Organisatie van zorg tijdens zwangerschap bij antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie

Beoordeeld: 23-07-2021

Uitgangsvraag

Hoe dient de organisatie van zorg voor vrouwen die antipsychotica en/ of niet-SSRI-antidepressiva gebruiken tijdens de zwangerschap eruit te zien?

Aanbeveling

Begeleid de zwangere in de tweede lijn, indien er gestart moet worden met psychofarmaca, vanwege een ernstige maternale ziekte en foetale medicamenteuze medebehandeling, waarvan de invloed, ook op de neonatale transitie, onvoldoende bekend is. Wel kan op het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) niveau besloten worden om een deel van de antenatale controles in de eerste lijn plaats te laten vinden, onder eindverantwoordelijkheid van de tweede lijn.

Start bij vrouwen in de fertiele levensfase bij voorkeur met haloperidol bij indicatie voor een antipsychoticum, vanuit de visie veiligheid peripartum. Indien er indicatie bestaat voor een atypisch antipsychoticum, maak dan een keuze op te verwachten effectiviteit en mogelijk bijwerkingen profiel.

Begeleid zwangere patiënten die klassieke MAO-remmers gebruiken in verband met mogelijke bijwerkingen en vooral vanwege de kans op interacties met bepaalde voedingsmiddelen en medicijnen vanuit een POP poli/ team met voldoende ervaring en expertise. Hetzelfde geldt voor zwangere patiënten met clozapine gebruik.

Overweeg aanpassing van de medicatie of staken van de medicatie tijdens de zwangerschap op basis van effectiviteit en veiligheid (vanwege fysiologische veranderingen), streef naar zo laag mogelijke effectieve dosering met zo min mogelijk polyfarmacie en neem waar mogelijk de voorkeuren van de patiënte mee.

Maak een geïntegreerd geboortezorgplan inclusief een signalerings- of crisisplan voor tijdens de zwangerschap en de postpartum periode. Onderlinge mondelinge en schriftelijke communicatie is van groot belang, zodat de patiënte en haar netwerk weten wat te doen, in geval dat de klachten verergeren en extra hulp nodig is. Ook de teamleden dienen elkaar laagdrempelig te kunnen vinden bij zo’n crisis.

Bepaal het beleid door middel van “shared decision-making”. Exploreer welke aspecten, waarden en uitkomsten belangrijk zijn voor de patiënte en betrek ook de optimalisatie van ontwikkelingskansen van het kind. Betrek haar partner, eventueel belangrijke personen uit haar netwerk en een zorgverlener betrokken bij de behandeling. Geef heldere informatie en bespreek hierbij de risico’s van het continueren of het staken van de medicatie. Bespreek hierbij, naast eventuele relatieve risico’s, ook de absolute risico’s en ondersteun waar mogelijk door middel van visuele informatie.

Overwegingen

Voorlichting

Goede voorlichting over de bevalling, het kraambed en het eventueel optreden van matige neonatale adaptatie is belangrijk. De taakverdeling ten aanzien van deze voorlichting is als volgt verdeeld. De verloskundig zorgverlener geeft voorlichting over de zwangerschap, de bevalling en het kraambed. De psychiatrisch zorgverlener geeft voorlichting over het verwachte beloop van het psychiatrisch ziektebeeld tijdens de zwangerschap, de bevalling en het kraambed. De neonatologisch zorgverlener geeft voorlichting over de neonatale symptomen. Voorlichting over de borstvoeding wordt in onderling overleg gegeven door de verloskundig en neonatologisch zorgverlener.

