Uitgangsvraag

Wat is de beste behandeling voor een oppervlakkige tromboflebitis van het been?

Aanbeveling

Behandel patiënten met een spontane oppervlakkige tromboflebitis (echografisch tenminste 5 cm) van het been bij voorkeur met Fondaparinux 1 dd 2,5 mg gedurende 45 dagen.

 

Als alternatief kan een LMWH worden toegediend in een hoog profylactische dosering gedurende 30-45 dagen.

 

Overweeg daarnaast een compressieve bandage of compressiekous.

Inleiding

Oppervlakkige tromboflebitis, of superficiële veneuze trombose (SVT) genoemd, is een aseptische ontstekingsreactie ten gevolge van trombusvorming in een oppervlakkige vene. Voor de behandeling is het onderscheid tussen de primaire variant en de secundaire variant, bijvoorbeeld ten gevolge van een veneuze katheter of infuus, van belang.

 

De huidige richtlijn richt zich op de behandeling van de primaire oppervlakkige tromboflebitis van het been. In de Engelstalige literatuur spreekt men zowel over ‘superficial thrombophlebitis’ als over ‘superficial venous thrombosis’. In de meeste gevallen betreft het een patiënt met varices of veneuze insufficiëntie. SVT wordt zowel gezien door huisartsen als door medisch specialisten. Er is een recente NHG standaard waarin diagnostiek en therapie  van SVT zijn besproken vanuit het perspectief van de huisarts. 

 

Bij mensen ouder dan 65 jaar is de incidentie vijf tot acht per 1.000 per jaar (Van der Linden, 2004). In het verleden werd een SVT als een onschuldige aandoening beschouwd, maar in meer recent prospectief onderzoek bij patiënten met een acute SVT, echografisch zich uitstrekkend over >5 cm , werd bij presentatie bij 25% veneuze trombo-embolie (VTE) vastgesteld. Dit betrof 4% longembolie en 10% proximale DVT en 13% distale diepe veneuze trombose (DVT) bij echografie (Decousus, 2010). Dit ondersteunt eerdere studies, waarbij in 6% respectievelijk 9% van de gevallen van SVT gelijktijdig een - asymptomatische - DVT aanwezig was (Vesalio, 2005; Bounameaux, 1997). Ondanks behandeling met antistolling bij 90% van de patiënten met SVT (>5cm) werd een uitbreiding van de SVT gezien bij 3,3%, een symptomatische VTE bij 3,1% en 1,9% had een recidief SVT binnen drie maanden (Decousus, 2010). In een groep van 1500 SVT patiënten die niet werd behandeld in een recente gerandomiseerde studie werden na 45 dagen follow-up vergelijkbare incidenties gezien (combinatie van eindpunten symptomatische uitbreiding of recidief SVT, DVT, LE of overlijden was 5.9%) (Decousus, 2010). Het risico van het later ontstaan van een nieuwe DVT of longembolie bij patiënten met een tromboflebitis (>5cm) wordt in overzichtsartikelen zeer wisselend opgegeven: DVT 5 tot 44%, longembolie 1 tot 34% (Blumenberg, 1998; Van Weert, 2006; Mehta, 1975). Meestal betrof dit een asymptomatische uitbreiding naar het diepe veneuze systeem.

 

Voor spontane SVT zijn diverse behandelingen beschreven, waaronder lokaal heparinoïdcreme, lokale heparinegelspray, lokaal NSAID-gel, oraal NSAID, orale anticoagulantia (VKA), ongefractioneerde heparine (UFH), LMWH, pentasaccharides, of chirurgie (sapheno-femorale ligatie dan wel disconnectie of volledige stripping voornamelijk bij tromboflebitis van de proximale vena saphena magna) en compressieve bandages en kousen. Het doel van behandeling is het verminderen van lokale klachten, het voorkomen van uitbreiding van de SVT naar VTE en het voorkomen van een recidief SVT. Ook wordt soms een expectatief beleid gevoerd (ACCP, 2012).

 

In de CBO richtlijn van 2008 is geadviseerd om patiënten met een SVT te behandelen met hoog profylactische dosering LMWH gedurende 30 dagen. Er is recent een grote gerandomiseerde studie verricht naar de behandeling van tromboflebitis met fondaparinux (Decousus, 2010). Er is echter nog steeds onduidelijkheid over de beste behandeling van dit ziektebeeld.

Conclusies

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (echografisch>5cm) met fondaparinux het risico op symptomatische VTE verlaagt in vergelijking met behandeling met placebo.

 

Bronnen (Decousus, 2010)

 

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (echografisch>5cm)met fondaparinux het risico op uitbreiding van oppervlakkige tromboflebitis verlaagt in vergelijking met behandeling met placebo.

 

Bronnen (Decousus, 2010)

 

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (echografisch>5cm)met fondaparinux het risico op recidief oppervlakkige tromboflebitis verlaagt in vergelijking met behandeling met placebo.

 

Bronnen (Decousus, 2010)

 

 Geen

Grade

Er is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar om een conclusie te trekken over de bloedingsrisico’s bij behandeling bij oppervlakkige tromboflebitis met fondaparinux in vergelijking met placebo.

 

LMWH en UFH (verschillende vergelijkingen)

In de Cochrane review zijn dertien studies geïncludeerd die een LMWH-groep bestuderen (Belcaro, 1989; Belcaro, 1990; Belcaro, 1999; Cosmi, 2012; Gorski, 2005; Katzenschlager, 2003; Lozano, 2003; Marchiori, 2002; Rathbun, 2012; Stenox Group, 2003; Titon, 1999; Uncu, 2009; Vesalio Group, 2005). Er werden verschillende doseringen en controlegroepen onderzocht, waardoor de data van deze studie niet kunnen worden gepoold (samengevoegd).

