Systemische therapie bij lichen sclerosus

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van systemische therapie bij de behandeling van lichen sclerosus?

Aanbeveling

Bij het falen van gangbare lokale therapieën kan het gebruik van acitretine en ciclosporine per os overwogen worden.

Overwegingen

De studies naar het effect van acitretine en ciclosporine zijn van slechte kwaliteit. Veel patiënten vielen af in verband met inclusie criteria, er was loss-to-follow-up, de RCT van Ioannides was niet goed geblindeerd en de patiënten populatie van Bulbul is erg klein.

 

Bij therapieresistente lichen sclerosus of als de patiënt in aanmerking komt voor systemische therapie dient de patiënt naar een gespecialiseerd centrum te worden verwezen.

Conclusies

Er is een beperkte hoeveelheid literatuur, maar er zijn aanwijzingen dat acitretine effectief is bij de behandeling van lichen sclerosus.

Niveau 2; B  Bousema, 1994; Ioannides, 2010

 

Er is onvoldoende goede literatuur waaruit blijkt dat ciclosporine effectief is. Voor zover er literatuur is wijst die in de richting van enige verbetering.

Niveau 3; C  Bulbul, 2007

Samenvatting literatuur

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven er vijf studies over die handelden over systemische behandeling van lichen sclerosus (Bousema, 1994; Bulbul, 2007; Buxton, 1990; Ioannides, 2010; Romppanen, 1987). Bousema et al. beschreven de resultaten van een dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde studie, waarin zij de effecten van acitretine onderzochten bij de behandeling van ernstige vulvaire lichen sclerosus (Bousema, 1994). Acitretine is een retinoid (vitamine A), het remt de groei van huidcellen af. Patiënten in de behandelarm van de studie werden behandeld met orale acitretine 30 mg eenmaal daags gedurende zestien weken. Bij bijwerkingen kon de dosis verlaagd worden naar 20 mg. Effectiviteit en tolerantie van de behandeling werd geanalyseerd na 2, 4, 8, 12 en 16 weken na start van de behandeling en na 4-6 weken na het einde van de behandeling. Hierbij werden symptomen en klinische kenmerken geanalyseerd. Ook werd hierbij gekeken naar bijwerkingen. In de studie werden 78 patiënten opgenomen, die gerandomiseerd werden over beide groepen. Van deze 78 vrouwen waren er 58 postmenopausaal. Van het totaal aantal patiënten bleken er 25 niet te voldoen aan de inclusiecriteria voor ernst van de lichen sclerosus. Twaalf patiënten volgden de studie niet tot het einde; zeven vanwege bijwerkingen, twee vanwege onvoldoende resultaat, twee vanwege verdere weigering mee te werken en één patiënt was lost-to-follow-up. Uiteindelijk waren 22 patiënten evalueerbaar in de behandelgroep en 24 in de placebogroep. De groepen waren vergelijkbaar qua kenmerken voor de behandeling. In de acitretinegroep hadden alle patiënten een verbetering in symptomen voor zowel pruritus als branderigheid. In de placebogroep was er bij 79% van de patiënten een verbetering qua prutitus (p < 0,05) en bij 85% voor branderigheid (niet significant). Qua klinische kenmerken was er in de acitretinegroep bij 86% van de patiënten een verbetering in de atrofie en bij 54% van de patiënten in de placebogroep (p < 0,05). Ook bij hyperkeratose was er een significant verschil (76% ten opzichte van 27% verbetering; p < 0,05). De grootte van de laesies was bij acitretinebehandeling sterker gedaald dan in de placebogroep (36% in vergelijking met 8%, p < 0,05). De behandeling werd onderbroken bij zeven patiënten (zes in de acitretinegroep en één in de placebogroep) vanwege bijwerkingen. Alle patiënten in de acitretinegroep en 56% van de patiënten in de placebogroep hadden last van bijwerkingen. Veel genoemd zijn cheilitis, droge huid, peeling en haarverlies. In de acitretinegroep was 38% van de patiënten compleet tevreden en 51% gedeeltelijk tevreden. In de placebogroep was dit respectievelijk 18% en 41%. Dit verschil tussen beide groepen was statistisch significant (p < 0,05). De studie betreft een nette trial, alleen is het aantal patiënten, dat uiteindelijk geanalyseerd is, relatief laag. Bovendien is de randomisatie uitgevoerd voordat geanalyseerd is of alle patiënten in het onderzoek aan de inclusiecriteria voldeden.

