Tromboseprofylaxe niet-chirurgische patiënten
Uitgangsvraag
Wat is de optimale preventieve behandeling voor symptomatische veneuze trombo-embolie voor opgenomen patiënten met een acute medische (hierna te noemen niet-chirurgische) aandoening?
Aanbeveling
Geef bij voorkeur geen tromboseprofylaxe bij opgenomen niet-chirurgische patiënten met een laag tromboserisico (zoals patiënten zonder of met slechts één risicofactor voor VTE of een Padua predictie score <4 (zie aanverwante tabel padua predictie score).
Overweeg tromboseprofylaxe met anticoagulantia bij niet-chirurgische patiënten met een hoog tromboserisico, zoals patiënten met meerdere risicofactoren voor VTE of een Padua predictie score ≥4 (tabel padua predictie score). LMWH is hierbij het middel van eerste keus; het gebruik van fondaparinux is een alternatief.
Overweeg geen tromboseprofylaxe te geven aan patiënten met een contra-indicatie voor medicamenteuze tromboseprofylaxe, zoals bij een bloeding of de aanwezigheid van meerdere risicofactoren voor bloeding (zie aanverwante tabel risicofactoren voor een bloeding bij opgenomen niet-chirurgische patiënten).
Overweeg mechanische profylaxe met elastische compressie kousen bij patiënten met een hoog tromboserisico (tabel risicofactoren voor een bloeding bij opgenomen niet-chirurgische patiënten) en een contra-indicatie voor medicamenteuze tromboseprofylaxe.
Geef geen verlengde profylaxe langer dan de duur van immobilisatie of opname.
Overwegingen
Risico inschatting
De overweging om wel of geen tromboseprofyaxe voor te schrijven aan opgenomen niet-chirurgische patiënten begint met het schatten van het tromboserisico en het bloedingsrisico. Studies laten risicofactoren zien voor trombose en bloeding. Om patiënten in te delen in een hoog en laag tromboserisico kan het Padua predictie model worden gebruikt. Voor het schatten van het bloedingsrisico kan gebruik gemaakt worden van de risicofactoren in tabel 2. Vooral bij de aanwezigheid van meerdere risicofactoren is het bloedingsrisico verhoogd. Niet alle risicofactoren voor het krijgen van een bloeding zijn van even groot belang. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is om een bepaald risicomodel voor bloedingen en daaraan gekoppeld het onthouden van tromboseprofylaxe aan te bevelen.
Keuze medicamenteuze tromboseprofylaxe
Er is bewijs van matige kwaliteit dat tromboseprofylaxe met anticoagulantia zorgt voor een afname in symptomatische DVT en fatale LE in de acuut zieke niet-chirurgische patiënt met risico op trombose. Het advies om geen tromboseprofylaxe te geven aan patiënten met een laag risico op trombose en wel tromboseprofylaxe toe te dienen tot volledige mobilisatie of tot ontslag (afhankelijk wat het eerste optreedt) in patiënten met een hoog tromboserisico is redelijk. Deze conclusie is vooral gebaseerd op een meta-analyse van drie systematische reviews (Kahn, 2012). De gebruikte Cochrane review (Khalidjan, 2009) is inmiddels opnieuw uitgevoerd (Khalidjan, 2014) en er is één nieuwe studie aan toegevoegd (lifenox, 2011). De conclusies zijn vergelijkbaar met de eerdere cochrane review. Verlengde profylaxe leidt tot een afname van het tromboserisico, maar leidt ook tot een gelijkwaardige stijging van het aantal bloedingen, waardoor verlengde profylaxe geen voordeel oplevert voor de patiënt. LMWH is middel van eerste keuze, omdat het even effectief is als UFH, mogelijk veiliger is dan ongefractioneerde heparine wat betreft bloedingrisico’s, LMWH éénmaal daags wordt toegediend in tegenstelling tot UFH en omdat het gebruik van UFH geassocieerd is met een verhoogd risico op heparine geïnduceerde trombopenie (HIT; incidentie van 1,4% in een prospectieve studie met 360 medical patients).
Het gebruik van acetylsalicylzuur als tromboseprofylaxe is onderzocht in een relatief klein aantal patiënten (n=555), waarbij de uitkomstmaten soms onzeker waren, meerdere middelen zijn onderzocht die niet meer beschikbaar zijn en de duur van de medicatie tot acht weken was. De cijfers over bijwerkingen (bloedingen) ontbreken deels. De kwaliteit van de gegeven data is daarmee zeer laag, waardoor er geen aanbeveling of conclusie kan worden getrokken. Er is voor gekozen om de directe orale anticoagulantia (DOACs) niet mee te nemen in de analyse, gezien het feit dat DOACs niet zijn geregistreerd voor preventie van trombose bij niet-chirurgische opgenomen patiënten en het zeer onwaarschijnlijk is dat dit binnen een redelijke termijn zal veranderen.
Er is gekozen om geen aparte aanbeveling te maken voor opgenomen patiënten met een maligniteit. Het Padua risicomodel heeft als risicofactor actieve maligniteit (lokale of afstandsmetastasen en/of chemotherapie of radiotherapie in de voorafgaande zes maanden) opgenomen. Bij het gebruik van dit model komen de aanbevelingen voor opgenomen niet-chirurgische patiënten met een maligniteit overeen met de ASCO richtlijn (Lyman, 2013). Voor adviezen over tromboseprofylaxe bij specifieke behandelingen wordt verwezen naar de betreffende beroepsverenigingen.
Mechanische methoden
Samenvattend, laat indirecte data voornamelijk op basis van patiënten die chirurgie ondergingen zien dat graduele compressie kousen matig effectief zijn in het voorkomen van asymptomatische DVT bij in het ziekenhuis opgenomen niet-chirurgische patiënten. Direct bewijs van lage of matige kwaliteit in niet-chirurgische patiënten (voornamelijk patiënten met een beroerte) toont geen duidelijk voordeel, en het gebruik van mechanische profylaxe resulteert in ongeveer 5% kans op huidcomplicaties.
IPC verlaagde niet het risico op longembolie, maar verlaagde de kans op DVT in chirurgische patiënten. Van de twee methoden heeft graduele compressie kousen lagere kosten en meer gebruiksgemak dan IPC. Ondanks de onzekere voordelen, lijkt tromboseprofylaxe met kousen of IPC mogelijk verkiesbaar ten opzichte van geen profylaxe in patiënten met risico op VTE die ook een hoog risico hebben op bloedingen en geen antistolling gegeven kan worden.