 

LMWH versus placebo

Er wordt in de Cochrane review een studie beschreven die LMWH in profylactische en therapeutische dosis vergelijkt met placebo (Stenox group, 2003). In deze studie kregen patiënten LMWH (40mg sc 1 d.d.), LMWH (1,5mg/kg sc 1 d.d.), tenoxicam of placebo voor acht tot 12 dagen. Alle patiënten kregen elastische bandage/kousen vanaf dag één tot minimaal 15 dagen. De studie werd voortijdig beëindigd in verband met trage inclusie. Alleen de resultaten van de LMWH armen en placebo arm worden hier beschreven. In totaal werden in deze armen 222 patiënten geïncludeerd.

 

VTE

Hoewel niet statistisch significant, was er een trend naar een lager risico op VTE na zowel profylactische als therapeutische LMWH vergeleken met placebo kort na de behandeling (één studie, 222 patiënten (RR 0,25; 95% BI 0,03 tot 2,24 respectievelijk RR 0,26; 95% BI 0,03 tot 2,33), maar niet aan het einde van de follow-up periode van drie maanden (RR 1,22; 95% BI 0,38 tot 3,89 respectievelijk RR 0,85; 95% BI 0,23 tot 3,06) (Stenox Group, 2003).

 

Lokale uitbreiding of recidief tromboflebitis

Het risico van lokale uitbreiding of recidief tromboflebitis binnen drie maanden is kleiner bij medicamenteuze behandeling met LMWH in profylactische of therapeutische dosering in vergelijking met placebo (1,3% respectievelijk 12%) (RR 0,44; 95% CI 0,26 tot 0,74 en RR 0,46; 95% CI 0,27 tot 0,77, respectievelijk) (Stenox Group, 2003).

 

Bloedingscomplicaties

In geen van de groepen werd een majeure bloeding gerapporteerd (Stenox Group, 2003).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten VTE en lokale uitbreiding of recidief tromboflebis is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijke randomisatieprocedure, en voortijdige beëindiging van de studie) en het kleine aantal patiënten in de studie (imprecisie).

 

Laag

GRADE

Het is onduidelijk of antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (echografisch>5cm) met LMWH het risico op symptomatische VTE verlaagt in vergelijking met behandeling met placebo.

 

Bronnen (Stenox group, 2003)

 

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (echografisch>5cm) met LWMH het risico op uitbreiding en recidief van  oppervlakkige tromboflebitis verlaagt in vergelijking met behandeling met placebo.

 

Bronnen (Stenox group, 2003)

 

Geen

GRADE 

Er is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar om een conclusie te trekken over de bloedingsrisico’s bij behandeling bij oppervlakkige tromboflebitis met LMWH in vergelijking met placebo.

 

LMWH + therapeutische elastische kousen vs therapeutische elastische kousen alleen

Een studie onderzocht een combinatie van LMWH plus elastische kousen in vergelijking met kousen alleen (Belcaro, 1999). De duur van de behandeling en doseringen werden in deze studie niet nader gespecificeerd.

 

VTE

VTE kwam na combinatie combinatiebehandeling (nul van 76 patiënten) niet significant minder vaak voor dan na kousen alleen (zes van 78 patiënten) (RR 0,08; 95% BI 0,00 tot 1,38) (Belcaro, 1999).

 

Uitbreiding en/of recidief tromboflebitis

Uitbreiding en/of recidief tromboflebitis kwam na combinatie combinatiebehandeling significant minder vaak voor dan na kousen alleen (RR 0,08; 95% BI 0,01 tot 0,59) (Belcaro, 1999).

 

Bloedingen

In deze studie werden bloedingen en bijwerkingen (veiligheidsuitkomsten) niet gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten VTE, recidief tromboflebitis en bloedingen is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijke randomisatieprocedure, waarschijnlijk geen blindering, hoge lost-to-follow-up) en het geringe aantal events (imprecisie).

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met LMWH + elastische kousen het risico op symptomatische VTE verlaagt in vergelijking met behandeling alleen elastische kousen.

 

Bronnen (Belcaro, 1999)

 

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met LMWH + elastische kousen het risico op uitbreiding en/of recidief van oppervlakkige tromboflebitis verlaagt in vergelijking met behandeling met elastische kousen alleen.

 

Bronnen (Belcaro, 1999)

 

 

Geen

GRADE

Er is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar om een conclusie te trekken over de bloedingsrisico’s bij behandeling bij oppervlakkige tromboflebitis met LMWH en kousen in vergelijking met alleen kousen.

 

LMWH versus chirurgie

LMWH (enoxaparine 1mg/kg 2 d.d. voor de eerste week en daarna 1mg/kg 1 d.d. gedurende drie weken) versus chirurgische behandeling (saphenofemoral disconnection) werd in een studie onderzocht (Lozano, 2003). In totaal werden 60 patiënten geïncludeerd.

 

VTE

In de LMWH-groep werden in geen van 30 patiënten VTE gerapporteerd en in de chirurgiegroep hadden twee (van 30) patiënten een VTE (RR 0,20 [0,01, 4,00]) (Lozano, 2003).

 

Lokale uitbreiding of recidief tromboflebitis.

Lokale uitbreiding of recidief werd in drie van 30 patiënten in de LMWH-groep en één van 30 in de chirurgiegroep gerapporteerd (RR: 3,0 [0,33, 27,23]) (Lozano, 2003).

 

Bloedingen

In geen van beide groepen werden majeure bloedingen gerapporteerd (Lozano, 2003).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten VTE, lokale uitbreiding of recidief en bloedingen werd met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijke randomisatieprocedure, geen blindering, mogelijk onvolledige rapportage van uitkomstmaten) en het geringe aantal patiënten/events (imprecisie).

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met LMWH het risico op VTE verlaagt in vergelijking met chirurgische behandeling.

 

Bronnen (Lozano, 2003)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met LMWH het risico op lokale uitbreiding/recidief tromboflebitis verlaagt in vergelijking met chirurgische behandeling.

