Antidepressiva (niet-SSRI’s) tijdens lactatieperiode
Uitgangsvraag
Welke niet-SSRI antidepressiva hebben de voorkeur voor gebruik tijdens de lactatieperiode met betrekking tot de bijwerkingen bij het kind?
Aanbeveling
Bespreek met de patiënte dat de huidige kennis over de effecten van niet-SSRI antidepressiva-gebruik tijdens de lactatieperiode beperkt is.
Bespreek met de patiënte dat amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline, venlafaxine, mirtazapine, duloxetine en trazodon waarschijnlijk veilig gebruikt kunnen worden in de lactatieperiode.
Overwegingen
De kwaliteit van het bewijs
Er is slechts één oudere studie (Misri, 1991) die de effecten van antidepressiva anders dan SSRI’s op de neonaat ten aanzien van lactatie beschrijft. In deze studie, waarin voorlopige resultaten worden gerapporteerd, worden 20 kinderen van moeders die postnataal gestart zijn met een TCA (tricyclisch antidepressivum) terwijl ze borstvoeding gaven, met intervallen van 6 maanden vervolgd middels gevalideerde ontwikkelingstesten (McCarthy Scales of Child Ability en Stanford-Binet Intelligence Scales voor cognitie; Achenbach Child Behaviour Checklist voor gedrag). De kinderen werden tot de leeftijd van 9 tot 36 maanden vervolgd, waarbij zestien van de 20 kinderen tot minimaal 18 maanden.
Er was sprake van monotherapie. De gebruikte TCA betrof in 14 gevallen imipramine. De overige TCA’s waren nortriptyline, amitriptyline, desipramine, clomipramine en trazodon. De gemiddelde dagelijkse dosering was 150 mg (range 100 tot 225 mg). De gemiddelde duur van behandeling was 12 weken (range 4 tot 24 weken).
Alle kinderen lieten een normale ontwikkeling zien. In deze onderzoeksgroep werden eventuele neonatale bijwerkingen van de TCA via de borstvoeding niet beschreven.
Sterke punten van de studie zijn de monotherapie met een TCA en de separate onderzoeksgroep van kinderen van moeders die pas tijdens de borstvoeding gestart zijn met een TCA, waardoor er geen invloed van prenatale blootstelling aan een TCA op het kind is.
De studie heeft echter ook belangrijke beperkingen. Het artikel beschrijft interim-resultaten, waardoor het aantal patiënten klein is en er alleen informatie beschikbaar is over de TCA’s als gecombineerde groep. Er is geen informatie over serum- en moedermelkwaarden van de TCA’s.
Wat de ontwikkeling van het kind betreft is alleen gebruik gemaakt van cognitieve testen en een vragenlijst over gedrags- en emotionele problemen en vaardigheden. Gezien de grote variatie in de ontwikkeling in deze leeftijdscategorie (onder de 2 tot 3 jaar) en de potentiële bias van de vragenlijst die door ouders ingevuld werd, is het de vraag hoe betrouwbaar en valide deze uitkomsten zijn voor de evaluatie van de totale ontwikkeling. Er worden geen aparte scores van de ontwikkelingsdomeinen gerapporteerd, maar de ontwikkeling van de kinderen wordt slechts in algemene zin als normaal beschreven. Vergelijkingen met een controlegroep zouden de gunstige uitkomsten van de TCA’s op de vroege ontwikkeling kunnen ondersteunen. De groep van 5 kinderen van moeders die postnataal een TCA weigerden omdat ze borstvoeding gaven, is echter te klein om statistisch mee te vergelijken. Helaas heeft de onderzoeksgroep geen definitieve onderzoeksresultaten over een grotere groep patiënten meer gepubliceerd.
Concluderend is er geen betrouwbare literatuur vanuit grote studies beschikbaar over de effecten van antidepressiva anders dan SSRI’s op de neonaat en het kind in de lactatieperiode. De bovenbeschreven uitkomsten van TCA’s op de vroege ontwikkeling van het kind lijken gunstig, maar moeten gezien de beperkingen van de studie voorzichtig worden geïnterpreteerd. Er kunnen geen uitspraken worden gedaan over de effecten via de borstvoeding van individuele TCA’s of andere antidepressiva anders dan SSRI’s, op de neonaat of ten aanzien van de vroegkinderlijke ontwikkeling.