Echter, sinds subgroep analyses in een meta-analyse laten zien dat LMWH effectiever lijkt dan compressie, en rekening houdend met het feit dat het risico op bloedingen lager is voor opgenomen niet-chirurgische patiënten dan chirurgische patiënten is het raadzaam bij een tijdelijk bloedingsrisico en een blijvend hoog risico op VTE farmacologische tromboseprofylaxe te starten als het risico op bloedingen is gedaald. De werkgroep van de ACCP merkt ook op dat het gebruik van alle mechanische methoden gerelateerd is met kosten voor de aanschaf en onderhoud, en dat tijd en waakzaamheid nodig zijn voor optimale therapietrouw. Zorgverleners moeten er zorg voor dragen dat kousen of IPC met de juiste maat wordt gebruikt, dat ze juist en constant worden gedragen. Studies hebben aangetoond dat IPC apparaten vaak niet werken wanneer patiënten uit bed zijn of getransporteerd worden, ofwel door onjuiste bevestiging of door niet werkende pomp. Hier dient rekening mee gehouden worden (gebruik van pomp op accu lijkt dit te verbeteren).
Het is onbekend of opgenomen niet-chirurgische patiënten een vergelijkbaar risico op huid complicaties hebben als patiënten die opgenomen zijn voor een beroerte. In een multicentrum RCT die knie hoge met dijbeen hoge graduele compressie kousen voor het voorkomen van VTE in niet mobiele patiënten met een acute beroerte onderzocht kwam proximale DVT (symptomatisch of asymptomatisch) voor in 98 van 1.552 (6,3%) van de patiënten met dijbeen hoge kousen in vergelijking met 138 van 1.562 (8,8%) met knie hoge kousen voor, met geen verschillen tussen de groepen op het gebied van mortaliteit of longembolie. (CLOTS, 2010).
Huidlesies kwamen voor in 3,9% en 2,9% van de patiënten na dijbeen- of knielengte kousen, resp. Deze resultaten zijn moeilijk te interpreteren naast bewijs uit de clots1 trial dat dijbeen hoge kousen niet effectief waren in het voorkomen van VTE, maar suggereren dat indien kousen worden gebruikt de dijbeen hoogte de voorkeur heeft (Kearon, 2010).
Onderbouwing
Achtergrond
Ziekenhuisopname voor een niet-chirurgische aandoening is onafhankelijk geassocieerd met een acht keer zo hoog relatief risico op veneuze trombo-embolie (VTE). De prevalentie van asymptomatische VTE bij niet-chirurgische ziekenhuispatiënten ligt tussen de 10 en 15%. Symptomatische VTE in deze populatie is ongewoon. In een review werd dit vastgesteld bij 239 van 6.332 patiënten (0,6%) (Bergman, 2002). Het gebruik van mechanische profylaxe methoden wisselt sterk per ziekenhuis en per afdeling. Mechanische methoden als graduele drukkousen of intermitterende pneumatische compressie (IPC) worden het meest gebruikt bij patiënten met een indicatie voor tromboseprofylaxe en een contra-indicatie voor antistolling. Mogelijk voordeel van mechanische methoden is dat zij het risico op bloedingen niet verhogen. Er is echter nog veel onduidelijkheid over het effect van deze methoden op het tromboserisico bij opgenomen niet-chirurgische patiënten. De meeste studies in deze patiëntengroep zijn gedaan bij neurologische patiënten.
In de ACCP richtlijn van 2012 (Kahn, 2012, paragraaf 2.7) worden deze methoden beschreven. In deze module worden de studies uit de ACCP richtlijn beschreven, en worden recentere studies toegevoegd aan de literatuuranalyse.
In deze module worden de volgende vragen beantwoord:
- Welke risicostratificatie voor trombose en bloeding kan gebruikt worden?
- Wat is de optimale medicamenteuze tromboseprofylaxe voor niet-chirurgische patiënten?
- Hebben mechanische methoden een toegevoegde waarde in het voorkomen van symptomatische DVT en longembolie (LE) in vergelijking met placebo en in combinatie met LMWH bij opgenomen niet-chirurgische patiënten?
Conclusies
Risico inschatting
|
GRADE Geen |
Opgenomen niet-chirurgische patiënten met meerdere risicofactoren voor VTE hebben een verhoogd trombose risico. Het Padua predictie model kan gebruikt worden om het tromboserisico in te schatten. |
|
GRADE Geen |
Opgenomen niet-chirurgische patiënten met meerdere risicofactoren voor bloeding hebben een verhoogd bloedingsrisico. Er is geen risicomodel voor bloedingen bij opgenomen niet-chirurgische patiënten. |
Tromboseprofylaxe versus placebo
|
GRADE Matig |
Het is waarschijnlijk dat tromboseprofylaxe (met LMWH, UFH of fondaparinux) in vergelijking met placebo het risico op symptomatische DVT verlaagt bij opgenomen niet-chirurgische patiënten.
Bronnen (ACCP, 2012) |
|
GRADE Matig |
Het is waarschijnlijk dat tromboseprofylaxe (met LMWH, UFH of fondaparinux) in vergelijking met placebo het risico op niet-fatale longembolie verlaagt bij opgenomen niet-chirurgische patiënten.
Bronnen (ACCP, 2012) |
|
GRADE Matig |
Het is mogelijk dat tromboseprofylaxe (met LMWH, UFH of fondaparinux) in vergelijking met placebo het risico op ernstige bloedingen verhoogt bij opgenomen niet-chirurgische patiënten.
Bronnen (ACCP, 2012) |
Mechanische profylaxe
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op symptomatische DVT bij opgenomen niet-chirurgische patiënten verschillend is bij graduele compressie kousen in vergelijking met geen mechanische profylaxe.
Bronnen (ACCP, 2013 (CLOTS-1)) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op niet fatale longembolie bij opgenomen niet-chirurgische patiënten verschillend is bij graduele compressie kousen in vergelijking met geen mechanische profylaxe.
Bronnen (ACCP, 2013 (CLOTS-1)) |
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op overlijden bij opgenomen niet-chirurgische patiënten verschillend is bij graduele compressie kousen in vergelijking met geen mechanische profylaxe.
Bronnen (ACCP, 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is mogelijk dat het risico op huidcomplicaties bij opgenomen niet-chirurgische patiënten hoger is bij graduele compressie kousen in vergelijking met geen mechanische profylaxe.
Bronnen (ACCP, 2013) |
|
Matig GRADE |
Het is mogelijk dat het risico op symptomatische DVT bij opgenomen niet-chirurgische patiënten lager is met Intermitterende Pneumatische Compressie in vergelijking met geen IPC.
Bronnen (ACCP, 2012) |
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op longembolie bij opgenomen niet-chirurgische patiënten verschillend is met Intermitterende Pneumatische Compressie in vergelijking met geen IPC.
