Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met postnataal hydronefrose op basis van de postnatale echo is het geïndiceerd om een mictie-cysto-urethrogram te maken met als doel om hooggradige vesico-ureterale reflux vast te stellen of uit te sluiten?

Aanbeveling

Aanbeveling 1:

Overweeg om een mictie-cysto-urethrogram te verrichten bij kinderen met postnatale hydronefrose (AP diameter ≥ 10 mm) en één of meer van de volgende echografische bevindingen:

  • Een zichtbare ureter
  • Uitzetting van calices (= SFU-gradering 3 en 4)
  • Pyelumwand verdikking
  • Aanwijzing voor een dubbelsysteem
  • Renale dysmorfie (echorijke nier of renale dysplasie)
  • Zichtbare blaasafwijkingen

Aanbeveling 2:

Informeer ouders/verzorgers van kinderen met een postnatale AP diameter ≥ 10 mm in combinatie met een zichtbare ureter over het mild verhoogde risico op urineweginfecties. Instrueer hen om bij tekenen van een urineweginfectie laagdrempelig contact op te nemen met een zorgverlener.

Inleiding

Het is op dit moment onduidelijk bij welke kinderen met postnatale hydronefrose (gedefinieerd als een AP diameter ≥ 10 mm) een mictie-cysto-urethrogram (MCUG) moet worden gemaakt. Er zijn verschillende lokale en regionale protocollen waarin soms een AP diameter > 10 of > 15 mm wordt aangehouden, sommigen laten alleen een MCUG maken bij een hydro-ureter (zichtbare (= gedilateerde) ureter), indien SFU > grade 2, bij een combinatie van deze factoren en een urineweginfectie, of één van dit alles met een doorbraak urineweginfectie ondanks antibioticaprofylaxe. Het MCUG is een belastend onderzoek voor de patiënt en ouders, geeft stralenbelasting, kost geld (radiologie en dagopname) en daarnaast kan een urineweginfecties ook worden veroorzaakt ten gevolge van het inbrengen van de katheter. Om deze redenen zouden zo min mogelijk overbodige MCUG’s gedaan moeten worden.

Conclusies

-

GRADE

Het is onbekend of factoren zichtbaar op de echo voorspellers zijn van urineweginfecties en/of de noodzaak van operatief ingrijpen in verband met hooggradige vesico-ureterale reflux bij patiënten met postnatale hydronefrose. Er zijn geen studies gevonden.

 


Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk welke echoparameters voorspellend zijn voor VUR-graad 4 of 5 bij patiënten met postnatale hydronefrose.

 

Bronnen (Gordon, 2016; Lee, 2014; Lidefelt, 2006)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er is geen studie gevonden waarin er een multivariaat (predictie)model beschikbaar was en dit predictiemodel ook getest is in een onafhankelijke patiëntenpopulatie. Echter, in de literatuur zijn wel drie verschillende studies gevonden die enig inzicht geven: een studie waarin zowel een multivariaat model is gemaakt, als waarin gekeken is naar hoe goed dit model presteert in de onderzoekspopulatie (dus niet in een onafhankelijke populatie) (Gordon, 2016) en twee studies waarin is gekeken naar de diagnostische accuratesse van bepaalde beslisregels, waarbij de beslisregel niet op basis van een multivariaat model is bepaald (Lee, 2014), of het onduidelijk is hoe men tot deze beslisregel is gekomen (Lidefelt, 2006).

 

Gordon (2016) was een retrospectieve cohortstudie waarin de gegevens van 135 kinderen zijn geanalyseerd. Bij deze kinderen zijn zowel een echo van de nieren en de blaas (binnen de eerste 30 levensdagen) als een MCUG (binnen 90 dagen van de echo) gemaakt in verband met prenataal vastgestelde hydronefrose. Data van 275 kinderen waarbij een echo is gemaakt in verband met de indicatie prenatale hydronefrose konden niet worden geïncludeerd. Een groot gedeelte van deze kinderen (n=204) was ouder dan 30 dagen ten tijde van de echo, of voldeed niet aan de overige inclusiecriteria (n=71). De onderzochte factoren die in deze studie zijn onder andere uro-epitheliale verdikking (gedefinieerd als een hypo-echogene rand ≥ 1mm in de pyelumwand met aan beide kanten een dunne hyper-echogene lijn), hydronefrose (volgens de SFU-gradering), hydro-ureter (elke graad van ureter dilatatie zichtbaar op de echo), duplicatie (werd niet verder toegelicht, waarschijnlijk dubbelsysteem) en renale dysmorfie (te echorijke nier of te kleine nier). VUR werd onderverdeeld in laaggradige VUR (graad 1 tot 3) en hooggradige VUR (graad 4 tot 5).

