Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste aanpak is bij patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundige behandeling ondergaan. In de richtlijn komt het volgende onderwerp aan de orde:

    • Antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners dit betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundige behandeling ondergaan.

 

Voor patiënten

Bij een tandheelkundige behandeling, zoals het trekken van een tand of kies, kunnen bacteriën uit de mondholte in het bloed terecht komen. Deze bacteriën kunnen via de bloedbaan een infectie van de gewichtsprothese veroorzaken. Zo’n infectie komt maar zelden voor, maar als het gebeurt kunnen de gevolgen heel ernstig zijn. Soms moet de prothese zelfs verwijderd worden. Een antibioticaprofylaxe is een behandeling met antibiotica die ervoor zorgt dat er geen infectie kan ontstaan.

 

Meer informatie over gewrichtsprotheses is te vinden op de website van de orthopedisch chirurgen:

http://www.zorgvoorbeweging.nl/de-knieprothese

http://www.zorgvoorbeweging.nl/totale-heupprothese-thp

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Concrete aanleiding hiervoor waren vragen, onduidelijkheden en praktijkvariatie over de effectiviteit van het geven van antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten die een gewichtsprothese hebben. Essentieel hierbij was het verschijnen van een regionale richtlijn over dit onderwerp. In het artikel dat over deze regionale richtlijn werd gepubliceerd, pleitten de auteurs, huisarts Van Montfort en orthopeed Oei, als eersten in Nederland voor het ontwikkelen van een landelijke richtlijn (Van Montfort M; Oei S, Artritis gewrichtsprothesen door tandheelkunde?, Medisch Contact, juni 2013 ).

 

De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de orthopedisch chirurgen, mond-, kaak- en aangezichtschirurgen en tandartsen. Bij de totstandkoming van de richtlijn zijn geen patiënten betrokken.

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2016

Laatst geautoriseerd : 01-01-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopedische Vereniging of deze richtlijnmodule nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnmodule te herzien. De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. 
 
De Nederlandse Orthopedische Vereniging is als houder van deze richtlijnmodule de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijnmodule. De andere aan deze richtlijnmodule deelnemende wetenschappelijk vereniging, de KNMT, of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelgroep: Patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundige ingreep moeten ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die te maken hebben met gewrichtsprothese en tandheelkundige ingrepen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • prof. dr. Geert H.I.M. Walenkamp, emeritus hoogleraar orthopaedie Maastricht (voorzitter);
  • dr. Dirk Jan F. Moojen, orthopaedisch chirurg OLVG Amsterdam;
  • dr. Hans (J.) G.E. Hendriks, orthopaedisch chirurg, Orthopedie Groot-Eindhoven;
  • prof. dr. Fred R. Rozema, MKA chirurg Haga Ziekenhuis Den Haag, bijzonder hoogleraar Medisch Tandheelkundige Interactie, ACTA Amsterdam;
  • drs. Theo A. Goedendorp, tandarts Maarssen;
  • drs. Willem M.H. Rademacher, arts onderzoeker afdeling Medisch Tandheelkundige Interactie, ACTA Amsterdam;

 

Met ondersteuning van:

  • drs. Sabrina B. Muller – Ploeger, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht

 

Met dank aan:

  • prof. dr. Luzi Abraham-Inpijn, emeritus hoogleraar algemene ziekteleer en interne geneeskunde ACTA/AMC (adviseur van de werkgroep)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Walenkamp

Emeritus hoogleraar orthopaedie

Incidenteel audit orthopedisch infectieprobleem ziekenhuis, met name postoperatieve infecties en operatiekamer problematiek. Betaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Moojen

Orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam

Penningmeester NOV Werkgroep Orthopedische Infecties (onbetaald)
Country delegate European Bone and Joint Infection Society (nationaal contact persoon voor Nederland van de society, onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Rademacher

Arts-onderzoeker, afd. MTI, ACTA, Amsterdam

Universitair docent, afd. MTI, ACTA, Amsterdam
Donorarts, Sanquin

ANIOS, MKA-chirurgie, AMC, Amsterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Hendriks

Orthopedisch chirurg, Orthopedie Groot Eindhoven

Plv lid RGS,

Lid concilium orthopedicum, 
Lid visitatiecommissie adhoc voor opleiding orthopedie, redactielid Ned. Tijdschrift Orthopedie; alleen vergoedingen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Goedendorp

Tandarts

Werkzaam voor de NMT obv vacatie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Rozema

MKA-chirurg Haga Ziekenhuis Den Haag
Bijzonder hoogleraar Med. Tandheelkundige Interactie, ACTA Amsterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Muller - Ploeger

Adviseur Kennisinstituut van medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er is voor deze richtlijn geen patiëntenperspectief opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie: 
<1 jaar,

1-3 jaar of

>3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

Geef geen antibiotische profylaxe aan gewrichtsprothese patiënten vóór een mond- of tandheelkundige ingreep ter preventie van een hematogene gewrichtsprothese infectie

<1 jaar

Kosten-besparend

Adequate verspreiding van richtlijn binnen de beroepsgroepen

Onvermogen medici en tandartsen gewoonten te veranderen, defensieve geneeskunde, angst voor aansprakelijkheid

Verspreiding achtergrond richtlijn, en argumenten via voordrachten en door artikelen in wetenschappelijke tijdschriften nationaal, eventueel internationaal

Beroepsgroep (WV) tandheelkundigen en orthopaeden

Een enquête onder tandartsen vóór en ná de invoering van de richtlijn kan zichtbaar maken of de implementatie naar behoren verloopt, en waar meer voorlichting nodig is

Geef geen antibiotische profylaxe aan gewrichtsprothese patiënten, ook al heeft deze een verminderde immuniteit, vóór een mond- of tandheelkundige ingreep ter preventie van een hematogene gewrichtsprothese infectie

<1 jaar

Kosten-besparend

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Benadruk bij de patiënt het belang van een goede mondgezondheid en raad regelmatige tandheelkundige controles aan

<1 jaar

Kosten-besparend

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

Zie boven

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type ingreep, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Werkwijze

Aanleiding en knelpunteninventarisatie

Concrete aanleiding voor het ontwikkelen van deze richtlijnmodule waren vragen, onduidelijkheden en praktijkvariatie over de effectiviteit van het geven van antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten die een gewichtsprothese hebben. Essentieel hierbij was het verschijnen van een regionale richtlijn over dit onderwerp. In het artikel dat over deze regionale richtlijn werd gepubliceerd, pleitten de auteurs, huisarts Van Montfort en orthopeed Oei, als eersten in Nederland voor het ontwikkelen van een landelijke richtlijn (Van Montfort M; Oei S, Artritis gewrichtsprothesen door tandheelkunde?, Medisch Contact, juni 2013 ).


Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De concept-uitgangsvraag is in de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvraag heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond. Dat wil zeggen, wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de uitgangsvraag aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Naast de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT),  is de conceptrichtlijnmodule voor commentaar verstuurd naar  de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), Vereniging voor Infectieziekten (VIZ), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), Nederlandse Vereniging voor parodontologie (NVvP), Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT; sub vereniging van NIV), en de Nederlandse Vereniging Mondziekten Kaak en aangezichtschirurgie. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)  voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd (januari 2016).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.