Uitgangsvraag

Farmacologische strategie voor couperen in geval van bloeding bij trombocytenaggregatieremmers.

Aanbeveling

Trombocyten transfusie

Overweeg om bij ernstige en levensbedreigende gastro-intestinale, traumatische of intracerebrale bloedingen onder TAR gebruik een trombocyten transfusie te geven.

  

Trombocytenfunctiebeïnvloedende medicatie

Geef geen DDAVP bij ernstige en levensbedreigende gastro-intestinale, traumatische of intracerebrale bloeding onder TAR gebruik.

Inleiding

Trombocytenaggregatieremmers (TARs: acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, clopidogrel, dipyridamol, ticagrelor, prasugrel, tirofiban, eptifibatide, abciximab) vormen een groep medicijnen die op verschillende wijze de aggregatie van trombocyten tegengaat, meestal op irreversibele wijze.

Het gebruik van TARs gaat gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Resultaten over in welke mate pre-existent TAR gebruik de uitkomst van een ernstige bloeding beïnvloedt, zijn niet eenduidig. Een specifiek antidotum voor TARs is niet beschikbaar. Potentiële behandelopties bij een ernstige bloeding onder TAR-gebruik zijn lokale hemostase maatregelen, trombocytentransfusie en behandelen met medicijnen die de functie van trombocyten beïnvloeden.

Conclusies

Trombocyten transfusie

//

Er is onvoldoende bewijs dat trombocytentransfusie effectief is in het verbeteren van de uitkomst bij ernstige en levensbedreigende gastro-intestinale, traumatische of intracerebrale bloeding onder TAR gebruik.

 

 

Trombocytenfunctiebeïnvloedende medicatie

//

Er is onvoldoende bewijs dat DDAVP effectief is in het verbeteren van de uitkomst bij ernstige en levensbedreigende gastro-intestinale, traumatische of intracerebrale bloeding onder TAR gebruik.

Samenvatting literatuur

Relevante uitkomstmaten

De relevante uitkomstmaat is afhankelijk van de locatie van de bloeding. De meest relevante bloedingsfoci (gezien frequentie en impact) zijn gastro-intestinaal, intracranieel en secundair aan trauma. De werkgroep achtte overlijden bij gastro-intestinale en traumatische bloedingen en overlijden en ernstige handicap bij intracraniële bloedingen (ICB) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Trombocyten transfusie

Een Nederlandse gerandomiseerde open label trial naar het effect van trombocytentransfusie bij intracerebrale bloedingen onder TAR gebruik met als primaire uitkomst dood of ernstige handicap loopt nog (de Gans, 2010). Geen eerder gerandomiseerd klinisch onderzoek werd verricht naar trombocytentransfusie bij intracraniële bloeding onder trombocytenaggregatieremmers. Een meta-analyse van observationele studies en een systematische review van deels overlappende literatuur toonden beide geen effect van trombocyten transfusie bij spontane en traumatische ICB tijdens TAR gebruik op overlijden (Batchelor, 2012; Kumar, 2015). De American Hearth Association / American Stroke Association richtlijn over ICB geeft aan dat de rol van trombocytentransfusie bij ICB tijdens TAR gebruik onzeker is en daarom als experimenteel wordt beschouwd (Morgenstern, 2010). De American Association of Blood Banks (AABB) geeft aan dat op grond van de beschikbare informatie geen aanbeveling te doen is over al dan niet geven van trombocytentransfusie bij TAR geassocieerde ICB (Kumar, 2015). Experts geven trombocytentransfusie (4 tot 8 U) als behandelmogelijkheid bij ernstige intracraniële bloedingen (Mayer, 2005). Voor de behandeling van gastro-intestinale bloedingen onder TAR wordt in de richtlijnen geen melding gemaakt van trombocytentransfusie. Lokale hemostatische therapie heeft de voorkeur.

 

Trombocytenfunctiebeïnvloedende medicatie

DDAVP (de-amino d-arginine vasopressine of desmopressine) bevordert de primaire hemostase door bevorderen van plaatjesaggregatie en plaatjesadhesie (Kaufmann, 2003). Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar de effectiviteit van DDAVP bij patiënten met gastro-intestinale, intracerebrale of ernstige posttraumatische bloedingen. Een Europese Taakgroep voor “Advanced Bleeding Care in Trauma” adviseert DDAVP bij ernstige traumatische bloedingen onder TAR (Spahn, 2013). De ACCP (2012) en de American Heart Association / American Stroke Association richtlijn over ICB doen geen melding over DDAVP bij TAR gerelateerde ICB (Morgenstern, 2010). Expert opinion geeft DDAVP (0,3 tot 0,4 ug/kg in 100ml NaCl in 30 min, eenmalige dosis) als behandelmogelijkheid bij patiënten met een ernstige of intracraniële bloeding (Mayer, 2005; Levi, 2011). DDAVP heeft een vasoconstrictieve werking, waardoor het gecontra-indiceerd is bij patiënten met coronairlijden.