Bronnen (ACCP, 2012) |
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op overlijden bij opgenomen niet-chirurgische patiënten verschillend is met Intermitterende Pneumatische Compressie in vergelijking met geen IPC.
Bronnen (ACCP, 2012) |
|
GRADE Geen |
Het is onduidelijk of het risico op symptomatische DVT en longembolie verschillend zijn met mechanische profylaxe in vergelijking met heparine bij opgenomen niet-chirurgische patiënten.
Bronnen (ACCP, 2012) |
Verlengde profylaxe
|
Matig |
Het is waarschijnlijk dat verlengde profylaxe in vergelijking met standaard duur profylaxe het risico op symptomatische DVT verlaagt bij opgenomen niet-chirurgische patiënten.
Bronnen (ACCP, 2012) |
|
Matig |
Het is onduidelijk of het risico op fatale longembolie verschillend is met verlengde profylaxe of standaard duur profylaxe bij opgenomen niet-chirurgische patiënten.
Bronnen (ACCP, 2012) |
|
Matig |
Het is waarschijnlijk dat verlengde profylaxe in vergelijking met standaard duur profylaxe het risico op ernstige bloedingen verhoogt bij opgenomen niet-chirurgische patiënten.
Bronnen (ACCP, 2012) |
Samenvatting literatuur
Risicostratificatie voor VTE in niet-chirurgische patiënten.
Opgenomen patiënten hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van VTE. Van alle VTE bij opgenomen patiënten treedt 50 tot 75% op bij patiënten op een niet-chirurgische afdeling (Heit, 2000; Goldhaber, 2000). Het VTE risico hangt af van patiënt- en ziekte gebonden factoren. Bij veel patiënten is sprake van multipele risicofactoren. Aan de hand van deze factoren is een risico-inschatting te maken, eventueel met behulp van een risicomodel. Bij het toepassen van tromboseprofylaxe moet naast het schatten van het VTE risico rekening worden gehouden met het bloedingsrisico van medicamenteuze tromboseprofylaxe.
Risico-inschatting trombose
Risicofactoren voor VTE in opgenomen niet-chirurgische patiënten zijn onder meer oplopende leeftijd, eerdere VTE, trombofilie, immobilisatie en verschillende comorbiditeiten als kanker, hartfalen of respiratoir falen (tabel 1). Een verhoogd risico is vooral aanwezig bij een combinatie van risicofactoren. Een goed voorbeeld van een risico-inschatting is het Padua predictie model. In een prospectieve observationele studie in 1.180 opgenomen patiënten met een acute medische aandoening werden deze patiënten ingedeeld in laag (<4 punten; 60% van patiënten) of hoog (≥4 punten; 40% van patiënten) risico op VTE aan de hand van de Padua Prediction Score (Barbar, 2010). De zaalartsen wisten niet in welke groep de patiënten vielen en patiënten werden 90 dagen gevolgd ter beoordeling van het optreden van symptomatisch VTE. In patiënten die geen profylaxe kregen werd in 11,0% van de hoog risico groep VTE gediagnosticeerd versus 0,3% van de laag risico groep (HR, 32,0; 95% BI 4,1 tot 251,0). Van de 711 laag risico patiënten kreeg 0,3% VTE, terwijl van de 283 hoog risico patiënten zonder profylaxe het risico op DVT 6,7% was, niet-fataal LE 3,9% en fatale LE 0,4%. Ondanks diverse beperkingen van de studie (klein aantal events, suboptimale validatie) is de werkgroep van mening dat dit het best beschikbare model is en gebruikt kan worden voor de inschatting van het tromboserisico bij opgenomen niet-chirurgische patiënten, conform ACCP 2012.
Tabel 1. Padua prediction score risk assessment model
|
Risico factor |
Punten |
|
Actieve maligniteita |
3 |
|
Eerdere VTE (exclusief oppervlakkige vene trombose) |
3 |
|
Verminderde mobiliteitb |
3 |
|
Reeds bekende trombofiliec |
3 |
|
Recent (<1 maand) trauma en/of chirurgie |
2 |
|
Hogere leeftijd (>70 jaar) |
1 |
|
Hart- en/of respiratoir falen |
1 |
|
Myocardinfarct of ischemisch herseninfarct |
1 |
|
Acute infectie en/of reumatologische afwijking |
1 |
|
Obesitas (BMI≥30) |
1 |
|
Gebruik van hormonale anticonceptie of suppletietherapie |
1 |
|
A) patiënten met lokale of perifere metastasen en/of voor wie chemotherapie of radiotherapie is uitgevoerd in de afgelopen zes maanden; B) geanticipeerde bedrust met toilet/doucheprivileges (zowel door beperkingen van de patiënt als door instructie van de behandelaar) voor tenminste drie dagen; C) drager van deficiënties van antitrombine, proteïne C of S, of factor V Leiden, G20210A protrombine mutatie, antifosfolipiden syndroom. |
|
|
Hierbij beschouwt men: - laag trombose risico <4 punten - hoog trombose risico ≥4 punten. |
|
Risicofactoren voor bloeding bij opgenomen niet-chirurgische patiënten
Het risico op een bloeding is ook multifactorieel. Het basis bloedingsrisico is ongeveer 0,4% op basis van controle armen van studies naar tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische patiënten. Een internationale observationele studie (IMPROVE) in 10.866 niet-chirurgische patiënten onderzocht risicofactoren bij opname die (onafhankelijk van tromboseprofylaxe) het ontstaan van een bloeding tijdens de eerste 14 dagen van de opname voorspelden (Decousus, 2011). In 9.388 patiënten waren volledige data beschikbaar voor het analyseren van factoren die onafhankelijk waren geassocieerd met het ontstaan van een bloeding (zie tabel 2). Aan de hand van deze risicofactoren is een model ontwikkeld, waarbij de risicofactoren punten krijgen variërend van 1 tot 4,5 punt. Meer dan de helft van alle ernstige bloedingen (54%) en 36% van alle bloedingen trad op bij de 10% van de patiënten met een bloedingsrisico score ≥7 (OR ≥6). Het risicomodel voor bloeding is nog niet gevalideerd. De sterkste risicofactoren voor het ontstaan van een bloeding (OR >3,0) waren een actief gastro-duodenaal ulcus, bloeding in drie maanden voorafgaande aan de opname en trombocyten getal <50x10.9/L. Deze data geven een inzicht in welke factoren een invloed hebben het bloedingsrisico. De werkgroep is van mening dat een risicomodel niet te geven is op basis van de beschikbare literatuur.
