Peri-operatief beleid VKA

Laatst beoordeeld: 21-04-2016

Uitgangsvraag

Wat is het optimale perioperatieve beleid bij patiënten die vitamine K antagonisten (VKA) gebruiken en een electieve invasieve procedure ondergaan?

Aanbeveling

Onderbreek de VKA behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat klinisch niet significant risico op bloedingen (zie tabel 3 Perioperatief bloedingsrisico).

 

Bepaal het tromboembolierisicovoorafgaand aan een operatie of interventie: laag of hoog risico (zie tabel 1 Trombo-embolie risico en 2 Risico Veneuze trombo-embolie)

 

Geef patiënten met een vooraf geschat laag risico op trombo-embolie geen overbruggingsbehandeling.

 

Geef patiënten met een vooraf geschat hoog risico op trombo-embolie overbruggingsbehandeling met therapeutische dosering LMWH

 

Continueer bij patiënten die VKA gebruiken en een pacemaker of ICD wissel of- implantatie ondergaan, de VKA behandeling, mits de therapeutische INR lager is dan 3,0.

 

Geef een patiënt die in aanmerking komt voor perioperatieve overbruggingsbehandeling LMWH in therapeutische doseringen.

 

Houd bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH een interval van minimaal 24 uur aan tussen de laatste gift en de interventie.

 

Staak de heparinepomp minimaal vier uur preoperatief indien men kiest voor intraveneuze ongefractioneerde heparine.

 

Geef bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH de eerste gift postoperatief tenminste 24 uur na de ingreep.

Geef bij ingrepen met een verhoogd bloedingsrisico de eerste gift therapeutische dosering LMWH postoperatief na tenminste 48 uur.

Houd, indien voor intraveneuze ongefractioneerde heparine wordt gekozen, een interval tussen de ingreep en het herstarten van de ongefractioneerde heparine van ten minste 24 uur aan.

Overwegingen

Is het noodzakelijk om de VKA te onderbreken bij een electieve invasieve procedure?

Patiënten die worden behandeld met VKA hebben een verhoogde kans op een bloedingscomplicatie. Indien een patiënt een invasieve ingreep moet ondergaan, zal gekeken moeten worden of het noodzakelijk is de antistolling te onderbreken. In geval van een ingreep met een vooraf verondersteld klinisch niet significant bloedingsrisico, zal dit niet nodig zijn. Voorbeelden zijn endoscopische ingrepen, zoals gastro-, sigmo- en coloscopieën met of zonder biopsie, en ERCP met stentplaatsing. Ook voor veel tandheelkundige ingrepen geldt dat de antistolling niet routinematig gestaakt hoeft te worden, waarbij de grens ligt bij extractie van drie elementen. In Tabel 3 Perioperatief bloedingsrisico bij de inleiding van het hoofdstuk perioperatief beleid staan ingrepen vermeld met een klinisch niet significant bloedingsrisico.

 

Hoe ziet het perioperatieve antistollingsbeleid eruit bij patiënten die VKA gebruiken en een electieve invasieve procedure moeten ondergaan met een normaal of hoog bloedingsrisico?

In geval van een invasieve procedure met een hoger bloedingsrisico, moet de antistolling worden onderbroken om goede hemostase tijdens de ingreep te waarborgen en excessief bloedverlies te voorkomen. Tijdens deze onderbreking bestaat er echter een verhoogd risico op trombo-embolieën. Er zijn diverse mogelijkheden voor overbrugging met alternatieve antistollingsmedicatie tijdens onderbreking van VKA. Het stoppen van de antistolling enige dagen voor de ingreep en het hervatten na de ingreep is een frequent toegepaste methode. Een andere mogelijkheid is de tijdelijke toediening van ongefractioneerde of laagmoleculairgewichtheparine, dat kort voor en na de operatie kan worden gestopt en herstart. Door dit zg overbruggen met een alternatief antistollingsmiddel wordt de periode zonder antistolling verkort; wel brengt deze overbruggingsbehandeling een verhoogd bloedingsrisico met zich mee. Er dient bij de keuze voor een overbruggingsstrategie rekening gehouden te worden met zowel het vooraf ingeschatte trombo-embolierisico als het bloedingsrisico van de ingreep.

 

Bij welke patiënten moet overbrugging (bridging) worden toegepast?

De beslissing om rondom een operatieve ingreep te overbruggen met antistollingsbehandeling hangt af van het perioperatieve trombo-embolie risico. Omdat er geen betrouwbare gegevens voorhanden zijn over dit perioperatieve trombo-embolie risico, is het van belang om op een andere manier dit risico te stratificeren.

 

Voor patiënten met een VTE is het mogelijk om een inschatting te maken van het recidief risico na staken van antitrombotische behandeling. Het risico op een trombo-embolie bij patiënten met boezemfibrilleren (BF) is te stratificeren met behulp van de CHA2DS2-VASC-score (Gage, 2001; Lip, 2010) en voor patiënten met een mechanische hartklepprothese is dit mogelijk op grond van eigenschappen van kleptype en patiëntkarakteristieken (Cannegieter, 1994; Vongpatanasin, 1996). Na inventarisatie van dit trombo-embolierisico kan een pragmatische indeling in hoog en laag risico op worden gemaakt.

 

Patiënten met een vooraf geschat hoog risico op perioperatieve trombo-embolie lijkt het zinvol om te overbruggen met LMWH of ongefractioneerde heparine. Bij patiënten met een laag risico lijkt een overbruggingsschema met een therapeutische dosering LMWH of ongefractioneerde heparine niet zinvol, aangezien het bloedingsrisico bij therapeutische dosering hoger lijkt dan het trombo-embolische risico. VKA kan voor de ingreep worden gestaakt en na de ingreep weer worden herstart. In de perioperatieve periode wordt wel geadviseerd om patiënten met een laag risico te behandelen met profylactische dosering antistollingsmedicatie.