 

Bronnen (Lozano, 2003)

 

 

Geen

GRADE

Er is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar om een conclusie te trekken over de bloedingsrisico’s bij behandeling bij oppervlakkige tromboflebitis met LMWH in vergelijking met chirurgische behandeling.

 

LMWH versus NSAIDs

LMWH werd vergeleken met NSAIDs in drie studies (Rathbun, 2012; Stenox group, 2003; Titon, 1999). In de kleine, niet geblindeerde studie van Titon werd een relatief lage dosering naproxen gebruikt (1dd 500 mg) (Titon, 1999). In een andere recente placebo-gecontroleerde studie van Rathbun met een beperkt aantal patiënten werd profylactische en therapeutische dosering LMWH (dalteparine 10.000 E 1 dd sc) gebruikt of NSAID ibuprofen 800 mg 3 dd). De behandelduur bedroeg slechts 14 dagen. De belangrijkste uitkomstmaat was incidentie van trombus extensie of nieuwe symptomatische VTE na 14 dagen en drie maanden follow-up. Een belangrijke beperking van deze studie was dat van de 300 patiënten die zich presenteerden met SVT slechts 72 in de studie werden geïncludeerd, wat de generaliseerbaarheid van de studie beperkt (Rathbun, 2012).

 

VTE

Twee studies onderzochten de uitkomstmaat VTE. In de studie van Titon werden geen gevallen van VTE gerapporteerd. In de studie van Stenox werd een vergelijkbare reductie in het risico op VTE zien met vaste dosis LMWH en LMWH aangepast aan lichaamsgericht in vergelijking met NSAIDs (RR 0,93; 95% BI 0,24 tot 3,63). De studie van Rathbun werd niet gepoold met deze twee studies omdat in deze studie een therapeutische dosis LMWH werd toegediend aan alle patiënten met trombus progressie tijdens de follow-up. Dit kan significante confounding (verstoring) hebben veroorzaakt.

 

Lokale uitbreiding of recidief tromboflebitis.

De resultaten van drie studies werden gepoold (Rathbun, 2012; Stenox group, 2003; Titon, 1999). Een vaste dosis LMWH en LMWH aangepast aan lichaamsgewicht lieten een vergelijkbare uitbreiding / reductie in VTE zien in vergelijking met NSAIDS (RR 1,01; 95% BI 0,58 tot 1,78).

 

Bloeding

In geen van de drie studies (n=335) werden majeure bloedingen gerapporteerd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten VTE en lokale uitbreiding of recidief tromboflebitis is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de studieopzet van de twee studies en het geringe aantal events (imprecisie).

 

Laag

GRADE

Een verschil in het risico op VTE na antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met LMWH en NSAIDs kon niet worden aangetoond, maar ook niet uitgesloten.

 

Bronnen (Stenox group, 2003; Titon, 1994)

 

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op progressie/recidief oppervlakkige tromboflebitis na antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met LMWH en NSAIDs gelijk is.

 

Bronnen (Rathbun, 2012, Stenox group, 2003; Titon, 1994)

 

 

Geen

GRADE

Er is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar om een conclusie te trekken over de bloedingsrisico’s bij behandeling bij oppervlakkige tromboflebitis met LMWH in vergelijking met NSAIDs.

 

Overige vergelijkingen

Lokale behandeling gaf verlichting van symptomen, maar data over uitbreiding SVT en recidief SVT ontbreken.

 

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

In de Cochrane review worden zes studies beschreven die NSAIDs vergeleken met een andere behandeling (Anonymous, 1970; Ferrari,1992; Nusser, 1991; Rathbun, 2012; Stenox Group, 2003; Titon, 1994). Van deze studies vergeleken er twee NSAIDs met een placebo (Anonymous, 1970; Stenox, 2003), drie met een LMWH (Rathbun, 2012; Stenox group, 2003; Titon, 1999) en twee met andere NSAIDs (Ferrari, 1992; Nusser, 1991). De studies die een vergelijking maken met LMWH zijn onder de paragraaf LMWH beschreven.

 

NSAIDs versus placebo

VTE

Er waren geen verschillen in de incidentie van VTE na NSAID (4/99) of placebo (5/112) (RR= 0,91 95% BI 0,25 tot 3,28) (Stenox group, 2003).

 

Lokale uitbreiding of recidief tromboflebitis

NSAIDs verlaagden significant het risico op SVT uitbreiding of recidief (RR 0,46, 95% CI 0,27 tot 0,78) in vergelijking met placebo (Stenox group, 2003).

 

Bloedingen

Er werden in geen van de beide groepen bloedingen gerapporteerd.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten VTE en lokale uitbreiding of recidief tromboflebitis is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijke randomisatieprocedure, en voortijdige beëindiging van de studie) en het kleine aantal patiënten in de studie (imprecisie).

 

Laag

GRADE

Het is onduidelijk of antitrombotische behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met NSAIDs het risico op VTE verlaagt in vergelijking met placebo.

 

Bronnen (Stenox group, 2003)

 

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op lokale uitbreiding/recidief tromboflebitis lager is na behandeling van oppervlakkige tromboflebitis met NSAIDs in vergelijking met placebo.

 

Bronnen (Stenox group, 2003)

 

 

Geen

GRADE

Er is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar om een conclusie te trekken over de bloedingsrisico’s bij behandeling bij oppervlakkige tromboflebitis met NSAIDs in vergelijking met placebo.

Samenvatting literatuur

In de Cochrane review worden RCT’s die de topische, medische en chirurgische behandelingen voor SVT van de benen bij patiënten met een klinische diagnose van SVT of een objectieve diagnose van een trombus in de oppervlakkige venen geïncludeerd. In totaal werden er 30 studies met 6462 participanten geïncludeerd. De behandeling varieerde van fondaparinux, LMWH, UFH, NSAIDs, topische behandeling, orale behandeling, intramusculaire behandeling en IV behandeling tot chirurgie. Slechts een klein aantal studies vergeleek behandeling met placebo in plaats van een andere behandeling. Geen van de studies evalueerde de zelfde uitkomstmaten voor een vergelijking en de meeste studies waren klein en van lage kwaliteit.

