Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met postnatale hydronefrose op basis van de postnatale echo is het geïndiceerd om een nucleair onderzoek te doen en daarmee de indicatie voor een operatie vast te stellen?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Verricht bij patiënten met unilaterale postnatale hydronefrose een renogram indien de AP diameter ≥ 20 mm is.

 

Aanbeveling 2

Overweeg om bij patiënten met postnatale hydronefrose een renogram te maken indien de AP diameter ≥ 15 mm is en één of meer van de volgende echografische bevindingen aanwezig is/zijn:

  • schorsversmalling
  • zichtbare ureter
  • kalibersprong passend bij UPJ stenose
  • SFU-graad ≥ 3

 

Aanbeveling 3

Overweeg om bij patiënten met een bilaterale geïsoleerde hydronefrose al bij een geringere AP diameter een renogram te verrichten.

Inleiding

Hydronefrose welke postnataal aanwezig blijft verdient verder onderzoek naar de etiologie om te beoordelen of behandeling nodig is om (verder) functieverlies van de nier te voorkomen. De belangrijkste oorzaken van hydronefrose zijn reflux en obstructie. Met behulp van de MAG-3 renografie of 99m-Tc-DTPA onder condities van hyperhydratie of

extra diurese (na toediening van i.v. furosemide) kan de aanwezigheid van een afvloed probleem worden geëvalueerd, en de differentiële functie van de nier worden bepaald. Bij gunstige bevindingen op het renogram kan de mate van hydronefrose echografisch vervolgd worden. Bij ongunstige bevindingen kan een renogram de beslissing tot operatief ingrijpen ondersteunen.

 

In deze module wordt de voorspellende waarde van postnataal echo-onderzoek bij hydronefrose op de uitkomst van een nierscan (MAG-3 of DMSA) onderzocht.

Conclusies

Geen

GRADE

Er zijn geen studies gevonden die de zoekvraag beantwoorden. Het blijft daarmee onduidelijk welke factoren voorspellend zijn voor een verminderde (differentiële)nierfunctie, littekens in het parenchym van de nier en een noodzaak voor een operatie/ingreep.

 

Uit de literatuursamenvatting blijkt dat er een grote variatie is in sensitiviteit en specificiteit bij de door middel van ROC-analyses gekozen of gevonden AP-diameters.

 

Bronnen (Burgu, 2012; Arora, 2015; Lee, 2018; Kili, 2017)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Arora (2015) was een prospectieve single center studie waarin men onderzocht of het mogelijk was om te voorspellen welke patiënten met antenatale hydronefrose door uretero-pelviene junctie obstructie (UPJ stenose) uiteindelijk geopereerd moeten worden tijdens ingezet conservatief beleid. Bij alle patiënten met antenataal vastgestelde hydronefrose (zonder dilatatie van de ureter op de eerste postnatale echo), werd één week na de geboorte standaard een echogram gemaakt en één maand na de geboorte een DTPA renogram onder gestandaardiseerde condities uitgevoerd. Patiënten werden direct geopereerd in het geval van een differentiële functie < 35%, met een obstructieve curve op het renogram en/of een corticale dikte < 3,5 mm. Deze patiënten werden hier geexcludeerd. De overige renale units (109; 3 patiënten weigerden consent) werden conservatief gevolgd: de eerste twee jaar door middel van 3-maandelijkse echo’s en nucleaire scans, en in de twee opvolgende jaren door middel van 6-maandelijkse echo’s en scans. Patiënten in de studie werden geopereerd in het geval van een reductie in differentiële functie > 10% en/of progressie van de hydronefrose (via echografie vastgesteld) met een obstructief renogram tijdens de follow-up. Er is een multivariaat model gebouwd, maar aangezien de variabele ‘pre-operatieve differentiële functie’, welke is bepaald met behulp van de DTPA renale scan, is geïncludeerd in het model, is dit model niet bruikbaar om de zoekvraag te beantwoorden. Met behulp van de ROC-curves werden voor verschillende afkapwaarden voor de AP diameter de sensitiviteit en specificiteit bepaald.