 

Veneuze trombo-embolie

Bij patiënten met een veneuze trombo-embolie wordt het risico op een nieuw event bepaald door het interval tussen de laatst doorgemaakte trombose en de operatieve ingreep. Zonder antistollingsprofylaxe is het risico op een nieuwe (asymptomatische) trombose het hoogst in de eerste maand na de doorgemaakte trombose (40%), na drie maanden is dit risico minder dan 10% en na zes maanden ongeveer 2% (Douketis, 2000; van Dongen, 2003; Kearon, 1997). Een hoog risico wordt gedefinieerd als een recidiefrisico van meer dan 10% per maand. In dit geval wordt aangeraden om de perioperatieve periode zonder antistolling te overbruggen met therapeutische dosering LMWH. Indien het risico op een recidief trombose kleiner is dan 10% per maand, wordt gesproken van een laag risico. Overbruggen met LMWH is dan niet nodig.

 

Boezemfibrilleren

Bij patiënten met boezemfibrilleren is dit risico vooraf in te schatten met de zogenaamde CHA2DS2-VASC-score. Op grond van verschillende kenmerken, namelijk de aanwezigheid van hartfalen, hypertensie, leeftijd >75 jaar, diabetes mellitus, geslacht en een doorgemaakte ischemische beroerte (ischemisch CVA) of ‘transient ischaemic attack’ (TIA) kan men het trombo-embolie risico schatten. Patiënten met nul tot en met vier punten hebben een jaarlijks risico van 1 tot 4%; bij patiënten met vijf tot zeven punten bedraagt dit jaarlijks 5 tot 9%. Patiënten met een score van acht of negen punten hebben een trombo-embolierisico van meer dan 10% per jaar (Gage, 2001; Lip, 2010). Een hoog risico wordt gedefinieerd als een embolierisico van meer dan 10% per jaar. In dit geval wordt aangeraden om de perioperatieve periode zonder antistolling te overbruggen met therapeutische dosering LMWH. Indien het risico op een trombo-embolie kleiner is dan 10% per jaar, wordt gesproken van een laag risico. Overbruggen met LMWH is dan niet nodig. Patienten met boezemfibrilleren, zonder een doorgemaakt TIA/CVA kunnen geen CHA2DS2-VASC-score van 8 of 9 hebben, dus zullen niet in de hoog-risico categorie vallen.

 

Hartklepprotheses

Bij patiënten met een mechanische hartklepprothese hangt het trombo-embolie risico af van verschillende factoren. De positie van de klepprothese (mitralis- of tricuspidalisklep versus aortaklep), het type klepprothese (mechanische of biologische klep), het klepontwerp (bal- in-kooi of kantelschijf), de aanwezigheid van meer dan één kunstklep, een linker ventrikel-ejectiefractie van <30%, een gedilateerd linker atrium en een eerder doorgemaakte trombo-embolie (beroerte, TIA of arteriële embolie). De aanwezigheid van boezemfibrilleren verhoogt de kans verder (Cannegieter, 1994; Vongpatanasin, 1996). Het risico op een trombo-embolie bij mechanische hartkleppen wordt meestal als ‘hoog’ geschat. Een uitzondering vormt de mechanische ‘dubbele deur’- of ‘bi-leaflet’-hartklep in aortapositie, die in de groep met laag risico valt, wanneer er geen extra (hierboven vermelde) risicofactoren aanwezig zijn. Het perioperatieve trombo-embolie risico staat omschreven in Tabel 1 Perioperatief trombo-embolie risico bij de inleiding van het hoofdstuk perioperatief beleid, waarbij men 2 categorieën onderscheidt: patiënten met een laag risico hebben een geschat trombo-embolie risico van minder dan 10% per jaar; overbruggen met LMWH in de perioperatieve periode is niet nodig. Bij patiënten met een hoog trombo-embolie risico is dit meer dan 10% per jaar. In dit geval wordt aangeraden om de perioperatieve periode zonder antistolling te overbruggen met therapeutische dosering LMWH.

 

Moet ik overbruggen met intraveneuze ongefractioneerde heparine of met LMWH?

Voor vrijwel alle indicaties voor de preventie en behandeling arteriële en veneuze trombo-embolie blijkt LMWH minstens zo effectief en veilig te zijn als intraveneuze ongefractioneerde heparine. Lange tijd is intraveneuze heparine het middel van eerste keus geweest voor de perioperatieve toediening. Echter LMWH heeft ongefractioneerde heparine grotendeels vervangen. De voordelen van LMWH bestaan uit gemakkelijke subcutane toediening en de mogelijkheid van thuisgebruik. Voorts is er goede opname in bloed en een voorspelbare farmacokinetiek, zodat laboratoriumcontrole van de intensiteit van antistolling niet nodig is. Het uitgebreide gebruik van ongefractioneerde heparine in de dagelijkse praktijk komt waarschijnlijk voort uit een traditie, echter, het is belangrijk te realiseren dat er geen betrouwbare studies voorhanden zijn die de veiligheid van ongefractioneerde heparine bevestigen en dat de eerder genoemde cohort-studies en de BRIDGE-trial LMWH gebruikte in de perioperatieve periode.

 

Indien ik overbrug, wanneer stop ik preoperatief met heparine?