 

Fondaparinux versus placebo

In de Cochrane review is een grote, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie geïncludeerd (de Calisto studie), die de behandeling onderzocht van 3002 patiënten met acute SVT (met een lengte van tenminste 5 cm) waarin fondaparinux eenmaal daags 2,5 mg s.c. gedurende 45 dagen werd vergeleken met placebo (Decousus, 2010).

 

Symptomatische VTE

In deze studie werd gevonden dat fondaparinux de kans op symptomatische VTE reduceerde ten opzichte van placebo (drie van 1502 versus 20 van 1500; RR 0,15 (95% CI 0,04 tot 0,50)). Het aantal patiënten dat behandeld dient te worden om een symptomatische VTE te voorkomen (number needed to treat) bedroeg 88 (Decousus, 2010).

 

Uitbreiding SVT

Symptomatische uitbreiding van de SVT trad op bij vier patiënten onder behandeling met fondaparinux in vergelijking met 51 patiënten in de controlegroep (3%) (RR 0,08; 0,03 tot 0,22) (Decousus, 2010).

 

Recidief SVT

Een symptomatisch recidief SVT trad op bij 5 van de 1502 patiënten met fondaparinux en bij 24 van de 1500 placebo-behandelde patiënten (RR 0,21; 0,08 tot 0,54).

                                

Bloedingscomplicaties

Er traden weinig bloedingscomplicaties op (0,1% in beide groepen; RR 0,99; 0,06 tot 15,86).

 

Een belangrijke beperking van deze studie was dat patiënten met een maligniteit, SVT nabij de saphenofemorale overgang of recente VTE werden geëxcludeerd. Over deze specifieke groep kan dus op basis van deze literatuur geen uitspraak worden gedaan. De bewijskracht voor de uitkomstmaten VTE, uitbreiding SVT, recidief SVT werd met een niveau verlaagd gezien het geringe aantal events (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Bij de beantwoording van bovengenoemde vraag is de ACCP richtlijn 2012 als uitgangspunt genomen. Aanvullend is gebruik gemaakt een recente Cochrane analyse van de behandeling van SVT van het been (DiNisio, 2013). Voor deze Cochrane review is gezocht in de Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (tot november 2012) en de Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2012).

 

In de ACCP richtlijn heeft men de uitkomsten van de recente studie waarin fondaparinux werd vergeleken met placebo als behandeling voor SVT, geïnterpreteerd als bewijs voor het gebruik van antistollingsbehandeling in het algemeen. In de ACCP is men er van uitgegaan dat de profylactische dosering van LMWH en fondaparinux vergelijkbaar zijn met betrekking tot antitrombotische effectiviteit en veiligheid.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte progressie van tromboflebitis naar veneuze trombose (DVT, longembolie) en uitbreiding van SVT een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. De werkgroep achtte recidief oppervlakkige tromboflebitis een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

Referenties

  1. ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
  2. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Superficial thrombophlebitis of the legs: a randomized controlled follow-up study. Angiology 1999;50(7):523-529.
  3. Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, et al. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg 1998;27(2):338-343.
  4. Bounameaux H, Reber-Wasem MA. Superficial thrombophlebitis and deep vein thrombosis. A controversial association. Arch Intern Med 1997;157:1822-4.
  5. CBO. Richtlijn diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose (hoofdstuk oppervlakkige tromboflebitis). 2008
  6. Cosmi B, Filippini M, Tonti D, et al. A randomized double-blind study of low molecular weight heparin(parnaparin) for superficial vein thromvbosis: STEFLUX. JTH 2012;10:1026-1035.
  7. Decousos H, Quéré I, Presles E, et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism. Ann Int Med 2010a;152:218-224.
  8. Decousus, H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs. NEJM 2010b;363:1222-32.
  9. DiNisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg (review) Cochrane database of systematic review 2013;issue 4.
  10. Górski G, Szopinski P, Michalak J, et al. Liposomal heparin spray: a new formula in adjunctive treatment of superficial venous thrombosis. Angiology 2005;56:9-17.
  11. Hulpmiddelenkompas. http: //www.cvzkompassen.nl/hk/.
  12. Linden MW van der, Westert GP, de Bakker DH, et al. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Deel 1: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Bilthoven: NIVEL/RIVM; 2004.
  13. Lozano FS, Almazan A. Low-molecular-weight heparin versus saphenofemoral disconnection for the treatment of above-knee greater saphenous thrombophlebitis: a prospective study. Vasc Endovascular Surg 2003;37(6):415-420.
  14. Marchiori A, Verlato F, Sabbion P, et al. High versus low doses of unfractionated heparin for the treatment of superficial thrombophlebitis of the leg. A prospective, controlled, randomized study. Haematologica 2002:87(5):523-527.
  15. Mehta PP, Sagar S, Kakkar VV. Treatment of superficial thrombophlebitis: a randomized, double-blind trial of heparinoid cream. Br Med J 1975;3(5984):614-616.
  16. NHG richtlijn tromboflebitis 2014.
  17. NHG-standaard ulcus cruris venosum. http: //nhg.artsennet.nl/.
  18. Rathbun SW, Aston CE, Whitsett TL. A randomized trial of dalteparin compared with ibuprofen for the treatment of superficial thrombophlebitis. JTH 2012;10:833-839.
  19. Stenox group; Superficial Thrombophlebitis Treated by Enoxoparin Study Group. A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nosteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern Med 2003;163:1657-1663.
  20. Titon JP, Auger D, Grange P, et al. Therapeutic management of superficial venous thrombosis with calcium nadroparin. Dosage testing and comparison with a non-steroidal anti-inflammatory agent. Angiology 1999;50(7):523-529.
  21. Vesalio investigators group. High vs. low doses of low-molecular-weight heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomized trial. J Thromb Haemost 2005;3:1152-7.
  22. Weert H van, Dolan G, Wichers I, et al. Spontaneous superficial thrombophlebitis: Does it increase risk for thromboembolism? A historic follow-up study in primary care. J Fam Practice 2006;55(1):52-57.