 

Burgu (2012) betrof een retrospectief statusonderzoek waarin de gegevens van 133 patiënten met postnataal bevestigde unilaterale hydronefrose werden onderzocht. Het is onduidelijk hoe deze populatie precies tot stand is gekomen. Bij deze patiënten is de eerste postnatale echo gemaakt tussen de 1 tot 4 weken (gemiddeld: 1,6 weken), de opvolgende echo tussen de 6 en 19 weken (gemiddeld 10,6 weken) en een renogram tussen de 7 en 21 (gemiddeld 13,2 weken). Honderdnegentien patiënten hebben ook een tweede renogram tussen de 11 en 32 weken (gemiddeld 27,4 weken) ondergaan. Door middel van ROC-analyse werden de afkapwaarden voor de initiële AP diameter en veranderingen in AP diameter in relatie tot de initiële DRF (afkapwaarden 40 en 45%) bepaald.

 

Lee (2018) betrof een retrospectieve statusstudie. Van de 99 patiënten met unilaterale hydronefrose (AP diameter > 10mm) op de initiële echo konden uiteindelijk van 33 patiënten met UPJ stenose, een MAG3 scan tussen de 1 tot 3 maanden en een follow-up van > 12 maanden, de gegevens worden verwerkt in deze studie. Gemiddeld waren deze patiënten gedurende 31,8 maanden gevolgd. Men was in deze studie voornamelijk geïnteresseerd in de voorspellende waarde van de cortical transit time, wat buiten de scope van deze literatuursamenvatting valt. Echter zijn ook de resultaten van de ROC-analyse gerapporteerd (de afkapwaarde voor de AP diameter geassocieerd met de noodzaak van een operatie). De redenen om chirurgisch in te grijpen waren: ernstige klinische klachten passend bij de UPJ stenose, een forse toename van de hydronefrose met parenchymvermindering op achtereenvolgende echo-onderzoeken, een DRF van < 40% of een achteruitgang van de DRF met tenminste 5%.

 

Killi (2017) was een prospectieve studie. Vierenveertig patiënten met een antenatale AP diameter van > 10 mm werden na de geboorte middels echo’s en renogrammen gevolgd. Patiënten met een toename in AP diameter en parenchymvermindering met een obstructief patroon op de DRG-curve en/of een DRF op herhaalde echo’s werden geopereerd. Er is een ROC-analyse uitgevoerd (tabel niet weergegeven, wel AUC 0,923 voor alle gerapporteerde afkapwaarden).

 

Resultaten

De sensitiviteit en specificiteit voor de verschillende afkapwaarde van de AP diameter uit de geïncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1.

 

Arora (2015) rapporteerde dat van de 109 geïncludeerde renale units er uiteindelijk 23,9% geopereerd werden (gemiddelde time to failure: 37 weeks). De gemiddelde AP-diameter was 18,6 (SD 8,6) mm.

 

Burgu (2012) rapporteerde dat bij 44 patiënten (range AP diameter: 15 tot 49 mm) na gemiddeld 5,1 maanden een pyelumplastiek is uitgevoerd. In het artikel wordt niet gerapporteerd hoeveel patiënten een verminderde differentiële functie (< 40/< 45%) hadden.

 

Lee (2018) rapporteerde dat 13 patiënten bij een gemiddelde leeftijd van 9,5 maanden een pyelumplastiek hebben ondergaan.

 

In de studie van Kili (2017) hebben 21 patiënten een operatie ondergaan, en 23 werden conservatief gevolgd.

 

Tabel 1.

Studie

Verminderde differentiële functie, cutoff AP diameter, mm

Noodzaak operatie, cutoff AP-diameter, mm

Sensitiviteit (%)

Specificiteit (%)

Burgu, (2012)

19,05 (<45%)

-

69

88

19,9 (<40%)

54

100

Arora, (2015)

-

15

88,5

54,2

20

88,5

73,5

24

73,1

88,0

30

26,9

96,4

Lee, (2018)

-

20,5

69,2

90,0

Kili, (2017)

-

14,2

94,7

65,2

15,5

84,2

69,6

>20

69,6

95,7

 

Bewijskracht van de literatuur

Gezien de inventariserende aard van de geïncludeerde studies, is besloten om de bewijskracht niet te graderen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke bevindingen op de postnatale echo van de nieren en urinewegen zijn voorspellend voor een slechte uitkomst of noodzaak voor een operatie?

