Uitgangsvraag

Welke plaats heeft directe start met antibioticaprofylaxe bij een neonaat met antenatale hydronefrose op basis van de 32 weken echo?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Start niet postnataal met antibioticaprofylaxe bij antenataal vastgestelde geïsoleerde hydronefrose.

 

Aanbeveling 2

Overweeg postnataal antibioticaprofylaxe te starten bij antenataal vastgestelde niet-geïsoleerde hydronefrose, met name bij ureterdilatie en/of blaasafwijkingen.

Inleiding

Er is geen consensus of antibioticaprofylaxe na de geboorte gestart dient te worden bij kinderen met hydronefrose. Het besluit wel of geen profylaxe te starten is vaak afhankelijk van de aan- of afwezigheid van ureter- en/of blaasafwijkingen. Er is echter veel praktijkvariatie met betrekking tot de gehanteerde antibioticaprofylaxe protocollen. Naast de vraag naar het nut van continue antibioticaprofylaxe, kent het gebruik van profylaxe ook (mogelijke) nadelen. Zo is er de toenemende resistente van bacteriën, waarbij ook de kans verder toeneemt dat de antibioticaprofylaxe niet werkzaam is. Daarnaast is er toenemende aandacht in de wetenschappelijke literatuur voor het humane microbioom. Onderzoek naar effecten van antibiotica toediening in met name de vroege levensjaren op microbioom en gezondheid later in het leven, staat nog in de kinderschoenen maar zal naar verwachting een vlucht nemen (Gilbert, 2018). Ook is er vaak weerstand bij ouders om hun baby antibioticaprofylaxe te geven.

Samenvatting literatuur

Er kan geen conclusie worden geformuleerd, aangezien geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van postnataal starten met antibiotische profylaxe bij een neonaat met antenatale hydronefrose op basis van de 20-32 weken echo?

 

P: neonaat met antenatale hydronefrose op basis van de 32 weken echo

I: start antibiotische profylaxe direct na de geboorte (binnen een paar dagen postpartum)

C: geen antibiotische profylaxe of placebobehandeling

O: urineweginfecties met/zonder koorts/sepsis, opnameduur, littekens in het parenchym van de nier, afname nierfunctie en/of differentiële functie, mortaliteit, complicaties (diarree, braken, voedingsproblemen)

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte urineweginfectie met/zonder koorts/sepsis een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en littekens in het parenchym van de nier, opnameduur, afname nierfunctie en/of differentiële functie, mortaliteit en complicaties (diarree, braken, voedingsproblemen) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaat verminderde differentiële functie als een dichotome uitkomstmaat met een afkapwaarde van < 45%. De nierfunctie wordt weergegeven met behulp van de serum kreatinine waarde. De werkgroep definieerde niet a priori de overige genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Met betrekking tot de serum kreatinine waarde is het belangrijk om in gedachte te houden dat bij één slecht functionerende nier en een goede contralaterale nier het serum kreatinine normaal is. Ook reflecteert een meting in de eerste twee weken de waarde van de moeder. Wanneer er meerdere metingen worden gedaan, reflecteren de gevonden waarden het beloop van de nierfunctie van de baby (bij pathologie zal de waarde verhoogd blijven of zelfs stijgen).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (Elsevier) is op 20 december 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde trials en observationeel vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 187 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias beoordeling), gerandomiseerde, quasi-gerandomiseerde trials of observationeel onderzoek waarin een vergelijking wordt gemaakt tussen een start met antibiotische profylaxe direct na de geboorte (binnen een paar dagen postpartum) en geen antibiotische profylaxe/placebobehandeling bij neonaten met antenatale hydronefrose op basis van de 32 weken echo. Daarnaast moest ten minste een van de bovenstaande uitkomstmaten zijn gerapporteerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens al deze 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).