Het gebruik van ongefractioneerde heparine of LMWH in de perioperatieve periode gaat gepaard met een verhoogde kans op bloedingen. Dit risico kan gereduceerd worden indien er een veilige marge rondom de chirurgische interventie wordt gehanteerd. Met inachtneming van de halfwaardetijd van het gebruikte antistollingspreparaat kan gesteld worden dat de laatste preoperatieve gift LMWH 24 uur preoperatief wordt toegediend, indien een tweemaal daags preparaat wordt gebruikt. Indien er gekozen wordt om intraveneuze heparinepomp te gebruiken, dient deze ten minste vier uur preoperatief gestopt te worden; beter is om dit interval te verlengen tot zes uur. Een verkorting van dit interval verhoogt het risico op bloedingen (Douketis, 2005; Hirsh, 2004). Zie figuur 1 stroomdiagram: Advies voor perioperatief beleid bij patiënten die vitamine K antagonisten gebruiken.

                                

Wanneer herstart ik na de operatie met heparine?

Allereerst dient er adequate hemostase bereikt te zijn. Over het tijdstip van herstart van de heparine is nauwelijks literatuur voorhanden. Doorgaans wordt een interval van 24 uur gehanteerd, dus herstart op de dag na de operatiedag. Bij een sterk verhoogd trombo-embolie risico (dubbele mechanische hartklep of bijkomend boezemfibrilleren) kan dit interval worden verkort tot 12 uur. Verdere verkorting leidt tot een verhoogd risico op postoperatieve bloedingen en dient dus vermeden te worden. Bij chirurgische ingrepen met een verhoogd bloedingsrisico, wordt geadviseerd om 48 uur na de ingreep te herstarten.

Inleiding

Wanneer patiënten die behandeld worden met VKA een invasieve ingreep moeten ondergaan, zal eerst gekeken moeten worden of het noodzakelijk is vanwege het bloedingsrisico de antistolling te onderbreken (zie stroomdiagram). Als er een klinisch niet significant bloedingsrisico is dient de VKA te worden voortgezet (Tabel 3 "Perioperatief bloedingsrisico" bij de algemene inleiding bij het hoofdstuk perioperatief beleid).

 

Als het bloedingsrisico normaal of hoog is moet de VKA tijdelijk worden onderbroken. Als deze onderbreking geassocieerd is met een hoog risico op trombo-embolie, moet een overbruggingsbehandeling (“bridging”) met laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) of ongefractioneerde heparine worden overwogen. De periode zonder antistolling is dan korter en het trombo-embolie risico dus lager.

 

Een nadeel van perioperatief toediening van heparine is de kans op bloedingen. De beslissing of er rondom een invasieve ingreep overbrugd moet worden betreft dus een afweging van het risico op (recidief) trombo-embolie zonder antistollingsbehandeling versus het bloedingsrisico als gevolg van de behandeling met heparine.

Conclusies

 

Samenvatting literatuur

Sinds 2004 zijn er enkele prospectieve niet gerandomiseerde cohortstudies verschenen die de overbruggingsbehandeling met LMWH hebben geëvalueerd. De eerste studie uitgevoerd door Douketis betrof 650 patiënten, die langdurig VKA gebruikten en een chirurgische of invasieve ingreep ondergingen (Douketis, 2004). Enkele dagen voor de ingreep werd de behandeling met VKA gestaakt en gestart met LMWH in therapeutische dosering (dalteparine 100 IE/kg, 2 dd). De laatste preoperatieve gift was 12 uur voor de ingreep. Afhankelijk van het vooraf ingeschatte postoperatieve bloedingsrisico vond herstart van LMWH plaats: bij hoog-risico op postoperatieve bloedingen werd er geen LMWH herstart, maar wel hervatten van de VKA (dezelfde avond of volgende dag). Bij een lager ingeschat bloedingsrisico werd 24 uur postoperatief LMWH herstart (100 IE/kg, 2 dd), totdat met VKA het INR-streefniveau weer was bereikt. Stratificatie van het bloedingsrisico vond plaats door de operateur, en dus niet op basis van vooraf opgestelde criteria. Tijdens een gemiddelde follow-up van 13 dagen trad bij 0,62% een trombo-embolische gebeurtenis op en bij 0,92% een bloedings-complicatie. Deze uitkomsten impliceren een veilige en effectieve strategie; bedenk echter dat slechts 215 van de 650 patiënten een kunsthartklep had. Van deze groep van patiënten betrof het in meer dan de helft van de gevallen een kunstklep in de aortapositie, met derhalve een laag trombo-embolierisico. Een gevreesde complicatie van onderbreking van de anticoagulante behandeling is het optreden van kunstkleptrombose. De gemiddelde follow-up periode van 13 dagen is te kort om deze complicatie waar te nemen; doorgaans treedt kunstkleptrombose pas op na enkele weken.

 

Kovacs evalueerde het gebruik van LMWH (dalteparine) in 224 patiënten, waarvan 112 met een kunstklep en 112 met atriumfibrilleren. Het antistollingsprotocol verschilt op een belangrijk punt met de eerstgenoemde studie (Kovacs, 2004). Eén dag voor de operatie kreeg de patiënt slechts een halve therapeutische dosis LMWH toegediend. Een dag na de operatie werd weer gestart met een therapeutische dosis LMWH. Bij een tevoren ingeschat hoog risico op postoperatieve bloeding werd postoperatief gestart met een vaste dosis van 5000 IE LMWH per dag. Ook in deze studie waren er geen vooraf opgestelde criteria voor de indeling van het bloedingsrisico. Het overige studieprotocol komt overeen met dat van de eerst genoemde studie. Tijdens de follow-up van drie maanden trad bij acht patiënten (3,6%) een trombo-embolische complicatie op. Echter bij vijf patiënten betrof het een myocardinfarct en bij één patiënt diep veneuze trombose; een cardiale emboliebron is dan minder waarschijnlijk, respectievelijk uitgesloten. Tevens dient vermeld te worden dat zes van de acht genoemde trombo-embolische complicaties postoperatief plaatsvonden, nadat VKA was gestopt of nog niet was herstart in verband met perioperatieve bloedingsproblemen. Er traden 15 (6,7%) majeure bloedingscomplicaties op, waarvan acht peroperatief of binnen zes uur na afloop van de ingreep, nog voordat LMWH was herstart. Twee bloedingscomplicaties ontstonden vier weken na de ingreep; een relatie met LMWH lijkt niet waarschijnlijk. Overigens werd in beide studies werd niet gestratificeerd naar trombo-embolierisico.

