Uitgangsvraag

Is trombolyse geïndiceerd bij de behandeling van diepe veneuze trombose van de arm?

Aanbeveling

Geef geen katheter geleide trombolyse als standaard therapie bij patiënten met een arm vene trombose.

 

Overweeg om in geselecteerde patiënten, zoals jonge patiënten met zeer uitgebreide trombose met een bedreiging van de arm, secundair aan de veneuze obstructie, katheter-geleide trombolyse uit te voeren.

Inleiding

 

Conclusies

 

Geen

Grade

De literatuur search heeft geen gerandomiseerde trials gevonden die CDT vergelijken met standaard antistollingsbehandeling in patiënten met een VTE in de arm.

 

 

Samenvatting literatuur

Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin CDT met antistolling is vergeleken in patiënten met een DVT in de arm. Een aantal kleine observationele studies zijn wel verschenen, waarin streptokinase, urokinase of rt-PA is toegepast met variërende doses, methoden van toediening (IV, katheter geleid) en duur van toediening (AbuRahma, 1996; Horne, 2000; Lee, 2006; Lokanathan, 2001; Pegis, 1997; Petrakis, 2000; Sabeti, 2002; Schindler, 1999). Drie van deze studies hanteerden niet-gerandomiseerde controle groepen die alleen antistollingsbehandeling kregen (AbuRahma, 1996; Petrakis, 2000; Sabeti, 2002). In sommige studies werd ook een veneuze angioplastiek verricht (Lokanathan, 2001) of chirurgische decompressie (AbuRahma, 1996; Lokanathan, 2001; Sabeti, 2002).

 

Deze studies suggereren dat trombolyse de vroege en late doorgankelijkheid zou kunnen verbeteren maar dat het gepaard gaat met verhoogde bloedingscomplicaties. Echter het is niet bekend of in de arm CDT vermindering geeft van PTS of recidief VTE. Het lijkt dat PTS een minder voorkomende complicatie is van trombose in de arm dan in het been (Flinterman, 2008; Lechner, 2008; Spencer, 2007; Prandoni, 1997; Prandoni, 2004; Kahn, 2005).

Zoeken en selecteren

Er wordt verwezen naar een beschrijving van de zoekstrategie bij de module "Kathether geleide trombolyse bij DVT van het been".