 

P: patiënten postnatale hydronefrose, zoals bevestigd met echografie

I: factoren aanwezig op de echo (dilatatie, SFU-classificatie, AP diameter, schorsdikte, hyper-echogeniciteit, bilateraal zichtbare (= gedilateerde) ureteren en nieren)

C: factoren niet aanwezig op de echo

O: met behulp van een nucleaire scan aangetoonde verminderde differentiële functie (< 45%), noodzaak operatie/ingreep, littekens in het parenchym van de nier

 

Interventies

De werkgroep heeft de potentiële aanwezige (I) en niet aanwezige (C) factoren (voorspellers) niet a priori gedefinieerd, maar ging uit van de in de studies beschreven definities en gebruikte afkapwaarden.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een verminderde differentiële functie en operatie/ingreep voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en littekens in het parenchym van de nier een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaat ’verminderde differentiële functie’ als een dichotome uitkomstmaat met een afkapwaarde van < 45%. Hier wordt ook de term Differentiële functie (DRF) voor aangehouden.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten operatie-indicatie en littekens in het parenchym van de nier, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 26 januari 2018 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 463 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 61 studies voorgeselecteerd.

 

In deze vraag zijn we specifiek op zoek naar literatuur die antwoord kan geven op de vraag welke patiënten veel of juist weinig risico lopen op een slechte uitkomst, en dus na de postnatale echo wel of niet een renogram zouden hoeven te ondergaan. Deze vraag kan op verschillende manieren - met verschillende studiedesigns - worden beantwoord. In eerste instantie was deze vraag prognostische ingezet. Idealiter kan dan met een klinische beslisregel (algoritme) de kans op een goede of slechte uitkomst voor de individuele patiënt worden ingeschat. Bij voorkeur is hier een multivariaat (predictie) model voor beschikbaar, en is het predictiemodel ook getest op een onafhankelijke patiëntenpopulatie (diagnostische accuratesse bekend). Na het raadplegen van de volledige teksten, werd geconcludeerd dat deze studies helaas niet voorhanden blijken te zijn.

 

In de literatuur zijn er wel een aantal studies (n=4) die enige informatie verschaffen over de diagnostische accuratesse van de AP diameter (Arora, 2015; Burgu, 2012; Lee, 2018; Kili, 2017). Deze studies worden hieronder kort beschreven, de overige studies (n=49) zijn geexcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad verantwoording).

 

In de beschreven studies is op basis van de ROC-curve de optimale afkapwaarde en de daarbij horende sensitiviteit en specificiteit bepaald, of is bij (een) gekozen afkapwaarde(n) de sensitiviteit en specificiteit bepaald. Deze afkapwaarde(n) zijn echter verder niet gevalideerd in een onafhankelijke populatie, en de optimale verhouding tussen de sensitiviteit en specificiteit in een ROC-curve hoeft niet overeen te komen met wat in de klinische situatie wordt gezien als de optimale sensitiviteit en specificiteit. Ook zijn bij een ROC-curve de uitkomsten afhankelijk van de prevalentie van de studiepopulatie (Leeflang, 2008; Usher-Smith, 2016). Voorzichtigheid is dus geboden bij de interpretatie van de beschreven studies en hun resultaten.

 

Aangezien er alleen studies beschikbaar zijn die mogelijk wel enig inzicht geven, maar strikt genomen niet de zoekvraag beantwoorden, is besloten om de evidence-tabellen en de beoordeling van de methodologische kwaliteit achterwege te laten.