 

Spyropoulos beschreef in 2006 een cohort van 901 patiënten die een invasieve ingreep onderging (Spyroupoulos, 2006). Bij 720 patiënten werd rondom de ingreep overbrugd met LMWH, de overige 121 patiënten kregen intraveneuze ongefractioneerde heparine (UFH). De overbruggingsprotocollen voor LMWH en UFH worden niet beschreven. Er zijn dus geen gegevens over de tijdsintervallen van starten en stoppen van de LMWH of UFH. Majeure bloedingen traden op in 5,5% van de patiënten die werden overbrugd met UFH versus 3,3% van de patiënten die LMWH kregen toegediend. De timing van de eerste postoperatieve gift heparine was niet voorspellend voor het optreden van bloedingen. De bloedingen traden gemiddeld zeven dagen na de interventie op. Trombo-embolische events traden op bij geen van de 164 patiënten die UFH kregen en bij zes van de 668 patiënten die LMWH kregen. Echter de patiënten die overbrugd werden met UFH hadden vaker een arteriële indicatie voor de antistolling, zoals mechanische hartkleppen.

 

In 2009 verscheen een cohort studie van Pengo. Risicostratificatie vond plaats op basis van het vooraf ingeschatte trombo-embolie risico (Pengo, 2009). Patiënten met een mechanische mitralisklep, mono-leaflet aortaklepprothese, aortaklepprothese met eerdere trombo-embolie of boezemfibrilleren en veneuze trombose in de voorafgaande drie maanden werden geclassificeerd als hoog risico. Alle andere patiënten werden geclassificeerd als laag of intermediair risico, dus ook de patiënten met een bi-leaflet aortaklep. De patiënten met hoog risico werden overbrugd met therapeutische doseringen LMWH (70 anti-factor Xa eenheden per kg lichaamsgewicht, 2dd); patiënten met intermediair of laag risico kregen een lagere dosering LMWH (57 anti factor Xa eenheden per kg lichaamsgewicht, 1dd). De laatste preoperatieve gift LMWH werd ten minste 12 uur voor de ingreep toegediend. De dag ná de ingreep (of tenminste 12 uur daarna) werd de LWMH herstart. Er werden 1262 procedures geanalyseerd; een kwart van de patiënten werd geclassificeerd als hoog risico en werd overbrugd met therapeutische dosering LMWH. In deze groep trad bij 0,4% een majeure bloedingscomplicatie op en bij 2,7% een mineure bloedingscomplicatie. Driekwart van de patiënten werd vooraf ingeschat als laag of intermediair risico en kreeg laag gedoseerd LMWH toegediend. In deze groep trad gedurende de follow up geen trombo-embolische complicatie op en bij 0.7% een bloedingscomplicatie.

 

In 2009 werd een studie van Daniels gepubliceerd (Daniels, 2009). De patiëntenpopulatie bestond uit 556 patiënten met een mechanische hartklep (372 aortaklep, 136 mitralisklep en 48 dubbelklep). De patiënten met een bileaflet aortaklep werden niet overbrugd. Bij alle andere patiënten werd bij voorkeur overbrugd met LMWH. Een klein deel (6%) kreeg ongefractioneerde heparine. Indien LMWH werd gebruikt, werd de laatste preoperatieve gift 24 uur voor de ingreep toegediend. De eerste postoperatieve gift werd na 24 uur toegediend. Binnen de follow up periode van drie maanden trad bij vijf patiënten (0,9%) een trombo-embolie op. Majeure bloeding trad op bij 3,6% van de patiënten; de incidentie van deze bloedingen verschilde niet significant tussen de overbrugging strategieën met ongefractioneerde heparine, LMWH of geen overbrugging.

 

Birnie publiceerde in 2013 een gerandomiseerde studie die twee antistollingsregimes rondom pacemakerimplantatie of -wissel vergeleken (Birnie, 2013). De patiënten die vitamine K antagonisten door gebruikten tijdens de implantatie hadden een streef-INR kleiner dan 3,0. De patiënten bij wie de VKA werd onderbroken, werden overbrugd met LMWH of ongefractioneerde heparine. Het interval tussen de laatste gift LMWH en de pacemakerimplantatie bedroeg 24 uur; de ongefractioneerde heparine werd vier uur tevoren gestaakt. Na de procedure werd de LMWH of ongefractioneerde heparine na 24 uur weer hervat. De INR van de patiënten die VKA door gebruikten, bedroeg 2,3; de INR van de patiënten die overbrugde met een heparine bedroeg 1,2. De primaire uitkomstmaat (het ontstaan van een pocket hematoom) trad op bij 12 van de 343 patiënten (3,5%) die VKA door gebruikten en bij 54 van de 338 patiënten (16%) bij wie de antistolling onderbroken was en tijdelijk heparine was toegediend. Deze studie laat zien dat het veilig is om VKA te continueren bij een pacemakerwissel of –implantatie, indien de streef-INR kleiner is dan 3,0.