Farmacologische overwegingen
Er zijn weinig studies naar medicatiespiegels van niet-SSRI’s in maternaal serum, neonataal serum of in moedermelk. Hierdoor is er weinig betrouwbare informatie beschikbaar over de relatieve kinddosis (RKD%) (dagdosis die het kind krijgt aangeboden (per kg lichaamsgewicht), uitgedrukt als percentage van de maternale dosis (per kg lichaamsgewicht). Bij een RKD < 10% wordt in het algemeen de blootstelling van het geneesmiddel als verwaarloosbaar beschouwd en kan veilig borstvoeding worden gegeven (LAREB, 2020).
Een onrijpe of niet goed functionerende lever zoals dit bij een premature of zieke neonaat soms wordt gezien, maakt de inschatting of een medicament veilig gebruikt kan worden tijdens de lactatie erg moeilijk.
Hypothetisch is het mogelijk dat de eventuele postnatale ontwenningsverschijnselen bij de neonaat na prenatale blootstelling aan een niet-SSRI antidepressivum, minder uitgesproken zijn als er nog blootstelling aan het medicament is via de borstvoeding. Bij het ontbreken van data met betrekking tot de verschillen in farmacokinetiek van kinderen die zowel prenataal als postnataal via de borstvoeding zijn blootgesteld aan een niet-SSRI, versus kinderen die alleen via de borstvoeding zijn blootgesteld, is het niet opportuun om deze hypothese als doorslaggevend argument te gebruiken om borstvoeding te geven bij onbekende informatie over de RKD% van een niet-SSRI antidepressivum.
Indien borstvoeding postpartum onderdrukt moet worden, wordt soms gestart met bromocriptine (Parlodel®) of cabergoline (Dostinex®). Beide middelen remmen de melkproductie door verlaging van de prolactinespiegel door een dopaminerg D2 receptor agonistisch effect. Hoewel deze middelen niet meegenomen zijn in een PICO, is er meerwaarde om enkele maternale risico’s verbonden aan het gebruik van deze middelen hier te benoemen. Naast een klein risico op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen bij bromocriptine (onder adere hypertensie, myocard infarct, CVA, shock en convulsies), schrijft een beperkt aantal studies over het mogelijk ontstaan, recidiveren of verergeren van postpartum psychotische stoornissen (postpartum psychose, bipolaire stoornis of schizofrenie) bij zowel vrouwen met een pre-existente psychotische stoornis als bij gezonde vrouwen (Snellen, 2016; Boyd, 1995; Chang, 2008). Cabergoline heeft mogelijk een lager risico op deze bijwerkingen, maar door een lange halfwaardetijd (68 uur), kunnen de eventuele bijwerkingen langer doorwerken (National Library of Medicine (US) 2006). Met beide middelen dient derhalve voorzichtigheid betracht te worden als middel voor lactatieremming (Snellen, 2016; Lareb National Library of Medicine (US), 2006), hoewel het risico op een psychotische ontregeling vermoedelijk groter is bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Onderzoek in dit veld is beperkt. Bromocriptine wordt door Lareb afgeraden als lactatieremmer.
Overige relevante literatuur
Overige relevante bronnen voor informatie over lactatie en medicatie zijn het Teratologie informatiecentrum (TIS) van Lareb ((https://www.lareb.nl/) en de Amerikaanse Drugs and Lactation Database (LactMed) (National Library of Medicine (US), 2006). Beide organisaties baseren hun conclusies en aanbevelingen op alle beschikbare literatuur, inclusief case-reports en kleine case-series. In algemene zin betreft een advies van Lareb altijd het gebruik van het medicament in monotherapie en in de aanbevolen therapeutische dosering, door een moeder die borstvoeding geeft aan een à terme geboren baby tussen 0 en 2 maanden oud. Bij omstandigheden die hiervan afwijken, zoals een premature of zieke zuigeling dient soms een andere afweging gemaakt te worden.
Lareb meldt dat over het gebruik van antidepressiva anders dan SSRI’s tijdens de borstvoedingsperiode relatief weinig tot geen gegevens bekend zijn. Met alle psychofarmaca is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn. Tot nu toe zijn er echter geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten bij het kind op latere leeftijd.
Lareb adviseert monotherapie van het niet-SSRI antidepressivum en in een zo laag mogelijke effectieve dosering. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.
Als er tijdens de borstvoedingsperiode gestart moet worden met een antidepressivum gaat de voorkeur uit naar een SSRI (paroxetine of sertraline) (LAREB, 2020).