Tabel 2. Risicofactoren voor een bloeding bij opgenomen niet-chirurgische patiënten
|
|
OR (95% CI) |
|
Actief gastro-duodenaal ulcus |
4,15 (2,21 tot 7,77) |
|
Bloeding in drie maanden voor opname |
3,64 (2,21 tot 5,99) |
|
Trombocyten <50x10.9/L |
3,37 (1,84 tot 6,18) |
|
Leeftijd ≥85 versus <40 jaar |
2,96 (1,43 tot 6,15) |
|
Leverfalen* |
2,18 (1,1 tot 4,33) |
|
GFR <30 versus ≥60 mL/min/m2 |
2,14 (1,44 tot 3,2) |
|
ICU/CCU |
2,1 (1,42 tot 3,1) |
|
CV katheter |
1,85 (1,18 tot 2,9) |
|
Reumatische ziekte |
1,78 (1,09 tot 2,89) |
|
Actieve maligniteit |
1,78 (1,2 tot 2,63) |
|
Leeftijd 40 tot 84 versus <40 jaar |
1,72 (0,91 tot 3,25) |
|
Man versus vrouw |
1,48 (1,1 tot 1,99) |
|
GFR 30 tot 59 versus ≥60 mL/min/m2 |
1,37 (0,97 tot 1,92) |
|
*Leverfalen = INR >1,5 OR, odds ratio; CI, confidence interval; GFR, glomerular filtration rate; ICU, intensive care unit; CCU coronary care unit; CV katheter, centraal veneuze katheter |
|
Tromboseprofylaxe studies:
Er is een groot aantal studies verricht, waarin verschillende preventieve behandelingen worden vergeleken met placebo of met elkaar. Soms waren de niet-chirurgische patiënten slechts een kleine groep in een grote studie met chirurgische patiënten, soms werd de studie uitgevoerd in alleen niet-chirurgische patiënten.
Anticoagulantia versus placebo bij niet-chirurgische patiënten
Drie grote systematische reviews van in totaal 12 studies hebben de voor- en nadelen beoordeeld van tromboseprofylaxe met anticoagulantia versus geen profylaxe in opgenomen, acuut zieke patiënten (met hartfalen, ernstige respiratoire ziekte, of acute infectieuze, reumatische of inflammatoire aandoening met daarbij immobilisatie en één of meer risicofactoren voor VTE, zoals leeftijd >40 jaar, actieve maligniteit, eerdere VTE of ernstige infectie) (Alikhan, 2009; Dentali, 2007; Lloyd, 2008). Tromboseprofylaxe bestond uit lage dosis ongefractioneerde heparine (UFH), LMWH of fondaparinux voor zes tot 21 dagen of tot ontslag. De gebruikte doseringen in de diverse studies varieerden van enoxaparine 40 tot 60 mg 1DD, enoxaparine 30 mg 2DD, nadroparine 3800 IU tot 6000 IU 1DD, dalteparine 5000 IU 1DD en fondaparinux 2,5 mg 1DD. In alle studies werd routinematig gescreend voor asymptomatische DVT. Er werd een meta-analyse gedaan van de 12 in deze reviews geïncludeerde studies met in totaal 22.542 participanten (zie tabel 4). Deze meta-analyse toonde dat tromboseprofylaxe met anticoagulantia geassocieerd is met een significante reductie van fatale longembolie (LE) (RR, 0,41; 95% BI, 0,22 tot 0,76) (Kahn, 2012). Er waren vier RCT’s met in totaal 5.206 patiënten die de uitkomstmaat symptomatische DVT rapporteerden (follow-up 1 tot 14 dagen). De gepoolde resultaten laten geen significant verschil zien in het risico op symptomatische DVT met anticoagulantia en placebo (RR, 0,47 (0,22 tot 1)). Het toepassen van het relatieve effect van anticoagulantia uit deze meta-analyse op het basisrisico op VTE gebaseerd op data uit studies naar risk assessment models levert dat tromboseprofylaxe geassocieerd is met een afname van symptomatische DVT 1 per 1000( (van 1 minder tot 1 meer) in laag risico patiënten en een afname van 34 per 1000 (van 51 minder tot 0 meer) in hoog risico patiënten (tabel 3). De gepoolde resultaten van zes RCT’s (5.206 patiënten, follow-up 1 tot 22 dagen) laten geen significant verschil zien in het risico op niet-fatale longembolie (RR, 0,61 (0,23 tot 1,67). Er waren acht RCT’s met in totaal 8.605 patiënten (follow-up 10 tot 110 dagen) die ernstige bloedingen rapporteerden. De gepoolde resultaten lieten geen significante verschillen zien in het risico op ernstige bloedingen met anticoagulantia versus placebo (OR, 1,32 (0,73 tot 2,37)).
De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is (conform de ACCP richtlijn) verlaagd met een niveau naar matig, gezien imprecisie (klein aantal events, of betrouwbaarheidsinterval waar zowel een gunstig als ongunstig effect in valt).
Tabel 3. Schatting van het effect van tromboseprofylaxe met anticoagulantia^ versus geen profylaxe (bron: Chest, ACCP 2012)
|
|
geschat risico per 1000 patiënten# |
||
|
|
risico op VTE* |
geen profylaxe |
Verschil in aantal met anticoagulantia (95% CI) |
|
Symptomatische DVT |
laag |
2 |
1 minder (van 1 tot 0 minder) |
|
|
hoog |
67 |
34 minder (van 51 tot 0 minder) |
|
Niet fatale longembolie |
laag |
2 |
1 minder (van 1 minder tot 1 meer) |
|
|
hoog |
39 |
15 minder (van 30 minder tot 26 meer) |
|
Ernstige bloeding |
n.v.t. |
4 |
1 meer (van 1 minder tot 6 meer) |
|
Mortaliteit |
n.v.t. |
45 |
1 minder (van 9 minder tot 8 meer) |
|
LMWH, laag moleculair gewicht heparine; VTE, veneuze trombo-embolie; n.v.t., niet van toepassing ^ laag moleculair gewicht heparine, ongefractioneerde heparine of fondaparinux # risico’s op VTE eindpunten zonder profylaxe zijn gebaseerd op studies naar risk assessment models, risico op bloeding zonder profylaxe is gebaseerd op de controle arm van studies naar tromboseprofylaxe in opgenomen patiënten met een acute medische aandoening, beide beschreven in paragraaf 2 van de ACCP richtlijn (ACCP, 2012). * risico inschatting volgens tabel 1 |
|||
Directe vergelijking van directe orale anticoagulantia (DOACs) versus LMWH
Er zijn diverse studies gedaan waarin een DOAC werd vergeleken met een LMWH ter preventie van trombose bij medical patients met een verhoogd tromboserisico. Omdat de DOACs niet voor deze indicatie zijn geregistreerd en ook niet de verwachting is dat dit binnen een afzienbare periode zal gebeuren heeft de werkgroep besloten geen literatuuronderzoek te verrichten en geen aanbevelingen over dit onderwerp te doen.
Mechanische profylaxe methoden
Compressie kousen versus geen profylaxe
De literatuur uit deze module is overgenomen uit de ACCP richtlijn (paragraaf 2.7.2).
In de ACCP staan de resultaten van drie studies beschreven (paragraaf 2.7.1 en tabel 7). Voor deze vergelijking (GCS vs. geen profylaxe) is in 2014 een Cochrane review gepubliceerd. Er werd gezocht tot maart 2014, maar er werden geen nieuwere studies geïncludeerd (Sachdeva, 2014). Direct bewijs voor in het ziekenhuis opgenomen niet-chirurgische patiënten komt uit drie gerandomiseerde studies die het gebruik van graduele compressiekousen inclusief het dijbeen (GCS) ter preventie van veneuze trombose bij patiënten met een myocard infarct (Kierkegaard, 1993), of ischemisch hersneinfarct (Dennis, 2009; Muir, 2000) evalueerden.
Symptomatische VTE
Een studie (CLOTS-1 trial; 1.256 patiënten) rapporteerde de uitkomstmaat symptomatische VTE. Het relatief risico op symptomatische DVT was 0,91 (95% BI 0,63 tot 1,29).
Niet fatale longembolie
Een studie (CLOTS-1 trial; 1.256 patiënten) rapporteerde de uitkomstmaat niet fatale longembolie. Het relatief risico niet fatale longembolie was 0,65 (95% BI: 0,65 tot 1,31).
Mortaliteit
Twee RCT’s (1.321 patiënten) rapporteerden de mortaliteit. Het relatief risico was 1,06 (95% BI 0,94 tot 1,20).
Huidcomplicaties
Een studie (CLOTS-1 trial; 1.256 patiënten) rapporteerde de uitkomstmaat huidcomplicaties; OR 4,18 (95% BI 2,40 tot 7,27) bij gebruik compressiekousen.
Bewijskracht voor de uitkomstmaat symptomatische DVT en mortaliteit is met een niveau verlaagd gezien imprecisie; voor de uitkomstmaat longembolie is met twee niveaus verlaagd gezien ernstige imprecisie (er werd gedowngraded voor imprecisie bij minder dan 300 events in totaal (in interventie en controlegroep) of wanneer de betrouwbaarheidsintervallen zowel mogelijk voordeel als nadeel bevatten. De uitzondering is bij laag risico patiënten voor wie het absolute verschil in longembolie en DVT relatief smal en precies is). De bewijskracht voor de uitkomstmaat huidcomplicaties werd verlaagd gezien imprecisie, (data is afkomstig uit studies bij patiënten met een beroerte) en methodologische tekortkomingen (onvoldoende blindering). Daarnaast werd de bewijskracht voor alle uitkomstmaten met een niveau verlaagd gezien indirectheid (data afkomstig uit CLOTS trial, die is uitgevoerd bij patiënten met een beroerte).
Intermitterende Pneumatische Compressie (IPC)
De literatuur uit deze module is overgenomen uit de ACCP richtlijn (paragraaf 2.7.2).
In de ACCP richtlijn wordt beschreven dat er geen directe vergelijkende studies zijn naar IPC in opgenomen niet-chirurgische patiënten. Ook in de aanvullende search werden geen studies gevonden. In de ACCP worden de resultaten van een meta-analyse naar 22 trials naar IPC, voornamelijk in chirurgische patiënten, geëxtrapoleerd (Roderick, 2005). De behandeling die patiënten in de controlegroep ontvingen wordt niet duidelijk beschreven (en lijkt te verschillen in de verschillende studies).
Symptomatische DVT
Er waren 19 RCT’s die symptomatische DVT beschreven. De gepoolde data laten een lager risico op diepe veneuze trombose zien met IPC in vergelijking met geen mechanische profylaxe (RR 0,43 (95%-BI 0,32 tot 0,58).
Niet-fatale longembolie
Er werden negen RCT’s beschreven die niet fatale longembolie beschreven. De gepoolde data van deze studies laten geen significant verschil zien in het risico op longembolie met IPC of geen mechanische profylaxe (RR 0,82 (0,41 tot 1,62)).
Mortaliteit
De uitkomstmaat mortaliteit werd beschreven in twee studies. De gepoolde data van deze studies laten geen significant verschil zien in het risico op overlijden na IPC of geen mechanische profylaxe (RR 1,03 (95%-BI 0,42 tot 2,57)).
Huidcomplicaties
De uitkomstmaat huidcomplicaties werd niet gerapporteerd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat symptomatische DVT is met een niveau verlaagd naar matig, gezien ernstige imprecisie (de data is afkomstig uit studies met chirurgische patiënten; daarnaast werd in veel studies asymptomatische DVT gerapporteerd). Voor de overige uitkomstmaten is met een extra niveau verlaagd gezien imprecisie (<300 events in totaal of wanneer het betrouwbaarheidsinterval zowel een positief als negatief effect omvatten).
Mechanische compressie versus heparine
Er waren geen studies die mechanische profylaxe vergeleken met heparine bij in het ziekenhuis opgenomen niet-chirurgische patiënten. Indirect bewijs van orthopedische en niet orthopedische patiënten werd in de ACCP richtlijn beschreven, op basis van een meta-analyse van 16 studies (3.887 patiënten) waarin verschillende mechanische methoden werden vergeleken met LDUH (lage dosis ongefractioneerde heparine) of LMWH (Eppsteiner, 2010). In de aanvullende search warden geen additionele studies gevonden.
Symptomatische DVT
Gepoolde resultaten voor mechanische compressie versus heparine konden een voordelig effect op symptomatische DVT aantonen noch uitsluiten (RR 1,07 (95%-BO: 0,72 tot 1,61)).
Longembolie
Gepoolde resultaten voor mechanische compressie versus heparine konden een voordelig effect op longembolie aantonen noch uitsluiten (RR 1,03 (95%-BO: 0,48 tot 2,22)).
De bewijskracht voor deze uitkomstmaten wordt in de ACCP richtlijn onvoldoende beschreven.