Referenties

  1. AbuRahma AF, Short YS, White JF III, et al. Treatment alternatives for axillary-subclavian vein thrombosis: long-term follow-up. Cardiovasc Surg. 1996;4(6):783-787.
  2. Delomez M, Beregi JP, Willoteaux S, et al . Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001;24(1):42-48 .
  3. Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;24(3): 209-214.
  4. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomized controlled trial. Lancet. 2012;379(9810):31-8.
  5. Feugier P, Aleksic I, Salari R, et al. Long-term results of venous revascularization for Paget-Schroetter syndrome in athletes. Ann Vasc Surg. 2001;15(2):212-218.
  6. Flinterman LE, Van Der Meer FJ, Rosendaal FR, et al.Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity. J Thromb Haemost. 2008;6(8):1262-1266.
  7. Horne MK III, Mayo DJ, Cannon RO III, et al. Intraclot recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of deep venous thrombosis of the lower and upper extremities . Am J Med. 2000;108(3):251- 255.
  8. Kahn SR, Elman EA, Bornais C, et al. Postthrombotic syndrome, functional disability and quality of life after upper extremity deep venous thrombosis in adults. Thromb Haemost. 2005;93(3):499-502.
  9. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 2001;12(2):179-185.
  10. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 suppl):454S-545S.
  11. Kinney TB, Valji K, Rose SC, et al. Pulmonary embolism from pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis of clotted hemodialysis grafts: urokinase versus heparinized saline. J Vasc Interv Radiol. 2000;11(9):1143-1152.
  12. Lechner D, Wiener C, Weltermann A, et al. Comparison between idiopathic deep vein thrombosis of the upper and lower extremity regarding risk factors and recurrence. J Thromb Haemost. 2008;6(8):1269-1274.
  13. Lee JT, Karwowski JK, Harris EJ, et al. Long-term thrombotic recurrence after nonoperative management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2006;43(6):1236-1243.
  14. Lee MC, Grassi CJ, Belkin M, et al. Early operative intervention after thrombolytic therapy for primary subclavian vein thrombosis: an effective treatment approach. J Vasc Surg. 1998;27(6):1101-1107., discussion 1107-1108.
  15. Lokanathan R, Salvian AJ, Chen JC, et al. Outcome after thrombolysis and selective thoracic outlet decompression for primary axillary vein thrombosis. J Vasc Surg. 2001;33(4):783-788.
  16. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg. 1993;17(2):305-315., discussion 316-317.
  17. Malcynski J, O’Donnell TF Jr, Mackey WC, et al. Long-term results of treatment for axillary subclavian vein thrombosis. Can J Surg. 1993;36(4):365-371.
  18. Meier GH, Pollak JS, Rosenblatt M, et al. Initial experience with venous stents in exertional axillary-subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg. 1996;24(6):974-981., discussion 981-983.
  19. Pegis JD, Papon X, Pasco A, et al. [In situ thrombolysis in the treatment of venous thrombosis of effort in the arm [in French]. J Mal Vasc. 1997;22(3):187-192.
  20. Petrakis IE, Katsamouris A, Kafassis E, et al. Two Different Therapeutic Modalities in the Treatment of the Upper Extremity Deep Vein Thrombosis: Preliminary Investigation With 20 Case Reports . Int J Angiol. 2000;9(1):46-50.
  21. Prandoni P, Bernardi E, Marchiori A, et al. The long term clinical course of acute deep vein thrombosis of the arm: prospective cohort study. BMJ. 2004;329(7464):484-485.
  22. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med. 1997;157(1):57-62.
  23. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, et al. Treatment of subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus systemic thrombolysis . Thromb Res. 2002;108(5-6):279-285.
  24. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, et al. Treatment of subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus systemic thrombolysis . Thromb Res. 2002;108(5-6):279-285.
  25. Sanders RJ, Cooper MA. Surgical management of subclavian vein obstruction, including six cases of subclavian vein bypass. Surgery. 1995;118(5):856-863.
  26. Schindler J, Bona RD, Chen HH, et al . Regional thrombolysis with urokinase for central venous catheter-related thrombosis in patients undergoing high-dose chemotherapy with autologous blood stem cell rescue. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):25-29.
  27. Schneider DB, Dimuzio PJ, Martin ND, et al . Combination treatment of venous thoracic outlet syndrome: open surgical decompression and intraoperative angioplasty. J Vasc Surg. 2004;40(4):599-603.
  28. Sheeran SR, Hallisey MJ, Murphy TP, et al. Local thrombolytic therapy as part of a multidisciplinary approach to acute axillosubclavian vein thrombosis (Paget-Schroetter syndrome). J Vasc Interv Radiol. 1997;8(2):253-260.
  29. Spence LD, Gironta MG, Malde HM, et al. Acute upper extremity deep venous thrombosis: safety and effectiveness of superior vena caval fi lters. Radiology. 1999;210(1):53-58.
  30. Spencer FA, Emery C, Lessard D, et al. Upper extremity deep vein thrombosis: a community-based perspective. Am J Med. 2007;120(8):678-684.
  31. Urschel HC Jr, Patel AN. Paget-Schroetter syndrome therapy: failure of intravenous stents. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1693-1696.
  32. Vedantham S, Vesely TM, Parti N, et al. Lower extremity venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy . J Vasc Interv Radiol. 2002;13(10):1001-1008.
  33. Yilmaz EN, Vahl AC, van Heek NT, et al. Long-term results of local thrombolysis followed by first rib resection: an encouraging clinical experience in treatment subclavian vein thrombosis. Vasc Surg. 2000;34(1):17–23.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 Research question: Trombolyse bij DVT been.