Referenties

  1. Arora S, Yadav P, Kumar M, et al. Predictors for the need of surgery in antenatally detected hydronephrosis due to UPJ obstruction--a prospective multivariate analysis. J Pediatr Urol. 2015;11(5):248.e1-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.02.008. Epub 2015 Mar 13. PubMed PMID: 25986208.
  2. Burgu B, Aydogdu O, Soygur T, et al. When is it necessary to perform nuclear renogram in patients with a unilateral neonatal hydronephrosis? World J Urol. 2012;30(3):347-52. doi: 10.1007/s00345-011-0744-6. Epub 2011 Aug 6. PubMed PMID: 21822677.
  3. Decramer S, Wittke S, Mischak H, et al. Predicting the clinical outcome of congenital unilateral ureteropelvic junction obstruction in newborn by urinary proteome analysis. Nat Med. 2006;12(4):398-400. Epub 2006 Mar 19. PubMed PMID: 16550189.
  4. Killi I, Avlan D, Taskinlar H, et al. Effective predictors for surgical decision in antenatal hydronephrosis: a prospective multiparameter analysis. Turk J Urol. 2017;43(3):361-365. doi: 10.5152/tud.2017.81568. Epub 2017 Aug 1. PubMed PMID: 28861312; PubMed Central PMCID: PMC5562259.
  5. Lee JN, Kang JK, Jeong SY, et al. Predictive value of cortical transit time on MAG3 for surgery in antenatally detected unilateral hydronephrosis caused by ureteropelvic junction stenosis. J Pediatr Urol. 2018;14(1):55.e1-55.e6. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.08.009. Epub 2017 Sep 19. PubMed PMID: 28988673.
  6. Leeflang MM, Bossuyt PM, Irwig L. Diagnostic test accuracy may vary with prevalence: implications for evidence-based diagnosis. J Clin Epidemiol. 2009;62(1):5-12. doi: 10.1016/j.jclinepi.2008.04.007. Epub 2008 Sep 7. Review. PubMed PMID: 18778913.
  7. Klein J, Lacroix C, Caubet C, et al. Fetal urinary peptides to predict postnatal outcome of renal disease in fetuses with posterior urethral valves (PUV). Sci Transl Med. 2013 14;5(198):198ra106. doi: 10.1126/scitranslmed.3005807. PubMed PMID: 23946195.
  8. Pedro Magelhaen et al: A urinary proteome -based classifier for diagnosis of chronic Kidney disease in children Nephr.Dialysis Transpl.33 (supplement 1) i300-i314, (2018) , do1 :10;1093.
  9. Papadopoulos T, Casemayou A, Neau E, et al Systems biology combining human- and animal-data miRNA and mRNA data identifies new targets in ureteropelvic junction obstruction. BMC Syst Biol. 2017 1;11(1):31. doi:10.1186/s12918-017-0411-7. PubMed PMID: 28249581; PubMed Central PMCID: PMC5333413.
  10. Usher-Smith JA, Sharp SJ, Griffin SJ. The spectrum effect in tests for risk prediction, screening, and diagnosis. BMJ. 2016 22;353:i3139. doi: 10.1136/bmj.i3139. PubMed PMID: 27334281; PubMed Central PMCID: PMC4916916.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Acton, 2003

Alleen beschrijvend

Alladi, 2000

Alleen beschrijvend

Apocalypse, 2004

Geen multivariaat model

Assadi, 2012

Beschrijvend, geen statistische analyses (en geen multivariaat model)

Bajpai, 2002

Slechts 16 kinderen geïncludeerd. Geen statistische analyses

Blachar, 1994

Kijkt naar factoren op de prenatale echo

Capolicchio, 1999

Vergelijking tussen groepen waarbij hydronefrose antenataal of postnataal is vastgesteld. Kijkt niet naar voorspellende echokarakteristieken

Cerrolaza, 2016

Studie waarin met algoritme van 131 factoren en kwantitatieve image analysis algoritmen werd onderzocht of te t1/2 kon worden voorspeld. Gekeken naar de diagnostische accuratesse van SFU-criteria en de hydronefrose index (alleen beschrijvend en uitgaande van 100% sensitiviteit). Geen prenatale diagnose groep

Chertin, 2006

Geen multivariaat model. Univariate analyses niet aangekondigd in methode sectie. Odds ratio zonder spreidingsmaat, met p-waarde

Chi, 2006

Geen multivariaat model. De data van de prenatale echo waren niet voorhanden, omdat dit onderzoek elders was verricht (en deze niet bekend waren bij dit instituut), de echogeniciteit was uiterst subjectief vastgesteld en werd slecht gestandaardiseerd, voor het aantonen van parenchymafwijkingen is een DMSA scan noodzakelijk en niet een MAG- 3 of DTPA nierscan