 

We rapporteren hier alleen de resultaten voor hooggradig VUR. Univariate en multivariate logistische regressieanalyses werden uitgevoerd om de factoren die samenhangen met VUR in kaart te brengen. Hoe de statistische analyses zijn uitgevoerd (de methode) is niet geheel duidelijk. In dit onderzoek werd daarnaast de diagnostische accuratesse van twee voor ons interessante ‘beslisregels’ onderzocht (resultaten voor alleen uro-epitheliale verdikking zijn hier buiten beschouwing gelaten, omdat dit geen beslisregel waarin meerdere variabelen waren opgenomen betreft), namelijk 1) SFU-graad 3 tot 4 en/of aanwezige hydro-ureter; 2) afwijkende waarden voor tenminste 2 van de volgende factoren: uro-epitheliale verdikking, hydro-ureter, duplicatie en renale dysmorfie.

 

Lee (2014) was een retrospectieve studie, waarin de gegevens werden onderzocht van 262 patiënten (leeftijd < 4 maanden) die een postnatale echo en MCUG hadden ondergaan in verband met prenatale hydronefrose. De diagnostische accuratesse van de SFU-graad, hydro-ureter, renale dysmorfie en duplicatie werden onderzocht. Onder hydro-ureter werd verstaan elke mate van ureterale dilatatie zichtbaar op de echo en proximaal, distaal of zowel proximaal als distaal gelokaliseerd. Dysmorfie werd gedefinieerd als een hyper-echogene nier op de echo of renale dysplasie van ≤ 3 cm longitudinale lengte. Duplicatie werd niet verder toegelicht (waarschijnlijk dubbelsysteem). De echo werd positief gescoord als er sprake was van een hydro-ureter, dysmorfie en/of duplicatie, ook als de kant van de VUR en de afwijkende echo niet overeen kwamen. Er werd door de auteurs voor deze factoren gekozen, gezien de ‘inherent association’ met VUR en de betrouwbaarheid waarmee ze bepaald kunnen worden.

 

Lidefelt (2006) was een prospectieve studie die bij 106 kinderen (103 analyseerbaar) met prenataal vastgestelde pyelum dilatatie (≥ 5mm) heeft onderzocht of de uitkomst van de postnatale echo voorspellend is voor de uitkomsten van het MCUG. Een normale echo was gedefinieerd als een pyelum dilatatie ≤ 7 mm op zowel de echo tot 5 dagen na de geboorte als de echo tijdens de derde levensweek, en geen tekenen van calices- of ureterdilatatie of van renale dysplasie (kleine of echorijke nieren or renale cysten). Het MCUG werd bij jongens met bilaterale pyelumdilatatie in de eerste week verricht. Bij de overige patiënten werd het MCUG 6 tot 8 weken na de geboorte gemaakt. De sensitiviteit en specificiteit van het MCUG zijn te bepalen voor de uitkomstmaat VUR-graad 4 tot 5.

 

Resultaten

Gordon, (2016) rapporteerde dat er bij 39 (29%) van de 135 geïncludeerde kinderen sprake was van VUR, en hiervan hadden er 16 (12%) hooggradige VUR. De resultaten van de multivariate analyses zijn weergeven in tabel 1. De diagnostische accuratesse voor de twee criteria was als volgt:

  • SFU-graad 3 tot 4 en/of hydro-ureter: sensitiviteit: 88%, specificiteit: 44%, positieve likelihood ratio: 1,57, negatieve likelihood ratio: 0,27, PPV: 17%, NPV: 96%.
  • Afwijkende waarden voor tenminste twee van de volgende factoren: uro-epitheliale verdikking, hydro-ureter, duplicatie en renale dysmorfie: sensitiviteit: 100%, specificiteit: 82%, positieve likelihood ratio: 5.41, negatieve likelihood ratio: 0, PPV: 42%, NPV: 100%.

 

Tabel 1: resultaten van de multivariate analyses in Gordon (2016)

Parameter

High grade VUR OR (95%BI)

Hydronefrose (SFU-graad 3 tot 4)

X

Dupliciteit (waarschijnlijk dubbelsysteem)

10,78 (2,21 tot 52,57)

Uro-epitheliale verdikking

54.45 (4,97 tot 597,0)

Hydro-ureter

5,35 (1,24 tot 22,99)

Renale dysmorfie

14,23 (2,17 tot 94,37)

X: variabele is onderzocht in de studie, maar is niet opgenomen in het uiteindelijke multivariate model

 

Lee (2014) rapporteerde dat bij 47 (18%) kinderen VUR werd vastgesteld, en in 29 van 47 kinderen VUR-graad 4 of 5. Van het gehele cohort heeft 10% een pyelumplastiek voor UPJ-stenose ondergaan, bij drie van deze patiënten was er sprake van VUR. Slechts vier van de patiënten met VUR (9%) zijn gedurende follow-up geopereerd. De echo was normaal bij 165 patiënten en afwijkend bij 97 patiënten. Binnen deze twee groepen was er respectievelijk bij 5 en 24 patiënten sprake van hooggradige VUR. Invullen van deze gegevens geeft de volgende diagnostische accuratesse: sensitiviteit 0,83 (95% BI: 0,64 tot 0,94); specificiteit 0,69 (95%BI: 0,62 tot 0,75); positieve voorspellende waarde 33%; en negatief voorspellende waarde: 97%.

 

De auteurs beschrijven dat wanneer deze criteria zouden zijn gebruikt in de beslissing om wel of geen MCUG te maken, dit had geleid tot 40% minder MCUGs. Slechts 5 patiënten met een hooggradige reflux zouden zijn gemist, wat nu ook het geval was.

 

Lidefelt (2006) rapporteerde dat van de 103 kinderen, 50 patiënten een afwijkende echo hadden. Vier van deze patiënten hadden een afwijkende echo en een afwijkende MCUG (VUR-graad 4 tot 5). Drieënvijftig patiënten hadden een normale echo en een normale MCUG (of een laaggradige VUR). De diagnostische accuratesse wordt niet in het artikel beschreven, maar kan met deze gegevens wel worden berekend: sensitiviteit: 1,00 (95%BI: 0,40 tot 1,00), specificiteit: 0,54 (95%BI: 0,43 tot 0,64).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten urineweginfecties, en noodzaak operatief ingrijpen konden niet worden gegradeerd, er zijn geen studies gevonden.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vesico-ureterale reflux is met drie niveaus verlaagd gezien de onderzoekdesigns van de studies en de heterogeniteit hierin tussen de studies; de multivariate modellen zijn door Gorden (2016) niet getest in een onafhankelijke populatie, en bij Lee (2014) en Lidefelt (2006) is het onduidelijk hoe de auteurs tot de onderzochte beslisregels zijn gekomen. De verschillende onderzoeksdesign maakt dat het moeilijk is om een eenduidige conclusie te trekken. Daarnaast is er variatie in welke variabelen zijn onderzocht, en was er in twee van de drie studies mogelijk risico op selectiebias (zie ROB-tabellen).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke bevindingen op de postnatale echo zijn voorspellend voor hooggradige vesico-ureterale reflux?

 

P: patiënten met postnatale hydronefrose / verwijding van de urinewegen

I: factoren aanwezig op de echo (bijvoorbeeld dilatatie, SFU-gradering voor hydronefrose, AP diameter, schorsdikte, hydro-ureter, hyperechogeniciteit)

C: factoren niet aanwezig op de echo

O: urineweginfecties, hooggradige vesico-ureterale reflux (graad 4 tot 5), noodzaak operatief ingrijpen in verband met hooggradige vesico-ureterale reflux (graad 4 tot 5)

 

Interventies

De werkgroep heeft de potentiële aanwezige (I) en niet aanwezige (C) factoren (voorspellers) niet a priori gedefinieerd, maar ging uit van de in de studies beschreven definities en gebruikte afkapwaarden.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte hooggradige vesico-ureterale reflux een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en urineweginfecties en noodzaak operatief ingrijpen voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Bij het beantwoorden van deze vraag is specifiek gezocht naar literatuur die antwoord kan geven op de vraag welke patiënten veel of juist weinig risico lopen op een slechte uitkomst, en dus na de postnatale echo wel of niet een mictie-cysto-urethrogram moeten ondergaan. Deze vraag kan op verschillende manieren - met verschillende studiedesigns - worden beantwoord. In eerste instantie was deze vraag prognostische ingezet. Idealiter kan dan met een klinische beslisregel (algoritme) de kans op een goede of slechte uitkomst voor de individuele patiënt worden ingeschat. Bij voorkeur is hier een multivariaat (predictie) model voor beschikbaar en is het predictiemodel ook getest op een onafhankelijke patiëntenpopulatie (diagnostische accuratesse bekend).

 

Voor deze vraag is op 23 januari 2018 met relevante zoektermen gezocht in de databases Medline (via OVID) en Embase (via Elsevier). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 284 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 57 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst bleek dat de ideale studie, zoals in de vorige alinea beschreven, niet voorhanden was. Er zijn wel drie studies gevonden die waarschijnlijk enig inzicht geven, en deze drie studies zijn definitief geselecteerd. De overige 54 studies zijn geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), dit waren bijvoorbeeld studies waarin alleen univariate analyses zijn gedaan, studies die puur beschrijvend van aard waren of waarin alleen de diagnostische accuratesse van de AP diameter is onderzocht middels ROC-curves.

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Gordon ZN, McLeod DJ, Ching CB, et al. Uroepithelial thickening improves detection of vesicoureteral reflux in infants with prenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2016;12(4):257.e1-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.04.018. Epub 2016 May 27. PubMed PMID: 27342956; PubMed Central PMCID: PMC5532540.
  2. Lee NG, Rushton HG, Peters CA, et al. Evaluation of prenatal hydronephrosis: novel criteria for predicting vesicoureteral reflux on ultrasonography. J Urol. 2014;192(3):914-8. doi: 10.1016/j.juro.2014.03.100. Epub 2014 Apr 1. PubMed PMID: 24704010.
  3. Lidefelt KJ, Ek S, Mihocsa L. Is screening for vesicoureteral reflux mandatory in infants with antenatal renal pelvis dilatation? Acta Paediatr. 2006;95(12):1653-6. PubMed PMID: 17129977.
  4. Riccabona M, Avni FE, Blickman JG, et al. Imaging recommendations in paediatric uroradiology: minutes of the ESPR workgroup session on urinary tract infection, fetal hydronephrosis, urinary tract ultrasonography and voiding cystourethrography, Barcelona, Spain, June 2007. Pediatr Radiol. 2008 Feb;38(2):138-45. Epub 2007 Dec 11. PubMed PMID: 18071685.
  5. Robben S, van Rijn R.R. Zakboekje echografie normaalwaarden. Maastricht UMC+. Link: https://www.radiologen.nl/sites/default/files/secties/kinderradiologie/zakboekje_echografie_normaalwaarden_kinderen.pdf. Geraadpleegd op 4-1-2019
  6. Slovis TL, Bulas DI, Faerber EN. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging, 11th ed. Oxford, UK: Elsevier – Health Sciences Division; 2007.
  7. Passerotti CC, Kalish LA, Chow J, et al. The predictive value of the first postnatal ultrasound in children with antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2011;7(2):128-36. doi: 10.1016/j.jpurol.2010.09.007. Epub 2010 Oct 14. PubMed. PMID: 20951094.

Evidence tabellen

Evidence table for prognostic studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Gordon, 2016

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

 

Country: USA

 

Source of funding: None.

Inclusion criteria:

  • all infants ≤30 days who had undergone RBUS for the indication of “prenatal hydronephrosis”
  • had a VCUG obtained within 90 days of RBUS,
  • both studies were available for review within our institution’s medical records.

 

Exclusion criteria:

  • non-specific indication of “hydronephrosis
  • spina bifida
  • posterior urethral valves
  • history of UTI

 

N= 135

 

Mean age (IQR): 13 (13) days

 

Sex: 73% M / 27 % F

 

Prevalence of VUR: 29%

Prevalence high grade VUR (HGVUR): 12%

 

Ultrasound parameters:

 

  • Uroepithelial thickening (UET): “thickening measureing ≥1mm, appearing as a hypoechoic rim within the renal pelvic wall delineated on each side by a thin hyperechoic line”.
  • Hydronefroses (HN) was graded based on the SFU criteria.
  • Hydroureter (HU): any degree of ureteral dilatation visualised on the ultrasound.
  • Renal dysmorphia: hyperechogenic kidney or significant renal hypotrophy.
  • Duplication

 

Other parameters:

 

  • gender
  • age at ultrasound

Endpoint of follow-up:

Not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

VUR detected by VCUG

Low-grade VUR: grade 1-3

HGVUR: grade 4-5

 

multivariate analyses

Any VUR, OR (95%CI)

Uroepithelial thickening: 5.05 (2.15;11.89)

Duplication: 2.96 (1.06;8.29)

 

High grade VUR, OR (95%CI)

Uroepithelial thickening: 54.45 (4.97;597.0)

Hydroureter: 5.35 (1.24;22.99)

Duplication: 10.78 (2.21;52.57)

Renal dysmorphia; 14.23 (2.17;94.37)

 

Diagnostic accuracy VUR

criteria 1: HN SFU grade 3-4 and/or HU

 

 

VUR presence

Presence

absence

Positive US

N=24

N=57

Negative US

N=15

N=39

 

Sensitivity: 62%

Specificity: 41%

PPV: 30%

NPV: 72%

LR+: 1.05

LR-: 0.93

OR (95%): 1.09 (0,51;2.35)

 

criteria 2: at least two of UET, HU, duplication, renal dysmorphia

 

 

VUR presence

Presence

absence

Positive US

N=21

N=17

Negative US

N=18

N=79

 

Sensitivity: 54%

Specificity: 82%

PPV: 55%

NPV: 81%

LR+: 3.04

LR-: 0.56

OR (95%): 5.42 (2.39;12.30)

 

Diagnostic accuracy HGVUR

criteria 1: HN SFU grade 3-4 and/or HU

 

 

VUR presence

Presence

absence

Positive US

N=14

N=67

Negative US

N=2

N=52

 

Sensitivity: 88%

Specificity: 44%

PPV: 17%

NPV: 96%

LR+: 1.57

LR-: 0.27

OR (95%): 5.43 (1.18;24.97)

 

criteria 2: at least two of UET, HU, duplication, renal dysmorphia

 

 

VUR presence

Presence

absence

Positive US

N=16

N=22

Negative US

N=0

N=97

 

Sensitivity: 100%

Specificity: 82%

PPV: 42%

NPV: 100%

LR+: 5.41

LR-:0

OR (95%): 143.00 (8.27;2473.74)

“Importantly, when compared to using HN SFU grade 3 to 4 or HU (i.e. criteria 1), as recommended by the SFU and AUA [1,2], to determine need for VCUG, our proposed criteria (i.e. criteria 2) would have resulted in 43 (53%) fewer VCUGs while missing zero cases of HGVUR.”


Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

 

 (yes/no/unclear)

Gordon, 2016

Unclear, there might have been some selection bias due to the exclusion criteria (not all patients underwent VCUG, and patients with the indication ‘hydronephrosis’ were excluded)

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear, statistical analyses only minimally described.

 

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Lidefelt, 2006

Type of study

Prospective cohort

 

Setting: two hospitals in Stockholm

 

Country: Sweden

 

Conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

Foetuses with antenatally detected renal pelvis dilatation (ADRP) ≥5 mm at any time during the pregnancy.

 

 

N= 106

 

Prevalence: 8,7% VUR

0,76% ARPD

 

Mean age: <8 week of life

 

Sex: 75% M / 25% F

 

Describe index test:

Abnormal ultrasound (one or more of the following aspects)

  • > RPD >7mm on one or both postnatal ultrasounds (made on the 5-7th day of life, and during 3rd week of life)
  • Signs of calyceal or ureteric dilatation
  • Renal dysplasia (small or hyperechoic kidney or renal cysts)

 

Comparator test[1]: Normal ultrasound

 

Describe reference test[2]:

VCUG, method not further specified.

Here, we selected the number of patients with grade IV and V.

 

 

Time between the index test and reference test:

Three weeks in most cases. In boys with bilateral ARPD VCUG was performed in the first week.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=3 (3%),

 

Reasons for incomplete outcome data described? Families did not take part in all aspects of the study.

 

Ultrasound

Antibiotic treatment continued until a definite diagnosis was established (for instance, normal postnatal ultrasounds).

Abnormal

normal

VUR IV and V

N=4

N=0

No VUR IV or V

N=46

N=53

“Of the 50 infants with an abnormal postnatal US

who had diagnoses other than VUR, six had pelvoureteric

junction obstruction, two multicystic dysplasia,

one renal agenesis and one congenital megaureter”

Lee, 2014

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting: referral center

 

Country: Washington D.C., USA

 

Conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

  • all patients younger than 4 months who had undergone VCUG for prenatal hydronephrosis (HN).
  • Initial postnatal renal/bladder ultrasound (US) had to be done within 3 months of voiding cystourethrography (VCUG) and available for review within our institution.

 

Exclusion criteria:

  • posterior urethral valves,
  • spina bifida,
  • initial UTI as presentation,
  • lack of associated US in our system
  • presence of hydronephrosis on postnatal US performed for other disorders.

 

N=262

 

Prevalence:

18% VUR, 11% VUR grade IV and V.

 

Mean age: younger than 4 months

 

Sex: 76% M / 24% F

 

Describe index test:

 

Postnatal renal/bladder ultrasound within three months of VCUG. Scan was positive in case of evidence of.

  • hydroureter
  • dysmorphia and/or
  • duplication.

US was considered positive even if there was discordance between the side of the US finding

and the side of VUR, this was the case in 3 patients.

 

See right column for the definitions.

 

 

Describe reference test:

 

VCUG, not further specified

 

Low grade VUR: grade 1 and 2.

High grade VUR: grade IV and 5.

 

Time between the index test and reference test:

Within 3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

VUR presence

Presence VUR grade IV or V

Absence VUR grade IV or IV

Positive US

N=24

N=12+61

Negative US

N=5

N=6+154

 

Society for Fetal Urology

Criteria were used to grade HN

 

Definitions:

Hydroureter: any degree of ureteral dilatation that was visualized on US and was located proximally, distally or both.

 

Dysmorphia: an echogenic kidney on US or renal hypotrophy of 3 cm longitudinal length or less.

 

“Children were routinely placed on prophylactic antibiotics at initial diagnosis of prenatal HN until VCUG was performed.”

 

“When the entire

cohort with prenatal HN was evaluated, 27 patients

(10%) had undergone pyeloplasty for ureteropelvic

junction obstruction, of whom 3 (11%) had associated

VUR.”

 

“Only 4 patients

(9%) with VUR had undergone surgery for reflux at last follow-up, representing only 1.5% of all patients with prenatal HN in this series.”

 

“Recognizing that some urologists reserve VCUG patients with higher grades of prenatal HN,

our cohort reveals that 163 VCUGs would have been obtained for patients with grade III to IV HN, resulting in 10 patients with missed reflux (5 with high grade and 5 with low grade disease). However,

using our proposed criteria, 66 (40%) fewer VCUGs would have been performed with a virtually identical miss rate (5 patients with high grade and 6 with low grade reflux).”

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Lidefelt, 2006

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Likely no

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Lee, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No, retrospective study and it is possible that not all patients with hydronephrosis also underwent VCUG.

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear, 80 patients could not be included because of missing postnatal Us.

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Andrés-Jensen, 2013

Geen multivariaat model

Ahmadzadeh, 2009

Beschrijvend

Aksu, 2005

Geen multivariaat model

Arora, 2015

Focus op renogram? Er is een multivariaat model gemaakt, maar in dit model wordt de uitslag van de nucleaire scan ook meegenomen. Idealiter waren ook de niet significante uitkomstmaten in opvolgende analyses uit het model verwijderd. Verder is niet de diagnostische accuratesse van meer dan één factor aanwezig op de echo

Assadi, 2012

Beschrijvend

Asl, 2002

Beschrijvend

Cheng, 2014

Foutief aangevraagd, review, niet systematisch

Cheng, 2004

Beschrijft verloop, geen multivariaat model

Coelho, 2008

Wel multivariaat model voor urineweginfecties, maar alleen postnatale APD meegenomen in het model naast bijv. geslacht en waarschijnlijk de uitslag van de VCUG (‘uropathy’ was een van de variabelen, en was gedefinieerd als de aanwezigheid van afwijking aan de urinewegen zoals VUR, mega-ureter of UPJO)

De Kort, 2008

Geen multivariaat model

Dias, 2013

Geen multivariaat model

Dos Santos, 2015

Exclusie van patiënten met “vesicoureteral reflux, diagnosed by voiding cystourethrogram, in the same kidney with hydronephrosis.”

Farhat, 2002

Niet gevonden

Farhat, 2000

Grotendeels beschrijvend, geen multivariaat model

Gloor, 2002

Geen multivariaat model

Gokaslan, 2012

Geen multivariaat model

Grazioli, 2010

Geen multivariaat model/diagnostische accuratesse van meer dan één factor aanwezig op de echo

Erickson, 2007

Geen multivariaat model (relatief risico SFU op nierfunctie)

Herndon, 1999

Geen multivariaat model, voornamelijk beschrijvend

Hodhod, 2017

Geen multivariaat model

Hodhod, 2016

Wel multivariaat model gemaakt, met uitkomst operatieve interventie. Uit de presentatie van de multivariate modellen lijkt het als of de niet significante variabelen in het model zijn gebleven. Daarnaast hebben niet alle kinderen VCUG ondergaan, en kon de operatie-indicatie ook op basis van andere beeldvorming worden vastgesteld

Ismali, 2004

Geen multivariaat model. Kijkt wel naar diagnostische accuratesse van een afwijkende echo, maar richt zich voornamelijk op de overal uitkomst ‘significant nephrouropathies’

Karakurt, 2016

Geen multivariaat model/diagnostische accuratesse van meer dan één factor aanwezig op de echo

Kumhur, 2012

Beschrijvend

Kari, 2013

Geen multivariaat model (wel diagnostische accuratesse APD afkapwaarden op bases van ROC-curve)

Lee, 2006

Focus op prenatale hydronefrose

Lee, 2001

Geen multivariaat model

Logvinenko, 2015

Patiënten met prenatale hydronefrose werden geexcludeerd

Mahammadjafari, 2009

Beschrijvend

Mathew, 2010

Beschrijvend

Mears, 2007

Beschrijvend

Molina, 2013

Beschrijvend

Moorthy, 2003

Geen multivariaat model

Nef, 2016

Focus op CAKUT. Daarnaast geen multivariaat model gebouwd

Nerli, 2009

Beschrijvend

Nguyen, 2014

Richtlijn, in dit artikel wordt wel de studie van Passerotti aangehaald, deze is afzonderlijk geïncludeerd

Pal, 1998

Beschrijvend

Passerotti, 2017

Model gebouw met uitkomstmaat ‘VUR’, en niet specifiek graad 3 of 4

Phan, 2003

Geen multivariaat model. Kijkt alleen naar de AP diameter op basis van de ROC curve

Richter-Rodier, 2012

Focus op CAKUT

Sadeghi—Bojd, 2016

Beschrijvend

Scalabre, 2017

Geen multivariaat model. Bekijkt sensitiviteit, specificiteit en ROC curves voor APD diameter, urinary tract dialtatie en SFU-graad op de noodzaak operatie bij kinderen met prenataal gediagnostiseerde unilaterale urinary tract dilatatie. Patiënten met APD <10mm werden geexcludeerd. Geen diagnostische accuratesse van een beslisregel met meerdere factoren

Sencan, 2014

Geen multivariaat model

Sidhu, 2006

Focus op prenatale hydronefrose

Somashekar, 2002

Artikel kon niet gevonden worden

St. Aubin, 2013

Lijkt voornamelijk te gaan over de voorspellende waarde van de prenatale echo. Niet iedereen heeft hetzelfde follow-up traject gehad

Tombesi, 2012

Geen multivariaat model

Van Eerde, 2007

Kijkt naar voorkomen van VUR in patiënten waarbij echo is gemaakt. Geen multivariaat model

Wong, 1999

Niet alle kinderen hebben een cystogram gehad. Operatie-indicatie ook niet alleen middels MCUG’s vastgesteld

Woodward, 2002

Review, niet systematisch

Yerkes, 1999

Beschrijvend

Zee, 2016

Multivariaat model met als uitkomstmaat urineweginfecties. Echter ook variabelen buiten uitkomst echo geïncludeerd. Onduidelijk hoe model tot stand is gekomen

Zee, 2017

Kijkt naar tijd tot resolutie niet naar factoren aanwezig op de echo die in multivariaat model voorspellend blijken te zijn voor de uitkomstmaten

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de gevonden literatuur kunnen geen harde aanbevelingen gedaan worden over welke echografische factoren voorspellend zijn voor een hooggradige vesico-ureterale reflux bij kinderen met postnatale hydronefrose. De bewijskracht is laag. Vervolgonderzoek is nodig om in kaart te brengen welke echografisch te detecteren factoren voorspellend zijn voor hooggradige VUR. Echter op basis van expert opinion en de resultaten verkregen uit de beschreven studies (Gordon, 2016; Lee, 2014) zijn de volgende factoren mogelijk nuttig om mee te nemen in de beslissing voor het laten verrichten van een MCUG:

  1. Een zichtbare (= gedilateerde) ureter;
  2. Uitzetting van calices (= SFU-gradering 3 en 4);
  3. Pyelumwand verdikking;
  4. Aanwijzing voor een dubbelsysteem;
  5. Renale dysmorfie (hyperechogene nier of renale dysplasie);
  6. Zichtbare blaasafwijkingen.

De werkgroep is van mening dat een geïsoleerde uni- of bilaterale hydronefrose (gedefinieerd als een postnatale AP diameter ≥ 10 mm), dus zonder één van bovenstaande kenmerken, geen indicatie is voor het maken van MCUG.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een belangrijk doel van het verrichten van een MCUG is die kinderen te identificeren met een hooggradige reflux waarbij chirurgisch ingrijpen of langdurige antibioticaprofylaxe noodzakelijk is om recidiverende pyelonefritiden en renale schade te voorkomen. Voor kinderen en ouders is het belangrijk dat een hooggradige reflux tijdig wordt erkend, en dat er weinig cases worden gemist. Hier staat tegenover dat het voor kinderen en ouders ook belangrijk is om zo min mogelijk onnodige MCUG’s te doen, aangezien het een belastend onderzoek betreft en er een kans is op het veroorzaken van een infectie. Een ‘watchfull waiting’ beleid bij kinderen zonder duidelijke aanwijzingen voor hooggradige VUR is hiermee goed te verdedigen. Het is daarbij van belang dat ouders van kinderen met hydronefrose alert blijven op het ontstaan van urineweginfecties en laagdrempelig diagnostiek hiernaar in (laten) zetten.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het is onduidelijk wat het precieze effect van het veranderen van de indicatie voor een MCUG zal zijn op de kosten en baten. Het is aannemelijk dat met het verminderen van het aantal MCUG’s de kosten voor beeldvorming en dagbehandeling zullen afnemen. Echter, het is mogelijk dat toch een klein aantal kinderen met hooggradige VUR gemist zal worden, en dat er bij deze patiënten aanvullende zorgkosten zullen worden gemaakt.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er worden voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

De werkgroep heeft geen zorgen over de haalbaarheid en implementatie. Wel is het uiteraard van belang dat zowel de echo als het MCUG volgens de geldende regels gemaakt dienen te worden. Voor de uitvoering van het echografisch onderzoek acht de werkgroep het van belang om een minimaal aantal zaken te beoordelen (zie tabel 2). Deze tabel is op basis van expert opinion en een naslagwerk Slovis (2007) tot stand gekomen. De werkgroep wil als tip meegeven dat het handig is om het echo-onderzoek te beginnen met de blaas en de nieren/ urinewegen hierna te beoordelen, omdat kleine kinderen soms snel uitplassen aan het begin van het onderzoek en de blaas dan nog niet goed in beeld is gebracht (volle of lege blaas). Riccabona (2008) beschrijft een protocol voor de MCUG, deze kan eventueel als voorbeeld dienen.

 

Tabel 2: Te beschrijven uitkomsten van de postnatale echo#

Blaas:

 

  • Het volume van de blaas in ml’s*
  • Blaaswanddikte
  • Aanwijzingen voor ureterocele in de blaas
  • Wel of niet bestaan van een verwijde proximale urethra (keyhole sign), bij lege of volle blaas
  • Wel of geen verwijde distale ureter en diameter, bij lege of volle blaas

Nieren en urinewegen:

 

  • echogeniciteit, afwijkingen aan het parenchym, lengte nier in relatie tot de leeftijdsnorm
  • Dilatatie pyelo-calicieel systeem? Zo ja, gradering volgens SFU-criteria en bepaling minimale cortexdikte
  • Anterior posterior diameter (APD) van het pyelum in mm’s, bij lege of volle blaas gemeten
  • Proximale ureteren verwijd? Zo ja, diameter in mm’s
  • Aanwijzingen voor dubbelsysteem

* Er zijn meerdere formules beschikbaar om het volume van de blaas mee te voorspellen. In Nederland wordt vaker aangehouden: Neonaat 30 ml en ouder kind (leeftijd +1) x 30.

# Voor normaalwaarden zou, voor zover deze niet in deze richtlijn worden genoemd, bijvoorbeeld het Zakboekje echografie normaalwaarden (Robben en Van Rijn) kunnen worden geraadpleegd.

 

Aanbeveling 1: Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Het is moeilijk op basis van de literatuur aan te geven welke echografische factoren voorspellend zijn voor hooggradige VUR. Op basis van 1) de beschikbare literatuur; 2) expert opinion en 3) het patiëntperspectief heeft de werkgroep gekozen voor onderstaande aanbeveling.

 

Aanbeveling 2: Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Bij kinderen waarbij geen MCUG wordt ingezet, maar waarbij er wel sprake is van hydronefrose (AP ≥ 10 mm) in combinatie met een zichtbare (= gedilateerde) ureter, is het belangrijk dat de ouders alert blijven op het ontstaan van urineweginfecties. Ouders moeten geïnformeerd worden over het mild verhoogde risico op urineweginfecties, en welke stappen zij bij verdenking op urineweginfecties moeten nemen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2019

Laatst geautoriseerd : 01-06-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Indicatie mictie-cysto-urethrogram

NVK

2019

2024

Elke 5 jaar

NVK

-

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is uniform beleid te maken bij welke mate van hydronefrose vervolgonderzoek (pre- en postnataal) dient plaats te vinden en wanneer. Hiermee wordt beoogd de kinderen waarbij een interventie geïndiceerd is tijdig te identificeren en zo verlies van (differentiële) nierfunctie te voorkomen. Daarnaast kan onnodige diagnostiek bij kinderen met (milde) hydronefrose voorkomen worden. Dit levert naar verwachting een kostenbesparing op, en voorkomt het verdere onrust bij ouders en verzorgers.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met antenatale hydronefrose en hun ouders. De richtlijn is primair bedoeld voor (algemeen) kinderartsen (in opleiding), neonatologen, verloskundigen, gynaecologen (en echoscopisten), urologen en radiologen. Natuurlijk kunnen ook andere medisch specialisten (in opleiding), huisartsen, verpleegkundigen en patiënten kennisnemen van de inhoud.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor foetussen en kinderen met antenatale hydronefrose en hun ouders. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
  • Dr. C.J. Bax, gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
  • Dr. A.H.M. Bouts, kinderarts-nefroloog, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. N. de Graaf, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Dr. A.Y. Konijnenberg, kinderarts, ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. M.J. van Ledden-Klok, kinderarts, Het van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. J.S.L.T. Quaedackers, chirurg-kinderuroloog FEAPU, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Dr. E.A. Schell-Feith, kinderarts, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. S. Persoon, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Ing. L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Sukhai

Kinderarts met een 0-aanstelling in de kindergeneeskunde in het LUMC, belast met onderwijsactiviteiten aan studenten

Geen

Geen

Geen

Van Ledden

Kinderarts van Weel Bethesda ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Bouts

Kinderarts-nefroloog

Visitatie dialysecentra (nefrovisie): betaald

 

Projectleider van LEARNS-onderzoek (Nierstichting consortium onderzoek financiering voor nefrotisch syndroom onderzoek).

Geen belangenverstrengeling met betrekking tot hydronefrose

Geen

Geen

Schell-Feith

Kinderarts Alrijne ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Konijnenberg

Algemeen kinderarts en (tot mei 2018) kindernefroloog,

St. Jansdal ziekenhuis Harderwijk

Geen

Geen

Geen

Bax

Gynaecoloog-perinatoloog AMC

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

Secretaris werkgroep richtlijnen Otterlo NVOG

Penningmeester werkgroep infectieziekten NVOG

Geen

Geen

Quadackers

Chirurg-kinderuroloog FEAPU in het UMCG

Lid werkgroep kinderurologie (WGKU) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). Lid werkgroep Paediatric Urology Guidelines van de EAU

Geen

Geen

Graaf

Radioloog Erasmus MC, Rotterdam

voorzitter van de subsectie kinderradiologie van de NVvR, onbetaald

Geen

Geen

Persoon

Adviseur

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen

Niesink-Boerboom

Informatiespecialist

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Met de stichting Kind en Ziekenhuis heeft voorafgaand aan het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar aan stichting Kind en Ziekenhuis en Nierpatiënten Vereniging Nederland voorgelegd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten van elke module. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die de implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door of is er input op het raamwerk gevraagd aan de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en stichting Kind en Ziekenhuis via schriftelijke raadpleging of Invitational conference. Het verslag van de Invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.