 

In 2015 is de BRIDGE-trial gepubliceerd, waarin 1884 patiënten met boezemfibrilleren die VKA gebruikten en een geplande ingreep ondergingen, gerandomiseerd werden voor perioperatieve overbrugging met LMWH of placebo (Douketis, 2015). De LMWH werd drie dagen voor de ingreep gestart; de laatste gift werd 24 uur voorafgaand aan de ingreep toegediend. Bij een ingreep met een laag bloedingsrisico werd de LMWH na 12 tot 24 uur herstart. Bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico werd de LMWH na 48 tot 72 herstart. Meer dan 60 % van de patiënten had een CHADS-score van 0 tot 2 en slechts 3% van de patiënten had een CHADS-score van 5 of hoger. Het aantal trombo-embolische complicaties verschilde niet tussen de twee groepen (0,3% in de overbruggingsgroep en 0,4% in de placebogroep). Wel was er een significant verschil in het aantal majeure bloedingscomplicaties; 3,2% in de overbruggingsgroep versus 1,3% bij de patiënten die niet overbrugd werden. Deze studie laat zien dat voor patiënten met een laag en intermediair risico op trombo-embolie, die perioperatief overbrugd worden met LMWH er geen daling optreedt van het aantal trombo-embolieën. Deze strategie gaat wel gepaard met een verhoogd aantal bloedingen. De patiënten met het hoogste trombo-embolierisico (CHADS–score 5 en 6) waren ondervertegenwoordigd in de studie; wellicht heeft deze groep wel baat bij een overbruggingsstrategie met LMWH.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden, is geen systematische literatuuranalyse verricht. Er is gebruik gemaakt van de ACCP- richtlijn uit 2012 (Douketis, 2012).

Referenties

  1. ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
  2. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation. New Eng J Med 2013;368:2084-93.
  3. Cannegieter SC, Rosendaal F, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valves. Circulation 1994;94(2):635-41.
  4. Daniels PR, McBane RD, Litin SC, et al. Peri-procedural anticoagulation management of mechanical prosthetic heart valves. Thromb Research 2009;124:300-5.
  5. Dongen van CJJ, Vink R, Hutten BA, et al. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time since first event: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine 2003;163(11):1285-93.
  6. Douketis JD, Foster GA, Crowther MA, et al. Clinical risk factors and timing of recurrent venous thromboembolism during the initial 3 months of anticoagulant therapy. Arch Intern Med. 2000;160(22):3431-3436.
  7. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular-weight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin. Assesment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004;164:1319-1326.
  8. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:326S-350S.
  9. Douketis JD, Spyroupoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrila fibrillation. New Engl J Med 2015;373:823-833.
  10. Douketis JD, Woods K, Foster GA, et al. Bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin after interruption of warfarin therapy is associated with a residual anticoagulant effect prior to surgery. Thrombosis and Haemostasis 2005;94:528-31.
  11. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70.
  12. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low molecular weight heparin: the seventh ACCP conference on antitrombotic and thrombolitic therapy. Chest 2004: 126: 188S-203S.
  13. Kearon C, Hirsh J. Managing anticoagulation before and after surgery in patients who require oral anticoagulants. N. Engl J Med 1997;336:1506-1511.
  14. Kovacs M, Kearon C, Rodger M, et al. Single arm study of bridging therapy with low molecular weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin. Circulation 2004;110:1658-1663.
  15. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010:137;263-72.
  16. Pengo V, Cucchini U, Denas G, et al. Standardized Low-Molecular-Weight Heparin Bridging Regimen in Outpatients on Oral Anticoagulants Undergoing Invasive Procedure or Surgery: An Inception Cohort Management Study. Circulation 2009:119: 2920-2927.
  17. Spyroupoulos AC, Turpie AGG, Dunn AS, et al. Clinical outcomes with unfractionated heparin or low molecular weight heparin as bridging therapy in patients on long term oral anticoagulants: the REGIMEN registry. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006;4:1246-52.
  18. Vongpatanasin W, Hilles LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996;335:407-416.

Evidence tabellen

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

 

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

Naam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonslijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Oordeel ten aanzien van besluitvorming DOACs

Struijk-Mulder (Deelname tot januari 2014)

Orthopedisch chirurg

geen

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

Dubois

Lid werkgroep tbv richtlijn antitrombotisch beleid, Cardioloog, staflid Erasmus MC

geen

nvt

nvt

gemeld in 2013, 2015 niet meer van toepassing: Voorzitter commissie kwaliteit NVVC

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

Van Erven

Cardioloog, senior staflid, Leids Universitair Medisch Centrum

geen

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

Huisman

Internist, voorzitter werkgroep

nvt

nvt

nvt

nvt

unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (GSK, Boehringer Ingelheim)

nvt

nvt

geen deelname besluitvorming

Middeldorp

staf afdeling Vasculaire Geneeskunde AMC

gemeld in 2013 Onbetaald
NVTH - bestuurlids
Sectie vasculaire geneeskunde NIV - secretaris
Kopgroep hart en vaatziekten bij vrouwen - NSH - lid
Wetenschappelijke Adviesraad Trombosestichting NL - lid
Scientifec Subcommittee ISTH 2013 - Chair
American College of Ches Physics Guidelines - Prgnacy Chapter 2012 - writing panelist Adjudicatie Committees div farmaceuten - geen honorarium