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4 

Comments

RCT

 

 

 

 

 

 

 

Enden T, 2012

Type of study: RCT

 

Setting: 20 hospitals in the Norwegian southeastern health region recruited between January 2006 and December 2009

 

Country: Norway

 

Source of funding: The study was financially supported by grants

from the Research Council of Norway (running costs, grant 175465/

V50), the South-Eastern Norway Health Authority (fellowship to TE), the University of Oslo (fellowship to TE), and Oslo University

Hospital Ulleval.

 

Inclusion criteria:

-Age 18–75 years

-Onset of symptoms within the past 21 days

-Objectively verified (by diagnostic imaging) deep vein thrombosis localised in the

upper half of the thigh, the common iliac vein, or the combined iliofemoral segment

 

Exclusion criteria

-Anticoagulant treatment before trial entry for more than the past 7 days

-Contraindications to thrombolytic treatment

-Severe anaemia

-Thrombocytopenia

-Severe renal failure (estimated creatinine clearance <30 mL/min)

-Severe hypertension

-Pregnancy or thrombosis within 7 days postpartum

-Less than 14 days postsurgery or post-trauma

-History of subarachnoid or intracerebral bleeding

-Disease with life expectancy less than 24 months

-Drug misuse or mental disease that could interfere with treatment and follow-up

-Former ipsilateral proximal deep vein thrombosis

-Malignant disease needing chemotherapy

-Any thrombolytic treatment within 7 days before trial inclusion

 

N total at baseline:

Intervention: N 90 CDT

Control: N 99 received standard therapy

 

Important prognostic factors2:

Age

Intervention: mean 53.3 years (SD 15.7)

Control: 50.0 years (SD 15.8)

Sex

Intervention: 32 (36%) women Control:38 (38%) women

 

Most baseline demographic

and clinical characteristics were fairly equally

distributed between the groups; however, 31 (34%) in the intervention group had no risk factor for venous thrombosis compared with 26 (26%) in the control arm

CDT (no thrombectomy was performed or IVC filter was placed) and conventional treatment: LMWH and warfarin

Conventional treatment: LMWH and warfarin

Length of follow-up: at 6 months and 24 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 11/101 (11%)

Control: 9/108 (8%)

Iliofemoral patency: n/N (%)

At 6 months

Intervention: 58/90 (66%)

Control: 45/99 (47%)

RR 1.4 (95%CI: 1.1-1.8)

 

Post-thrombotic syndrome: n/N (%)

At 6 months

Intervention: 27/90 (30%)

Control: 32/99 (32%)

RR 0.9 (95%CI: 0.6-1.4)

At 24 months

Intervention: 37/90 (41%)

Control: 55/99 (56%)

RR

RR: 0.74 (95%CI: 0.55-1.00)

Recurrent venous thromboembolism: n/N (%))

At 24 months

Intervention: 10/90 (11%)

Control: 18/99 (18%)

RR 0.6 (95%CI: 0.3-1.3)

 

Bleeding complications during follow-up: n/N (%)

Any

Intervention: 20/90 (22%)

Control: 0/99 (0%)

RR 45.1 (95%CI: 2.8-734.3)

Major

Intervention: 3/90 (3%)

Control: 0/99 (0%)

RR 7.7 (95%CI: 0.4-146.9)

 

Mortality: n/N (%)

Intervention: 2/101 (2%)

Control: 5/108 (5%)

RR 0.4 (95%CI: 0.1-2.2)

Contrary to what was mentioned in the paper, not a ITT analysis was performed but a AT analysis.

Elsharawy M, 2002

Type of study: RCT

 

Setting: Patients referred to the interventional radiology department at the University hospital between March 2010 and April 2011

 

Country: Egypt

 

Source of funding: Unclear

Inclusion criteria:

-iliofemoral venous thrombosis confirmed by duplex or venography

duration < 10 days

-life expectancy > 6 months

-age <70 years

 

Exclusion criteria:

-surgery < 14 days; -previous CVA/CNS disease;

-GI bleed < 1 year;

-BP > 180/100;

-pregnancy etc.;

-other contraindications to thrombolysis not explicitly

Described

 

N total at baseline:

Intervention: N 18 received thrombolysis

Control: N 17 received anticoagulant therapy

 

Important prognostic factors2:

Age

Intervention: median 49 years (range 25-67)

Control: 44 years (range 22-64)

Sex

Intervention: 5 males and 12 females

Control:

6 males and 12 females

 

No statistically significant difference between groups was found (p>0.05)

Catheter-directed thrombolysis (hydrodynamic; no IVC filter was placed) with streptokinase and followed by anticoagulation

Heparin IV bolus 5000 U, then adjusted continuous infusion. Warfarin begun

the same evening

Length of follow-up: at 6 weeks, 3-, and 6-months

 

Loss-to-follow-up:

None

 

Complete patency: n/N (%)

At 1 week

Intervention: 11/18 (61%)

Control: 0/17 (0%)

RR 21.8 (95%CI: 1.4-343.3)

At 6 months

Intervention: 13/18 (72%)

Control: 2/17 (12%)

RR 6.1 (95%CI: 1.6-23.3)

 

Mortality: n/N (%)

Intervention: 0/18 (0%)

Control: 0/17 (0%)

RR 0.9 (95%CI: 0.0-45.3)

 

Major bleeding: n/N (%)

Intervention: 0/18 (0%)

Control: 0/17 (0%)

RR 0.9 (95%CI: 0.0-45.3)

 

Length of stay: Median

Intervention: 7 days

Control: 5.5 days

Difference: 1.5 days

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: trombolyse bij DVT been

Study reference

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Enden T, 2012

Random block (size of six) allocation sequence for each trial site with stratification for involvement of the pelvic veins; treatment assignment was done by picking the lowest number of sealed, opaque, numbered envelopes

unlikely

unlikely (not possible, but not possible to switch or not adhere)

unlikely (not possible, but judged low risk as interventions were well defined)

unlikely

unlikely

unlikely (none were loss to follow-up)

Likely (although described as ITT, but analysed as treated)

Elsharawy M, 2002

Randomisation was achieved by computer designated cards assigning patients to either groups

unlikely

unlikely (not possible, but not possible to switch or not adhere)

unlikely (not possible, but judged low risk as interventions were well defined)

unlikely

unlikely

unlikely (none were loss to follow-up)

unlikely

    1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
    2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
    3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
    4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
    5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
    6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat trombolyse bij DVT van de arm alleen overwegen zou kunnen worden als de patiënt voldoet aan alle van de volgende voorwaarden: ernstige symptomen, trombus aanwezig in het grootste deel van de vena subclavia en axillaris, symptoomduur korter dan 14 dagen, goede functionele status van de patiënt, levensverwachting van één jaar of meer en (relatief) laag risico op bloedingscomplicaties (tabel 6.2) (ACCP, 2012). Gegeven het feit dat de balans tussen de risico’s en de baten van alle vormen van trombolytische therapie nog steeds onduidelijk is, is therapie met alleen anticoagulantia een goede initiële therapie in alle patiënten met een arm vene trombose. Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur gevonden dat CDT de kans op recidief trombose van de arm vermindert. Indien wordt gekozen voor trombolyse verdient CDT de voorkeur boven systemische trombolyse. CDT lijkt minder risico op bloedingscomplicaties te geven, mede doordat de te gebruiken dosis van trombolytica is lager bij CDT dan bij systemische trombolyse (ACCP, 2012). Bij patiënten met een arm vene trombose die behandeld worden met trombolyse, wordt geadviseerd om dezelfde intensiteit en duur van behandeling met anticoagulantia te hanteren als bij die patiënten die geen trombolyse ondergaan.

Bij patiënten met een veneus bedreigde arm, is bereiken van snelle doorgankelijkheid wenselijk om verlies van de arm te voorkomen. Hoewel de winst van CDT voor deze patiëntencategorie en voor deze uitkomst plausibel is, zijn er geen data beschikbaar.