Zoeken en selecteren

De ACCP richtlijn (ACCP, 2012) geeft geen advies over therapie bij bloedingen onder TAR gebruik. Er is geen aanvullende systematische literatuuranalyse uitgevoerd van de studies. Dit zijn er naar inschatting van de werkgroep maar weinig. Er is gekozen voor een expert opinion.

Referenties

  1. ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
  2. Batchelor JS, Grayson A. A meta-analysis to determine the effect on survival of platelet transfusions in patients with either spontaneous or traumatic antiplatelet medication-associated intracramal haemorrhage. BMJ Open 2012;2(2).
  3. De Gans K, de Haan RJ, Majoie CB, et al. PATCH: platelet transfusion in cerebral haemorrhage: study protocol for a multicentre, randomised, controlled trial. BMC neurology 2010;18;10:19.
  4. Kaufmann JE, Vischer UM. Cellular mechanisms of the hemostatic effects of desmopressin (DDAVP). J Thromb Haemost. 2003;1(4):682-9.
  5. Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, et al. Platelet transfusion: a systematic review of the clinical evidence. Transfusion. 2015;55(5):1116-27.
  6. Levi M, Eerenberg E, Kamphuisen PW. Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. Journal of thrombosis and haemostasis. 2011;9(9):1705-12.
  7. Mayer SA, Rincon F. Treatment of intracerebral haemorrhage. The Lancet Neurology 2005;4(10):662-72.
  8. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation 2010;41(9):2108-29.
  9. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013;19;17(2).

Evidence tabellen

 

Overwegingen

Trombocyten transfusie

Er is consensus dat bewijs over het effect van trombocytentransfusie op klinische uitkomsten ontbreekt bij patiënten met bloedingen onder TAR gebruik. Er is geen alternatieve behandeling voorhanden. Naar verwachting is over enkele jaren wel beschikking over data uit een gerandomiseerde studie. Experts vinden het op pathofysiologische gronden wel aannemelijk dat trombocytentransfusie een positief effect heeft op de uitkomst bij ernstige en levensbedreigende bloedingen, zoals ernstige gastro-intestinale, traumatische of intracerebrale bloeding onder TAR gebruik.

 

Trombocytenfunctiebeïnvloedende medicatie

Er is consensus dat bewijs over het effect van DDAVP ontbreekt voor de indicatie ernstige bloeding onder TAR. Het gebruik van DDAVP wordt in deze context in de meeste richtlijnen niet besproken.

 

DDAVP is relatief gecontra-indiceerd voor de patiëntengroep die een indicatie heeft voor een TAR.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn aan het begin van het traject ingevuld en getekend, en besproken in de werkgroep en met de Nederlandse Internisten Vereniging.

Aan het einde van de ontwikkelfase zijn de belangenverklaringen herbevestigd of aangevuld en opnieuw besproken binnen de werkgroep. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u in de bijlage.

Er is besloten werkgroepleden met mogelijke belangenverstrengeling omtrent het onderwerp DOACs uit te sluiten voor besluitvorming aangaande de aanbevelingen in de richtlijn. Hierbij werd mogelijke belangenverstrengeling conform de NIV leidraad interpretatie van de ‘Code ter voorkoming van onwenselijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ gedefinieerd als:

  • adviseur/advisory board bij instantie/bedrijf in de afgelopen twee jaar;
  • betrokkenheid bij onderzoek naar DOACs/fondaparinux de afgelopen twee jaar;
  • persoonlijke financiering door instantie/bedrijf met belangen bij DOACs;
  • financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting/ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid deel is van de stuurgroep of invloed heeft (gehad) op het studie design.

 

In het geval van financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting van het ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid geen deel uitmaakte van de stuurgroep of invloed had op het studie design (maar bijvoorbeeld wel patiënten voor dit onderzoek heeft geïncludeerd) is beoordeeld dat de kans op oneigenlijke belangenverstrengeling dermate klein is dat uitsluiting van besluitvorming over DOACs niet gerechtvaardigd is. In de overzichtstabel is te zien welke werkgroepleden werden uitgesloten voor de besluitvorming.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

 

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.