Betaald:
Steering committee Calisto Study 2006-2010 - honorarium naar LUMC en AMC
Writing committe Hokusai 2013 - honorarium naar AMC
Diverse honoraria van GSK, Leo Pharma, Bayer Healthcare, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim en Sanofi voor lezingen/onderwijs - honoraria naar AMC gemeld in 2015: Onbetaald
Member advisory board van JTH (Journal of Thrombosis and Haemostasis);
Editor of the Cochrane Collaborative Review Group on Peripheral Vascular Diseases;
Lid Adviesraad Dutch Cochrane Centre;
Lid Scientific Board van de Nederlandse Trombose Stichting;
Lid selectie commissie voor Stipendium E. Dekker programma, Nederlandse Hartstichting;
Lid Research Council AMC;
Lid ISTH Governance Committee;
Voorzitter NVTH Nederland;
Lid ASH Venous Thrombosis Guideline Coordination Panel

Betaald:
Writing committe Hokusai 2013 - honorarium naar AMC
Aspen: Educational Grant voor jaarlijkse Thrombosis Masterclass, honorarium naar AMC.
Consultancy Mariner Study; Janssen, honorarium naar AMR Medical Research BV
Consultancy Andexanet Alfa Study; Portola, honorarium naar AMR Medical Research BV

Diverse honoraria van GSK, Bayer Healthcare, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim , Astra Zeneca, Daiichi Sankyo en Sanofi voor lezingen/onderwijs - honoraria naar AMC

nvt

nvt

nvt

gemeld in 2013 - ALIFE Studie: Zon MW € 125.000/GSK €45.000/Medapharma, studie medicatie
-Etiologie van veneuze trombose: dekker grant NHS/Beleids Aio Onderzoeksinstituut Rembrandt (AMC/LUMC).
-Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV.
- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar revearsal van DOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV. gemeld in 2015 -Etiologie van veneuze trombose: Rembrandt grant .Beleids Aio Onderzoeksinstituut Rembrandt (AMC/LUMC).
-Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers.
- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van DOACs in gezonde vrijwilligers.
- Mariner study patient recruitment fees, naar AMR Medical Research BV./ Janssen
- HighLow study, grant voor een investigator-initiated study; GSK overgenomen door ASPEN.
- Andexanet Alfa study; patient recruitment fees naar AMR Medical Research BV/ Portola
Site investigator; REVERSE-AD study. Patient recruitments fees betaald aan AMR Medical Research BV / Boehringer Ingelheim
Site investigator Einstein Choice study. Patient recruitment fees, betaald aan AMR Medical Research BV / Bayer

- Site investigator, VTE treatment trial in VTE patients with cancer. Patient recruitment fees naar AMR Medical Research BV/ Daiichi Sankyo

nvt

nvt

geen deelname besluitvorming

Van Dijk

Neuroloog, UMC st Radboud

gemeld in 2013Bestuurslid Stafconvent, UMC st Radboud Op contractbasis advies gegeven aan firma Boehringer Ingelheim over gebruik Dabigatran bij patienten met herseninfarct en atriumfibrillatie. Financiële tegemoetkoming voor werkgever (UMC st Radboud in 2011 en 2012). Eenmalig onderwijs gegeven aan neurologen en cadiologen in de regio op uitnodiging van Boehringer Ingelheim. Financiel;e tegemoetkoming voor werkgever (UMC St Radboud in 2012) Totala tegemoetkoming <5Keuro voor werkgever. gemeld in 2015: geen

 

 

Bestuurslid Stafconvent, UMC st radboud

gemeld in 2013 Onderzoek voor ZonMw (GGG/VWS) naar effectiviteit en veiligheid van DOACs in Nederland; niet waarschijnlijk dat financier belangen heeft. Gemeld in 2015: geen

nvt

nvt

deelname besluitvorming

Snijder

longarts

voorzitter vereniging medische staf, st. Anthoniusziekenhuis nieuwegein

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

Van de Leur

laboratorium arts

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Lid adviescommissie STIZAN, Bestuurslid FNT

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Van Ommen

Kinderarts-hematoloog EUZ AMC, Erasmus MC (vanaf 2015)

1 - PI PIP-Edoxaban (daiichi-sankyo)
2- Lid PediatricDMC Dabigatran fase Iib/III trail (Boehringer-Ingelheim)
Beide onbetaald

n.t.v.

n.t.v.

n.t.v.

Unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (Daiichi-Sankyo)

n.t.v.

n.t.v.

deelname besluitvorming

Henskens

klinisch chemicus MUMC+, clusterhoofd Hemostase en Transfusie

Alle functies zijn onbetaald:
Voorzitter Regionale (ZO) en lokale gebruikersraad (Limburg) Sanquin
Voorzitter NVKC cluster Bedrijf en Beroep (Ned Ver Klinische Chemie)
Bestuurslid VHL/NVKC (Ver Hem Lab)
Secretaris werkgroep Hemostase VHL
Commissie Bedrijfsvoering NVKC
Klankbordgroep Eerstelijnsdiagnostiek NZa
Landelijke gebruikersraad Sanquin (lid)
Tijdschrift voor Bloedtransfusie (redactielid)
Kennisplatform Transfusiegeneeskunde Zuid-Oost (lid)

nvt

nvt

nvt

Validatie van laboratoriumtesten voor DOACs, reagentia worden vaak gratis geleverd doorverschillende firma's.Deelname aan internationale studies m.b.t. anti-trombitica en invloed op laboratoriumtesten.

nee

nee

deelname besluitvorming

Renes

Anesthesioloog-pijnbestrijder UMCN St. Radboud, full-time

Deelname NVA richtlijn "neuraxisblokkade en antistolling"

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Vink

Internist-intensivist

Redactielid A&I, Nascholingtijdschrift voor anesthesiologen en intensivisten. Onbetaald. Eenmalig getuige-deskundige Rechtbank Maastricht. Betaald.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Faaij

Klinisch geriater, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn (full-time)

 

n.v.t.

n.v.t.