De tricyclische antidepressiva (amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline), venlafaxine, mirtazapine, duloxetine en trazodon kunnen waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoeding (LAREB, 2020). Van Venlafaxine is beschreven dat de RKD% relatief hoog is met circa 7% (Rampono, 2011). Het medicament heeft echter een relatief korte halfwaardetijd in vergelijking met SSRI’s en ernstige bijwerkingen zijn vooralsnog niet gemeld (National Library of Medicine (US), 2006).
Bupropion vormt vanwege twee case-reports van kinderen van circa 6 maanden oud met insultachtige symptomen mogelijk een risico voor de neonaat. Borstvoeding dient hier goed afgewogen te worden tegen de potentiële negatieve effecten.
Van vortioxetine en de MAO-remmers (moclobemide, fenelzine en tranylcypromine) is het risico onbekend en wordt borstvoeding ontraden.
LactMed geeft vergelijkbare informatie en adviezen (National Library of Medicine (US), 2006)..
Waarden en voorkeuren van patiënten
Er is geen literatuur ten aanzien van waarden en voorkeuren van patiënten ten aanzien van het geven van borstvoeding ten tijde van een behandeling met niet SSRI-antidepressiva. In de praktijk zijn patiënten soms wel geneigd om geen borstvoeding te geven postpartum, enerzijds omdat de voorschrijvend hulpverlener borstvoeding ontraadt bij onvoldoende evidence voor de veiligheid van het medicament, anderzijds uit bezorgdheid van de patiënt zelf voor negatieve effecten op de neonaat. Het is van belang om samen met de (aanstaande) moeder en haar partner de potentiële voor- en nadelen van borstvoeding ten tijde van behandeling met een niet SSRI-antidepressivum, te bespreken en af te wegen wat in haar geval de voorkeur heeft. Daarbij zullen het onderliggend psychiatrisch ziektebeeld en ziekteproces, de belastbaarheid van moeder ten aanzien van het voldoende rust krijgen postpartum, het belang van de hechting tussen moeder en kind en andere psychosociale factoren en de eventuele risico’s voor de neonaat moeten worden meegenomen.
Kosten (middelenbeslag)
Kosteneffectiviteitsstudies zijn niet meegenomen bij de literatuursearch voor deze module.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het is van belang om multidisciplinaire zorg voor alle kwetsbare zwangeren, ook die niet-SSRI antidepressiva gebruiken, te implementeren in de geboortezorgketen. Hiervoor is expertise en informatie-uitwisseling noodzakelijk. Voorbeelden hiervan zijn POP-poliklinieken of een MDO psychiatrie/kwetsbare zwangere. Op deze manier zullen alle betrokkenen (GGZ zorgverlener (psychiater, psycholoog, verpleegkundig specialist, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV), physician assistant (PA)), kraamverzorgster, maatschappelijke werker, medewerkers van jeugdgezondheidszorg (CB/CJG) en kinderarts) tijdig geïnformeerd zijn over de afwegingen voor de individuele zwangere om borstvoeding te geven tijdens het gebruik van een niet-SSRI antidepressivum. De werkgroep verwacht binnen het kader van deze multidisciplinaire zorg geen problemen met de implementatie van deze aanbevelingen.
Een “warme overdracht” naar de verloskundige en kraamverzorgende thuis zijn van belang om eventuele neonatale effecten van het medicament via de borstvoeding te monitoren en te begeleiden.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
In zijn algemeenheid heeft borstvoeding goed bewezen positieve effecten op de ontwikkeling van het kind. Deze positieve effecten moeten afgewogen worden tegen de potentiële risico’s voor de neonaat van blootstelling aan medicatie via moedermelk, inclusief bijwerkingen van het medicament en de vooralsnog onbekende lange termijneffecten op de neurologische ontwikkeling.
Gezien de zeer beperkte literatuur over de eventuele korte termijn en langere termijneffecten op via borstvoeding aan niet SSRI-antidepressiva blootgestelde neonaten, is de werkgroep van mening dat Lareb (LAREB, 2020) en LactMed (National Library of Medicine (US), 2006). Momenteel de meest betrouwbare en praktische informatie geven over het wel of niet toestaan van borstvoeding bij een antidepressivum anders dan een SSRI.