Geïntegreerd geboortezorgplan

Binnen de geboortezorg voor vrouwen die antipsychotica en/ of niet-SSRI-antidepressiva gebruikten is heldere communicatie van groot belang, zowel schriftelijk als mondeling. Zoals eerder genoemd is deze zorg vaak gecentreerd op een POP poli/ centrum, meestal in de 2^e of 3^e lijn, waarbij de samenstelling en werkwijze per ziekenhuis/ regio kan verschillen. In het algemeen kan gesteld worden dat dit team de specifieke expertise kan leveren en dit dient te delen met de patiënte en haar netwerk, de 1^e lijn (huisarts, verloskundige), het eigen psychiatrisch (GGZ) behandelteam en/ of andere betrokken zorgverleners (zoals kraamzorg, maatschappelijk werker, CJG). In deze submodule zullen we ten aanzien van de adviezen ten aanzien van psychofarmaca gebruik terugvallen op algemeenheden; vermijd polyfarmacie, kies middelen op basis van effectiviteit en veiligheid met een dosering zo laag als mogelijk maar zo hoog als nodig en neem waar mogelijk de voorkeuren van de patiënte mee (McAllister-Williams, 2017). Deze counseling dient met “shared decision making” te worden ingericht. Evalueer bij een eventuele wilsonbekwaamheid voor welke deelaspecten van de besluitvorming dit geldt, noteer dit helder in het dossier en evalueer dit met regelmaat. Bespreek hierbij naast de eventuele relatieve risico’s ook de absolute risico’s en ondersteun waar mogelijk door middel van visuele informatie. De gemaakte afspraken en adviezen kunnen in het geïntegreerd geboortezorgplan worden opgenomen, waarbij dit document met toestemming van patiënte kan worden gedeeld met (een deel van) het betrokken zorgnetwerk. Hiernaast moet dit plan ruimte maken voor een signalerings- of crisisplan met daarbij de te maken stappen in geval van achteruitgang. De betrokken zorgverleners, van belang voor de patiënte, moeten helder zijn, zodat de patiënte en haar netwerk weet wie te bereiken in geval van zorg. Maar ook de zorgverleners moeten elkaar laagdrempelig kunnen vinden indien dit nodig is. Uiteindelijk zal dit een plan voor en door de zwangere moeten zijn.

Gebruik van Clozapine of MAO-remmers

Er zijn slechts in beperkte mate studies gepubliceerd met adequate data over de veiligheid van het gebruik van Clozapine of MAO remmers peripartum. Het gebruik van deze middelen gaat gepaard met enige voorzichtigheid ten aanzien van mogelijke bijwerkingen. Om deze reden heeft de werkgroep besloten om hier in deze module wel aandacht aan te besteden.

Allereerst zullen we clozapine als middel met speciale aandacht bespreken. Ten eerste omdat deze behandeling pas in een optie wordt als er op de andere antipsychotica voldoende therapie resistentie is aangewezen (Essali, 2009). Om deze reden is gebruik binnen de zwangere populatie eerder uitzondering dan regel. Daarnaast heeft clozapine een afwijkend bijwerkingenprofiel ten opzichte van de andere antipsychotica, vanwege potentieel ernstige bijwerkingen, zoals agranulocytose (tot 1% en reversibel na staken), sedatie, orthostatische hypotensie (vooral in het begin van de behandeling), speekselvloed, obstipatie en gewichtstoename (Tiihonen, 2009). Ook zal tijdens de zwangerschap aandacht moeten zijn voor de veranderde farmacokinetiek van onder andere CYP2D6, CYP1A2 en CYP3A4. Rookgedrag, en voornamelijk het plots staken tijdens de zwangerschap, heeft effect op de plasmaspiegel van clozapine (spiegel zal stijgen als het roken stopt; Kroon, 2007). De ervaring met clozapine tijdens de zwangerschap en lactatie is zeer beperkt. Er is onvoldoende bekend om definitieve uitspraken te doen. Echter, recente publicaties geven wel bruikbare adviezen, waarbij er in ieder geval een meerwaarde is in begeleiding vanuit een POP poli/ team die hierin voldoende ervaring en expertise hebben (Metha, 2017; Beex Oosterhuis, 2020; Nguyen, 2020).