Vml. Voorzitter geneesmiddelencommissie van ons ziekenhuis.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Meijer

Internist-hematoloog

Alle onbetaald: secretaris Nederlandse Vereniging voor Hematologie
lid wetenschappelijke adviesraad Trombose Stichting Nederland
lid subcommissie Thrombosis & Heamostasis, organiseren promovendi-cursus Hartstichting Voorzitter Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaren,onbetaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

gemeld in 2013Eerdere deelname aan fase 3 onderzoek met rivaroxaban (Einstein studie, lokale PI en lid steering committee), dabigatran (Resonate studie, lokale PI) en edoxaban (Hokusal studie, lokale PI en lid steering committee).
Eerdere en lopende unrestricted grants voor uitvoering van onderzoek gerelateerd aan hemofilie door Bayer (tevens producent van rivaroxaban) gemeld in 2015:deelname aan fase drie onderzoek met rivaroxaban (Einstein Choice studie) en edoxaban (Hokusai maligniteit). unrestricted grant Sanquin voor PCC dosering bij couperenVKA.

n.v.t.

Organisator van tweejaarlijks Groninger Stollingssymposium, dat gesponsord wordt door de meeste fabrikanten van antistolingsmiddelen. Als onderdeel daarvan de uitreiking van de tweejaarlijkse Jan van der Meer prijs, die gesponsord wordt door Bayer. Pilotstudie VKA vs DOAC in setting Trombosedienst, zonder extra financiering.

deelname besluitvorming

Kamphuisen

Internist-vasculair geneeskundige UMCG

n.v.t

n.v.t

n.v.t

n.v.t

Betrokken bij door farmacie gesponsord onderzoek (lipiden). Verder 1 investigator initiated onderzoek met financiele ondersteuning van farmaceutische industrie. Alle inkomsten gaan naar het UMCG.

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

Reekers

Staf afdeling Radiologie AMC

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Leebeek

Internist Hematoloog en internist vasculair geneeskundige

Klankbordgroep Dasigatran 2013 (opstellen leidraad voor gesbruik in bijzondere situaties) 2 vergaderingen betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten
Klankbordgroep Revaroxasan 2012 (opstellen leidraad voor gebruik in bijzondere situaties door beroepsbeoefenaren (2 vergaderingen) betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten Klankbordgroep Revaroxasan 2012 (opstellen leidraad voor gebruik in bijzondere situaties door beroepsbeoefenaren (2 vergaderingen) betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten

n.v.t.

n.v.t.

gemeld in 2013 id van bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Hemtaologie
secretaris van de Nederlandse Vereniging van Hemoïtstase en Trombose gemeld in 2015 voorzitter antistollingscommissie ErasmusMC

gemeld in 2013 Onderzoek gefinancieerd door CSI Bekring, Baxter, Trombose stichting, Hstichting Haemophilia
Geen betrokkenheid bij trombose gerelateerde studies van bovengenoemde bedrijven
Deelname steering committe van studie naar gebruik van Rivaroxasch bij PCI gemeld in 2015 Onderzoek naar ziekte van von Willebrand gefinancieerd door CSL Behring, Onderzoek naar rol ADAMTS13 bij arteriele trombose gefinancierd door Baxter; verder financiering van onderzoek door Trombose stichting Nederland en stichting Haemophilia
Betrokken bij studie naar implementatie van LSKA, deels gefinancierd door DOAC (Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Bayer en Pfizer).
Deelname steering committe van studie naar gebruik van Rivaroxaban bij PCI (2013-2014).

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Stroobants

Klinisch chemicus

n.v.t

n.v.t.

n.v.t.

bestuurslid VHL (Vereniging Hematologisch Laboratorium onderzoek), voorzitter werkgroep Hemostase van de VHL, werkgroep DOACs 'leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen', presentaties op symposia georganiseerd door diverse gremia (onder andere FNT, instrumentation laboratory, Roche Diagnostics, Stag, VHL, Boehringer Ingelheim Pradaxa

Gratis levering aan het LAKC van reagenstia, comsumables, apparatuur voor het evalueren van stollingstesten met name in aanwezigheid van DOACs door diverse diagnostische firma's (oa Roche Diagnostics, Siemens, Instrumentation Laboratory en Stago)

 

n.v.t.

deelname besluitvorming

Kruip

internist-hematoloog Erasmus MC (0,8 FTE)
medisch adviseur thrombosedienst van Star-MDC (0,2 FTE)

gemeld in 2015: sprekers- en onkostenvergoeding van Janssen-Cilag, GlaxoSmithKline, gelden naar ErasmusMC

n.v.t.

n.v.t.

secretaris antistollingscommissie ErasmusMC

gemeld in 2015: onderzoek naar DDAVP en stollingsfactorenen bij hemofilie patienten gefinancieerd met ZonMW-GGG grant en unrestricted grant van Ferring Pharmaceuticals, unrestricted grant Pfizer naar looppatronen bij hemofiliepatienten, FondsNutsOhra grant voor onderzoek onverklaarde bloedingsneiging, unrestricted grant Star-MDC naar behandeling met Vitamine K antagonisten, unrestricted grants voor onderzoek naar implementatie LSKA van DSW Zorgverzekeraar 
Daiichi Sankyo, 
Boehringer Ingelheim, 
Bayer Nederland, 
Pfizer Nederland