Coplen, 2006

Focus op prenatale echo’s en postnatale uitkomst, voldoet niet aan PICO

Dudley, 1997

Alleen beschrijvend

Freedman, 1994

Alleen beschrijven

Garcia-Aparicio, 2003

Vergelijking van twee operatieve behandelingen, alle patiënten geopereerd

Gruenewald, 1990

Alleen beschrijvend

Hafez, 2002

Kijkt niet naar voorspellende waarde van factoren op de postnatale echo, waarschijnlijk geen multivariaat model (alleen prenatale SFU-graad en uitslag eerste renogram), alleen rapportage SE en p-waarden

Ismali, 2013

Review, niet systematisch

Ismail, 2006

Beschrijvend, geen statistische analyses

Johnson, 1992

Alleen beschrijvend

Karakurt, 2016

Geen multivariaat model, wel ROC curves en de diagnostische waarden voor AP 10,25 en 15 mm. Niet aangegeven wanneer het renogram gemaakt is. Indicatie van postnatale echo is niet duidelijk. MAG3 scan bij groot gedeelte na 6 maanden gedaan

Karnak, 2009

Beschrijvend, geen multivariaat model

Kim, 2009

Kijkt naar prenatale pyelectasis en de latere nierfunctie

Kitchens, 2009

Review, niet systematisch

Kletscher, 1991

Alleen beschrijvend

Koyle, 1988

Inclusie van slechts 17 neonaten, alleen beschrijvend

Lee, 2001

Geen multivariaat model. Alleen Chi-square test tussen groep met APD < 6 mm en APD < 3 mm

Moon, 2003

Multivariate analyses bevatten zowel de uitkomsten van de Echo als van de renogram, daar zijn uitkomsten niet goed te interpreteren

Morin, 1996

Alleen beschrijvend

Nguyen, 2010

Richtlijn

Nitzsche, 1992

Alleen beschrijvend

Nonomura, 1994

Alleen beschrijvend

Onen, 2007a

Beschrijvend, geen multivariaat model

Onene, 2007b

Beschrijvend, geen multivariaat model

Ozcan, 2002

Beantwoord PICO niet, geen multivariaat model/geen diagnostische accuratesse

Ozcan, 2004

Geen multivariaat model

Palmer, 1999

Review, niet systematisch

Persutte, 1997

Alleen beschrijvend

Radulovic, 2015

Alleen beschrijvend

Rickard, 2017

Alleen pearson correlations, geen multivariaat model of effectgroottes gegeven. Uitkomstmaat is noodzaak operatie (indicatie verslechtering van hydronefrose op basis van herhaalde echo, verslechtering in DRF > 5% tussen twee scans, verlengde > 20 min drainagetijd op renograms en/of symptomen van UTI of calculi. Statistiek te beperkt besproken

Ross, 2011

Geen multivariaat model

Saad, 1998

Alleen beschrijvend, geen statistische analyses

Sharma, 2012

Geen gedefinieerde voorspellers, alleen X2 test uitgevoerd, geen multivariaat model. weinig cases

Shariffian, 2014

Artikel niet te openen (link in journal gaat naar ander artikel)

Ulman, 2000

Alleen beschrijvend

Valent-Moric, 2011

Geen multivariaat model. Kijkt naar RR van de mate van hydronefrose op significante urologische aandoening

Wollenberg, 2005

Kijkt naar de correlatie tussen antenatale bepaalde APD en de uitkomst postnataal, niet naar de correlatie tussen postnatale echo en de gespecificeerde uitkomstmaten zoals in PICO

Wong, 1991

Geen multivariaat model

Woodward, 2003

Review, niet systematisch

Yang, 2010

Geen multivariaat model, alleen X2 test, t-test en pearson’s correlatie

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft, bij het grootste gedeelte van de patiënten zal het om een UPJ stenose gaan.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Aangezien geen van de gevonden studies door middel van multivariate analyses heeft onderzocht welke factoren voorspellend zijn voor een verminderde differentiële functie (< 45%), een noodzaak operatie/ingreep en/of littekens in het parenchym van de nier, kan de zoekvraag niet op basis van de literatuur beantwoord worden.