Vervolgens de MAO remmers, waarbij de klassieke MAO-remmers in Nederland niet zijn geregistreerd. Tranylcypromine en fenelzine zijn wel als zogenaamde "orphan drugs" voor te schrijven en worden dan ook vergoed door de ziektekostenverzekeraar (Richtlijn farmacotherapeutische behandeling van depressie). Klassieke MAO-remmers (vooralsnog met name tranylcypromine) zijn geïndiceerd als volgende stap in de behandeling van de depressieve stoornis na een modern antidepressivum zoals een SSRI, na een TCA én na lithiumadditie (Richtlijn farmacotherapeutische behandeling van depressie). Bij de depressieve stoornis met atypische kenmerken wordt een klassieke MAO-remmer (met name fenelzine) als een reële optie beschouwd in de tweede stap van de behandeling na een modern antidepressivum (zoals een SSRI) (Richtlijn farmacotherapeutische behandeling van depressie). Om deze redenen is gebruik binnen de zwangere populatie eerder uitzondering dan regel. Daarnaast hebben MAO-remmers afwijkend bijwerkingenprofiel ten opzichte van de andere antidepressiva. MAO-remmers kunnen gevaarlijke interacties vertonen met onder andere zelfzorgmiddelen zoals hooikoortsmedicijnen en neusspray maar ook met pijnstilling zoals fentanyl. Bij de klassieke MAO-remmers is een streng tyramine beperkt dieet noodzakelijk. Dit alles om de zeer gevaarlijke bijwerking van een hypertensieve crisis te voorkomen en daarbij ook een verminderde uteriene bloedvoorziening (Stahl’s Essential Psychopharmacology Presciber’s Guide, 6th edition; Handboek psychiatrie en zwangerschap). Bij moclobemide, een reversibele MAO-A remmer, wordt een milder bijwerkingen profiel beschreven, waarbij de dieet eisen minder streng zijn (Nolen, 1992). De ervaring met MAO-remmers tijdens de zwangerschap en lactatie is zeer beperkt, ook ten aanzien van moclobemide (Rybakowski, 2001). Er is onvoldoende bekend om definitieve uitspraken te doen. Daarom is zorg vanuit een POP-poli/ team die hierin voldoende ervaring en expertise hebben geïndiceerd.

Onderbouwing

Samenvatting literatuur

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd geen studies te vinden die antwoord geven op de uitgangsvraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen GRADE-conclusies vermeld. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.

Referenties

Beex‐Oosterhuis, M. M., Samb, A., Heerdink, E. R., Souverein, P. C., Van Gool, A. R., Meyboom, R. H., & van Marum, R. J. (2020). Safety of clozapine use during pregnancy: Analysis of international pharmacovigilance data. Pharmacoepidemiology and drug safety, 29(6), 725-735.
Lambregtse-Van den Berg, M., Van Kamp, I., & Wennink, H. (Eds.). (2015). Handboek psychiatrie en zwangerschap. De Tijdstroom.
McAllister-Williams, R. H., Baldwin, D. S., Cantwell, R., Easter, A., Gilvarry, E., Glover, V.,... & endorsed by the British Association for Psychopharmacology. (2017). British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. Journal of Psychopharmacology, 31(5), 519-552.
Mehta, T. M., & Van Lieshout, R. J. (2017). A review of the safety of clozapine during pregnancy and lactation. Archives of women's mental health, 20(1), 1-9.
Nguyen, T., Mordecai, J., Watt, F., & Frayne, J. (2019). Obstetric and neonatal outcomes of clozapine exposure in pregnancy: a consecutive case series. Archives of women's mental health, 1-5.
Nolen, W. A., Birkenhäger, T. K., & Moleman, P. (1992). Moclobemide (Aurorix), the first MAO-A-inhibitor: really something new?. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 136(31), 1492-1496.
Richtlijn farmacotherapeutische behandeling van depressie, 2013. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/depressie/startpagina_-_depressie.html.
Rybakowski, J. K. (2001). Moclobemide in pregnancy. Pharmacopsychiatry, 34(02), 82-83.
Stahl, S. M. (2020). Prescriber's guide: Stahl's essential psychopharmacology. Cambridge University Press.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-07-2021