Mechanische compressie en farmacologische profylaxe
Er zijn geen studies waarin mechanische compressie met farmacologische profylaxe met enkel farmacologische profylaxe werd vergeleken bij opgenomen niet-chirurgische patiënten. Studies in postchirurgische patiënten vonden een sterke trend richting minder DVT met combinatietherapie (OR 0,45; 95%-VI: 0,20 tot 1,03). Studies die de combinatie van elastische kousen en farmacologische therapie vergeleken met enkel farmacologische therapie (bij patiënten met een beroerte) toonden een reductie in symptomatische of asymptomatische DVT (OR 0,40 (95%-BI: 0,25 tot 0,65)) en een hoger risico op huidcomplicaties (RR 4,18 (95%-BI: 2,4 tot 7,3).
In de ACCP worden te weinig details over deze studies en uitkomsten beschreven om een oordeel te kunnen geven over de bewijskracht.
Verlengde profylaxe
Patiënten die in het ziekenhuis liggen hebben mogelijk risicofactoren voor VTE die weken tot maanden na ontslag uit het ziekenhuis blijven bestaan. In een studie met 1897 patiënten die gediagnosticeerd waren met VTE werd bij 73,7% de diagnose gesteld buiten het ziekenhuis. Hiervan kwam 36,8% voor bij personen die opgenomen waren geweest voor een medische aandoening in de voorgaande drie maanden. Hiervan werd 2/3 gediagnosticeerd met VTE binnen één maand na opname en 1/3 tussen twee en drie maanden na opname (ACCP, 2012).
Verlengde profylaxe refereert aan profylaxe die langer dan de initiële duur (tot mobilisatie of ontslag, vijf tot 14 dagen) wordt voorgeschreven tot maximaal 35 dagen. De EXCLAIM studie (Extended Prophylaxis for Venous Thrombo-embolism in Acutely Ill Medical Patients With Prolonged Immobilisation) onderzocht gerandomiseerd of verlengde profylaxe versus standaard profylaxe (met verlengd placebo) invloed had op de incidentie van VTE (symptomatisch en asymptomatisch) (Hull, 2010). De studie populatie bestond uit 6085 opgenomen patiënten >40 jaar met een acute medische aandoening (hartfalen, respiratoire insufficiëntie, infectie) en een verminderde mobiliteit. De behandeling bestond uit open label enoxaparine (40 mg, 1dd 10 ± vier dagen), waarna randomisatie tussen verlengde duur enoxaparine (40 mg, 1dd voor 38 ± vier dagen) versus placebo. Verlengde profylaxe verminderde de incidentie van VTE (RR, 0,62;95% BI, 0,45 tot 0,84) en symptomatisch DVT (RR, 0,25; 95% BI, 0,09 tot 0,67). Er was geen statistisch significant effect op fatale LE (RR, 0,34:95% BI, 0,01 tot 8,26) en mortaliteit (RR, 1,00; 95% BI, 0,7 tot 1,43). Het risico op ernstige bloedingen was significant hoger met verlengde profylaxe (RR, 2,51; 95% BI, 1,12 tot 5,22) met vier intracraniële bloedingen (één fataal) versus geen in de placebogroep. Verlengde profylaxe voorkwam zes symptomatische proximale DVTs per 1000 (95% BI van 3 tot 7 minder) ten koste van vijf meer ernstige bloedingen per 1000 (95% BI van 1 tot 14 meer).
Tabel 4. Effectiviteit van interventies ter preventie van VTE in opgenomen niet-chirurgische patiënten (Bron: ACCP, 2012)
|
|
Relatief effect op uitkomstmaat (vergeleken met geen behandeling)# |
|||
|
|
DVT symptomatisch |
Longembolie niet-fataal |
Ernstige bloeding |
mortaliteit |
|
LMWH/UFH/ fondaparinux |
0,47 (0,22 tot 1) |
0,61 (0,23 tot 1,67) |
1,32 (0,73 tot 2,37) |
0,97 (0,79 tot 1,19) |
|
Verlengde LMWH profylaxe |
0,25 (0,09 tot 0,67) |
0,34 (fatale LE) (0,01 tot 8,26) |
2,51 (1,21 tot 5,22) |
1,0 (0,7 tot 1,4) |
|
LMWH, laag moleculair gewicht heparine; UFH, ongefractioneerde heparine; n.b., niet beschikbaar; *relatieve risicoschatting gebaseerd op de meta-analyse van de PEP (Pulmonary Embolism Prevention) studie in voornamelijk chirurgische patiënten [PEP trial collaborative group. Lancet 2000;355:1295-1302] **relatief effect op uitkomstmaat huidulcera, blaren, huidnecrose 4,02 (2,34-6,91); op uitkomstmaat ischemie onderste extremiteit/amputatie 3,52 (0,73-16,90) # relatieve risicoschattingen zijn afkomstig uit de ACCP richtlijn (tabellen 4,6,7,9) en zijn gebaseerd op meta-analyses van gerandomiseerde studies naar farmacologische profylaxe in opgenomen patiënten met een acute medische aandoening. ^ verlengde profylaxe bestaat uit het doorgaan met profylaxe na de initiële periode (5-14 dagen) tot een duur van ongeveer 35 dagen |
||||
De bewijskracht voor de uitkomstmaten incidentie van VTE, symptomatische DVT, majeure bloedingen en fatale longembolie werd met een niveau verlaagd naar matig gezien methodologische beperkingen (wijziging in inclusiecriteria tijdens de trial (leek door de data gedreven) en geen intention to treat analyse). De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit werd met twee niveaus verlaagd naar laag, gezien dezelfde methodologische beperkingen, en imprecisie.
Zoeken en selecteren
De richtlijn van American College of Chest Physicians is als uitgangspunt gebruikt voor het beantwoorden van de vragen over risicostratificatie en de optimale medicamenteuze tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische patiënten (Kahn, 2012). Voor de ACCP richtlijn is een systematische search gedaan tot 2010. Hierna zijn naar inschatting van de werkgroep geen relevante studies meer gepubliceerd. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht.
Om de uitgangsvraag over mechanische methoden te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en): wat zijn de effecten van mechanische profylaxe (GCS, IPC, IVC filter) en/of farmacologische profylaxe (ASA, LMWH, fondaparinux, VKA, orale directe trombineremmers, orale directe Xa remmers) in vergelijking met geen/placebo behandeling of andere (mechanische of farmacologische) behandelingen op de kans op symptomatische DVT en longembolie, mortaliteit, ernstige bloedingen en complicaties (ook huid complicaties) bij opgenomen niet-chirurgische patiënten?
Relevante uitkomstmaten mechanische methoden
De werkgroep achtte symptomatische veneuze trombose (DVT en LE), mortaliteit en ernstige bloedingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en (huid) complicaties voor een besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren mechanische methoden
In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin voor opgenomen niet-chirurgische patiënten twee interventies met elkaar vergeleken worden, die na de zoekdatum van de ACCP richtlijn 2012 zijn verschenen. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage. De literatuurzoekactie leverde 501 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review of RCT waarin twee van de genoemde interventies met elkaar vergeleken worden, met een van de relevante uitkomstmaten, met voldoende data presentatie, nog niet opgenomen in de ACCP richtlijn. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 30 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 29 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en één studie definitief geselecteerd. Deze studie (CLOTS-3) includeerde patiënten na een acute beroerte, en wordt in de module over acute beroerte beschreven (module “Tromboseprofylaxe bij patiënten met een acute beroerte”).
Omdat er geen additionele studies (ten opzicht van de ACCP richtlijn van 2012) werden gevonden worden de resultaten die in de ACCP richtlijn beschreven zijn hieronder samengevat. Voor de evidence tabellen wordt verwezen naar de ACCP richtlijn.
Referenties
- ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
- Alikhan R, Cohen AT. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in general medical patients (excluding stroke and myocardial infarction). Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003747. doi: 10.1002/14651858.CD003747.pub2.
- Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8(11):2450-7. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x.
- Bergmann JF1, Mouly S. Thromboprophylaxis in medical patients: focus on France. Semin Thromb Hemost. 2002;28 Suppl 3:51-5.
- Clots in Legs Or sTockings after Stroke Trial Collaboration. Thigh-length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153(9):553-562.) 2000 ; 93 ( 6 ): 359 - 364 .46,47.
- Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011;139(1):69-79. doi: 10.1378/chest.09-3081. Epub 2010 May 7.
- Dennis M, Sandercock PA, Reid J, et al ; CLOTS Trials Collaboration . Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomized controlled trial. ; Lancet . 2009;373(9679):1958 - 1965.
- Dentali F, Douketis JD, Gianni M, et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med. 2007;146(4):278-88.
- Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall RC. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women's Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. Chest 2000;118(6):1680-4.
- Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160(6):809-15.
- Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, et al. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153(1):8-18. doi: 10.7326/0003-4819-153-1-201007060-00004.
- Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-226S).
- Kearon C, ODonnell M. Should patients with stroke wear compression stockings to prevent venous thromboembolism?. Ann Intern Med. 2010;153(9):610-611. [CrossRef] [PubMed]49.
- Kierkegaard A, Norgren L. Graduated compression stockings in the prevention of deep vein thrombosis in patients with acute myocardial infarction . Eur Heart J. 1993;14(10):1365-1368.
- Lloyd NS, Douketis JD, Moinuddin I, et al. Anticoagulant prophylaxis to prevent asymptomatic deep vein thrombosis in hospitalized medical patients: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2008;6(3):405-14. Epub 2007 Nov 20.
- Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013;31(17):2189-204.
- Muir KW, Watt A, Baxter G, et al . Randomized trial of graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after acute stroke . QJM.
- Roderick P, Ferris G, Wilson K, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health Technol Assess. 2005;9(49):1-78.
- Sachdeva A1, Dalton M, Amaragiri SV, et al. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD001484. doi: 10.1002/14651858.CD001484.pub.
Evidence tabellen
Er zijn bij deze module geen evidence tabellen gemaakt, hiervoor wordt verwezen naar de ACCP richtlijn (2012).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-04-2016
Laatst geautoriseerd : 21-04-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.
De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.
Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.
Samenstelling werkgroep
- prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
- dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
- dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
- dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
- dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
- dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
- dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
- dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
- dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
- dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
- prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
- prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
- dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
- dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
- dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
- dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
- prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
- dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
- dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
- prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
- dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
- drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
- dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
- drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
- dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
- dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
- dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
- Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Belangenverklaringen
|
Naam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
Oordeel ten aanzien van besluitvorming DOACs |
|
Struijk-Mulder (Deelname tot januari 2014) |
Orthopedisch chirurg |
geen |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
|
Dubois |
Lid werkgroep tbv richtlijn antitrombotisch beleid, Cardioloog, staflid Erasmus MC |
geen |
nvt |
nvt |
gemeld in 2013, 2015 niet meer van toepassing: Voorzitter commissie kwaliteit NVVC |
nvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Van Erven |
Cardioloog, senior staflid, Leids Universitair Medisch Centrum |
geen |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Huisman |
Internist, voorzitter werkgroep |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (GSK, Boehringer Ingelheim) |
nvt |
nvt |
geen deelname besluitvorming |
|
Middeldorp |
staf afdeling Vasculaire Geneeskunde AMC |
gemeld in 2013 Onbetaald |
nvt |
nvt |
nvt |
gemeld in 2013 - ALIFE Studie: Zon MW € 125.000/GSK €45.000/Medapharma, studie medicatie |
nvt |
nvt |
geen deelname besluitvorming |
|
Van Dijk |
Neuroloog, UMC st Radboud |
gemeld in 2013Bestuurslid Stafconvent, UMC st Radboud Op contractbasis advies gegeven aan firma Boehringer Ingelheim over gebruik Dabigatran bij patienten met herseninfarct en atriumfibrillatie. Financiële tegemoetkoming voor werkgever (UMC st Radboud in 2011 en 2012). Eenmalig onderwijs gegeven aan neurologen en cadiologen in de regio op uitnodiging van Boehringer Ingelheim. Financiel;e tegemoetkoming voor werkgever (UMC St Radboud in 2012) Totala tegemoetkoming <5Keuro voor werkgever. gemeld in 2015: geen |
|
|
Bestuurslid Stafconvent, UMC st radboud |
gemeld in 2013 Onderzoek voor ZonMw (GGG/VWS) naar effectiviteit en veiligheid van DOACs in Nederland; niet waarschijnlijk dat financier belangen heeft. Gemeld in 2015: geen |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Snijder |
longarts |
voorzitter vereniging medische staf, st. Anthoniusziekenhuis nieuwegein |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Van de Leur |
laboratorium arts |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Lid adviescommissie STIZAN, Bestuurslid FNT |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Van Ommen |
Kinderarts-hematoloog EUZ AMC, Erasmus MC (vanaf 2015) |
1 - PI PIP-Edoxaban (daiichi-sankyo) |
n.t.v. |
n.t.v. |
n.t.v. |
Unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (Daiichi-Sankyo) |
n.t.v. |
n.t.v. |
deelname besluitvorming |
|
Henskens |
klinisch chemicus MUMC+, clusterhoofd Hemostase en Transfusie |
Alle functies zijn onbetaald: |
nvt |
nvt |
nvt |
Validatie van laboratoriumtesten voor DOACs, reagentia worden vaak gratis geleverd doorverschillende firma's.Deelname aan internationale studies m.b.t. anti-trombitica en invloed op laboratoriumtesten. |
nee |
nee |
deelname besluitvorming |
|
Renes |
Anesthesioloog-pijnbestrijder UMCN St. Radboud, full-time |
Deelname NVA richtlijn "neuraxisblokkade en antistolling" |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Vink |
Internist-intensivist |
Redactielid A&I, Nascholingtijdschrift voor anesthesiologen en intensivisten. Onbetaald. Eenmalig getuige-deskundige Rechtbank Maastricht. Betaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Faaij |
Klinisch geriater, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn (full-time) |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
Vml. Voorzitter geneesmiddelencommissie van ons ziekenhuis. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Meijer |
Internist-hematoloog |
Alle onbetaald: secretaris Nederlandse Vereniging voor Hematologie |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
gemeld in 2013Eerdere deelname aan fase 3 onderzoek met rivaroxaban (Einstein studie, lokale PI en lid steering committee), dabigatran (Resonate studie, lokale PI) en edoxaban (Hokusal studie, lokale PI en lid steering committee). |
n.v.t. |
Organisator van tweejaarlijks Groninger Stollingssymposium, dat gesponsord wordt door de meeste fabrikanten van antistolingsmiddelen. Als onderdeel daarvan de uitreiking van de tweejaarlijkse Jan van der Meer prijs, die gesponsord wordt door Bayer. Pilotstudie VKA vs DOAC in setting Trombosedienst, zonder extra financiering. |
deelname besluitvorming |
|
Kamphuisen |
Internist-vasculair geneeskundige UMCG |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t |
Betrokken bij door farmacie gesponsord onderzoek (lipiden). Verder 1 investigator initiated onderzoek met financiele ondersteuning van farmaceutische industrie. Alle inkomsten gaan naar het UMCG. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen deelname besluitvorming |
|
Reekers |
Staf afdeling Radiologie AMC |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Leebeek |
Internist Hematoloog en internist vasculair geneeskundige |
Klankbordgroep Dasigatran 2013 (opstellen leidraad voor gesbruik in bijzondere situaties) 2 vergaderingen betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten |
n.v.t. |
n.v.t. |
gemeld in 2013 id van bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Hemtaologie |
gemeld in 2013 Onderzoek gefinancieerd door CSI Bekring, Baxter, Trombose stichting, Hstichting Haemophilia |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Stroobants |
Klinisch chemicus |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t. |
bestuurslid VHL (Vereniging Hematologisch Laboratorium onderzoek), voorzitter werkgroep Hemostase van de VHL, werkgroep DOACs 'leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen', presentaties op symposia georganiseerd door diverse gremia (onder andere FNT, instrumentation laboratory, Roche Diagnostics, Stag, VHL, Boehringer Ingelheim Pradaxa |
Gratis levering aan het LAKC van reagenstia, comsumables, apparatuur voor het evalueren van stollingstesten met name in aanwezigheid van DOACs door diverse diagnostische firma's (oa Roche Diagnostics, Siemens, Instrumentation Laboratory en Stago) |
|
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Kruip |
internist-hematoloog Erasmus MC (0,8 FTE) |
gemeld in 2015: sprekers- en onkostenvergoeding van Janssen-Cilag, GlaxoSmithKline, gelden naar ErasmusMC |
n.v.t. |
n.v.t. |
secretaris antistollingscommissie ErasmusMC |
gemeld in 2015: onderzoek naar DDAVP en stollingsfactorenen bij hemofilie patienten gefinancieerd met ZonMW-GGG grant en unrestricted grant van Ferring Pharmaceuticals, unrestricted grant Pfizer naar looppatronen bij hemofiliepatienten, FondsNutsOhra grant voor onderzoek onverklaarde bloedingsneiging, unrestricted grant Star-MDC naar behandeling met Vitamine K antagonisten, unrestricted grants voor onderzoek naar implementatie LSKA van DSW Zorgverzekeraar |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen deelname besluitvorming |
|
Coppens |
Internist-vasculaire |
Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Deelname aan onderzoek naar de rol |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen deelname besluitvorming |
|
Bakx |
kinderchirurg, voltijds |
Bestuurslid SSHK, onbetaald |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Wildshut |
Kinderarts Intensivist |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
mvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Wiersema |
Vaatchirurg |
Bestuurslid Ned Ver v Vaatchirurgie, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
|
Lucassen |
Huisarts te Zwaag |
lid werkgroep NHG "herziening NHG-standaard DVT |
geen |
geen |
geen |
g |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
|
Van Pampus |
Gynaecoloog OLVG |
Voorzitter Kwaliteitsvisitaties NVOG, betaald |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Ettema |
Orthopedisch chirurg |
redactie Nederlands tijdschrift voor |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
|
Frolke |
Staflid traumachirurgie Radboudumc Nijmegen |
medisch expert letselschade |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.
De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.
De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.
Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.
Knelpuntenanalyse
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (CBO, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NIV, NVvH, NVN, NVvC, Nefarma, Achmea, KNMP, NHG, De Hart&Vaatgroep, VAL, FNT, NVKC tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen bij deze richtlijn. Genodigde partijen op de invitational conference waren: ZN, NPCD, De Hart&Vaatgroep, CVZ, IGZ, VWS, Trombosedienst, Nefarma, NFU, STZ, NVZ, NHG, NGIR, NIV, NVVC, NVN, NVvH, NVA, NVALT, VAL, NVKC, NVKG, VAGZ, KNMP. Een lijst van de aanwezigen is opgenomen in het verslag. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Hierbij zijn de volgende onderwerpen geprioriteerd:
- couperen van bloedingen / bij spoedingrepen;
- preventie VTE bij kinderen;
- het gebruik van antistolling bij kleppen;
- laboratoriumdiagnostiek;
- het onderbreken en overbruggen van antistolling;
- preventie VTE:
-
- risicostratificatie bij chirurgische patiënten;
- risicostratificatie bij niet-chirurgische patiënten;
- preventie VTE bij orthopedische patiënten;
- preventie VTE in de verloskunde en gynaecologie;
- keuze hormonale anticonceptie.
-
- therapie VTE:
-
- behandeling CVC gerelateerde trombose;
- behandeling kuitvene trombose;
- thuisbehandeling DVT en longembolie;
- trombolyse bij de behandeling van DVT;
- continueren antistollingsbehandeling;
- behandeling oppervlakkige tromboflebitis;
- behandeling toevallig gevonden trombose;
- DOACS bij de behandeling van VTE.
-
Een overzicht van de alle paragraven uit de CBO richtlijn, inclusief vragen die geen prioriteit voor herziening kregen kunt u vinden in bijlage 5 bij deze richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org) (Schünemann H, 2013).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling
- met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;
- in de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.