Uitgangsvraag

Wat is de optimale profylaxe voor symptomatische veneuze trombo-embolie (VTE; voor chirurgische patiënten?

Aanbeveling

Geef geen tromboseprofylaxe bij patiënten met een laag trombose-risico ingreep zonder bijkomende VTE risicofactoren. Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH voor patiënten met een laag trombose-risico ingreep met bijkomende VTE risicofactoren (zie aanverwanten tabel 1 en tabel 2).

 

Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH bij patiënten met een intermediair trombose-risico ingreep zonder bijkomende VTE risicofactoren. Geef tromboseprofylaxe met LMWH voor patiënten met een intermediair trombose-risico ingreep met bijkomende VTE risicofactoren (zie aanverwanten tabel 1 en tabel 2).

 

Geef tromboseprofylaxe met LMWH bij patiënten met een hoog trombose-risico ingreep. Overweeg bij deze patiënten een verlengde duur LMWH (bijvoorbeeld vier weken). Geef tromboseprofylaxe met LMWH met een verlengde duur voor patiënten met een hoog trombose-risico ingreep met bijkomende VTE risicofactoren (zie aanverwanten tabel 1 en tabel 2).

 

Geef intermitterende mechanische compressie (IPC) of elastische compressie (ES) tromboseprofylaxe bij patiënten met een contra-indicatie voor tromboseprofylaxe met LMWH (zoals hoog risico op majeure bloedingscomplicatie of ernstige gevolgen bij een bloeding). Er is een lichte voorkeur voor IPC, omdat ES geassocieerd lijkt met een verhoogd risico op huidcomplicaties. (zie aanverwante tabel 1).

 

De aanbevolen dosis LMWH is de geregistreerde profylactische dosis (Farmacotherapeutisch Kompas of aanverwant tabel 2). Dosisverhoging op basis van farmacokinetische gronden (gewicht) is onvoldoende onderzocht om hierover een aanbeveling te kunnen doen; de voorkeur dient per centrum bepaald te worden.

 

Start LMWH profylaxe postoperatief, niet eerder dan 6 uur post-operatief.

Inleiding

Bij ongeveer 1/3 van de patiënten die overlijden aan VTE, ontstond deze VTE na een chirurgische ingreep (Gould, 2012). Anticoagulantia verlagen het risico op postoperatieve VTE en daarmee zou een deel van het overlijden ten gevolge van VTE vermeden kunnen worden. Echter, preventieve anticoagulantia vergroten het risico op perioperatieve bloedingscomplicaties. De incidentie van symptomatische VTE na een chirurgische ingreep zonder anticoagulantia varieert van <0,5% tot 6%. De absolute risicotoename op ernstige perioperatieve bloedingen bij gebruik van laag-moleculair gewichtsheparine (LMWH) is 1 tot 2% (Gould, 2012). De eerdere CBO richtlijn uit 2009 gaf sterke aanbevelingen voor het gebruik van LMWH voor het merendeel van chirurgische patiënten, met uitzondering van patiënten met een laag risico op VTE (bijvoorbeeld laparoscopische chirurgie) en patiënten met een hoog risico op bloedingen (CBO, 2008). Deze aanbevelingen zijn vrijwel geheel gebaseerd op gerandomiseerde studies waarbij het primaire eindpunt voor effectiviteit voor tenminste 85% bestaat uit asymptomatische DVT, vastgesteld door middel van venografie. Het klinische belang van deze asymptomatische DVT is echter onduidelijk. In de eerdere CBO richtlijn werd gesteld dat asymptomatische DVT bij één op de zeven patiënten symptomatisch wordt, waardoor de incidentie van symptomatische VTE indirect kon worden afgeleid (CBO, 2008). Deze aanname is echter onjuist. Een recente systematische review van grote gerandomiseerde studies (500 patiënten en meer) in chirurgische patiënten waarbij asymptomatische DVT deel uitmaakte van het primaire effectiviteitseindpunt, liet zien dat ratio asymptomatische DVT : symptomatische VTE sterk varieert tussen 7:1 en 37:1 (mediane ratio 16:1) (Chan, 2015). Hieruit blijkt dat het niet goed mogelijk is om de incidentie van symptomatische VTE te schatten in studies waarbij gebruik gemaakt is van een effectiviteitseindpunt met daarin asymptomatische DVT. Dit inzicht impliceert dat de meeste aanbevelingen zijn gebaseerd op lage bewijskracht uit de literatuur (weinig studies rapporteren symptomatische VTE, of conclusies uit de literatuur worden indirect afgeleid van asymptomatische VTE).

                                                                                                              

In deze module wordt een risicostratificatie opgesteld en worden aanbevelingen gedaan voor de preventie van VTE bij chirurgische patiënten.