 

Een eerste rib resectie kan overwogen worden indien het duidelijk is dat de vena subclavia gecomprimeerd wordt tussen de clavicula en een eerste rib. Het therapeutisch voordeel van deze procedure is echter zeer laag. Daarom dient deze ingreep slechts is uitzonderingen te worden overwogen, bijvoorbeeld bij zeer ernstige klachten van zogenaamd thoracic inlet syndroom (Kearon, 2008; Flinterman, 2008; Machleder, 1993; Schneider, 2004; Spence, 1999; Feugier, 2001; Lee, 1998; Malcynski, 1993; Meier, 1996; Sanders, 1995; Sheeran, 1997; Urschel, 2003; Yilmaz, 2000).         

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn aan het begin van het traject ingevuld en getekend, en besproken in de werkgroep en met de Nederlandse Internisten Vereniging.

Aan het einde van de ontwikkelfase zijn de belangenverklaringen herbevestigd of aangevuld en opnieuw besproken binnen de werkgroep. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u in de bijlage.

Er is besloten werkgroepleden met mogelijke belangenverstrengeling omtrent het onderwerp DOACs uit te sluiten voor besluitvorming aangaande de aanbevelingen in de richtlijn. Hierbij werd mogelijke belangenverstrengeling conform de NIV leidraad interpretatie van de ‘Code ter voorkoming van onwenselijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ gedefinieerd als:

  • adviseur/advisory board bij instantie/bedrijf in de afgelopen twee jaar;
  • betrokkenheid bij onderzoek naar DOACs/fondaparinux de afgelopen twee jaar;
  • persoonlijke financiering door instantie/bedrijf met belangen bij DOACs;
  • financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting/ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid deel is van de stuurgroep of invloed heeft (gehad) op het studie design.

 

In het geval van financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting van het ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid geen deel uitmaakte van de stuurgroep of invloed had op het studie design (maar bijvoorbeeld wel patiënten voor dit onderzoek heeft geïncludeerd) is beoordeeld dat de kans op oneigenlijke belangenverstrengeling dermate klein is dat uitsluiting van besluitvorming over DOACs niet gerechtvaardigd is. In de overzichtstabel is te zien welke werkgroepleden werden uitgesloten voor de besluitvorming.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

 

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.

De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.

De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.

Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (CBO, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NIV, NVvH, NVN, NVvC, Nefarma, Achmea, KNMP, NHG, De Hart&Vaatgroep, VAL, FNT, NVKC tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen bij deze richtlijn. Genodigde partijen op de invitational conference waren: ZN, NPCD, De Hart&Vaatgroep, CVZ, IGZ, VWS, Trombosedienst, Nefarma, NFU, STZ, NVZ, NHG, NGIR, NIV, NVVC, NVN, NVvH, NVA, NVALT, VAL, NVKC, NVKG, VAGZ, KNMP. Een lijst van de aanwezigen is opgenomen in het verslag. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Hierbij zijn de volgende onderwerpen geprioriteerd:

  • couperen van bloedingen / bij spoedingrepen;
  • preventie VTE bij kinderen;
  • het gebruik van antistolling bij kleppen;
  • laboratoriumdiagnostiek;
  • het onderbreken en overbruggen van antistolling;
  • preventie VTE:
      • risicostratificatie bij chirurgische patiënten;
      • risicostratificatie bij niet-chirurgische patiënten;
      • preventie VTE bij orthopedische patiënten;
      • preventie VTE in de verloskunde en gynaecologie;
      • keuze hormonale anticonceptie.
  • therapie VTE:
      • behandeling CVC gerelateerde trombose;
      • behandeling kuitvene trombose;
      • thuisbehandeling DVT en longembolie;
      • trombolyse bij de behandeling van DVT;
      • continueren antistollingsbehandeling;
      • behandeling oppervlakkige tromboflebitis;
      • behandeling toevallig gevonden trombose;
      • DOACS bij de behandeling van VTE.

 

Een overzicht van de alle paragraven uit de CBO richtlijn, inclusief vragen die geen prioriteit voor herziening kregen kunt u vinden in bijlage 5 bij deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.]

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Schünemann H, 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.

GRADE

Definitie

Hoog

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     de conclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling

1.         met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;

2.         in de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).


Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.