Uitgangsvraag

Hoe is het perioperatieve beleid rondom patiënten die één van de Directe Orale Anticoagulantia (DOACs) gebruikt in therapeutische dosering:

  • overbrugging noodzakelijk?
  • wanneer stoppen pre-operatief?
  • wanneer herstarten post-operatief?

Aanbeveling

Operatie of interventie met een verwaarloosbaar bloedingsrisico met tevens beperkte potentiële nadelige gevolgen van een bloedingcomplicatie: continueer de antistollingsbehandeling met DOACs.

 

Geef geen overbruggingstherapie bij staken DOAC gebruik.

 

Bepaal voorafgaand aan een operatie of interventie de nierfunctie, en bepaal het bloedingsrisico voor het tijdsinterval van staken van de DOAC.

 

Ingrepen met laag bloedingsrisico

Operatie of interventie met een laag bloedingsrisico en een normale nierfunctie: stop de DOAC 24 uur voorafgaand aan de operatie of interventie.

 

Operatie of interventie met een laag bloedingsrisico en een verminderde nierfunctie (eGFR <80 mL/min): zie tabel 5 laag-bloedingsrisico en preoperatief tijdsinterval stoppen DOAC bij verschillende nierfuncties voor tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan de operatie of interventie.

 

Ingrepen met hoog bloedingsrisico

Operatie of interventie met een hoog bloedingsrisico en een normale nierfunctie: stop de DOAC 48 uur voorafgaand aan de operatie of interventie.

 

Operatie of interventie met een hoog bloedingsrisico en een verminderde nierfunctie (eGFR <80 mL/min): zie tabel 6 Hoog bloedingsrisico en preoperatief tijdsinterval staken DOAC bij verschillende nierfuncties voor tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan de operatie of interventie.

 

Ingrepen met laag bloedingsrisico

Herstart therapeutische dosering DOAC 24 uur na einde operatie of interventie met een laag bloedingsrisico mits adequate hemostase is bereikt.

 

Geef de gebruikelijke tromboseprofylaxe zolang de DOAC niet is herstart.

 

Ingrepen met hoog bloedingsrisico

Herstart therapeutische dosering DOAC 48 tot 72 uur na einde operatie of interventie met een hoog bloedingsrisico mits adequate hemostase is bereikt.

 

Geef de gebruikelijke tromboseprofylaxe zolang de DOAC niet is herstart.

 

Bij medische noodzaak tot een spoed interventie of ingreep (laag en hoog bloedingsrisico):

Stop de DOAC en stel de operatie of interventie indien mogelijk 12 uur – en bij voorkeur minimaal 24 uur – uit.

 

Er wordt verwezen naar de module "bloeding of ingreep bij DOACs" voor de farmacologische strategie in het geval van een bloeding tijdens het gebruik van DOACs. 

 

Inleiding

Onder Directe Orale Anticoagulantia (DOACs) vallen de factor Xa remmers (rivaroxaban, apixaban en edoxaban en de directe trombineremmer (dabigatran).

 

Voor pati‘nten die een operatie of interventie ondergaan moet allereerst worden vastgesteld of het stoppen van een DOAC noodzakelijk is; hierbij wordt rekening gehouden met enerzijds het risico op (re)trombose door staken van de antistolling en anderzijds het risico van een bloeding.

 

Indien er sprake is van een verwaarloosbaar bloedingsrisico (zie tabel 3 Perioperatief bloedingsrisico in de inleiding bij het hoofdstuk perioperatief beleid) met tevens beperkte potentiële nadelige gevolgen van een bloedingcomplicatie dan dient de DOAC behandeling te worden voortgezet.

 

Conclusies

 

Samenvatting literatuur

 

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht omdat een recente richtlijn beschikbaar is. De EHRA richtlijn uit 2013 wordt gebruikt als uitgangspunt (EHRA, 2013).

Referenties

  1. Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AG. Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: the prospective peri-operative enoxaparin cohort trial (PROSPECT). J Thromb Haemost. 2007;5(11):2211–8.
  2. EHRA, Heidbuchel H, Verhamme P, et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European Heart Journal. 2013;34(27)2094-2106;DOI: 10.1093/eurheartj/eht134.
  3. Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatran etexilate: a new oral thrombin inhibitor. Circulation. 2011;123(13):1436–50.
  4. Jaffer AK, Ahmed M, Brotman DJ, et al. Low-molecular-weight-heparins as periprocedural anticoagulation for patients on long-term warfarin therapy: a standardized bridging therapy protocol. J Thromb Thrombolysis. 2005;20(1):11–6.
  5. NVA. Richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling inclusief perifere zenuwblokkaden en pijn-interventies. 2014.
  6. Samama MM, Meddahi S, Samama CM. Pharmacology and laboratory testing of the oral xa inhibitors. Clin Lab Med. 2014;34(3):503–17.
  7. Spyropoulos AC, Turpie AG, Dunn AS, et al. Clinical outcomes with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin as bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants: the REGIMEN registry. J Thromb Haemost. 2006;4(6):1246–52.
  8. Pollack CV et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015;373:511-20.