Conclusies

LMWH versus geen profylaxe

Matig

GRADE

Het risico op symptomatische VTE is waarschijnlijk lager bij gebruik van LMWH in vergelijking met geen profylaxe (RR 0,31 [0,12 tot 0,81]) bij chirurgische patiënten (inclusief gynaecologische chirurgie, exclusief orthopaedische chirurgie en neurochirurgie).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Hoog

GRADE

Het risico op ernstige bloedingen bij chirurgische patiënten is hoger bij gebruik van LMWH dan zonder tromboseprofylaxe (RR 2,03 [1,37 tot 3,01]).

 

Bronnen (Gould, 2012)


Fondaparinux versus geen profylaxe

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of het risico op symptomatische VTE bij chirurgische patiënten lager is bij gebruik van fondaparinux in vergelijking met geen profylaxe (RR 0,39 [0,13 tot 1,18]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Laag

GRADE

Het risico op ernstige bloedingen bij chirurgische patiënten is mogelijk hoger is bij gebruik van fondaparinux in vergelijking met geen profylaxe (RR 2,92 [1,62 tot 5,25]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Verlengde profylaxe (4 weken) versus standaard duur profylaxe

Laag

GRADE

Het risico op symptomatische VTE bij chirurgische patiëten is mogelijk lager bij verlengde profylaxe in vergelijking met standaard duur profylaxe (OR 0,22 [0,06 tot 0,80]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Laag

GRADE

Het risico op ernstige bloedingen bij chirurgische patiënten is mogelijk niet verhoogd bij verlengde profylaxe in vergelijking met standaard duur profylaxe (RR 1,11 [0,62 tot 1,97]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Acetylsalicylzuur versus geen profylaxe

Laag

GRADE

Het risico op symptomatische VTE bij chirurgische patiënten is mogelijk lager bij gebruik van acetylsalicylzuur in vergelijking met geen profylaxe (RR 0,71 [0,54 tot 0,94]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Matig

GRADE

Het risico op ernstige bloedingen bij chirurgische patiënten is waarschijnlijk hoger bij gebruik van acetylsalicylzuur in vergelijking met geen profylaxe (RR 1,32 [1,17 tot 1,48]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Elastische compressie versus geen profylaxe

Laag

GRADE

Het risico op symptomatische VTE bij chirurgische patiënten is mogelijk lager bij gebruik van elastische compressie in vergelijking met geen profylaxe (OR 0,35 [0,26 tot 0,47]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Laag

GRADE

Het risico op huidcomplicaties bij chirurgische patiënten is mogelijk hoger bij gebruik van mechanische profylaxe in vergelijking met LMWH (RR 4,18 [2,40 tot 7,27]).

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Intermitterende mechanische compressie

Laag

GRADE

Het risico op symptomatische VTE bij chirurgische patiënten is mogelijk lager bij gebruik van intermitterende mechanische compressie in vergelijking met geen profylaxe (0,48 [0,22 tot 0,74]), ten koste van een onbekend aantal huidcomplicaties.

 

Bronnen (Gould, 2012)

 

Samenvatting literatuur

Voor de ACCP werd een systematische search gedaan naar gerandomiseerde studies, observationele studies en systematische reviews waarin verschillende vormen van tromboseprofylaxe (of placebo) vergeleken worden voor chirurgische patiënten die verschenen na de vorige versie van de ACCP richtlijn (januari 2005) en november 2009. Tevens werd nog een aanvullende search gedaan tot 31 december 2010.

 

Meer dan 100 studies werden gevonden waarin verschillende preventieve behandelingen met elkaar of met placebo worden vergeleken. Zoals boven beschreven zijn studies die gebruik hebben gemaakt van een venografisch effectiviteitseindpunt niet bruikbaar voor het schatten van de incidentie van symptomatische VTE. De relatieve risicoreductie (voor VTE) of –toename (voor bloedingen) door tromboseprofylaxe in deze studies zijn wel bruikbaar. Voor de stratificatie van het risico op symptomatische VTE van verschillende chirurgische ingrepen zonder enige vorm van tromboseprofylaxe is gebruik gemaakt van observationele studies (tabel 1). De ACCP maakt gebruik van 2 risicostratificaties (ACCP, 2012) met daaraan toegevoegd het VTE risico behorende bij een specifieke ingreep. De auteurs van de Nederlandse richtlijn achtten deze risicostratificatie in de klinische praktijk te complex en niet toepasbaar. Er is derhalve gekozen voor onderstaande risicostratificatie (tabellen 1 en 2), die wel is gebaseerd op de ACCP 2012 maar deze niet volledig volgt.