Evidence tabellen

Voor de evidence tabellen bij deze uitgangsvraag wordt verwezen naar de tabellen in de ACCP richtlijn, en de Cochrane review.

Overwegingen

Er zijn vele studies verricht naar de optimale antistollingsbehandeling van SVT. In de ACCP richtlijn van 2012 wordt soms ook een expectatief beleid geadviseerd. Er is een aantal situaties die pleit voor het gebruik van antistolling: uitgebreide SVT (arbitrair echografisch>5cm), boven de knie gelokaliseerd, met name dichtbij de sapheno-femorale inmonding (≥3cm), ernstige symptomen, betrokkenheid van de vena saphena, eerder doorgemaakte VTE of SVT, actieve maligniteit en recente operatie (ACCP, 2012). In verschillende onderzoeken zijn behandelingen met elkaar vergeleken. De kwaliteit van de meeste onderzoeken naar het gebruik van antistolling bij SVT was matig. Van geen enkele behandeling worden ernstige bijwerkingen gemeld en er waren wat dit aspect betreft geen verschillen tussen de diverse behandelmethoden. De studies waren echter mogelijk te klein om de incidentie van weinig voorkomende bijwerkingen te onderzoeken.

 

Uit de literatuur werd niet duidelijk in hoeverre bij (sommige) patiënten met SVT volstaan zou kunnen worden met compressieve bandages of kousen. Compressieve therapie vormde in de gerefereerde studies vaak onderdeel van de behandeling, maar gedetailleerde informatie over type compressie ontbrak. Bij patiënten met een SVT is de ervaring dat het aanleggen van compressietherapie met een pelotte (extra druk) ter hoogte van de flebitis een snelle reductie van de pijnklachten geeft. Over dit onderwerp zijn echter geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies bekend.

 

Er zijn in diverse studie verschillende soorten LMWH gebruikt. Er wordt vanuit gegaan bij ons advies dat deze uitwisselbaar zijn, net als bij behandeling van DVT en longembolie. De verschillende LMWHs die in Nederland verkrijgbaar zijn, zijn niet geregistreerd voor de indicatie ‘oppervlakkige tromboflebitis’.

 

Dosering

In de beschreven studies liepen doseringen (profylactische dosering, therapeutische vaste dosering, therapeutische dosering op basis van lichaamsgewicht) en behandelduur (zes tot 12 tot 30 dagen) nogal uiteen. Cosmi et al hebben een studie uitgevoerd naar de duur en dosis van LMWH voor de behandeling van SVT. Zij randomiseerden meer dan 600 patiënten naar tien dagen intermediaire dosering (8500 E parnaparin 1 dd sc ), 30 dagen intermediaire dosering (tien dagen 8500 E en 20 dagen 6400 E parnaparine 1 dd sc) of 30 dagen profylactische dosering LMWH (parnaparine 4250 E 1 dd sc). Het primaire eindpunt was asymptomatische of symptomatische DVT, recidief SVT of lokale uitbreiding van de SVT na 33 dagen. De belangrijkste conclusie was dat 30 dagen behandeling beter was dan tien dagen behandeling en dat de intermediaire dosering voor 30 dagen beter was dan de profylactische dosering (Cosmi, 2012). Uit een dubbelblinde RCT bleek dat therapeutisch gedoseerd LMWH niet beter was dan profylactisch gedoseerd LMWH, al trad het eindpunt tijdens behandeling met profylactische dosering vaker op dan met therapeutische dosering LMWH, maar werd dit teniet gedaan door meer eindpunten na stoppen in de groep met de therapeutische dosis   (Vesalio, 2005). Parnaparine is niet geregistreerd in Nederland en doseringen zijn niet direct vergelijkbaar met de andere LMWHs die zijn geregistreerd in Nederland.

 

De aanbevolen dosering LMWH is niet eenduidig uit de gerapporteerde studies af te leiden. De (hoog-) profylactische dosering die in meerdere studies is gebruikt lijkt even effectief als hogere dosering en geeft weinig bloedingscomplicaties. De vergelijkbare (hoog-profylactische) doseringen van in Nederland geregisteerde LMWHs zijn: dalteparine 1 dd 5000 E s.c., enoxaparine 1 dd 40 mg s.c., nadroparine 1 dd 5700 E s.c., tinzaparine 1 dd 4500 aXa E s.c.

 

Conclusie

Concluderend kan worden gesteld dat patiënten met een SVT (echografisch>5cm) die worden behandeld met antitrombotische therapie in een (hoog-) profylactische dosering minder vaak lokale uitbreiding en minder vaak een symptomatisch recidief SVT hebben. Dit geldt voor zowel fondaparinux en LMWH. Fondaparinux verlaagt ook het risico op uitbreiding naar DVT. Omdat er direct bewijs is uit een grote gerandomiseerde studie is de bewijskracht hoger voor fondaparinux dan voor LMWH. Er zijn geen studies waarin LMWH en fondaparinux voor patiënten met SVT worden vergeleken. Gezien de uitkomsten van studies met LMWH en Fondaparinux kunnen beide middelen worden toegepast.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

Naam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Oordeel ten aanzien van besluitvorming DOACs

 

Struijk-Mulder (Deelname tot januari 2014)

Orthopedisch chirurg

geen

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

 

Dubois

Lid werkgroep tbv richtlijn antitrombotisch beleid, Cardioloog, staflid Erasmus MC

geen

nvt

nvt

gemeld in 2013, 2015 niet meer van toepassing: Voorzitter commissie kwaliteit NVVC