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

Coppens

Internist-vasculaire
geneeskunde, AMC

Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen 
ontvangen (sprekers- en reiskostenvergoeding) allen < 2000 euro van Bayer, Boehringer Ingelheim en Glaxo SmithKline voor presentaties betreffende nieuwe orale antistollingsmiddelen en de behandeling van veneuze thrombo-embolie. - "Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen ontvangen (sprekers- en reiskostenvergoeding), allen < 2000 euro, van Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, de alliantie van BristolMyers Squibb en Pfizer en Sanquin Blood Supply voor consultancy en presentaties betreffende nieuwe orale antistollingsmiddelen, de behandeling van veneuze thrombo-embolie en van antistolling geassocieerde bloedingen." Hiernaast bijdragen in reiskosten en consultancy fees van CSL Behring, Novo Nordisk en Baxalta voor werk gerelateerd aan hemofilie. Hierdoor geen directe conflict of interest met de inhoud van deze richtlijn commissie.
- Voorzitter werkgroep trombose en hemostase van het Internistisch Vasculair Genootschap - onbetaald.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Deelname aan onderzoek naar de rol
protrombine complex concentraat in de 
behandeling van bloedingscomplicaties
bij patiënten behandeld met nieuwe orale
antistollingsmiddelen. Onderzoek wordt
(mede) gefinancierd door Sanquin Blood Supply
fabrikant van protrombine complex concentraat. Deelname aan onderzoek naar de inter- en intrai-individuele variabiliteit van dabigatran etexilaat bij patiënten met atriumfibrilleren. Onderzoek wordt (mede) gefinancierd door Boehringer Ingelheim. gemeld in 2015Principal investigator van een studie naar de rol protrombine complex concentraat in de behandeling van bloedingscomplicaties bij patiënten behandeld met nieuwe orale antistollingsmiddelen. Onderzoek wordt (mede) gefinancierd door Sanquin Blood Supply; fabrikant van protrombine complex concentraat.
- Principal investigator van een studie naar biomarkers van vroege grwrichtsschade bij hemofiliepatienten. Onderzoek wordt deels gefinancierd dmv het Bayer Haemophilia Awards Program, een internationale peer-reviewed beurs voor hemofilieonderzoek (dus geen directe conflict met de richtlijn antitrombotische therapie.

 

n.v.t.

n.v.t.

geen deelname besluitvorming

Bakx

kinderchirurg, voltijds

Bestuurslid SSHK, onbetaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Wildshut

Kinderarts Intensivist

nvt

nvt

nvt

nvt

mvt

nvt

nvt

deelname besluitvorming

Wiersema

Vaatchirurg

Bestuurslid Ned Ver v Vaatchirurgie, onbetaald
Staflid voor onderzoek UMCU vaatchirurgie, onbetaald
Oprichter CAPPA(Consensus on Arterial PeriProcedural Antocoagulation) studiegroep, onbetaald
Lid Beroeps Belangen Commissie Ned Ver v Heelkunde, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

Lucassen

Huisarts te Zwaag
Senior-onderzoeker AMC, Amsterdam

lid werkgroep NHG "herziening NHG-standaard DVT
lid werkgroep CVRM WFHO Hoorn
beide betaald

geen

geen

geen

g

geen

geen

deelname besluitvorming

Van Pampus

Gynaecoloog OLVG

Voorzitter Kwaliteitsvisitaties NVOG, betaald

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

deelname besluitvorming

Ettema

Orthopedisch chirurg

redactie Nederlands tijdschrift voor 
orthopedie (onkosten).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

Frolke

Staflid traumachirurgie Radboudumc Nijmegen

medisch expert letselschade

geen

geen

geen

geen

geen

geen

deelname besluitvorming

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.

De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.

De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.

Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (CBO, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NIV, NVvH, NVN, NVvC, Nefarma, Achmea, KNMP, NHG, De Hart&Vaatgroep, VAL, FNT, NVKC tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen bij deze richtlijn. Genodigde partijen op de invitational conference waren: ZN, NPCD, De Hart&Vaatgroep, CVZ, IGZ, VWS, Trombosedienst, Nefarma, NFU, STZ, NVZ, NHG, NGIR, NIV, NVVC, NVN, NVvH, NVA, NVALT, VAL, NVKC, NVKG, VAGZ, KNMP. Een lijst van de aanwezigen is opgenomen in het verslag. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Hierbij zijn de volgende onderwerpen geprioriteerd:

  • couperen van bloedingen / bij spoedingrepen;
  • preventie VTE bij kinderen;
  • het gebruik van antistolling bij kleppen;
  • laboratoriumdiagnostiek;
  • het onderbreken en overbruggen van antistolling;
  • preventie VTE:
      • risicostratificatie bij chirurgische patiënten;
      • risicostratificatie bij niet-chirurgische patiënten;
      • preventie VTE bij orthopedische patiënten;
      • preventie VTE in de verloskunde en gynaecologie;
      • keuze hormonale anticonceptie.
  • therapie VTE:
      • behandeling CVC gerelateerde trombose;
      • behandeling kuitvene trombose;
      • thuisbehandeling DVT en longembolie;
      • trombolyse bij de behandeling van DVT;
      • continueren antistollingsbehandeling;
      • behandeling oppervlakkige tromboflebitis;
      • behandeling toevallig gevonden trombose;
      • DOACS bij de behandeling van VTE.

 

Een overzicht van de alle paragraven uit de CBO richtlijn, inclusief vragen die geen prioriteit voor herziening kregen kunt u vinden in bijlage 5 bij deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org) (Schünemann H, 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling

  1. met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;
  2. in de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).


Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.