 

Risico op symptomatische VTE

 

Tabel 1.   Risicostratificatie voor postoperatieve VTE naar ingreep 

Laag trombose risico

≤1,5%*

Intermediair trombose risico

1,5 tot 5%*

Hoog trombose risico

≥5%*

    • Laparoscopische chirurgie (niet maligne),< 45 minuten
    • Appendectomie
    • TURP
    • Liesbreukcorrectie
    • Niet maligne mammachirurgie
    • Vasculaire toegangschirurgie
    • Carotis endarteriëctomie
    • Abdominale adhesiolyse
    • Niet maligne Hoofd-/halschirurgie
    • Overige laparoscopische chirurgie (maligne of duur > 45 min)
    • Niet maligne thoracale, abdominale en bekkenchirurgie, inclusief niet maligne gynaecologische chirurgie
    • Overige vaatchirurgische ingrepen
    • Overige hoofd-halschirurgie
    • Cardiale chirurgie (CABG)†
    • Oncologische resecties thorax, abdomen of kleine bekken
    • Bariatrische chirurgie

* Geschat risico op symptomatische VTE zonder enige vorm van tromboseprofylaxe. †: hartklepvervanging (mechanisch of bioklep) is hier buiten beschouwing gelaten daar het risico op VTE ondergeschikt is aan het risico op kleptrombose. TURP, transurethrale resectie prostaat; CABG; coronary artery bypass graft (surgery).

Risicostratificatie is afgeleid van observationele studies naar het risico op perioperatieve VTE zoals samengevat in paragraaf 3 van de ACCP richtlijn (Gould, 2012)

 

 

Tabel 2.   Bijkomende individuele risicofactoren voor VTE


    • Leeftijd ≥75 jaar
    • (Morbide) obesitas (BMI >30)
    • Trombose in de voorgeschiedenis
    • Bekende erfelijke trombofilie (zoals proteine C, proteine S, of antitrombinedeficientie, factor V Leiden, protrombine 20210A mutatie)
    • Recent CVA (ischemisch of hemorragisch, ≤1 maand)

De bovenstaande individuele risicofactoren voor veneuze trombo-embolie zijn afgeleid van de Caprini score, zoals beschreven in paragraaf 3 van de ACCP richtlijn (Gould, 2012); hiervoor zijn alleen de sterkere individuele risicofactoren genomen (3 punten of meer in de Caprini score)

 

 

 

Effectiviteit en veiligheid van verschillende vormen van tromboseprofylaxe

Voor de beschrijving van de studies, en de evidence tabellen wordt naar de ACCP richtlijn verwezen.

 

Tabel 3.   Effectiviteit van interventies ter preventie van VTE in chirurgische patiënten

 

Relatief effect op uitkomstmaat (vergeleken met geen behandeling)

 

Fatale longembolie

Fatale bloeding

Niet-fatale symptomatische VTE

Niet-fatale ernstige bloeding

LMWH

0,54 (0,27 tot 1,1)

n.b.

0,31 (0,12 tot 0,81)

2,03 (1,37 tot 3,01)

Fondaparinux

0,41 (0,15 tot 1,07)

n.b.

0,39 (0,13 tot 1,18)

2,92 (1,62 tot 5,25)

UFH

0,53 (0,31 tot 0,91)

1,14 (0,41 tot 3,15)

0,44 (0,31 tot 0,63)

1,57 (1,32 tot 1,87)

Acetylsalicylzuur

0,97 (0,85 tot 1,1)

n.b.

0,71 (0,54 tot 0,94)

1,32 (1,17 tot 1,48)

Elastische compressie (steunkous)

n.b.

n.b.

0,35 (0,26 tot 0,47)

n.b.

IPC

n.b.

n.b.

0,48 (0,22 tot 0,74)

n.b.

VCI filter

 

 

 

 

LE:
0,21 (0,09 tot 0,49)
DVT:
1,60 (0,76 tot 3,37)

 

 

Verlengde duur LMWH vs. normale duur

n.b.

n.b.

0,22 (0,06 tot 0,80)

1,11 (0,62 tot 1,97)

IPC, intermitterende pneumatische compressie; LE, longembolie; DVT, diep veneuze trombose; LMWH, laag-moleculair gewichtsheparine; n.b., niet beschikbaar; UFH, ongefractioneerde heparine; VCI, vena cava inferior.

Relatieve risicoschattingen zijn afkomstig uit de ACCP richtlijn (Tabellen 9 tot 12, 18 tot 20 en 22) en zijn gebaseerd op gepoolde analyses van gerandomiseerde studies naar perioperatieve tromboseprofylaxe in diverse settings (Gould, ACCP 2012)

 

 

Tabel 4.      Schatting van het effect van tromboseprofylaxe met LMWH versus geen profylaxe

 

 

Geschat risico per 1000 patiënten¶

 

Risico op VTE‡

Geen profylaxe

LMWH (95%-CI)

Fatale longembolie

Laag risico

3

2 (1 tot 3)

Intermediair risico

6

3 (2 tot 7)

Hoog risico

12

6 (3 tot 13)

Fatale bloeding

Laag risico

niet in te schatten

Intermediair risico

1

0 (0 tot 0)

Hoog risico

2

0 (0 tot 0)

Niet fatale symptomatische VTE

Laag risico

15

5 (2 tot 12)

Intermediair risico

30

9 (4 tot 24)

Hoog risico

60

19 (7 tot 49)

Niet fatale ernstige bloeding

Laag risico

12

19 (16 tot 36)