 

Het renogram is een belastend (intraveneus toedienen van isotopen), maar veilig onderzoek. Op basis van de resultaten van de eerste (twee) echo’s wordt bepaald of er een indicatie is voor een renogram.

 

Het is bij deze uitgangsvraag belangrijk om geen patiënten te missen, maar niet onnodig veel scans uit te voeren. De werkgroep acht het bij deze vraag belangrijker om de juiste diagnose te stellen zodat er tijdig waar nodig een behandeling kan worden ingezet, dan het aantal kinderen dat een scan ondergaat te minimaliseren.

 

Bij patiënten met unilaterale hydronefrose waarbij de AP diameter tussen de 10 en 15 mm is, wordt aangeraden het kind te vervolgen in de tijd door middel van echografisch vervolgonderzoek en nog geen renogram te maken. Een grens van 15 mm in AP diameter wordt als een veilige grens gezien; vanaf 15 mm in combinatie met aanwijzingen voor aanwezige schorsversmalling, kalibersprong passend bij UPJ stenose, zichtbare (= gedilateerde) ureter en/of SFU-graad ≥ 3 wordt aangeraden te overwegen om een renogram te (laten) maken. Bij een AP diameter van 20 mm zou in elke geval een renogram moeten worden gemaakt, en bij bilaterale hydronefrose kan worden overwogen om al bij een geringere AP diameter een renogram te maken. Deze aanbevelingen zijn voornamelijk gebaseerd op de lokale en regionale protocollen zoals ze nu in de ziekenhuizen worden gebruikt en de expertise in de werkgroep. De in de literatuursamenvatting beschreven studies, hoewel er kwalitatieve beperkingen zijn, ondersteunen het algemene beeld.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een belangrijk doel van het verrichten van een renogram is die kinderen te identificeren met een dusdanig obstructie dat chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is om (verdere) nierschade te voorkomen. Voor kinderen en ouders is het belangrijk dat een obstructie tijdig wordt herkend, en dus er weinig cases worden gemist. Het maken van een renogram zou ouders daarnaast duidelijkheid kunnen geven over de diagnose. Hier staat tegenover dat het vanuit het perspectief van kinderen en ouders ook belangrijk is om zo min mogelijk onnodige scans te doen, aangezien het verrichten van een renogram belastend is.

 

Het is de verwachting dat ouders over het algemeen positief zullen staan tegenover het doen van het renogram, maar ouders dienen wel betrokken te worden bij de besluitvorming.

 

Kosten (middelenbeslag)

De verwachting is dat met een grens van 15 mm in combinatie met aanwijzingen voor aanwezige schorsversmalling, gedilateerde ureter en/of SFU-graad ≥ 3 er geen stijging in de kosten zullen optreden. Deze grens wordt nu al in veel ziekenhuizen aangehouden.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er worden geen noemenswaardige bezwaren van overige stakeholders verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming. In veel centra zal een grens van 15 mm in combinatie met aanwijzingen voor aanwezige schorsversmalling, gedilateerde ureter en SFU-graad ≥3 al aangehouden worden.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

De werkgroep acht belangrijker om de juiste diagnose te stellen zodat er tijdig een behandeling kan worden ingezet, dan het aantal kinderen dat een scan ondergaat te minimaliseren. Het is de verwachting dat ouders over het algemeen positief zullen staan tegenover het doen van het renogram. Een grens van 15 mm in AP diameter in combinatie met aanwijzingen voor aanwezige schorsversmalling, zichtbare ureter en/of SFU-graad ≥ 3 wordt door de werkgroep als een veilige afkapwaarde gezien. De werkgroep raadt verder aan om bij een AP diameter van 20 mm in elke geval een renogram te maken en te overwegen om al bij een geringere diameter deze scan te laten maken indien er sprake is van bilaterale hydronefrose. Het is moeilijk aan te geven welke diameter er in het geval van bilaterale hydronefrose als afkappunt gehanteerd moet worden aangezien onderliggend bewijs ontbreekt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2019