Referenties

  1. Braga LH, Mijovic H, Farrokhyar F, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis. Pediatrics. 2013 ;131(1):e251-61. doi: 10.1542/peds.2012-1870. Epub 2012 Dec 17. Review. PubMed PMID: 23248229.
  2. Braga LH, Farrokhyar F, D'Cruz J,et al. Risk factors for febrile urinary tract infection in children with prenatal hydronephrosis: a prospective study. J Urol. 2015;193(5 Suppl):1766-71. doi: 10.1016/j.juro.2014.10.091. Epub 2015 Mar 24. PubMed PMID: 25813560.
  3. Gilbert JA, Blaser MJ, Caporaso JG,et al. Current understanding of the human microbiome. Nat Med. 2018 10;24(4):392-400. doi: 10.1038/nm.4517. Review. PubMed PMID: 29634682.
  4. Easterbrook B, Capolicchio JP, Braga LH. Antibiotic prophylaxis for prevention of urinary tract infections in prenatal hydronephrosis: An updated systematic review. Can Urol Assoc J. 2017 ;11(1-2Suppl1):S3-S11. doi: 10.5489/cuaj.4384. Review. PubMed PMID: 28265307; PubMed Central PMCID: PMC5332230.
  5. Herz D, Merguerian P, McQuiston L. Continuous antibiotic prophylaxis reduces the risk of febrile UTI in children with asymptomatic antenatal hydronephrosis with either ureteral dilation, high-grade vesicoureteral reflux, or ureterovesical junction obstruction. J Pediatr Urol. 2014 ;10(4):650-4. doi: 10.1016/j.jpurol.2014.06.009. Epub 2014 Jul 22. PubMed PMID: 25155409.
  6. Silay MS, Undre S, Nambiar AK, et al. Role of antibiotic prophylaxis in antenatal hydronephrosis: A systematic review from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel. J Pediatr Urol. 2017 ;13(3):306-315. doi:10.1016/j.jpurol.2017.02.023. Epub 2017 Mar 19. Review. PubMed PMID: 28462806.
  7. Zareba P, Lorenzo AJ, Braga LH. Risk factors for febrile urinary tract infection in infants with prenatal hydronephrosis: comprehensive single center analysis. J Urol. 2014;191(5 Suppl):1614-8. doi: 10.1016/j.juro.2013.10.035. Epub 2014 Mar 26. PubMed PMID: 24679866.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Wong, 2017

Review, niet systematisch

Silay, 2017

Patiëntenpopulatie voldoet niet

Easterbrook, 2017

Gaat over continue antibiotische profylaxe binnen 2 jaar na de geboorte, niet per sé direct postnataal gegeven. Ook afhankelijk van de postnatale echo

Braga, 2016a

Inclusie van kinderen < 2 jaar oud met postnataal bevestigde prenatale hydronefrose

Tu, 2015

Gaat uit van de data van Braga, en onderzoekt de kosteneffectiviteit (modelering)

Braga, 2013

Voorloper van Braga, 2016a. Antibiotica mogelijk niet direct postpartum gegeven (inclusie < 2 jaar, gradering volgens postnatale echo)

Braga, 2014

Patiëntpopulatie komt niet overeen met PICO. Leeftijd voor inclusie 1-5 maanden en bevestiging door postnatale echo

Braga, 2016b

Onbekend wanneer CAP gegeven werd

Braga, 2015

Onbekend wanneer CAP gegeven werd

Caldamone, 1999

Vraag/antwoord (geen compleet artikel)

Franc-Guimond, 2017

Commentaar op het artikel van Wong, 2017

Herz, 2014

Niet beschreven wanneer patiënten in de YCAP-groep zijn begonnen met de antibiotica, alleen dat de therapie ten minste drie maanden moest zijn gegeven

Peter, 1999

Vraag/antwoord (geen compleet artikel)

Song, 2007

Geen vergelijkend onderzoek

Tombes, 2012

Geen vergelijkend onderzoek

Zareba, 2014

Onbekend wanneer de antibiotica is gestart

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn geen studies gevonden waarin een vergelijking is gemaakt tussen een directe start van antibiotica na de geboorte en geen antibiotische profylaxe of placebobehandeling

bij neonaten met antenataal vastgestelde hydronefrose. Er kon derhalve geen conclusie met betrekking tot de cruciale en belangrijke uitkomstmaten worden getrokken. Hier ligt dus duidelijk een kennislacune.

 

Er zijn wel studies beschikbaar die kijken naar het effect van continue antibioticaprofylaxe op de kans op optreden van urineweginfecties bij postnataal vastgestelde hydronefrose. Deze studies hebben kinderen tussen 0 en 2 jaar geïncludeerd (Braga, 2013; Braga, 2015; Silan, 2017; Zareba, 2014; Easterbrook, 2017; Herz, 2014). Uit deze merendeels retrospectieve studies komen onafhankelijke risicofactoren naar voren voor het optreden van urineweginfecties bij antenatale hydronefrose. Dit zijn 1) gedilateerde ureter; 2) vrouwelijk geslacht; en 3) onbesneden status bij jongens (Braga, 2015; Silay, 2017; Zareba, 2014). In de studies waarbij een mictie-cysto-gram werd gemaakt blijkt hooggradige vesico-ureterale reflux ook een belangrijke voorspeller voor het optreden van urineweginfecties (Braga, 2013; Braga, 2015; Herz, 2014). Daarbij vindt Braga (2015) een positief effect van continue antibioticaprofylaxe in deze groep op afname van aantal urineweginfecties (13/96 14% versus 48/180 27%, p<0,01).

 

In een aantal studies is ook hooggradige hydronefrose een belangrijke onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van urineweginfecties (Silay, 2017; Zareba, 2014), echter niet in alle studies is de associatie gevonden (Braga, 2015). Ook zijn er tegenstrijdige data als het gaat om het voorkomen van urineweginfecties door het geven van continue antibioticaprofylaxe bij hooggradige hydronefrose. Uit de studie van Braga (2013) komt een ‘nummer needed to treat’ van 7 bij hooggradige hydronefrose naar voren. De beschermende werking van continue antibioticaprofylaxe in deze groep wordt echter niet gevonden bij Zareba (2014) en Easterbrook (2017).

 

Er zijn belangrijke nadelen aan gebruik van antibiotica. Toename van de ontwikkeling van resistentie, maar ook een primaire resistentie voor antibiotica, zijn een belangrijk probleem; er is altijd een kans dat een doorbraakinfectie optreedt. Ook is steeds meer aandacht voor het effect van vroeg in het leven toedienen van antibiotica op de ontwikkeling van darmflora en op de gezondheid later in het leven (Gilbert, 2018).

 

Het lijkt belangrijk om in de besluitvorming onderscheid te maken tussen een geïsoleerde en een niet-geïsoleerde hydronefrose (hydronefrose met afwijkingen aan de ureter en/of blaas). Op basis van bovenstaande studies (Braga, 2013, Easterbrook, 2017, Zareba, 2014) blijkt er nauwelijks toegevoegde waarde van antibiotica profylaxe bij geïsoleerde hydronefrose, waar deze wel gezien wordt bij met name ureter dilatatie en vastgestelde hooggradige vesico-uretrale reflux. Wanneer antibiotica profylaxe wordt voorgeschreven is het goed om lokale protocollen te volgen, waarbij het in Nederland gangbaar is om trimethroprim of amoxicilline te gebruiken.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Veel ouders vinden het niet fijn om hun jonge baby antibiotica te geven (in verband met de bijwerkingen), derhalve is er vaak weerstand. Andere manieren om vroegtijdig een urineweginfectie op te sporen zouden voor hen misschien de voorkeur hebben. Dit kan eventueel door ouders zelf screenend gedaan worden met behulp van clean catch en urinestickje. Het is belangrijk dat ze daarna te allen tijde terecht kunnen bij een arts met ervaring in het betrouwbaar uitsluiten van urineweginfecties bij zuigelingen.

 

Aan de andere kant kan het geven van de antibiotica ouders ook juist een gevoel van veiligheid geven bij een hoog risico op urineweginfecties, dit ook omdat het herkennen van een urineweginfectie bij een baby soms moeilijk kan zijn. In onze ervaring is de eerste groep ouders groter.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen gegevens over kosteneffectiviteit bekend. De kosten van antibiotica zijn niet heel hoog, maar we behandelen wel veel kinderen ermee, en de kosten kunnen zo wel oplopen. De besparing door het niet meer geven van antibiotica aan neonaten met geïsoleerde hydronefrose moet afgezet worden tegen de kosten van een eventuele infectie.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er worden voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Aanbeveling 1

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Het effect van continue antibioticaprofylaxe voor de totale groep kinderen met antenatale hydronefrose is onbekend. Het voorschrijven van antibiotica heeft echter wel nadelen. De werkgroep heeft op basis van de beschikbare literatuur daarom de afweging gemaakt dat het voorschrijven van antibiotica niet opportuun is bij geïsoleerde hydronefrose.

 

Aanbeveling 2

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Ureterdilatatie komt naar voren als een onafhankelijke risicofactor voor recidiverende urineweginfecties. Daarom heeft het de voorkeur van de werkgroep om postnataal antibioticaprofylaxe te starten bij antenataal vastgestelde niet-geïsoleerde hydronefrose.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2019

Laatst geautoriseerd : 01-06-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Directe start antibiotica

NVK

2019

2024

Elke 5 jaar

NVK

-

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is uniform beleid te maken bij welke mate van hydronefrose vervolgonderzoek (pre- en postnataal) dient plaats te vinden en wanneer. Hiermee wordt beoogd de kinderen waarbij een interventie geïndiceerd is tijdig te identificeren en zo verlies van (differentiële) nierfunctie te voorkomen. Daarnaast kan onnodige diagnostiek bij kinderen met (milde) hydronefrose voorkomen worden. Dit levert naar verwachting een kostenbesparing op, en voorkomt het verdere onrust bij ouders en verzorgers.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met antenatale hydronefrose en hun ouders. De richtlijn is primair bedoeld voor (algemeen) kinderartsen (in opleiding), neonatologen, verloskundigen, gynaecologen (en echoscopisten), urologen en radiologen. Natuurlijk kunnen ook andere medisch specialisten (in opleiding), huisartsen, verpleegkundigen en patiënten kennisnemen van de inhoud.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor foetussen en kinderen met antenatale hydronefrose en hun ouders. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
  • Dr. C.J. Bax, gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
  • Dr. A.H.M. Bouts, kinderarts-nefroloog, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. N. de Graaf, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Dr. A.Y. Konijnenberg, kinderarts, ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. M.J. van Ledden-Klok, kinderarts, Het van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. J.S.L.T. Quaedackers, chirurg-kinderuroloog FEAPU, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Dr. E.A. Schell-Feith, kinderarts, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S. Persoon, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Ing. L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Sukhai

Kinderarts met een 0-aanstelling in de kindergeneeskunde in het LUMC, belast met onderwijsactiviteiten aan studenten

Geen

Geen

Geen

Van Ledden

Kinderarts van Weel Bethesda ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Bouts

Kinderarts-nefroloog

Visitatie dialysecentra (nefrovisie): betaald

 

Projectleider van LEARNS-onderzoek (Nierstichting consortium onderzoek financiering voor nefrotisch syndroom onderzoek).

Geen belangenverstrengeling met betrekking tot hydronefrose

Geen

Geen

Schell-Feith

Kinderarts Alrijne ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Konijnenberg

Algemeen kinderarts en (tot mei 2018) kindernefroloog,

St. Jansdal ziekenhuis Harderwijk

Geen

Geen

Geen

Bax

Gynaecoloog-perinatoloog AMC

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

Secretaris werkgroep richtlijnen Otterlo NVOG

Penningmeester werkgroep infectieziekten NVOG

Geen

Geen

Quadackers

Chirurg-kinderuroloog FEAPU in het UMCG

Lid werkgroep kinderurologie (WGKU) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). Lid werkgroep Paediatric Urology Guidelines van de EAU

Geen

Geen

Graaf

Radioloog Erasmus MC, Rotterdam

voorzitter van de subsectie kinderradiologie van de NVvR, onbetaald

Geen

Geen

Persoon

Adviseur

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen

Niesink-Boerboom

Informatiespecialist

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Met de stichting Kind en Ziekenhuis heeft voorafgaand aan het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar aan stichting Kind en Ziekenhuis en Nierpatiënten Vereniging Nederland voorgelegd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten van elke module. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die de implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door of is er input op het raamwerk gevraagd aan de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en stichting Kind en Ziekenhuis via schriftelijke raadpleging of Invitational conference. Het verslag van de Invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.