Intermediair risico

22

45 (30 tot 66)

Hoog risico

niet in te schatten

95%CI; 95% betruwbaarheidsinterval ‡: Laag, intermediair en hoog volgens de stratificatie van Tabel 1. ¶: Risico’s op eindpunten zonder profylaxe zijn gebaseerd op observationele studies zoals samengevat in paragraaf 3 van de ACCP richtlijn waarbij de risico’s bij gebruik van LMWH profylaxe (en bijhorend 95% betrouwbaarheidsinterval) indirect zijn afgeleid met behoud van de gepoolde relatieve risico’s van interventiestudies (Tabel 2) (Gould, 2012)

 

De bewijskracht (GRADE) voor de conclusies is overgenomen uit de ACCP.

 

LMWH vs. geen profylaxe

De bewijskracht voor de uitkomstmaat symptomatische VTE na LMWH vs. geen profylaxe is met een niveau verlaagd naar matig gezien methodologische beperkingen (een studie was niet geblindeerd, een studie had onduidelijke blindering van de randomisatie, en in een grote studie werd symptomatische VTE niet objectief bevestigd). De bewijskracht voor niet fatale ernstige bloedingen was hoog.

 

Fondaparinux vs. geen profylaxe

De bewijskracht voor de uitkomstmaat symptomatische VTE is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag in verband met indirectheid (indirect bewijs van een RCT over fondaparinux versus LMWH, en een meta-analyse van vijf studies naar LMWH vs. placebo), imprecisie (95%-betrouwbaarheidsinterval bevat zowel gunstig als substantieel ongunstig effect, en beperkingen in de studie opzet. De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernstige bloedingen is met twee niveaus verlaagd gezien dezelfde imprecisie en beperkingen studieopzet.

 

Verlengde profylaxe (vier weken) versus standaard duur profylaxe

De bewijskracht voor de uitkomstmaat VTE is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de studieopzet (incomplete blindering, incomplete beschrijving randomisatieprocedure) en indirectheid (meten surrogaat uitkomst asymptomatische DVT). De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernstige bloedingen is met twee niveaus verlaagd gezien de eerder genoemde beperkingen in de studie opzet en het feit dat het 95%-betrouwbaarheidsinterval zowel een mogelijk gunstig als substantieel ongunstig effect bevat.

 

Acetylsalicylzuur versus geen profylaxe

Bewijskracht is verlaagd gezien indirectheid (studies bij orthopedische patienten). Voor de uitkomstmaat symptomatische VTE is de bewijskracht nog een extra niveau verlaagd gezien imprecisie.

 

Elastische compressie versus geen profylaxe

De bewijskracht voor de uitkomstmaat VTE is met twee niveaus verlaagd naar laag, in verband met beperkingen in de studie opzet (niet blind, onduidelijke randomisatieprocedure in veel studies), en indirectheid (VTE risico afgeleid van risico op proximale of distale DVT). Voor de uitkomstmaat huidcomplicaties is de bewijskracht laag in verband met beperkingen in de studie opzet niet blind), en indirectheid (gebaseerd op data uit de CLOTS-1 trial met patiënten met en beroerte).

 

Intermitterende mechanische compressie: De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd naar laag gezien indirectheid.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht. Deze module is gebaseerd op de in 2012 gepubliceerde richtlijn van de American College of Chest Physicians (ACCP) (Gould, 2012). Voor de samenvatting van de studies en evidence tabellen wordt naar deze richtlijn verwezen. De conclusies en bewijskracht (GRADE) zijn hier overgenomen.

Referenties

  1. ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
  2. Chan NC, Stehouwer A, Alazzoni A, et al. Lack of consistency in the relation between asymptomatic deep vein thrombosis detected by venography and symptomatic venous thromboembolism in anticoagulant trials for the prevention of thromboembolism: a systematic review. Thromb Haemost 2015;114(5)[Epub ahead of print] http://dx.doi.org/10.1160/TH14-12-1006.
  3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.
  4. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V.; 2008.

Evidence tabellen

Voor de evidence tabellen en quality assessment bij deze module wordt verwezen naar de ACCP richtlijn (Gould, 2012): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278061/

Overwegingen

Er wordt in de aanbevelingen geen onderscheid gemaakt tussen patiënten die voor de operatie worden opgenomen en patiënten die in dagbehandeling of short-stay worden opgenomen. LMWH heeft de voorkeur boven fondaparinux, omdat fondaparinux niet effectiever lijkt dan LMWH wat betreft symptomatische VTE, maar mogelijk wel leidt tot een hoger risico op bloedingen. De overgrote meerderheid van de studies naar LMWH als tromboseprofylaxe gebruikten de geregistreerde profylactische dosis LMWH (zoals weergegeven in het Farmacotherapeutisch Kompas).