In algemene zin heeft in de eerste lijn het gebruik van een SSRI de voorkeur als medicamenteuze behandeling van een depressie (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2013). Dit geldt in principe ook voor de postpartum en borstvoedingsperiode. Echter, bij reeds bestaand gebruik van een niet-SSRI is het niet raadzaam deze medicatie te stoppen of te veranderen. Dit vergroot het risico op het ontstaan van een postpartum depressie (LAREB, 2020).
In principe zijn alle SSRI’s compatibel met borstvoeding (LAREB, 2020), waarbij paroxetine en sertraline de voorkeur hebben (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2012). Indien het gebruik van een TCA (amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline) geïndiceerd is, dan adviseert de werkgroep monotherapie in een zo laag mogelijke effectieve dosering ten tijde van borstvoeding. Naast bovengenoemde TCA’s zijn venlafaxine, mirtazapine, duloxetine en trazodon mede toegestaan bij borstvoeding. Voor de overige medicatie geldt dat borstvoeding hier slechts na zorgvuldige overweging tussen arts en patiënte kan worden toegestaan.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij het afwegen van de voor- en nadelen van het voorschrijven van antidepressiva anders dan SSRI’s in de zwangerschap en tijdens lactatie, is kennis over de effecten van deze niet-SSRI’s op het kind via borstvoeding noodzakelijk. In deze module wordt aandacht besteed aan antidepressiva anders dan SSRI’s (i.e. SNRI’s, TCA’s en MAO-remmers) ten aanzien van lactatie en het potentieel hieruit voortvloeiende effecten op het kind. Er zullen adviezen gegeven worden over het wel of niet toestaan, en zo nodig onder welke voorwaarden, van het geven van borstvoeding.
Conclusies
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of maternal use of TCAs during lactation on the risk of adverse outcomes in children within the first 9-30 months of life.
Bronnen: (Misri, 1991) |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the risk of neonatal side effects after the use of other non-SSRI antidepressants during breastfeeding by women with psychiatric disorders, because of the absence of relevant comparative studies. |
Samenvatting literatuur
Important study characteristics and results of the included study is summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Misri (1991) reported the preliminary results of an observational study including patients who were referred by family physician or obstetrician for treatment of anxiety or depression. All included patients met the DSM III-R criteria for unipolar major affective disorder and had a Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) score ≥ 16. For inclusion in a group with TCA (tricyclic antidepressant) exposure, patients had used a TCA for minimum of one month either during pregnancy or during lactation.
The adverse outcomes included the condition of the infant at birth, the immediate post-partum period and a planned follow-up at six-months intervals until kindergarten, in four different groups of women:
- women who became pregnant while they were treated with TCAs (n=9);
- women who required a TCA for depression during their pregnancy (n=9);
- women on TCAs during lactation (n=20);
- women who refuse TCAs during lactation (n=9).
The outcome in group 3 and 4 were only relevant for this clinical question.
The follow-up period was 9 to 36 months and 15-24 months after delivery for the children in group 3 and 4, respectively. The Achenbach Child Behaviour Checklist (revised), the McCarthy Scales of Child Ability, and the Standford-Binet Intelligence Scales (revised) were used for the developmental assessments. Misri et al only reported that all children in group 3 and 4 had “normal developmental progress”. No scores or individual data were presented. No neonatal side effects were reported.
Level of evidence of the literature
We started with a low level of evidence for observational studies. The level of evidence regarding the outcome measure adverse outcomes was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias; risk of misclassification) and imprecision (one study with few participants)
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the possible side effects due to the passage of antidepressants other than SSRI’s into breast milk in children of breastfeeding women with psychiatric disorders taking non-SSRI’s, compared to women who bottle feed?
P (patients): breastfeeding women with psychiatric problems;
I (intervention): use of non-SSRI antidepressants during breastfeeding;
C (control): no non-SSRI’s and breastfeeding or bottle feeding;
O (outcome): neonatal side effects (respiratory distress, poor sucking or feeding difficulty, hypotonia, tremors, seizures, withdrawal, dyskinesia, drowsiness), adverse outcomes within 1 to 2 years of life (cognition, behavioral problems).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered neonatal side effects and adverse outcomes within 1 to 2 years of life as critical outcome measures for decision making.
The minimal (clinically) important difference was defined according to the default recommendations of the international GRADE working group, as follows: for dichotomous outcomes as a relative risk reduction or an increase of 25% or more, and for continuous outcomes as a difference of half (0.5) a standard deviation.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1990 until 29th August 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 162 hits. Studies were selected based on the following criteria: original research comparing the outcome in women who used antidepressants and women who did not use antidepressants, reporting the outcomes for relevant (subgroups of) antidepressants, including SNRIs, TCAs and other antidepressants (no SSRIs). 29 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 28 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and one original study was included.
Referenties
- LAREB. (2020) Achtergrondinformatie over geneesmiddelgebruik tijdens de borstvoedingsperiode. Retrieved from https://www.lareb.nl/tis-knowledge-screen?id=423.
- Misri, S., & Sivertz, K. (1991). Tricyclic drugs in pregnancy and lactation: a preliminary report. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 21(2), 157-171.
- National Library of Medicine (US). (2006). Drugs and Lactation Database (LactMed) Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/.
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2012). Richtlijn ‘SSRI-gebruik en zwangerschap’. Retrieved from https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ssri_en_zwangerschap/ssri-gebruik_en_zwangerschap_-_startpagina.html#tab-content-general.
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2013). Richtlijn ‘Depressie’. Retrieved from https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/depressie/startpagina_-_depressie.html#tab-content-general.
- Rampono, J., Teoh, S., Hackett, L. P., Kohan, R., & Ilett, K. F. (2011). Estimation of desvenlafaxine transfer into milk and infant exposure during its use in lactating women with postnatal depression. Archives of women's mental health, 14(1), 49-53.
Evidence tabellen
Evidence tables for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
Research question: What are the possible side effects due to the passage of non-SSRI antidepressants into breast milk in children of breastfeeding women with psychiatric disorders taking non-SSRI’s, compared to women who bottle feed?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Misri 1991
Canada |
observational study
|
patients referred by family physician or obstetrician to hospital Vancouver, for treatment of anxiety or depression; DSM III-R criteria unipolar major affective disorder, HAM-D score ≥16 |
TCA exposure; minimum of one month either during pregnancy or during lactation
4 groups: 1. women became pregnant while on TCAs 2. women requiring TCA for depression during pregnancy 3. women on TCAs during lactation (n=20)
|
4. women who refuse TCAs during lactation (n=9) |
Duration or endpoint of follow-up: 9-30 months after delivery
For how many participants were no complete outcome data available? N/A
Reasons for incomplete outcome data described? N/A unclear whether all referred women & children were included |
outcome: condition of infant at birth and direct post-partum; basic development
information obtained by retrospective chart review
results: group 3: all neonates had “normal developmental progress”
group 4: all neonates had “normal developmental progress” |
data per group reported; no direct comparison was made
only descriptive data
follow up: 9-30 months after delivery;
unclear whether all referred women & children were included |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: What are the possible side effects due to the passage of non-SSRI antidepressants into breast milk in children of breastfeeding women with psychiatric disorders taking non-SSRI’s, compared to women who bottle feed?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Misri 1991 |
likely |
likely |
likely |
likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Austin 1998 |
(narrative) review of case reports and case series |
|
Bellantuono 2015 |
review, but limited information about methods used and inlcuded studies; no information untill which data was searched |
|
Buist 1995 |
not relevant for PICO (intervention) |
|
Burt 2001 |
(narrative) review of case reports and case series (no controlled studies were found) |
|
Collin-Lévesque 2018 |
case series |
|
Davanzo 2011 |
review based on textbooks, guidelines, case report. |
|
Eberhard-Gran 2005 |
narrative review |
|
Gentile 2005 |
narrative review |
|
Gjerdingen 2003 |
narrative review |
|
Haas 2004 |
Not relevant for PICO |
|
Hallberg 2005 |
narrative review |
|
Hendrick 2003 |
not relevant for PICO |
|
Ilett 1998 |
not relevant for PICO |
|
Jain 2005 |
narrative review |
|
Kronenfeld 2018 |
not relevant for PICO |
|
Lanza Di Scalea 2009 |
narrative review |
|
Llewellyn 1998 |
narrative review |
|
Lobo 2008 |
not relevant for PICO |
|
Newport 2009 |
case series; not relevant for PICO |
|
Orsolini 2015 |
syst review, but only 1 relevant study included (Lobo 2008; Duloxetine) |
|
Ram 2015 |
narrative review |
|
Rubin 2004 |
narrative review? |
|
Schoretsanitis 2019 |
case series (n=5 venlafaxine; no relevant outcome measures) |
|
Smit 2015 |
case series |
|
Smit 2006 |
syst review, 4 studies concerning lactiation: 3 case studies and 1 case series |
|
Whitby 2005 |
narrative review |
|
Winans 2001 |
narrative review |
|
Wisner 1996 |
review of case reports and case series |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-07-2021
Laatst geautoriseerd : 23-07-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
|
Module1 |
Regiehouder (s)i |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn2 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit3 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit4 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling5 |
|
Niet-SSRI antidepressiva tijdens borstvoeding |
NVOG |
2021 |
2026 |
Eens in vijf jaar |
NVOG |
Nieuw onderzoek |
1 Naam van de module
i Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
2 Maximaal na vijf jaar
3 (Half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
4 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
5Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Patiëntenfederatie Nederland
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere patiënten die ‘niet-SSRI’ antidepressiva en/of antipsychotica gebruiken. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. A. Coumans, gynaecoloog-perinatoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVOG
- Dr. H.H. Bijma, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVOG
- Drs. R.C. Dullemond, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, NVOG
- Drs. S. Meijer, gynaecoloog, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn, NVOG
- Dr. M.G. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, Amsterdam, NVOG
- Drs. M.E.N. van den Heuvel, neonatoloog, OLVG Amsterdam, NVK
- Drs. E.G.J. Rijntjes-Jacobs, neonatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVK
- Dr. K.M. Burgerhout, psychiater, Amphia Ziekenhuis, Breda, NVvP
- Dr. E.M. Knijff, psychiater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP
Meelezers
- Dr. A.J. Risselada, klinisch farmacoloog, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
Met ondersteuning van
- Dr. E. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Coumans |
gynaecoloog-perinatoloog Maastricht UMC+ |
geen |
geen |
geen |
|
Dr. H. H. Bijma |
Gynaecoloog, Erasmus MC, afdeling verloskunde en gynaecologie, subafdeling verloskunde en prenatale geneeskunde |
lid werkgroep wetenschap LKPZ, onbetaald |
geen |
geen |
|
Drs. S. Meijer |
gynaecoloog Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn |
geen |
geen |
geen |
|
Drs. R. C. Dullemond |
gynaecoloog- perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
LKPZ bestuur - voorzitter, onbetaald mind 2 care - raad van toezicht, onbetaald dagelijks bestuur @verlosdenbosch (integrale geboortezorg organisatie) als gynaecoloog uit het JBZ, onbetaald danwel deels in werktijd |
geen |
geen |
|
Drs. E. G. J. Rijntjes-Jacobs |
kinderarts-neonatoloog, afdeling neonatologie, Leids Universitair Medisch Centrum |
LKPZ bestuur – secretaris, onbetaald |
geen |
geen |
|
Dr. M. G. van Pampus |
Gynaecoloog, OLVG Amsterdam |
onbetaalde nevenfuncties |
geen |
geen |
|
Dr. E. M. Knijff |
Psychiater, Erasmus MC polikliniek psychiatrie & zwangerschap medisch coördinator polikliniek Erasmus MC |
geen |
geen |
geen |
|
Drs. M. E. N. van den Heuvel |
kinderarts-neonatoloog, OLVG Amsterdam |
geen |
geen |
geen |
|
Dr. K. Burgerhout |
Psychiater, Reinier van Arkel, POP-poli |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is een aantal acties uitgevoerd om het patiëntperspectief mee te nemen bij het ontwikkelen van deze richtlijn. Allereerst is contact gezocht met het MIND Platform voor afvaardiging van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. Zij hebben ons in contact gebracht met de Stichting Me Mam. Het bleek niet mogelijk een patiëntvertegenwoordiger voor de werkgroep te vinden. Daarna is een focusgroepbijeenkomst voor patiënten georganiseerd, maar deze is geannuleerd vanwege onvoldoende aanmeldingen. Tot slot is een schriftelijke enquête voor patiënten in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland opgesteld en uitgezet. Dit heeft helaas nauwelijks reactie opgeleverd, de enquête is door twee patiënten ingevuld. Voor de ontwikkeling van het product voor patiënten (informatie op de website www.Thuisarts.nl) is een ervaringsdeskundige van de patiëntenvereniging ‘Plusminus-leven met bipolariteit’ afgevaardigd. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en het MIND Platform.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die antipsychotica of niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie gebruiken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Zorginstituut Nederland, Lareb, KNOV, NVvP, NVOG en NVK via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626. BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.