Evidence tabellen

 

Overwegingen

De EHRA richtlijn uit 2013 wordt gebruikt als uitgangspunt (expert opinion). Voor edoxaban worden op basis van de farmacokinetiek aanbevelingen gedaan voor patiënten met een verminderde nierfunctie (Hankey, 2011; Samama, 2014). De adviezen in deze module zijn afgestemd met de inhoud van de Nederlandse Richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling (Inclusief: perifere zenuw en interventionele pijntechnieken) uit 2014 (zie gerelateerde richtlijnen en modules).

 

Voor het bepalen van noodzaak van staken en een tijdsinterval voor het staken van therapeutische dosering DOAC wordt uitgegaan van de volgende overweging: op basis van de farmacotherapeutische kinetiek, inclusief effect van verminderde nierfunctie, en het bloedingsrisico wordt een tijdsinterval aangehouden van ongeveer tweemaal de halfwaardetijd (bij ingrepen met laag bloedingsrisico) tot viermaal de halfwaardetijd (ingrepen met hoog bloedingsrisico).

 

De renale klaring per DOAC middel en de halfwaardetijd per DOAC bij verschillende nierfuncties in tabel 4.

 

Tabel 4. Halfwaardetijd DOAC bij verschillende nierfuncties (Hankey, 2011; Samama, 2014)

Renale klaring (eGFR)

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

 

~ 80%

~25%

~33%

~30 tot 50%

> 80

~ 13 uur

12 uur *

~ 8,5 uur

10~14 uur*

>50-80

~ 15 uur

Geen gegevens

~ 9 uur

Geen gegevens

>30-50

~ 18 uur

Geen gegevens

~ 9,5 uur

Geen gegevens

> 15-30

~ 27 uur

Geen gegevens #

Geen gegevens  #

Geen gegevens  #

* alleen in gezonde vrijwilligers data bekend

# Niet aanbevolen bij ernstige nierschade of insufficientie (stadium IV of V; kreat klaring <30 ml/min)

 

Noodzaak tot overbrugging perioperatief?

In tegenstelling tot vitamine K antagonisten is pre-operative overbruggingstherapie met LMWH niet rationeel  bij gebruik van een DOAC. De reden hiervoor is dat een DOAC een even korte halfwaardetijd heeft als LMWH.

 

Preoperatieve evaluatie pati‘nt DOAC

Het perioperatieve beleid is afhankelijk van de DOAC, bloedingsrisico ingreep/interventie (inclusief eventuele anesthesietechniek) en nierfunctie.

Indien er geen recente nierfunctie bekend is (maximaal 12 maanden bij gezonde pati‘nten, maximaal zes maanden bij oudere pati‘nten of pati‘nten met een verminderde nierfunctie) moet deze preoperatief bepaald worden.

 

Tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan ingreep/interventie

Ingrepen met laag bloedingsrisico

Voor het onderscheid van het bloedingsrisico per ingreep wordt verwezen naar tabel 3 perioperatief bloedingsrisico in de algemene inleiding van dit hoofdstuk.

 

Bij normale nierfunctie DOAC ten minste 24 uur van te voren staken (~2 keer de halfwaardetijd van de DOAC). Zie tabel 5. voor de tijdsintervallen bij afgenomen nierfunctie.

 

Tabel 5. Laag bloedingsrisico en preoperatief tijdsinterval stoppen DOAC bij verschillende nierfuncties

eGFR

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

>80

24 uur

24 uur

24 uur

24 uur

>50 tot 80

36 uur

24 uur

24 uur

minimaal 24 uur

>30 tot 50

48 uur

24 uur

24 uur

minimaal 24 uur

<30

*

36 uur

36 uur

minimaal 36 uur

* Dabigatran is gecontraïndiceerd bij een klaring van < 30 mL/min.

 

 

Ingrepen met hoog bloedingsrisico

Voor het onderscheid van het bloedingsrisico per ingreep wordt verwezen naar tabel 3 in de algemene inleiding van dit hoofdstuk.

 

Voor ingrepen met een hoog bloedingsrisico en normale nierfunctie wordt de DOAC 48 uur peroperatief gestaakt (~4 keer de halfwaardetijd van de DOAC). Zie tabel 6. voor de tijdsintervallen bij afgenomen nierfunctie.

 

Tabel 6. Hoog bloedingsrisico en preoperatief tijdsinterval staken DOAC bij verschillende nierfuncties

eGFR

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

>80

48 uur

48 uur

48 uur

48 u

>50-80

72 uur

48 uur

48 uur

minimaal 48 uur

>30-50

96 uur

48 uur

48 uur

minimaal 48 uur

< 30

*

48 uur

48 uur

minimaal 48 uur

* Dabigatran is gecontra•ndiceerd bij een klaring van < 30 ml/min.