 

In de praktijk wordt op basis van farmacokinetische argumenten regelmatig gekozen voor een hogere profylactische dosis, gebaseerd op het gewicht van patiënt. Het is onduidelijk of deze hogere, op gewicht gebaseerde dosis effectiever is dan de geregistreerde dosis, noch of deze hogere dosis leidt tot een hoger bloedingsrisico. Om deze reden wordt de geregistreerde profylactische dosis geadviseerd. Acetylsalicylzuur als tromboseprofylaxe wordt niet geadviseerd, omdat de kwaliteit van het bewijs laag is en het geschatte effect minder groot is dan dat van LMWH. Mechanische tromboseprofylaxe (elastische compressie of IPC) lijkt effectief ter preventie van VTE, maar de kwaliteit van het bewijs is laag. Verder is het onduidelijk of het toevoegen van mechanische profylaxe aan profylaxe met LMWH effectiever is dan LMWH alleen. Om deze reden wordt geadviseerd om mechanische profylaxe te reserveren voor patiënten met een sterke contra-indicatie voor LMWH (doorgaans ernstige bloedingen). Een vena cava inferior filter wordt niet geadviseerd, maar kan overwogen worden bij patiënten met een zeer recente (≤1 maand) acute VTE waarbij de operatieve ingreep niet uitgesteld kan worden.

 

Er wordt geadviseerd de tromboseprofylaxe postoperatief te starten, niet eerder dan zes uur na de operatie. Doorgaans is dit op de avond van de ingreep. Een verlengde duur van vier weken tromboseprofylaxe met LMWH lijkt effectiever dan een korte/standaardduur, zonder dat het risico op bloedingen duidelijk hoger is. De soms uitdagende logistiek van thuis-/zelftoediening zijn hierin niet meegenomen, maar kunnen wel meegewogen worden in de uiteindelijk keuze van de duur van de behandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

Naam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Oordeel ten aanzien van besluitvorming DOACs

 

Struijk-Mulder (Deelname tot januari 2014)

Orthopedisch chirurg

geen

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

 

Dubois

Lid werkgroep tbv richtlijn antitrombotisch beleid, Cardioloog, staflid Erasmus MC

geen

nvt

nvt

gemeld in 2013, 2015 niet meer van toepassing: Voorzitter commissie kwaliteit NVVC

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Van Erven

Cardioloog, senior staflid, Leids Universitair Medisch Centrum

geen

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Huisman

Internist, voorzitter werkgroep

nvt

nvt

nvt

nvt

unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (GSK, Boehringer Ingelheim)

nvt

nvt

geen deelname besluitvorming

 

Middeldorp

staf afdeling Vasculaire Geneeskunde AMC

gemeld in 2013 Onbetaald
NVTH - bestuurlids
Sectie vasculaire geneeskunde NIV - secretaris
Kopgroep hart en vaatziekten bij vrouwen - NSH - lid
Wetenschappelijke Adviesraad Trombosestichting NL - lid
Scientifec Subcommittee ISTH 2013 - Chair
American College of Ches Physics Guidelines - Prgnacy Chapter 2012 - writing panelist Adjudicatie Committees div farmaceuten - geen honorarium

Betaald:
Steering committee Calisto Study 2006-2010 - honorarium naar LUMC en AMC
Writing committe Hokusai 2013 - honorarium naar AMC
Diverse honoraria van GSK, Leo Pharma, Bayer Healthcare, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim en Sanofi voor lezingen/onderwijs - honoraria naar AMC gemeld in 2015: Onbetaald
Member advisory board van JTH (Journal of Thrombosis and Haemostasis);
Editor of the Cochrane Collaborative Review Group on Peripheral Vascular Diseases;
Lid Adviesraad Dutch Cochrane Centre;
Lid Scientific Board van de Nederlandse Trombose Stichting;
Lid selectie commissie voor Stipendium E. Dekker programma, Nederlandse Hartstichting;
Lid Research Council AMC;
Lid ISTH Governance Committee;
Voorzitter NVTH Nederland;
Lid ASH Venous Thrombosis Guideline Coordination Panel

Betaald:
Writing committe Hokusai 2013 - honorarium naar AMC
Aspen: Educational Grant voor jaarlijkse Thrombosis Masterclass, honorarium naar AMC.
Consultancy Mariner Study; Janssen, honorarium naar AMR Medical Research BV
Consultancy Andexanet Alfa Study; Portola, honorarium naar AMR Medical Research BV

Diverse honoraria van GSK, Bayer Healthcare, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim , Astra Zeneca, Daiichi Sankyo en Sanofi voor lezingen/onderwijs - honoraria naar AMC

nvt

nvt

nvt

gemeld in 2013 - ALIFE Studie: Zon MW € 125.000/GSK €45.000/Medapharma, studie medicatie
-Etiologie van veneuze trombose: dekker grant NHS/Beleids Aio Onderzoeksinstituut Rembrandt (AMC/LUMC).
-Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV.
- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar revearsal van DOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV. gemeld in 2015 -Etiologie van veneuze trombose: Rembrandt grant .Beleids Aio Onderzoeksinstituut Rembrandt (AMC/LUMC).
-Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers.
- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers.
- Mariner study patient recruitment fees, naar AMR Medical Research BV./ Janssen
- HighLow study, grant voor een investigator-initiated study; GSK overgenomen door ASPEN.
- Andexanet Alfa study; patient recruitment fees naar AMR Medical Research BV/ Portola
Site investigator; REVERSE-AD study. Patient recruitments fees betaald aan AMR Medical Research BV / Boehringer Ingelheim
Site investigator Einstein Choice study. Patient recruitment fees, betaald aan AMR Medical Research BV / Bayer

- Site investigator, VTE treatment trial in VTE patients with cancer. Patient recruitment fees naar AMR Medical Research BV/ Daiichi Sankyo

nvt

nvt

geen deelname besluitvorming

 

Van Dijk

Neuroloog, UMC st Radboud

gemeld in 2013Bestuurslid Stafconvent, UMC st Radboud Op contractbasis advies gegeven aan firma Boehringer Ingelheim over gebruik Dabigatran bij patienten met herseninfarct en atriumfibrillatie. Financiële tegemoetkoming voor werkgever (UMC st Radboud in 2011 en 2012). Eenmalig onderwijs gegeven aan neurologen en cadiologen in de regio op uitnodiging van Boehringer Ingelheim. Financiel;e tegemoetkoming voor werkgever (UMC St Radboud in 2012) Totala tegemoetkoming <5Keuro voor werkgever. gemeld in 2015: geen

 

 

Bestuurslid Stafconvent, UMC st radboud

gemeld in 2013 Onderzoek voor ZonMw (GGG/VWS) naar effectiviteit en veiligheid van DOACs in Nederland; niet waarschijnlijk dat financier belangen heeft. Gemeld in 2015: geen

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Snijder

longarts

voorzitter vereniging medische staf, st. Anthoniusziekenhuis nieuwegein

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Van de Leur

laboratorium arts

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Lid adviescommissie STIZAN, Bestuurslid FNT

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Van Ommen

Kinderarts-hematoloog EUZ AMC, Erasmus MC (vanaf 2015)

1 - PI PIP-Edoxaban (daiichi-sankyo)
2- Lid PediatricDMC Dabigatran fase Iib/III trail (Boehringer-Ingelheim)
Beide onbetaald

n.t.v.

n.t.v.

n.t.v.

Unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (Daiichi-Sankyo)

n.t.v.

n.t.v.

deelname besluitvorming

 

Henskens

klinisch chemicus MUMC+, clusterhoofd Hemostase en Transfusie

Alle functies zijn onbetaald:
Voorzitter Regionale (ZO) en lokale gebruikersraad (Limburg) Sanquin
Voorzitter NVKC cluster Bedrijf en Beroep (Ned Ver Klinische Chemie)
Bestuurslid VHL/NVKC (Ver Hem Lab)
Secretaris werkgroep Hemostase VHL
Commissie Bedrijfsvoering NVKC
Klankbordgroep Eerstelijnsdiagnostiek NZa
Landelijke gebruikersraad Sanquin (lid)
Tijdschrift voor Bloedtransfusie (redactielid)
Kennisplatform Transfusiegeneeskunde Zuid-Oost (lid)

nvt

nvt

nvt

Validatie van laboratoriumtesten voor DOACs, reagentia worden vaak gratis geleverd doorverschillende firma's.Deelname aan internationale studies m.b.t. anti-trombitica en invloed op laboratoriumtesten.

nee

nee

deelname besluitvorming

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Renes

Anesthesioloog-pijnbestrijder UMCN St. Radboud, full-time

Deelname NVA richtlijn "neuraxisblokkade en antistolling"

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Vink

Internist-intensivist

Redactielid A&I, Nascholingtijdschrift voor anesthesiologen en intensivisten. Onbetaald. Eenmalig getuige-deskundige Rechtbank Maastricht. Betaald.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Faaij

Klinisch geriater, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn (full-time)

 

n.v.t.

n.v.t.

Vml. Voorzitter geneesmiddelencommissie van ons ziekenhuis.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Meijer

Internist-hematoloog

Alle onbetaald: secretaris Nederlandse Vereniging voor Hematologie
lid wetenschappelijke adviesraad Trombose Stichting Nederland
lid subcommissie Thrombosis & Heamostasis, organiseren promovendi-cursus Hartstichting Voorzitter Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaren,onbetaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

gemeld in 2013Eerdere deelname aan fase 3 onderzoek met rivaroxaban (Einstein studie, lokale PI en lid steering committee), dabigatran (Resonate studie, lokale PI) en edoxaban (Hokusal studie, lokale PI en lid steering committee).
Eerdere en lopende unrestricted grants voor uitvoering van onderzoek gerelateerd aan hemofilie door Bayer (tevens producent van rivaroxaban) gemeld in 2015:deelname aan fase drie onderzoek met rivaroxaban (Einstein Choice studie) en edoxaban (Hokusai maligniteit). unrestricted grant Sanquin voor PCC dosering bij couperenVKA.

n.v.t.