Laatst geautoriseerd : 23-07-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Patiëntenfederatie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere patiënten die ‘niet-SSRI’ antidepressiva en/of antipsychotica gebruiken. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. A. Coumans, gynaecoloog-perinatoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVOG
Dr. H.H. Bijma, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVOG
Drs. R.C. Dullemond, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVOG
Drs. S. Meijer, gynaecoloog, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn, NVOG
Dr. M.G. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, Amsterdam, NVOG
Drs. M.E.N. van den Heuvel, neonatoloog, OLVG Amsterdam, NVK
Drs. E.G.J. Rijntjes-Jacobs, neonatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVK
Dr. K.M. Burgerhout, psychiater, Amphia Ziekenhuis, Breda, NVvP
Dr. E.M. Knijff, psychiater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP

Meelezers

Dr. A.J. Risselada, klinisch farmacoloog, Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Met ondersteuning van

Dr. E. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. A. Coumans	gynaecoloog-perinatoloog Maastricht UMC+	geen	geen	geen
Dr. H. H. Bijma	Gynaecoloog, Erasmus MC, afdeling verloskunde en gynaecologie, subafdeling verloskunde en prenatale geneeskunde	lid werkgroep wetenschap LKPZ, onbetaald	geen	geen
Drs. S. Meijer	gynaecoloog Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn	geen	geen	geen
Drs. R. C. Dullemond	gynaecoloog- perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis	LKPZ bestuur - voorzitter, onbetaald mind 2 care - raad van toezicht, onbetaald dagelijks bestuur @verlosdenbosch (integrale geboortezorg organisatie) als gynaecoloog uit het JBZ, onbetaald danwel deels in werktijd	geen	geen
Drs. E. G. J. Rijntjes-Jacobs	kinderarts-neonatoloog, afdeling neonatologie, Leids Universitair Medisch Centrum	LKPZ bestuur – secretaris, onbetaald	geen	geen
Dr. M. G. van Pampus	Gynaecoloog, OLVG Amsterdam	onbetaalde nevenfuncties	geen	geen
Dr. E. M. Knijff	Psychiater, Erasmus MC polikliniek psychiatrie & zwangerschap medisch coördinator polikliniek Erasmus MC	geen	geen	geen
Drs. M. E. N. van den Heuvel	kinderarts-neonatoloog, OLVG Amsterdam	geen	geen	geen
Dr. K. Burgerhout	Psychiater, Reinier van Arkel, POP-poli	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een aantal acties uitgevoerd om het patiëntperspectief mee te nemen bij het ontwikkelen van deze richtlijn. Allereerst is contact gezocht met het MIND Platform voor afvaardiging van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. Zij hebben ons in contact gebracht met de Stichting Me Mam. Het bleek niet mogelijk een patiëntvertegenwoordiger voor de werkgroep te vinden. Daarna is een focusgroepbijeenkomst voor patiënten georganiseerd, maar deze is geannuleerd vanwege onvoldoende aanmeldingen. Tot slot is een schriftelijke enquête voor patiënten in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland opgesteld en uitgezet. Dit heeft helaas nauwelijks reactie opgeleverd, de enquête is door twee patiënten ingevuld. Voor de ontwikkeling van het product voor patiënten (informatie op de website www.Thuisarts.nl) is een ervaringsdeskundige van de patiëntenvereniging ‘Plusminus-leven met bipolariteit’ afgevaardigd. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en het MIND Platform.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die antipsychotica of niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie gebruiken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Zorginstituut Nederland, Lareb, KNOV, NVvP, NVOG en NVK via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626. BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie