Uitgangsvraag

Hoe is het perioperatieve beleid rondom patiënten die trombocytenaggregatieremmers (TAR) gebruiken?

Aanbeveling

Wel of niet stoppen?

Stop ASA of clopidogrel monotherapie vijf tot zeven dagen voorafgaand aan neurochirurgische, oogheelkundige of spinale chirurgie met potentieel belangrijke negatieve gevolgen bij bloeding.

 

Continueer ASA bij cardiale chirurgie en sommige vaatchirurgische ingrepen (bijvoorbeeld carotis end-arteriectomie).

 

Stop ASA bij overige chirurgische ingrepen preoperatief alleen als het risico op cardiovasculaire complicaties laag is en het bloedingsrisico van de operatie groot.

 

Overweeg clopidogrel monotherapie vijf tot zeven dagen preoperatief te staken en tijdelijk te vervangen door ASA, tenzij clopidogrel monotherapie niet gecontraindiceerd is rondom de ingreep of interventie (bijvoorbeeld cardiale chirurgie, carotis end-arteriectomie).

 

Wanneer staken “dual antiplatelet therapy” (DAPT)?

Bij een geplande ingreep bij patiënten die DPAT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT.

 

Stop dual antiplatelet therapy (DAPT) perioperatief niet tenzij na bepaald minimaal interval na coronaire interventie waarbij een stent wordt geplaatst, acuut coronair syndroom of na TIA/herseninfarct (zie tabel 9 Onderbreken Dual AntiPlatelet (DAPT) Therapy met cardiale indicatie onder verschillende omstandigheden onder het tabblad overwegingen).

 

Stel de operatie zo mogelijk uit tot de optimale termijn van gebruik van trombocyten aggregatie remmers (TARs) verstreken is (zie tabel 9 onderbreken Dual AntiPlateletTherapy (DAPT) met cardiale indicatie onder verschillende omstandigheden en tabel  10 gebruiksduur tot onderbreken ASA/clopidogrel monotherapie voor ischemisch herseninfarct/TIA indien staken gewenst onder het tabblad overwegingen).

 

Overweeg bij de combinatie ASA met dipyridamol, om de dipyridamol 24 uur preoperatief tijdelijk te staken.

 

Herstarten van trombocytenaggregatieremmers

Hervat na ingreep/interventie ASA, dipyridamol of clopidogrel monotherapie na 24 uur bij laag bloedingsrisico 48 uur bij hoog bloedingsrisico, mits adequate hemostase is bereikt.

 

Hervat DAPT binnen 48 uurna operatie, mits adequate hemostase is bereikt.

 

Hervat ASA/clopidogrel/ticagrelor/prasuregel of andere plaatjesremmer met een adequate oplaaddosis die past bij het voorgeschreven middel.

Inleiding

Onder de bloedplaatjesremmers vallen de irreversibele remmers: acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticlopidine en prasugrel. Onder de reversibele remmers vallen dipyridamol en NSAID’s, zoals ibuprofen, naproxen en piroxicam. In deze richtlijn wordt alleen ingegaan op de middelen als bloedplaatjesremmer die worden toegepast (tabel 7).

 

Tabel 7. Orale bloedplaatjesaggregatieremmers, werkingsmechanisme en enkele eigenschappen

Groepsnaam

Stofnaam

Aangrijpingspunt

Binding en werkingsduur

COX-remmers

Acetylsalicylzuur (aspirine) of carbasalaatcalcium (ascal)(in document algemene term: ASA)

Remmer prostaglandine tromboxaan A2

Irreversibel

Remmer fosfodiesterase

Dipyridamol (Persantin)

 verhoogt onder andere cAMP/cGMP in bloedplaatje

Reversibel

T ½ 2 - 3 uur

(zeer zwak effect op bloedplaatjesaggregatie)

ADP receptor/P2Y12 remmer

Clopidogrel (Grevid, Iscover, Plavix, Vatoud)

Remmer ADP-afhankelijke activatie GPIIb/IIIa-complex

Irreversibel

 

Prasugrel (Efient)

Remmer ADP-afhankelijke activatie GPIIb/IIIa-complex

Irreversibel

 

Ticagrelor (Brilique)

P2Y12receptorantagonist; remt ADP-gefaciliteerde P2Y12afhankelijke bloedplaatjes activatie en –aggregatie

Reversibel

T ½ 7 – 8,5 uur

GPIIb/IIIa receptorantagonist

Tirofiban (Aggrastat)

GPIIb/IIIa-receptorantagonist

Reversibel

De laatste twee zijn parenteraal toe te dienen plaatjesremmers.

 

Acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium (ASA) wordt vaak als monotherapie gebruikt maar afhankelijk van de indicatie tevens in combinatie met een van de andere genoemde bloedplaatjesremmers. De combinatie met een APD receptor/P2Y12 remmer is geïndiceerd na percutane coronaire interventies met stentplaatsing. Dan wordt gesproken van DAPT, dual anti-platelet therapy. Clopidogrel monotherapie of de combinatie van ASA met dipyridamol zijn de voorkeursbehandelingen na een herseninfarct of TIA van arteriële origine (niet-cardiaal).

 

Voor patiënten die een operatie of interventie ondergaan moet allereerst worden vastgesteld of staken noodzakelijk is, rekening houdende met het risico van een perioperatieve bloeding. De indicatie voor de bloedplaatjesaggreatieremmers en het hieraan gerelateerde risico op trombose, tezamen met het soort chirurgie (hoog en laag bloedingsrisico) bepalen het beleid.

 

In 2014 verscheen de Poise-2 studie met 10.010 patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergingen in ziekenhuizen in de Verenigde Staten en Canada (Devereaux, 2014). Opzet was evaluatie van de effectiviteit van perioperatief gebruik van ASA in het voorkomen van trombose. Van de patiënten die acetylsalicylzuur kregen, kregen 351 (7%) een myocardinfarct postoperatief in vergelijking met 355 (7,1%) in de placebogroep. Patiënten op acetylsalicylzuur hadden iets meer kans op belangrijke postoperatieve bloedingen dan degenen die een placebo kregen (hazard ratio, 1,23; p=0,04). Een uitspraak over perioperatief beleid met betrekking tot ASA (continueren of staken) is gezien de vraagstelling en opzet van de studie niet gerechtvaardigd.

Conclusies

 

Samenvatting literatuur

 

Zoeken en selecteren

In de vorige richtlijn (2008) werd het perioperatieve beleid met betrekking tot het gebruik van trombocytenaggregatieremmers niet genoemd. In de ESC richtlijn uit 2014 (Kristensen, 2014) en de ACCP richtlijn uit 2012 (Douketis, 2012) worden deze middelen wel besproken. Deze worden gebruikt als uitgangspunt. Er is geen aanvullende systematische literatuuranalyse verricht.

 

Herstarten van trombocytenaggregatieremmers?

Het herstarten van trombocytenaggregatieremmers staat niet beschreven in de ESC en APPT richtlijnen. Dit stuk is geschreven op basis van expert opinion.

 

Referenties

  1. ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
  2. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370:1494-503.
  3. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143(1-2):1-13.
  4. Douketits JD, Spyronopulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e326S-e350S.
  5. Jorgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH, et al. Time Elapsed After Ischemic Stroke and Risk of Adverse Cardiovascular Events and Mortality. Following Elective Noncardiac Surgery JAMA. 2014;312(3):269-77.
  6. Kristensen, SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovasculair assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). EHJ 2014; 35:2382-2431.
  7. Mohan KM, Wolfe CDA, Rudd AG, et al. Risk and Cumulative Risk of Stroke Recurrence. A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2011;42:1489-94.
  8. Montalescot G, Briever D, Dalby AJ, et al. Duration of dual antiplate therapy after coronary stenting: a review of the evidence. JACC 2015;66:832-47.
  9. The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1665–1673.
  10. Zuurbier SM, Vermeer SE, Hilkens PHE, et al. Secundaire preventie met clopidogrel na TIA of herseninfarct. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5836.

Evidence tabellen

 

Overwegingen

Wel of niet stoppen?

De ESC richtlijn uit 2014 (Kristensen, 2014) en de ACCP richtlijn uit 2012 (Douketis, 2012) zijn gebruikt.

 

Preoperatief stoppen of niet stoppen

Na onderbreking van niet reversibele trombocytenaggregatieremmers herstelt zich dagelijks 10 tot 14% van de normale bloedplaatjesfunctie. Na zeven tot tien dagen heeft de bloedplaatjesfunctie zich weer volledig hersteld. Bij reversibel bindende remmers is herstel sneller. De indicatie voor een bloedplaatjesaggregatieremmer kan zodanig zijn dat staken voor een dergelijke periode gecontra-indiceerd is, zoals in de eerste periode na een TIA of herseninfarct of een stentplaatsing (zie onder) (Mohan, 2011; Montalescot, 2015). Anderzijds kunnen de potentiele gevolgen van een bloeding zo ernstig zijn dat staken geïndiceerd is.

 

Studies geven geen eenduidig antwoord. Zowel de ACCP (2012) als de ESC richtlijn (2014) adviseren afweging op individuele basis waarbij perioperatief bloedingsrisico versus kans op trombose meegewogen moeten worden. Hierbij worden het gebruik van ASA als monotherapie en “dual antiplatelet therapy” (ASA in combinatie met een APD receptor/P2Y12 remmer) onderscheiden. De indicaties hiervoor zijn verschillend evenals het risico van staken. Onderbreking van ASA en DAPT worden daarom hieronder apart besproken.

 

Het effect van dipyridamol op de trombocytenfunctie is geringer dan de combinaties van ASA met een APD receptor/P2Y12 remmer (DAPT) (ESPRIT study group, 2015). De combinatie van ASA met dipryridamol is geassocieerd met een toegenomen bloedingsrisico ten opzichte van alleen ASA (Diener, 1996).

 

Clopidogrelmonotherapie wordt nog niet apart genoemd in de ACCP en ESC richtlijn. In de secundaire preventie van TIA en herseninfarct is clopidogrelmonotherapie waarschijnlijk even effectief als acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol, maar het is eenvoudiger in gebruik en geeft minder vaak bijwerkingen. Het perioperatief bloedingsrisico van clopidogrel lijkt iets groter dan dat van ASA (Jorgensen, 2014; Zuurbier, 2013). Hoewel hiervoor geen (internationale) richtlijn of direct bewijs beschikbaar is, lijkt het zinvol zeven tot tien dagen preoperatief clopidogrel monotherapie te staken en tijdelijk te vervangen door ASA.

 

Wanneer staken clopidogrel monotherapie of ASA?

Clopidogrel monotherapie kan zeven tot tien dagen preoperatief gestaakt worden en tijdelijk vervangen door ASA, tenzij clopidogrel monotherapie niet gecontra-indiceerd is voor de ingreep of interventie (bijvoorbeeld cardiale chirurgie, carotis endarteriectomie). ASA kan afhankelijk van het type operatie en het risico op cardiovasculaire complicaties ge(dis)continueerd worden volgens tabel 8 “Indicatie en tijdsinterval van preoperatief staken van ASA bij ASA monotherapie”.

 

Tabel 8. Indicatie en tijdsinterval van preoperatief staken van ASA bij ASA monotherapie

 

Laag tromboserisico

Hoog tromboserisico

Niet-cardiale chirurgie (met uitzondering van *)

 

 

laag bloedingsrisico

Continueren

Continueren

hoog bloedingsrisico

vijf tot zeven dagen voor ingreep onderbreken

Continueren

*) Neurochirurgische en oogheelkundige ingrepen of spinale chirurgie met potentieel belangrijke negatieve gevolgen bij bloeding

zeven tot tien dagen voor ingreep onderbreken

zeven tot tien dagen voor ingreep onderbreken

Cardiale chirurgie en

*) bepaalde vaatchirurgische ingrepen (bijvoorbeeld carotis endarteriectomie)

Continueren

Continueren

 

Wanneer staken “dual antiplatelet therapy” (DAPT)?

Beleid bij cardiale indicatie (tabel 9 onderbreken dual antiplatelet therapy met cardiale indicatie onder verschillende omstandigheden)

Dual antiplatelet therapie (DAPT) bestaat uit ASA in combinatie met een APD receptor/P2Y12 remmer. Dit is geïndiceerd na percutane coronaire interventies (PCI) met stentplaatsing en bij eenacuut coronair syndroom (ACS: instabiele angina pectoris en myocardinfarct). Na plaatsing van een bare metal stent (BMS) bij stabiele angina pectoris voor een duur van drie maanden, na plaatsing van een (nieuwe generatie) drug-eluting stent (DES) zes maanden en bij het acuut coronair syndroom voor de duur van een jaar. Het te vroeg staken van DAPT heeft een hoog risico op in-stent-trombose of coronaire events en wordt dan ook afgeraden vanwege de hoge mortaliteit, die tot 20% kan bedragen, indien zonder DAPT geopereerd wordt in de eerste weken na stentplaatsing. Bij een geplande ingreep bij patiënten die DPAT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT.

 

Tabel 9. Onderbreken Dual AntiPlatelet (DAPT) Therapy met cardiale indicatie onder verschillende omstandigheden.

Ingreep/omstandigheid

Onderbreken DAPT (bij voorkeur wordt ASA gehandhaafd)

 

 

Gebruiksduur sinds interventie minimaal:

Gebruiksduur sinds interventie bij voorkeur:

Ingrepen met laag bloedingsrisico

Niet onderbreken maar continueren

 

 

Electieve niet-cardiale chirurgie:

 

 

 

Bare metal stent

 

één maand

drie maanden

Drug eluting stent

 

drie maanden

zes maanden

Acuut coronair syndroom (+/- interventie)

 

12 maanden

 

Semispoed interventie

 

ASA continueren; clopidogrel/ticagrelor 5 dagen stop of prasugrel 7 dagen stop (ESC 2014)

 

Spoedoperatie

Niet onderbreken maar continueren (ACCP 2012)

 

 

Cardiale chirurgie

 

ASA continueren; clopidogrel/ticagrelor 5 dagen stop of prasugrel 7 dagen stop

 

 

Bij een spoedingreep met een hoge kans op stenttrombose zou overbrugging met een intraveneuze reversibele IIb-IIIa antagonist, zoals eptifibatide of tirofiban,kunnen worden overwogen. Overbruggen met heparine moet worden vermeden.

 

Beleid bij CVA/TIA (tabel 10)

Na een ischemisch herseninfarct / TIA dient TAR (clopidogrel, ASA met dipyridamol of ASA) bij voorkeur minimaal drie maanden gecontinueerd te worden.

  • In geval zich een spoedindicatie voordoet moet een individuele afweging worden gemaakt; carotis endarterectomie vindt bij voorkeur binnen twee weken na een herseninfarct / TIA plaats, echter bij deze operatie worden de TAR(s) niet gestaakt.
  • Electieve, niet-urgente ingrepen die op medische gronden uitgesteld kunnen worden, worden bij voorkeur pas minimaal negen maanden na CVA/TIA (Zuurbier, 2013).

Tenzij het bloedingsrisico te groot is, wordt ASA gecontinueerd. Als clopidogrel gestaakt moet worden is overbrugging met ASA te overwegen. ASA met dipyridamol heeft een verhoogd bloedingsrisico ten opzichte van ASA als monotherapie; zo nodig kan dipyridamol 24 uur preoperatief gestaakt worden.

 

Tabel 10. Gebruiksduur tot onderbreken ASA/clopidogrel monotherapie voor ischemisch herseninfarct/TIA indien staken gewenst (zie tabel 8).

 

Gebruiksduur sinds TIA/herseninfarct tot onderbreken minimaal:

Gebruiksduur sinds TIA/herseninfarct tot onderbreken bij voorkeur:

Operatieve ingreep

drie maanden

negen maanden

 

Herstarten van trombocytenaggregatieremmers

Indien preoperatief gestaakt, kan ASA na 24 uur bij laag bloedingsrisico tot 48 uur bij hoog bloedingsrisico weer worden hervat mits goede hemostase is bereikt. DAPT zo snel mogelijk postoperatief weer hervatten, in elk geval binnen 48 uur, dit in verband met het hoge risico van langduriger staken ervan. Het bloedplaatjesremmend effect ontstaat direct na inname in geval van ASA terwijl het maximale effect bij clopidogrel pas wordt bereikt na vijf tot tien dagen. Omdat het lang duurt voor weer een therapeutische spiegel is bereikt wordt, is een adequate oplaaddosis clopidogrel aan te raden.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn aan het begin van het traject ingevuld en getekend, en besproken in de werkgroep en met de Nederlandse Internisten Vereniging.

Aan het einde van de ontwikkelfase zijn de belangenverklaringen herbevestigd of aangevuld en opnieuw besproken binnen de werkgroep. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u in de bijlage.

Er is besloten werkgroepleden met mogelijke belangenverstrengeling omtrent het onderwerp DOACs uit te sluiten voor besluitvorming aangaande de aanbevelingen in de richtlijn. Hierbij werd mogelijke belangenverstrengeling conform de NIV leidraad interpretatie van de ‘Code ter voorkoming van onwenselijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ gedefinieerd als:

  • adviseur/advisory board bij instantie/bedrijf in de afgelopen twee jaar;
  • betrokkenheid bij onderzoek naar DOACs/fondaparinux de afgelopen twee jaar;
  • persoonlijke financiering door instantie/bedrijf met belangen bij DOACs;
  • financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting/ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid deel is van de stuurgroep of invloed heeft (gehad) op het studie design.

 

In het geval van financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting van het ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid geen deel uitmaakte van de stuurgroep of invloed had op het studie design (maar bijvoorbeeld wel patiënten voor dit onderzoek heeft geïncludeerd) is beoordeeld dat de kans op oneigenlijke belangenverstrengeling dermate klein is dat uitsluiting van besluitvorming over DOACs niet gerechtvaardigd is. In de overzichtstabel is te zien welke werkgroepleden werden uitgesloten voor de besluitvorming.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

 

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.