Organisator van tweejaarlijks Groninger Stollingssymposium, dat gesponsord wordt door de meeste fabrikanten van antistolingsmiddelen. Als onderdeel daarvan de uitreiking van de tweejaarlijkse Jan van der Meer prijs, die gesponsord wordt door Bayer. Pilotstudie VKA vs DOAC in setting Trombosedienst, zonder extra financiering.

deelname besluitvorming

 

Kamphuisen

Internist-vasculair geneeskundige UMCG

n.v.t

n.v.t

n.v.t

n.v.t

Betrokken bij door farmacie gesponsord onderzoek (lipiden). Verder 1 investigator initiated onderzoek met financiele ondersteuning van farmaceutische industrie. Alle inkomsten gaan naar het UMCG.

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

 

Reekers

Staf afdeling Radiologie AMC

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Leebeek

Internist Hematoloog en internist vasculair geneeskundige

Klankbordgroep Dasigatran 2013 (opstellen leidraad voor gesbruik in bijzondere situaties) 2 vergaderingen betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten
Klankbordgroep Revaroxasan 2012 (opstellen leidraad voor gebruik in bijzondere situaties door beroepsbeoefenaren (2 vergaderingen) betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten Klankbordgroep Revaroxasan 2012 (opstellen leidraad voor gebruik in bijzondere situaties door beroepsbeoefenaren (2 vergaderingen) betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten

n.v.t.

n.v.t.

gemeld in 2013 id van bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Hemtaologie
secretaris van de Nederlandse Vereniging van Hemoïtstase en Trombose gemeld in 2015 voorzitter antistollingscommissie ErasmusMC

gemeld in 2013 Onderzoek gefinancieerd door CSI Bekring, Baxter, Trombose stichting, Hstichting Haemophilia
Geen betrokkenheid bij trombose gerelateerde studies van bovengenoemde bedrijven
Deelname steering committe van studie naar gebruik van Rivaroxasch bij PCI gemeld in 2015 Onderzoek naar ziekte van von Willebrand gefinancieerd door CSL Behring, Onderzoek naar rol ADAMTS13 bij arteriele trombose gefinancierd door Baxter; verder financiering van onderzoek door Trombose stichting Nederland en stichting Haemophilia
Betrokken bij studie naar implementatie van LSKA, deels gefinancierd door DOAC (Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Bayer en Pfizer).
Deelname steering committe van studie naar gebruik van Rivaroxaban bij PCI (2013-2014).

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Stroobants

Klinisch chemicus

n.v.t

n.v.t.

n.v.t.

bestuurslid VHL (Vereniging Hematologisch Laboratorium onderzoek), voorzitter werkgroep Hemostase van de VHL, werkgroep DOACs 'leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen', presentaties op symposia georganiseerd door diverse gremia (onder andere FNT, instrumentation laboratory, Roche Diagnostics, Stag, VHL, Boehringer Ingelheim Pradaxa

Gratis levering aan het LAKC van reagenstia, comsumables, apparatuur voor het evalueren van stollingstesten met name in aanwezigheid van DOACs door diverse diagnostische firma's (oa Roche Diagnostics, Siemens, Instrumentation Laboratory en Stago)

 

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Kruip

internist-hematoloog Erasmus MC (0,8 FTE)
medisch adviseur thrombosedienst van Star-MDC (0,2 FTE)

gemeld in 2015: sprekers- en onkostenvergoeding van Janssen-Cilag, GlaxoSmithKline, gelden naar ErasmusMC

n.v.t.

n.v.t.

secretaris antistollingscommissie ErasmusMC

gemeld in 2015: onderzoek naar DDAVP en stollingsfactorenen bij hemofilie patienten gefinancieerd met ZonMW-GGG grant en unrestricted grant van Ferring Pharmaceuticals, unrestricted grant Pfizer naar looppatronen bij hemofiliepatienten, FondsNutsOhra grant voor onderzoek onverklaarde bloedingsneiging, unrestricted grant Star-MDC naar behandeling met Vitamine K antagonisten, unrestricted grants voor onderzoek naar implementatie LSKA van DSW Zorgverzekeraar
Daiichi Sankyo,
Boehringer Ingelheim,
Bayer Nederland,
Pfizer Nederland

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

 

Coppens

Internist-vasculaire
geneeskunde, AMC

Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen
ontvangen (sprekers- en reiskostenvergoeding) allen < 2000 euro van Bayer, Boehringer Ingelheim en Glaxo SmithKline voor presentaties betreffende nieuwe orale antistollingsmiddelen en de behandeling van veneuze thrombo-embolie. - "Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen ontvangen (sprekers- en reiskostenvergoeding), allen < 2000 euro, van Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, de alliantie van BristolMyers Squibb en Pfizer en Sanquin Blood Supply voor consultancy en presentaties betreffende nieuwe orale antistollingsmiddelen, de behandeling van veneuze thrombo-embolie en van antistolling geassocieerde bloedingen." Hiernaast bijdragen in reiskosten en consultancy fees van CSL Behring, Novo Nordisk en Baxalta voor werk gerelateerd aan hemofilie. Hierdoor geen directe conflict of interest met de inhoud van deze richtlijn commissie.
- Voorzitter werkgroep trombose en hemostase van het Internistisch Vasculair Genootschap - onbetaald.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Deelname aan onderzoek naar de rol
protrombine complex concentraat in de
behandeling van bloedingscomplicaties
bij patiënten behandeld met nieuwe orale
antistollingsmiddelen. Onderzoek wordt
(mede) gefinancierd door Sanquin Blood Supply
fabrikant van protrombine complex concentraat. Deelname aan onderzoek naar de inter- en intrai-individuele variabiliteit van dabigatran etexilaat bij patiënten met atriumfibrilleren. Onderzoek wordt (mede) gefinancierd door Boehringer Ingelheim. gemeld in 2015Principal investigator van een studie naar de rol protrombine complex concentraat in de behandeling van bloedingscomplicaties bij patiënten behandeld met nieuwe orale antistollingsmiddelen. Onderzoek wordt (mede) gefinancierd door Sanquin Blood Supply; fabrikant van protrombine complex concentraat.
- Principal investigator van een studie naar biomarkers van vroege grwrichtsschade bij hemofiliepatienten. Onderzoek wordt deels gefinancierd dmv het Bayer Haemophilia Awards Program, een internationale peer-reviewed beurs voor hemofilieonderzoek (dus geen directe conflict met de richtlijn antitrombotische therapie.

 

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

 

Bakx

kinderchirurg, voltijds

Bestuurslid SSHK, onbetaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Wildshut

Kinderarts Intensivist

nvt

nvt

nvt

nvt

mvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

 

Wiersema

Vaatchirurg

Bestuurslid Ned Ver v Vaatchirurgie, onbetaald
Staflid voor onderzoek UMCU vaatchirurgie, onbetaald
Oprichter CAPPA(Consensus on Arterial PeriProcedural Antocoagulation) studiegroep, onbetaald
Lid Beroeps Belangen Commissie Ned Ver v Heelkunde, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Lucassen

Huisarts te Zwaag
Senior-onderzoeker AMC, Amsterdam

lid werkgroep NHG "herziening NHG-standaard DVT
lid werkgroep CVRM WFHO Hoorn
beide betaald

geen

geen

geen

g

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Van Pampus

Gynaecoloog OLVG

Voorzitter Kwaliteitsvisitaties NVOG, betaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

 

Ettema

Orthopedisch chirurg

redactie Nederlands tijdschrift voor
orthopedie (onkosten).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Frolke

Staflid traumachirurgie Radboudumc Nijmegen

medisch expert letselschade

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

 

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.

De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.

De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.

Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (CBO, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NIV, NVvH, NVN, NVvC, Nefarma, Achmea, KNMP, NHG, De Hart&Vaatgroep, VAL, FNT, NVKC tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen bij deze richtlijn. Genodigde partijen op de invitational conference waren: ZN, NPCD, De Hart&Vaatgroep, CVZ, IGZ, VWS, Trombosedienst, Nefarma, NFU, STZ, NVZ, NHG, NGIR, NIV, NVVC, NVN, NVvH, NVA, NVALT, VAL, NVKC, NVKG, VAGZ, KNMP. Een lijst van de aanwezigen is opgenomen in het verslag. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Hierbij zijn de volgende onderwerpen geprioriteerd:

  • couperen van bloedingen / bij spoedingrepen;
  • preventie VTE bij kinderen;
  • het gebruik van antistolling bij kleppen;
  • laboratoriumdiagnostiek;
  • het onderbreken en overbruggen van antistolling;
  • preventie VTE:
      • risicostratificatie bij chirurgische patiënten;
      • risicostratificatie bij niet-chirurgische patiënten;
      • preventie VTE bij orthopedische patiënten;
      • preventie VTE in de verloskunde en gynaecologie;
      • keuze hormonale anticonceptie.
  • therapie VTE:
      • behandeling CVC gerelateerde trombose;
      • behandeling kuitvene trombose;
      • thuisbehandeling DVT en longembolie;
      • trombolyse bij de behandeling van DVT;
      • continueren antistollingsbehandeling;
      • behandeling oppervlakkige tromboflebitis;
      • behandeling toevallig gevonden trombose;
      • DOACS bij de behandeling van VTE.

 

Een overzicht van de alle paragraven uit de CBO richtlijn, inclusief vragen die geen prioriteit voor herziening kregen kunt u vinden in bijlage 5 bij deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.]

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Schünemann H, 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.

GRADE

Definitie

Hoog

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     de conclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling

1.         met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;

2.         in de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).


Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.