Laatst geautoriseerd : 01-06-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Indicatie Renogram

NVK

2019

2024

Elke 5 jaar

NVK

Er is internationaal grote belangstelling voor proteomen in de urine bij proefdieren en foetussen/ pasgeborenen en de voorspellende waarde daarvan bij patiënten met obstructieve uropathie en chronische nierinsufficiëntie (Papadopoulos, 2017; Decramer, 2006; Magelhaen, 2018; Klein, 2013). Het zou goed kunnen dat in de toekomst bepaalde onderzoeken die we nu doen om de indicatie voor een operatie vast te stellen, waaronder het renogram, minder vaak uitgevoerd of achterwege gelaten kunnen worden. De vorderingen in dit gebied moeten op de voet gevolgd worden.

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is uniform beleid te maken bij welke mate van hydronefrose vervolgonderzoek (pre- en postnataal) dient plaats te vinden en wanneer. Hiermee wordt beoogd de kinderen waarbij een interventie geïndiceerd is tijdig te identificeren en zo verlies van (differentiële) nierfunctie te voorkomen. Daarnaast kan onnodige diagnostiek bij kinderen met (milde) hydronefrose voorkomen worden. Dit levert naar verwachting een kostenbesparing op, en voorkomt het verdere onrust bij ouders en verzorgers.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met antenatale hydronefrose en hun ouders. De richtlijn is primair bedoeld voor (algemeen) kinderartsen (in opleiding), neonatologen, verloskundigen, gynaecologen (en echoscopisten), urologen en radiologen. Natuurlijk kunnen ook andere medisch specialisten (in opleiding), huisartsen, verpleegkundigen en patiënten kennisnemen van de inhoud.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor foetussen en kinderen met antenatale hydronefrose en hun ouders. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
  • Dr. C.J. Bax, gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
  • Dr. A.H.M. Bouts, kinderarts-nefroloog, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. N. de Graaf, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Dr. A.Y. Konijnenberg, kinderarts, ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. M.J. van Ledden-Klok, kinderarts, Het van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. J.S.L.T. Quaedackers, chirurg-kinderuroloog FEAPU, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Dr. E.A. Schell-Feith, kinderarts, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S. Persoon, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Ing. L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Sukhai

Kinderarts met een 0-aanstelling in de kindergeneeskunde in het LUMC, belast met onderwijsactiviteiten aan studenten

Geen

Geen

Geen

Van Ledden

Kinderarts van Weel Bethesda ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Bouts

Kinderarts-nefroloog

Visitatie dialysecentra (nefrovisie): betaald

 

Projectleider van LEARNS-onderzoek (Nierstichting consortium onderzoek financiering voor nefrotisch syndroom onderzoek).

Geen belangenverstrengeling met betrekking tot hydronefrose

Geen

Geen

Schell-Feith

Kinderarts Alrijne ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Konijnenberg

Algemeen kinderarts en (tot mei 2018) kindernefroloog,

St. Jansdal ziekenhuis Harderwijk

Geen

Geen

Geen

Bax

Gynaecoloog-perinatoloog AMC

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

Secretaris werkgroep richtlijnen Otterlo NVOG

Penningmeester werkgroep infectieziekten NVOG

Geen

Geen

Quadackers

Chirurg-kinderuroloog FEAPU in het UMCG

Lid werkgroep kinderurologie (WGKU) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). Lid werkgroep Paediatric Urology Guidelines van de EAU

Geen

Geen

Graaf

Radioloog Erasmus MC, Rotterdam

voorzitter van de subsectie kinderradiologie van de NVvR, onbetaald

Geen

Geen

Persoon

Adviseur

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen

Niesink-Boerboom

Informatiespecialist

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Met de stichting Kind en Ziekenhuis heeft voorafgaand aan het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar aan stichting Kind en Ziekenhuis en Nierpatiënten Vereniging Nederland voorgelegd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten van elke module. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die de implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door of is er input op het raamwerk gevraagd aan de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en stichting Kind en Ziekenhuis via schriftelijke raadpleging of Invitational conference. Het verslag van de Invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.