Etiologie lichen sclerosus

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Hoe ontstaat lichen sclerosus?

Aanbeveling

Routinematig screenen op autoimmuun-ziekten is niet nodig.

 

Lichen sclerosus kan familiar voorkomen en daarom is het zinvol om te vragen naar andere familieleden met vergelijkbare klachten.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Conclusies

Bij lichen sclerosus worden relatief vaak automuunziekten en autoantistoffen gevonden.

Niveau 3; C (Cooper 2009)

 

Ruim 10% van de patiënten met lichen sclerosus heeft familieleden met lichen sclerosus. Bij familiar voorkomen bestaat er meer kans op maligne ontaarding.

Niveau 3; C (Sherman 2010, Chi 2011)

Samenvatting literatuur

Auto-immuunfenomeen

De etiologie van lichen sclerosus is grotendeels onbekend, maar erfelijke aanleg en autoimmuunfactoren lijken een rol te spelen. Een deel van de lichen sclerosus patiënten heeft ook andere autoimmuun aandoeningen, voorbeelden hiervan zijn o.a. alopecia areata, vitiligo, schildklieraandoeningen, diabetes mellitus of pernicieuze anemie. Daarnaast worden bij een kwart van de patiënten met lichen sclerosus orgaanspecifieke antistoffen gevonden (Cooper 2008, Powell 1999; Oyama 2003; Chan 2004; Pugliese 2007; Howard 2004; Smith 2004). Ook is beschreven dat lichen sclerosus mogelijk iets vaker voorkomt bij patiënten met psoriasis dan in de normale populatie, maar dit is nog niet door grootschalig onderzoek bevestigd (Eberz, 2008).

 

Erfelijke aanleg

Er zijn literatuurgegevens over het familiair voorkomen van lichen sclerosus tot 12%; (Sherman 2010, Chi 2011). Immunogenetische studies tonen een significante associatie met HLA klasse II antigeen DQ7 (Marren 1995). Mogelijk spelen dus ook genetische factoren een rol. Sherman et al. (Sherman 2010) maakt melding van een hoog percentage van familiaire lichen sclerosus:

Van 1052 patiënten met lichen sclerosus hadden 126 (=12%) een positieve familieanamnese voor lichen sclerosus (95 families). In deze families kwamen meer auto-immuunziekten voor bij degenen met lichen sclerosus dan in families waarin geen lichen sclerosus voorkwam (7% versus 5%). In families waarin lichen sclerosus voorkomt is er een groter risico op het krijgen van vulvakanker dan in families waarin lichen sclerosus slechts sporadisch voorkomt (4,1% versus 1,2%).

 

Infecties

Er is geen bewijs gevonden voor een oorzakelijke rol van infectie met Borrelia burgdorferi noch het humane papillomavirus (Lau 1995; Nasca 2006; Nieuwenhof HP van de 2009).

 

Hormonale invloeden

Ondanks dat lichen sclerosus waarschijnlijk voornamelijk voorkomt bij postmenopauzale vrouwen zijn er geen aanwijzingen voor invloed van oestrogenen en androgenen op het ontstaan van lichen sclerosus.

 

Koebner fenomeen

Bij het Koebner fenomeen (isomorf prikkelfenomeen) ontstaan nieuwe leasies na ‘traumata / irritatie’ (in welke vorm dan ook). Zo kan lichen sclerosus ontstaan in beschadigde huid, en wordt het bijvoorbeeld vaak gezien in het litteken van de episiotomie na een bevalling (Tegner 2001, Tournillac 1998, Pock 1990).

Referenties

  1. Nieuwenhof HP van de, Kempen LC van, de Hullu JA, Bekkers RL, Bulten 5 J, Melchers WJet al. (2009). The etiologic role of HPV in vulvar squamous cell carcinoma fine tuned. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 18, 2061-7.
  2. Cooper SM, Ali I, Baldo M, Wojnarowska F. (2008). The association of lichen sclerosus and erosive lichen planus of the vulva with autoimmune disease: a case-control study. Arch Dermatol. 2008, 144 (11), 1432-1435.
  3. Powel JJ, Wojnarowska F. (1999). Lichen sclerosus. Lancet, 353, 1777-.
  4. Oyama N, Chan I, Neill SM, South AP, Wessagowit V, Wojnarowska F et al. (2003). Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus. Lancet, 362 (9378), 118-123.
  5. Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC. (2007). Lichen sclerosus: Review of the literature and current recommendations for management. J Urol, 178 (6), 2268-2276.
  6. Chan I, Oyama N, Nell SM et al. (2004). Characterization of IgG autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in licen sclerosus. Clin Exp Dermatol, 29 (5), 499-504.
  7. Howard A, Dean D, Cooper S, et al. (2004). circulating basement membrane zone antibodies are found in lichen sclerosus of the vulva. Austral J Dermatol, 45, 12-15.
  8. Smith YR, Haefner HK. (2004). Vulvar lichen sclerosus : pathophysiology and treatment. Am J Clin Dermatol., 5, 105-25.
  9. Eberz B, Berghold A, Regauer S. (2008). High prevalence of concomitant anogenital lichen sclerosus and extragenital psoriasis in adult women. Obstet Gynecol, 111 (5), 1143-1147.
  10. Wojnarowska F (2010). Lichen Planus and Lichen sclerosus: new insights. Oral Dis, 16, 511-.
  11. Sherman V, McPherson T, Baldo M, Salim A, Gao XH, Wojnarowska F. (2010). The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. J Euro Aca Derm Ven, 24 (9), 1031-1034.
  12. Kirtschig G, Kuik DJ. (0000). Familial Lichen Sclerosus : A Dutch cohort study confirms British results on familial occurrence of lichen sclerosus. in preparation, 0, 0-.
  13. Marren P, Yell J, Charnock FM, Bunce M, Welsh K, Wojnarowska F. (1995). The association between lichen sclerosus and antigens of the HLA system. Br J Dermatol., 132 (2), 197-203.
  14. Lau PW, Cook N, Andrews H et al. (1995). Detection of human papillomavirus types in balanitis xerotica obliterans and other penile conditions. Genitourin Med, 71, 228-230.
  15. Nasca MR, Innocenzi D, Micali G. (2006). Association of penile lichen sclerosus and oncogenic human papillomavirus. Int J Dermatol, 45, 681-683.
  16. Tegner E, Vrana I. (2001). Lichen sclerosus et atrophicus appearing in old scars of burns form welding sparks. Acta Derm Venereol, 81 (3), 211-.
  17. Tournillac I, Dandurand M, Guillot. (1998). Boullous lichen sclerosus after radiotherapy. Ann Dermatol Venereol, 125 (2), 121-3.
  18. Pock L (1990). Koebner phenomenon in lichen sclerosus et atrophicus. Dermatologica., 181 (1), 76-7.
  19. Chi C, Kirtschig G, Wojnarowska F et al: (2011). Systematic review of topical interventions for genital lichen sclerosus.. Br J Dermatol , 165, 39-40.

Evidence tabellen

Evidence tabel: Etiologie

Auteur / Jaartal

Type onderzoek

Aantal patiënten geïncludeerd / Inclusiecriteria

Doel onderzoek

Resultaten

Conclusie

Aanvullende opmerkingen

Reviews

Van Rossum 2007

Review

-

-

-

De etiologie is grotendeels onbekend. Er zijn aanwijzingen dat een genetische predispostie, hormonale factoren of lokale factoren een rol spelen.

Zoekstrategie niet vermeld.

Smith 2004

Review

-

-

-

Autoimmuun associaties, genetische associaties, immunocytologische associaties, hormonale invloeden, infectieuze associaties.

Zoekstrategie niet vermeld.

Antistofvorming/auto immuunaandoening

Oyama 2003

Retropectief

171 (86 LS, 85 gezonde controles).

Analyse van serum op auto antistoffen gericht tegen extracellulaire matrix protein 1 bij patiënten met lichen sclerosus.

Immunoblot van 30 pat liet IgG antistoffen in 20/30 (67%, 95% BI 45-84) zien.

Immunoreactiviteit test van de hele groep tegen ECM1 recombinant proteïne; in 64/86 (=74%, 95% BI65-84) positief.

In de controle groep 6/85 (7%, 95% BI2-13) positief. Significant verschil.

Bij de meeste patiënten met LS worden auto antilichamen gevonden tegen een specifiek huideiwit ECM1. Dit onderzoek laat niet zien dat deze antilichamen pathogeen zijn, maar dragen bewijs aan voor humorale auto immuniteit in de etiologie van LS.

 

Eberz 2008

Prospectief

2800 patiënten die voor routine onderzoek komen in een eerstelijns gynaecologie kliniek.

Inventarisatie van gelijktijdig voorkomen van anogenitale lichen sclerosus en extragenitale psoriasis

200 vrouwen (7,1%) LS, 57 (2%) extragenitale psoriasis vulgaris. 15 vrouwen (0,5%) had beiden.

Prevalentie psoriasis bij LS was 7,5% t.o. 1,6% in de controle groep.

Prevalentie van psoriasis bij LS is hoger dan in de algemene populatie. Mogelijk dat dit te maken heeft met dezelfde immuundysregulatie.

Betreft een gynaecologische praktijk in Oostenrijk. Eerste en tweedelijnszorg is daar anders ingedeeld.

Powell J 2000

Retrospectief

30 meisjes, 7-15 jr oud, (gem lft begin van zkt 5,5 jr.) met anogenitale LS

Aanwezigheid van autoimmuunaandoeningen en HLA-type bij premenarche lichen sclerosus.

66% HLA DQ7+ t.o. 31% in de controlegroep.

2 pat hadden een auto immuun aand.

56% van de ouders/grootouders had een auto immuunaandoening.

Het ontstaan van LS bij kinderen is geassocieerd met HLA-typering. Het werkzame mechanisme erachter is echter onduidelijk.

 

Chan I 2004

Retrospectief

90 LS pat.

90 vrouwen (22-88 jr)

Het identificeren van auto antilichaam reactieve plaatsen, herkend dmv serum.

 

Ig G auto antilichamen van LS patiënten herkennen multipele antigenen van het ECMI proteïne.

 

Scrimin F 2000

RCT

Serum van 68 vrouwen met histologisch bewezen LS werd vergeleken met 53 gezonde controles; 14/68 weefsels werd vergeleken met 14/53.

Vergelijken van serum van gezonde controles met patiënten met LS.

Pat hadden significant lagere aantal circulerende lymfocyten CD3 en CD4 dan controles en een significant hoger aantal autoantistoffen.

LS van de vulva wordt niet veroorzaakt door een T cel gemedieerde respons. Een virale pathogenese is onwaarschijnlijk. De afwezigheid van CD19 en CD 21 sluit een lokale productie van auto antistoffen uit. Deze data bevestigen niet de autoimmuun pathogenese van LS van de vulva.

 

Weisberg E.L. 2008

Case report

 

Beschrijving van een patiënt met lichen sclerosus en segmentale vitiligo.

Zowel vitiligo als LS geassocieerd met autoimmuun aand. Komen soms samen voor. Het onderliggende mechanisme is onbekend.

 

 

Marren P 1995

 

84 pat met LS (7-91 jr),

71; anogenitaal

13 extragenitaal.

 

357 in controlegroep.

-Persoonlijke en familie anamnese op autoimmuunaandoening

-HLA profielen bepaald

45/84 pat (54%) met LS; auto immuun fenomeen

HLA DQ7 in 39/78 (50%) met LS & 89 (25%) co.

61/78 (78%) met LS had of DQ7, DQ8 of DQ9 of een combi.

142 (40%) co had dit.

Extragenitaal 1/13 A2 antigeen, van genitaal 36/71 (51%).

Er is een associatie met antigenen van het HLA systeem (klasse II antigenen) en een associatie met autoimmuun fenomenen. Dit suggereert een immunologische gemedieerde ziekte.

Echter het immunogenetischeprofiel is 1 factor in de etiologie van een multifactoriele ziekte.

 

Gao 2005

RCT

187 vr met LS, 354 gezonde controle,  engelsen, vulvakliniek.

Diagnose op klinisch beeld + histologie.

Genotypering HLA-DR en HLA-DQ antigenen.

LS vs controle:

DRB1*12 11,2% vs 2,5% (p<0.005)

DRB1*12/DQB1*0301/ 04/09/010 11,2% vs 2,5%(p<0.05)

 

DRB1*0301/04 (DR17) 11,8% vs 25,8% (p<0.05)

DRB1*03/DQB1*02DRB1* 0301/DQB1*0201/02/03 11,2% vs 24,6% (p<0.0001)

HLA-DR en DQ antigenen en haplotypes lijken een rol te spelen in zowel de gevoeligheid als bescherming tegen het ontstaan van LS.

 

Howard A 2004

Retrospectief klinisch onderzoek

96 vrouwen, vulvapoli dermatologie kliniek

90 serumsamples indirecte immunofluorescentie. 18 sera getest op antilichamen (gG subklasse 1, 2 en 3).

23 sera getest op IgG4.

27/90 (30%) serumsamples werden BMZ antilichamen gedetecteerd dmv indirecte immunnofluorescentie.

10/18 antilichamen van IgG subklasse 1, 2, 3 positief. IgG4 was bij allen negatief.

Directe immunofluorescentie negatief in vivo.

Immunoblot; BP180 (collageen XVII) was het meest voorkomende antigeen in 6/7 pat.

Vergelijking indirecte immunofluorescentie en klinische data;

In 1/3 van de gevallen antilichamen tegen BMZ aangetoond, maar de directe pathogeniciteit van deze antilichamen is twijfelachtig; lage titers en in maar 1/3 aanwezig.

 

Azurdia R.M. 1999

 

Man met LS (n=58) HLS weefseltypering in vergelijking met een controlegroep (n=602).

HLS weefseltypering in vergelijking patiënten met LS met gezonde controle groep.

HLS antigenen klasse II: DR 11; 13/58 (22%) vs 75/602 (13%).

DR12; 5/58 (9%) vs 16/602 (3%) (p=0.04)

DQ7; 26/58 (45%) vs 189/602 (31%) (p=0.05)

Geen verschil in frequentie van halpotype HLA A1, B8, DR3/17, DQ2.

Geen verschil in antigeen frequentie van HLS klasse I.

In pat groep toegenomen frequentie van HLS antigenen klasse II: DR11, 13 of 58.

 

Birenbaum D.L. 2007

Retrospectief onderzoek

Patiënten met LS dmv biopt bewezen (n=211).

Retrospectief onderzoek van de medische statussen tussen 1995-2005 naar de aanwezigheid van schildklieraandoeningen in de voorgeschiedenis.

63/211 (29,9%) pat met LS had schildklier aandoeningen.

De prevalentie schildklieraandoening in pat met LS is bijna 30%, 5-30 keer hoger dan in de algemene populatie.

 

Borrelia

Eisendle 2008

Cohort onderzoek

61 pat met LS en 118 in de controle groep (60 negatief, 68 positief).

Focus-floating microscopie voor het detecteren van borrelia species

38/60 (63%) pat met LS en 61/68 (90%) positieve controle met klassieke borreliose. Borrelia afwezig in alle negatieve controles.

Borrelia komt frequent voor in weefselpreparaten van patiënten met LS. Mogelijk dat Borrelia een rol hebben bij de ontwikkeling van LS.

 

Farrell AM 1999

Prospectief

16 vrouwen met LS (vastgesteld dmv bioptie), gem lft 61,3 jr (40-85 jr), gem duur van de klachten 4,6 jr (0,1-17 jr).

Onderzoeken van de biopten op aanwezigheid borrelia spirocheten mbv lichtmicroscopie.

Geen aanwijzingen voor spirocheten zoals Borrelia gevonden bij onderzoek met lichtmicroscoop.

Geen bewijs dat LS van de vulva verklaard wordt door een infectie.

 

Edmonds E 2009

 

30 mannen met genitale LS. 32 gezonde mannen in de controlegroep.

Testen op borrelia dmv ELISA + IgG Western blotting.

Allen ELISA – IgG Western blotting; 1 controle zwak positief. 53 negatief. 5 LS en 4 controles onbeslist.

Borrelia burgdorferi is niet het veroorzakende organisme van lichen sclerosus.

 

Özkan 2000

Retrospectief

10 pat met morphea

12 pat met LS

Biopten worden met behulp van PCR getest op borrelia

3/10 pat met morphea en 6/12 pat met LS DNA van BB aangetoond.

De data uit dit onderzoek suggereren dat BB een rol speelt in de etiopathogenese van zowel morphea als LS.

 

Dillon WI 1995

Retrospectief

10 pat met morphea

12 pat met LSA

4 pat met sclerodermie

Huidbiopten testen op borrelia burgdorferi mbv PCR

Geen van de PCR samples liet een reactie zien.

Infectie met BB speelt geen rol in de ontwikkeling van morphea, LSA of sclerodermie.

 

Fujiwara H 2010

Retrospectief onderzoek

Huidbiopten van pat uit VS, Japan en Duitsland

PCR op 3 types Borrelia (burgdorferi, garinii, afzelii).

VS;

0/10 morphea

0/21 LS

 

Duitsland

3/4 morphea

2/10 LSA

 

Japan

2/5 morphea

0/3 LSA

Morphea en LSA in Duitsland en Japan kunnen gerelateerd zijn aan Europese genotypes van Borrelia.

Hele kleine aantallen, geen conclusie op te stellen.

Devito J.R. 1995

Retrospectief

28 pat met morphea

7 pat met LSA

Huidbiopten mbv PCR testen op borrelia burgdorferi

Middels PCR o Bb 0/28 en 0/7 aangetoond.

Deze data zetten vraagtekens bij de rol van Bb in de pathogenese van morphea en ls.

 

Alonso-Llamazares J. 1997

Prospectief OZ

14 caus; 8 LS en 6 morphea;

Indirecte immunofluorescentie, histology, kweek en pcr op borrelia brugdorferi

1 patiënten met morphea pos serologie

Deze bevindingen bevestigen de associatie tussen Bb en morphea of LS niet.

 

HPV

Lau PWY 1995

 

24 pat met laesies penis, 5 controle pat.

Vaststellen prevalentie HPV 6, 11, 16, 18 in biopten van pat met BXO.

HPV 6 en HPV 16 niet gedetecteerd in BXO. HPV 6 in 2 controles.

Genitaal papillomavirus heeft geen sterke associatie met BXO.

 

Nasca M.R. 2006

Retrospectief

46 volw pat met LS penis en een controlegroep van 46 volw; gematched.

Prevalentie van HPV infecties bij pat met LS penis onderzoeken.

HPV aanwezig in:

8/46=17,4% LS

4/46=8,7% controlegroep

OR 2.55, 95% BI 0.73-8.89

Het aantal HPV infecties is veel hoger onder patiënten met genitale LS dan in een gezonde controle groep.

LS lijkt dus geassocieerd met een HPV infectie. Mogelijk dat HPV een risicofactor is in het ontwikkelen van maligniteiten.

 

Prowse D.M. 2007

 

26 plaveiselcelca en 20 pat met LS penis.

Onderzoek naar de rol van HPV infectie en expressive van het tumor suppressor eiwit p16 ink4a bij de pathogenese van penisca.

DNA HPV 54% plaveiselcelca en 33% LS.

Geen relatie tussen Ki67 en HPv infectie.

P16 ink4a correleerde met HPV 16/18 in zowel penis LS als ca.

In 13/16 plaveiselcelca; associatie met LS in grensgebieden. HPV 7/13ca geassoc met LS en 6/11 ca niet geassoc met LS.

Deze studie laat een hoge prevalentie zien van HPV 16 en p16 ink4a, mogelijk dat HPV infectie een rol speelt in het ontwikkelen van penisca.

 

Cupp M.R. 1995

 

42 casus van invasief plaveiselcelca, 13 cis, 12 PIN, 3 verruceus ca en 25 balanitis xerotica obliterans.

29 routine neonatale circumcisie prep en 32 volw circumcisie prep.

Onderzoek naar de prevalentie van HPV bij plaveiselcelcarcinoom van de penis

Prevalentie HPV:

55% (23/42) invasief plaveiselcelca

92% (12/13) CIS

92% (11/12) PIN

0% (0/3) in verruceus ca

4% (1/25) balanitis xerotica obliterans

0% (0/29) neonatale circumcisie

9% (3/32) volw circumcisie

Mn HPV 16

De prevalentie van HPV is significant hoger in de groep met penisca dan in de controlegroep. De prevalentie was hoger in noninvasieve laesies dan in invasievf ca.

Mogelijk dat HPV een rol speelt.

 

Seters M 2007

Retrospectief

27 patiënten

Bestuderen histogoly en HPV status bij patiënt met een VG van LS en VIN.

27 pat met LS en VIN; bij allen LS gerelateerd aan ongedifferentieerd VIN. HPV DNA aanwezig in 8 (31%). 3 pat progressie tot invasief carcinoom.

VIN gerelateerd aan LS is mn van het ongedifferentieerde type. HPV was aanwezig in 31% van de laesies en sterk geassocieerd met hooggradig VIN.

 

Overig

Carlson J.A. 2002

Placebo-gecontroleerd

31 pat met LS en 10 controlepat; histochemische en immunihistochemische behandeling ondergaan

Onderzoek naar melanogenese

 

Verschillende mechanismen spelen een rol bij de productie van leucodermie bij LS; verminderde melanine productie, blokkade in de transfer van melanosomen naar keratinocyten, verlies van melanocyten.

 

Grünthert A.R. 2008

Retrospectief onderzoek

40 premenopausale pat met LS (gem lft 24,1 +/- 5,3 jr)

110 gezonde vrouwen in de controlegroep (gem lft 25,2 +/- 5,1).

Spelen anti-androgenen een rol in het ontstaan van lichen sclerosus?

40/40 OAC t.o. 70/110 in controle groep.

Anti androgenen 27/40 (70%) t.o. 35/110 (47,9%). Odds ratio 2.53 (95% BI 1.12-5.75).

12/28 stopte OAC.

36/40 (90%) lokale behandeling.

11/40; imiquimod

5/40 topicale oestrogeen crème

1/40 testosteroncreme

10/14 clobetasol crème, wv 4/14 geen reactie, waarna progeston.

16/40 goede reactie op progesteron.

4/40 zwanger; complete remissie.

Deze data suggereren dat anti-androgenen mogelijke een factor spelen in het ontstaan van LS.

 

Sander C.S. 2004

 

16 patiënten met LS

16 patiënten in een gezonde controlegroep

Huidbiopten van patiënten met LS werd onderzocht op oxidatieve schade en vergeleken met patiënten in een gezonde controle groep.

Een significante toename van lipide peroxidase producten werd gevonden in de basaalmembraan van de epidermis bij patiënten met LS.

Mogelijk dat oxidatieve schade aan lipiden, DNA en proteïnen een rol speelt bij de ontwikkeling van LS.

 

Ledwig PA 1988

Retrospectief

Pat met LSA van penis (n=20, 14-77 jr oud), 2e lijn.

Histologie.

Relatie tussen lichen sclerosus en circumcisie.

14/20; circumcisie ivm phimosis.

6/20 al circumcisie ondergaan op volwassen leeftijd; sprake van LSA van de glans penis.

Niemand circumcisie op kinderleeftijd ondergaan.

LS van de penis is geassocieerd met het niet hebben ondergaan van een circumcisie op de kinderleeftijd.

 

Mallon E 2000

 

357 pat

146/305 mannen zonder genitale huid aandoeningen hadden circumcisie in VG.

Gem lft 41,9 jr (4-93 jr)

Relatie tussen inflamatoire dermatose en circumcisie.

De meeste gevallen van inflammatoire dermatose in mannen zonder circumcisie in de VG.

 

LS 51/52 (98%) geen circumcisie ondergaan.

Psoriasis 68/94 (72%)

Infecties 49/58 (84%)

LP 27/39 (69%)

Seborroische dermatitis 21/29 (72%)

Zoon balanitis 27/27 (100%)

Atopisch eczeem 10/21 (48%)

Deze gegevens suggereren dat circumcisie beschermt tegen infectieuze dermatosen van de penis.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als de praktijkgegevens en de door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn beoordeelt de voorzitter één keer per jaar de literatuur om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. 

In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn is verder geautoriseerd door (beoogd):

  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
  • Nederlandse Vereniging voor VulvaPathologie (NVvVP)
  • Lichen Planus Vereniging
  • kaderhuisartsen urogynaecologie
  • Nederlandse Vereniging Mondhygiënisten (NVM)
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)
  • Stichting Lichen Sclerosus

 

De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en de Stichting Lichen Sclerosus.

 

Inleiding

De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier willen zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:

  • meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen;
  • meer tijd en aandacht tijdens het consult van dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten;
  • betere begeleiding door bijvoorbeeld geregistreerd psycholoog/-seksuoloog/-bekkenfysiotherapeut;
  • meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen;
  • adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding.

Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.

 

Afbakening onderwerp en definitie

Lichen sclerosus is een veelvoorkomende chronische inflammatoire huidaandoening bij zowel volwassenen en kinderen. De grootste groep wordt waarschijnlijk gevormd door postmenopauzale vrouwen, echter betrouwbare prevalentiecijfers voor beide sexen ontbreken. Lichen sclerosus komt voornamelijk voor in het anogenitale gebied; hoewel bij tot 20% van de patiënten ook extragenitale laesies optreden. De extra-genitale lesies worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Lichen sclerosus is een chronische huidaandoening, waarbij de huid langzaam zijn elasticiteit verliest waardoor deze vast en strak aanvoelt en wit van kleur wordt. Klinisch wordt lichen sclerosus dan ook gekenmerkt door voortschrijdende sclerosering van de huid met verlies van architectuur. Jeuk, branderigheid en pijnklachten in de genitaalstreek staan op de voorgrond. Door verlies van elasticiteit ontstaan er littekens van de huid, die de schaamlippen en clitoris met elkaar kunnen laten vergroeien of de voorhuid laat scleroseren (phimosis) , waardoor geslachtsgemeenschap als pijnlijk wordt ervaren en soms geheel onmogelijk is. Lichen sclerosus is geen infectieuze ziekte, dus niet besmettelijk.

 

Risico op maligniteit

In deze richtlijn wordt ingegaan op het risicoom een maligniteit van de penis, vulva of anus te ontwikkelen bij lichen sclerosus. Voor de diagnostiek en behandeling van maligniteiten wordt nadrukkelijk verwezen naar bestaande richtlijnen over carcinomen van de penis, de vulva en de intraepitheliale neoplasieën van de vulva (VIN) en penis (PIN – voorheen M Bowen / erythroplasie van Querat). Deze zijn te raadplegen op de website van Oncoline.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn over lichen sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, gynaecologen, pathologen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, mondhygiënisten, maatschappelijk werkenden, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit dermatologen, gynaecologen, een patholoog, een mond/kaak/aangezichtschirurg, een uroloog, een geregistreerde seksuoloog, een kinderarts, een huisarts, een geregistreerde bekkenfysiotherapeute, een mondhygiëniste, een allergoloog, een MDL-arts, een verpleegkundige en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplaats. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroep Lichen Sclerosus

  • Dr. W.I. van der Meijden Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Prof. dr. M.P.M. Burger Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. W.A. ter Harmsel Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Drs. R. J. Borgonjen Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs. L. Santegoets Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. J. J. E. van Everdingen Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Dr. G. Kirtschig Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs C.L.M. van Hees Nederlandse Vereniging voor VulvaPathologie (NVvVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs. M. van Gestel Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
  • Prof. dr. S. Horenblas Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • Dr. G.R. Dohle Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • Drs. C. Maltha Vereniging Lichen Planus (VLP)
  • Dr. H. Doornewaard Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Drs. M.J. Ramakers Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
  • Dr. A. Bosschaart Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. E.H. van der Meij Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
  • Drs. M.C.M. Loogman Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)
  • Dr. M.A. Stokman Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM)
  • Dr. T. Rustemeyer Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
  • Dr. R. Quispel Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL)
  • Mw. Y. Pluijms (MANP) Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie
  • Drs. C.M.J.M. Bik Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Belangenverklaringen

Bij inventarisatie onder alle werkgroepleden werden geen belangenverstrengelingen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is geïnitieerd door de patiëntenvereniging en ook tot stand gekomen met een financiële bijdrage van de patiëntenvereniging. De patiënten vertegenwoordigers hebben in alle fasen van de richtlijnontwikkeling geparticipeerd en een eigen van de richtlijn afgeleide patiëntentekst gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen en de vulvapoliklinieken.

In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij toekomstige herziening van de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De 30 werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners 35 op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op 40 het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists (Neill 2010). Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, 45 zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de 50 desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens tevoren opgesteld format (zie bij evidence tabellen).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie: het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusies

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

2

Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C.

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.