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.

De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.

De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.

Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.

Knelpuntenanalyse

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (CBO, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NIV, NVvH, NVN, NVvC, Nefarma, Achmea, KNMP, NHG, De Hart&Vaatgroep, VAL, FNT, NVKC tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen bij deze richtlijn. Genodigde partijen op de invitational conference waren: ZN, NPCD, De Hart&Vaatgroep, CVZ, IGZ, VWS, Trombosedienst, Nefarma, NFU, STZ, NVZ, NHG, NGIR, NIV, NVVC, NVN, NVvH, NVA, NVALT, VAL, NVKC, NVKG, VAGZ, KNMP. Een lijst van de aanwezigen is opgenomen in het verslag. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Hierbij zijn de volgende onderwerpen geprioriteerd:

• couperen van bloedingen / bij spoedingrepen;
• preventie VTE bij kinderen;
• het gebruik van antistolling bij kleppen;
• laboratoriumdiagnostiek;
• het onderbreken en overbruggen van antistolling;
• preventie VTE:
• risicostratificatie bij chirurgische patiënten;
• risicostratificatie bij niet-chirurgische patiënten;
• preventie VTE bij orthopedische patiënten;
• preventie VTE in de verloskunde en gynaecologie;
• keuze hormonale anticonceptie.
• therapie VTE:
• behandeling CVC gerelateerde trombose;
• behandeling kuitvene trombose;
• thuisbehandeling DVT en longembolie;
• trombolyse bij de behandeling van DVT;
• continueren antistollingsbehandeling;
• behandeling oppervlakkige tromboflebitis;
• behandeling toevallig gevonden trombose;
• DOACS bij de behandeling van VTE.

Een overzicht van de alle paragraven uit de CBO richtlijn, inclusief vragen die geen prioriteit voor herziening kregen kunt u vinden in bijlage 5 bij deze richtlijn.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.]

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Schünemann H, 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.

B)        Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling

1.         met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;

2.         in de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.