Herstarten DOAC

 

Ingrepen met laag bloedingsrisico

Bij herstarten van een DOAC in therapeutische dosering moet een afweging worden gemaakt tussen het risico op trombo-embolie en het risico op nabloedingen. Rekening houdend met het feit dat er (nog) geen specifiek antidotum beschikbaar is in geval van een bloeding of noodzaak tot re-interventie wordt geadviseerd de DOAC pas 24 uur na de operatie te hervatten, mits adequate hemostase is bereikt. Indien er een noodzaak is voor preventie van trombo-embolie na de ingreep (bijvoorbeeld bij immobilisatie) kan de gebruikelijke tromboseprofylaxe met laag of intermediair gedoseerd LMWH worden toegepast tot hervatten van de DOAC.

 

Er zijn geen data die het effect en de veiligheid van een profylactische dosering van een DOAC postoperatief aantonen voor preventie van tromboembolie bij pati‘nten met atriumfibrilleren en al pre-operatief DOAC gebruik; geef een alternatief anticoagulans voor tromboseprofylaxe.

 

Ingrepen met hoog bloedingsrisico

Bij herstarten van een DOAC in therapeutische dosering moet een afweging worden gemaakt tussen risico op trombo-embolie en risico op nabloedingen. Hervatten van volledige antistolling binnen 48 uur na hoog bloedingsrisico ingrepen is geassocieerd met een 3 tot 20% incidentie van majeure bloedingen (Spyropoulos, 2006; Jaffer, 2005; Dunn, 2007).

 

Rekening houdend met het feit dat er geen antidotum beschikbaar is in geval van een bloeding of noodzaak tot re-interventie wordt geadviseerd de DOAC pas na 48 tot 72 uur te hervatten, mits adequate hemostase is bereikt. Indien er een noodzaak is voor preventie van trombo-embolie na de ingreep (bijvoorbeeld immobilisatie) kan gedurende de periode tot hervatten van de DOAC de gebruikelijke tromboseprofylaxe met laag of intermediair gedoseerd LMWH worden toegepast

 

Er zijn geen data die het effect en de veiligheid van een profylactische dosering van een DOAC postoperatief aantonen voor preventie van trombo-embolie bij pati‘nten met atrium fibrilleren en al pre-operatief DOAC gebruik; geef een alternatief anticoagulans voor tromboseprofylaxe.

 

Spoed interventie en/of operatie tijdens DOAC gebruik

 

Indien een spoed interventie of ingreep indicatie bestaat moet de DOAC direct gestopt worden. Indien de medische noodzaak het toelaat moet de interventie en/of operatie tot 12 uur - en bij voorkeur tot 24 uur na de laatste gift worden uitgesteld.

 

Routinematig bepalen van kwalitatieve en kwantitatieve laboratoriumtesten wordt bij een spoedinterventie, die geen uitstel toelaat, niet geadviseerd. APTT en PT geven geen absolute betrouwbaarheid over de mate van antistollend effect van de DOACS, terwijl de kwantitiatieve testen te lang tijd in beslag nemen.

 

Er wordt verwezen naar module Farmacologische strategie voor couperen DOACs.

 

Spinaal/epiduraal anesthesie en DOAC

Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling, inclusief; de modules perifere zenuw en interventionele pijntechnieken (NVA, 2014) (zie gerelateerde richtlijnen en modules)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-04-2016

Laatst geautoriseerd : 21-04-2016

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

  • prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
  • dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
  • dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
  • dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
  • dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
  • dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
  • prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
  • prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
  • dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
  • dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
  • dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
  • prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
  • dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
  • dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
  • dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
  • drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
  • dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
  • drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
  • dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
  • dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
  • dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
  • Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn aan het begin van het traject ingevuld en getekend, en besproken in de werkgroep en met de Nederlandse Internisten Vereniging.

Aan het einde van de ontwikkelfase zijn de belangenverklaringen herbevestigd of aangevuld en opnieuw besproken binnen de werkgroep. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut), een overzicht vindt u in de bijlage.

Er is besloten werkgroepleden met mogelijke belangenverstrengeling omtrent het onderwerp DOACs uit te sluiten voor besluitvorming aangaande de aanbevelingen in de richtlijn. Hierbij werd mogelijke belangenverstrengeling conform de NIV leidraad interpretatie van de ‘Code ter voorkoming van onwenselijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ gedefinieerd als:

  • adviseur/advisory board bij instantie/bedrijf in de afgelopen twee jaar;
  • betrokkenheid bij onderzoek naar DOACs/fondaparinux de afgelopen twee jaar;
  • persoonlijke financiering door instantie/bedrijf met belangen bij DOACs;
  • financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting/ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid deel is van de stuurgroep of invloed heeft (gehad) op het studie design.

 

In het geval van financiering door een instantie/bedrijf met belangen bij DOACs via een stichting van het ziekenhuis/universiteit waarbij het werkgroeplid geen deel uitmaakte van de stuurgroep of invloed had op het studie design (maar bijvoorbeeld wel patiënten voor dit onderzoek heeft geïncludeerd) is beoordeeld dat de kans op oneigenlijke belangenverstrengeling dermate klein is dat uitsluiting van besluitvorming over DOACs niet gerechtvaardigd is. In de overzichtstabel is te zien welke werkgroepleden werden uitgesloten voor de besluitvorming.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

 

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.