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Van Erven

Cardioloog, senior staflid, Leids Universitair Medisch Centrum

geen

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Huisman

Internist, voorzitter werkgroep

nvt

nvt

nvt

nvt

unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (GSK, Boehringer Ingelheim)

nvt

nvt

geen deelname besluitvorming

 

Middeldorp

staf afdeling Vasculaire Geneeskunde AMC

gemeld in 2013 Onbetaald
NVTH - bestuurlids
Sectie vasculaire geneeskunde NIV - secretaris
Kopgroep hart en vaatziekten bij vrouwen - NSH - lid
Wetenschappelijke Adviesraad Trombosestichting NL - lid
Scientifec Subcommittee ISTH 2013 - Chair
American College of Ches Physics Guidelines - Prgnacy Chapter 2012 - writing panelist Adjudicatie Committees div farmaceuten - geen honorarium

Betaald:
Steering committee Calisto Study 2006-2010 - honorarium naar LUMC en AMC
Writing committe Hokusai 2013 - honorarium naar AMC
Diverse honoraria van GSK, Leo Pharma, Bayer Healthcare, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim en Sanofi voor lezingen/onderwijs - honoraria naar AMC gemeld in 2015: Onbetaald
Member advisory board van JTH (Journal of Thrombosis and Haemostasis);
Editor of the Cochrane Collaborative Review Group on Peripheral Vascular Diseases;
Lid Adviesraad Dutch Cochrane Centre;
Lid Scientific Board van de Nederlandse Trombose Stichting;
Lid selectie commissie voor Stipendium E. Dekker programma, Nederlandse Hartstichting;
Lid Research Council AMC;
Lid ISTH Governance Committee;
Voorzitter NVTH Nederland;
Lid ASH Venous Thrombosis Guideline Coordination Panel

Betaald:
Writing committe Hokusai 2013 - honorarium naar AMC
Aspen: Educational Grant voor jaarlijkse Thrombosis Masterclass, honorarium naar AMC.
Consultancy Mariner Study; Janssen, honorarium naar AMR Medical Research BV
Consultancy Andexanet Alfa Study; Portola, honorarium naar AMR Medical Research BV

Diverse honoraria van GSK, Bayer Healthcare, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim , Astra Zeneca, Daiichi Sankyo en Sanofi voor lezingen/onderwijs - honoraria naar AMC

nvt

nvt

nvt

gemeld in 2013 - ALIFE Studie: Zon MW € 125.000/GSK €45.000/Medapharma, studie medicatie
-Etiologie van veneuze trombose: dekker grant NHS/Beleids Aio Onderzoeksinstituut Rembrandt (AMC/LUMC).
-Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV.
- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar revearsal van DOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV. gemeld in 2015 -Etiologie van veneuze trombose: Rembrandt grant .Beleids Aio Onderzoeksinstituut Rembrandt (AMC/LUMC).
-Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers.
- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers.
- Mariner study patient recruitment fees, naar AMR Medical Research BV./ Janssen
- HighLow study, grant voor een investigator-initiated study; GSK overgenomen door ASPEN.
- Andexanet Alfa study; patient recruitment fees naar AMR Medical Research BV/ Portola
Site investigator; REVERSE-AD study. Patient recruitments fees betaald aan AMR Medical Research BV / Boehringer Ingelheim
Site investigator Einstein Choice study. Patient recruitment fees, betaald aan AMR Medical Research BV / Bayer

- Site investigator, VTE treatment trial in VTE patients with cancer. Patient recruitment fees naar AMR Medical Research BV/ Daiichi Sankyo

nvt

nvt

geen deelname besluitvorming

 

Van Dijk

Neuroloog, UMC st Radboud

gemeld in 2013Bestuurslid Stafconvent, UMC st Radboud Op contractbasis advies gegeven aan firma Boehringer Ingelheim over gebruik Dabigatran bij patienten met herseninfarct en atriumfibrillatie. Financiële tegemoetkoming voor werkgever (UMC st Radboud in 2011 en 2012). Eenmalig onderwijs gegeven aan neurologen en cadiologen in de regio op uitnodiging van Boehringer Ingelheim. Financiel;e tegemoetkoming voor werkgever (UMC St Radboud in 2012) Totala tegemoetkoming <5Keuro voor werkgever. gemeld in 2015: geen

 

 

Bestuurslid Stafconvent, UMC st radboud

gemeld in 2013 Onderzoek voor ZonMw (GGG/VWS) naar effectiviteit en veiligheid van DOACs in Nederland; niet waarschijnlijk dat financier belangen heeft. Gemeld in 2015: geen

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Snijder

longarts

voorzitter vereniging medische staf, st. Anthoniusziekenhuis nieuwegein

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Van de Leur

laboratorium arts

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Lid adviescommissie STIZAN, Bestuurslid FNT

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Van Ommen

Kinderarts-hematoloog EUZ AMC, Erasmus MC (vanaf 2015)

1 - PI PIP-Edoxaban (daiichi-sankyo)
2- Lid PediatricDMC Dabigatran fase Iib/III trail (Boehringer-Ingelheim)
Beide onbetaald

n.t.v.

n.t.v.

n.t.v.

Unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (Daiichi-Sankyo)

n.t.v.

n.t.v.

deelname besluitvorming

 

Henskens

klinisch chemicus MUMC+, clusterhoofd Hemostase en Transfusie

Alle functies zijn onbetaald:
Voorzitter Regionale (ZO) en lokale gebruikersraad (Limburg) Sanquin
Voorzitter NVKC cluster Bedrijf en Beroep (Ned Ver Klinische Chemie)
Bestuurslid VHL/NVKC (Ver Hem Lab)
Secretaris werkgroep Hemostase VHL
Commissie Bedrijfsvoering NVKC
Klankbordgroep Eerstelijnsdiagnostiek NZa
Landelijke gebruikersraad Sanquin (lid)
Tijdschrift voor Bloedtransfusie (redactielid)
Kennisplatform Transfusiegeneeskunde Zuid-Oost (lid)

nvt

nvt

nvt

Validatie van laboratoriumtesten voor DOACs, reagentia worden vaak gratis geleverd doorverschillende firma's.Deelname aan internationale studies m.b.t. anti-trombitica en invloed op laboratoriumtesten.

nee

nee

deelname besluitvorming

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Renes

Anesthesioloog-pijnbestrijder UMCN St. Radboud, full-time

Deelname NVA richtlijn "neuraxisblokkade en antistolling"

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Vink

Internist-intensivist

Redactielid A&I, Nascholingtijdschrift voor anesthesiologen en intensivisten. Onbetaald. Eenmalig getuige-deskundige Rechtbank Maastricht. Betaald.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Faaij

Klinisch geriater, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn (full-time)

 

n.v.t.

n.v.t.

Vml. Voorzitter geneesmiddelencommissie van ons ziekenhuis.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Meijer

Internist-hematoloog

Alle onbetaald: secretaris Nederlandse Vereniging voor Hematologie
lid wetenschappelijke adviesraad Trombose Stichting Nederland
lid subcommissie Thrombosis & Heamostasis, organiseren promovendi-cursus Hartstichting Voorzitter Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaren,onbetaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

gemeld in 2013Eerdere deelname aan fase 3 onderzoek met rivaroxaban (Einstein studie, lokale PI en lid steering committee), dabigatran (Resonate studie, lokale PI) en edoxaban (Hokusal studie, lokale PI en lid steering committee).
Eerdere en lopende unrestricted grants voor uitvoering van onderzoek gerelateerd aan hemofilie door Bayer (tevens producent van rivaroxaban) gemeld in 2015:deelname aan fase drie onderzoek met rivaroxaban (Einstein Choice studie) en edoxaban (Hokusai maligniteit). unrestricted grant Sanquin voor PCC dosering bij couperenVKA.

n.v.t.

Organisator van tweejaarlijks Groninger Stollingssymposium, dat gesponsord wordt door de meeste fabrikanten van antistolingsmiddelen. Als onderdeel daarvan de uitreiking van de tweejaarlijkse Jan van der Meer prijs, die gesponsord wordt door Bayer. Pilotstudie VKA vs DOAC in setting Trombosedienst, zonder extra financiering.

deelname besluitvorming

 

Kamphuisen

Internist-vasculair geneeskundige UMCG

n.v.t

n.v.t

n.v.t

n.v.t

Betrokken bij door farmacie gesponsord onderzoek (lipiden). Verder 1 investigator initiated onderzoek met financiele ondersteuning van farmaceutische industrie. Alle inkomsten gaan naar het UMCG.

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

 

Reekers

Staf afdeling Radiologie AMC

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Leebeek

Internist Hematoloog en internist vasculair geneeskundige

Klankbordgroep Dasigatran 2013 (opstellen leidraad voor gesbruik in bijzondere situaties) 2 vergaderingen betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten
Klankbordgroep Revaroxasan 2012 (opstellen leidraad voor gebruik in bijzondere situaties door beroepsbeoefenaren (2 vergaderingen) betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten Klankbordgroep Revaroxasan 2012 (opstellen leidraad voor gebruik in bijzondere situaties door beroepsbeoefenaren (2 vergaderingen) betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten

n.v.t.

n.v.t.

gemeld in 2013 id van bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Hemtaologie
secretaris van de Nederlandse Vereniging van Hemoïtstase en Trombose gemeld in 2015 voorzitter antistollingscommissie ErasmusMC

gemeld in 2013 Onderzoek gefinancieerd door CSI Bekring, Baxter, Trombose stichting, Hstichting Haemophilia
Geen betrokkenheid bij trombose gerelateerde studies van bovengenoemde bedrijven
Deelname steering committe van studie naar gebruik van Rivaroxasch bij PCI gemeld in 2015 Onderzoek naar ziekte van von Willebrand gefinancieerd door CSL Behring, Onderzoek naar rol ADAMTS13 bij arteriele trombose gefinancierd door Baxter; verder financiering van onderzoek door Trombose stichting Nederland en stichting Haemophilia
Betrokken bij studie naar implementatie van LSKA, deels gefinancierd door DOAC (Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Bayer en Pfizer).
Deelname steering committe van studie naar gebruik van Rivaroxaban bij PCI (2013-2014).

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Stroobants

Klinisch chemicus

n.v.t

n.v.t.

n.v.t.

bestuurslid VHL (Vereniging Hematologisch Laboratorium onderzoek), voorzitter werkgroep Hemostase van de VHL, werkgroep DOACs 'leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen', presentaties op symposia georganiseerd door diverse gremia (onder andere FNT, instrumentation laboratory, Roche Diagnostics, Stag, VHL, Boehringer Ingelheim Pradaxa

Gratis levering aan het LAKC van reagenstia, comsumables, apparatuur voor het evalueren van stollingstesten met name in aanwezigheid van DOACs door diverse diagnostische firma's (oa Roche Diagnostics, Siemens, Instrumentation Laboratory en Stago)

 

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Kruip

internist-hematoloog Erasmus MC (0,8 FTE)
medisch adviseur thrombosedienst van Star-MDC (0,2 FTE)

gemeld in 2015: sprekers- en onkostenvergoeding van Janssen-Cilag, GlaxoSmithKline, gelden naar ErasmusMC

n.v.t.

n.v.t.

secretaris antistollingscommissie ErasmusMC

gemeld in 2015: onderzoek naar DDAVP en stollingsfactorenen bij hemofilie patienten gefinancieerd met ZonMW-GGG grant en unrestricted grant van Ferring Pharmaceuticals, unrestricted grant Pfizer naar looppatronen bij hemofiliepatienten, FondsNutsOhra grant voor onderzoek onverklaarde bloedingsneiging, unrestricted grant Star-MDC naar behandeling met Vitamine K antagonisten, unrestricted grants voor onderzoek naar implementatie LSKA van DSW Zorgverzekeraar
Daiichi Sankyo,
Boehringer Ingelheim,
Bayer Nederland,
Pfizer Nederland

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

 

Coppens

Internist-vasculaire
geneeskunde, AMC

Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen
ontvangen (sprekers- en reiskostenvergoeding) allen < 2000 euro van Bayer, Boehringer Ingelheim en Glaxo SmithKline voor presentaties betreffende nieuwe orale antistollingsmiddelen en de behandeling van veneuze thrombo-embolie. - "Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen ontvangen (sprekers- en reiskostenvergoeding), allen < 2000 euro, van Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, de alliantie van BristolMyers Squibb en Pfizer en Sanquin Blood Supply voor consultancy en presentaties betreffende nieuwe orale antistollingsmiddelen, de behandeling van veneuze thrombo-embolie en van antistolling geassocieerde bloedingen." Hiernaast bijdragen in reiskosten en consultancy fees van CSL Behring, Novo Nordisk en Baxalta voor werk gerelateerd aan hemofilie. Hierdoor geen directe conflict of interest met de inhoud van deze richtlijn commissie.
- Voorzitter werkgroep trombose en hemostase van het Internistisch Vasculair Genootschap - onbetaald.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Deelname aan onderzoek naar de rol
protrombine complex concentraat in de
behandeling van bloedingscomplicaties
bij patiënten behandeld met nieuwe orale
antistollingsmiddelen. Onderzoek wordt
(mede) gefinancierd door Sanquin Blood Supply
fabrikant van protrombine complex concentraat. Deelname aan onderzoek naar de inter- en intrai-individuele variabiliteit van dabigatran etexilaat bij patiënten met atriumfibrilleren. Onderzoek wordt (mede) gefinancierd door Boehringer Ingelheim. gemeld in 2015Principal investigator van een studie naar de rol protrombine complex concentraat in de behandeling van bloedingscomplicaties bij patiënten behandeld met nieuwe orale antistollingsmiddelen. Onderzoek wordt (mede) gefinancierd door Sanquin Blood Supply; fabrikant van protrombine complex concentraat.
- Principal investigator van een studie naar biomarkers van vroege grwrichtsschade bij hemofiliepatienten. Onderzoek wordt deels gefinancierd dmv het Bayer Haemophilia Awards Program, een internationale peer-reviewed beurs voor hemofilieonderzoek (dus geen directe conflict met de richtlijn antitrombotische therapie.

 

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

 

Bakx

kinderchirurg, voltijds

Bestuurslid SSHK, onbetaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Wildshut

Kinderarts Intensivist

nvt

nvt

nvt

nvt

mvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Wiersema

Vaatchirurg

Bestuurslid Ned Ver v Vaatchirurgie, onbetaald
Staflid voor onderzoek UMCU vaatchirurgie, onbetaald
Oprichter CAPPA(Consensus on Arterial PeriProcedural Antocoagulation) studiegroep, onbetaald
Lid Beroeps Belangen Commissie Ned Ver v Heelkunde, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Lucassen

Huisarts te Zwaag
Senior-onderzoeker AMC, Amsterdam

lid werkgroep NHG "herziening NHG-standaard DVT
lid werkgroep CVRM WFHO Hoorn
beide betaald

geen

geen

geen

g

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Van Pampus

Gynaecoloog OLVG

Voorzitter Kwaliteitsvisitaties NVOG, betaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Ettema

Orthopedisch chirurg

redactie Nederlands tijdschrift voor
orthopedie (onkosten).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Frolke

Staflid traumachirurgie Radboudumc Nijmegen

medisch expert letselschade

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

 

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.

De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.

De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.

Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (CBO, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NIV, NVvH, NVN, NVvC, Nefarma, Achmea, KNMP, NHG, De Hart&Vaatgroep, VAL, FNT, NVKC tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen bij deze richtlijn. Genodigde partijen op de invitational conference waren: ZN, NPCD, De Hart&Vaatgroep, CVZ, IGZ, VWS, Trombosedienst, Nefarma, NFU, STZ, NVZ, NHG, NGIR, NIV, NVVC, NVN, NVvH, NVA, NVALT, VAL, NVKC, NVKG, VAGZ, KNMP. Een lijst van de aanwezigen is opgenomen in het verslag. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Hierbij zijn de volgende onderwerpen geprioriteerd:

  • couperen van bloedingen / bij spoedingrepen;
  • preventie VTE bij kinderen;
  • het gebruik van antistolling bij kleppen;
  • laboratoriumdiagnostiek;
  • het onderbreken en overbruggen van antistolling;
  • preventie VTE:
      • risicostratificatie bij chirurgische patiënten;
      • risicostratificatie bij niet-chirurgische patiënten;
      • preventie VTE bij orthopedische patiënten;
      • preventie VTE in de verloskunde en gynaecologie;
      • keuze hormonale anticonceptie.
  • therapie VTE:
      • behandeling CVC gerelateerde trombose;
      • behandeling kuitvene trombose;
      • thuisbehandeling DVT en longembolie;
      • trombolyse bij de behandeling van DVT;
      • continueren antistollingsbehandeling;
      • behandeling oppervlakkige tromboflebitis;
      • behandeling toevallig gevonden trombose;
      • DOACS bij de behandeling van VTE.

 

Een overzicht van de alle paragraven uit de CBO richtlijn, inclusief vragen die geen prioriteit voor herziening kregen kunt u vinden in bijlage 5 bij deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.]

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Schünemann H, 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.

GRADE

Definitie

Hoog

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     de conclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling

1.         met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;

2.         in de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).


Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.