Ioannides et al. onderzochten de werking van acitretine voor de behandeling van lichen sclerosus bij mannen in een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek (Ioannides, 2010). In deze studie werden 51 mannen met ernstige lichen sclerosus geïncludeerd en gerandomiseerd in een 2:1 ratio. mannen kregen eenmaal daags gedurende 20 weken 35 mg acitretine. De placebogroep, bestaande uit 17 mannen, kregen een placebo volgens hetzelfde schema. Patiënten en onderzoekers waren blind voor de behandeling. Follow-up controles vonden plaats bij 8, 16 en 20 weken voor beide groepen en een extra controle voor de acitretinegroep bij 36 weken. Hierbij werden symptomen geïnventariseerd en werd klinisch onderzoek gedaan. Bij follow-up bleken er twee uitvallers te zijn, in beide groepen één, vanwege verergering van de ziekte hetgeen chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakte. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 56,5 (range 39-74 jaar) in de acitretinegroep en 57,8 jaar (range 38-75 jaar) voor de placebogroep. Na een follow-up van 20 weken had 36% in de behandelgroep en 6% in de placebogroep een complete respons. Partiële respons werd bereikt in respectievelijk 36% en 13%. In 21% van de acitretinegroep bleef de ziekte stabiel, in vergelijking met 31% van de controlegroep en ziekteprogressie gebeurde in 6% van de behandelgroep en 50% van de placebogroep. Bij controles voor 20 weken werd niet eerder complete respons bereikt. Van de patiënten die complete respons bereikten behield 42% deze ook gedurende de langere follow-up tot 36 weken. De rest van de groep had derhalve verergering van de ziekte. Eenzelfde verandering werd gezien bij de groep die aan het eind van de behandeling partiële respons had bereikt. De gemiddelde TCS-score (score voor de ernst van de aandoening) was in de acitretinegroep significant lager en dus beter dan in de controlegroep (4,55 in vergelijking met 9,31; p < 0,005). De kwaliteit van leven van de patiënten in de behandelgroep was, gemeten met de daily life quality index (DLQI)-methode, was na behandeling significant beter dan voor de behandeling (6,76 in vergelijking met 12,27, p < 0,0005). De methode waarmee dit onderzoek is uitgevoerd is in principe prima, alleen was het aantal geïncludeerde patiënten aan de lage kant.

In het artikel van Bulbul et al. is gekeken naar de effectiviteit van ciclosporine in de behandeling van vulvaire lichen sclerosus (Bulbul, 2007). Ciclosporine is een afweeronderdrukkend middel. In dit onderzoek zijn vijf vrouwen opgenomen met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar (range 48-65 jaar) en met ernstige lichen sclerosus. De duur van de symptomen varieerde van twee tot twaalf jaar. Alle patiënten waren al eerder met andere middelen behandeld. De behandeling bestond uit orale ciclosporine 3 of 4 mg/kg/dag. Vierwekelijks vond evaluatie plaats waarbij symptomen werden geïnventariseerd, klinisch onderzoek werd verricht en eventuele bijwerkingen in kaart werden gebracht. Na verloop van tijd werd de dosering verminderd (niet gespecificeerd) en de behandeling werd na drie maanden gestaakt. Een maand na de start van de therapie was er sprake van respons op de behandeling. De gemiddelde totale symptoomscore daalde van 8,6 naar 0,8. Er waren bijwerkingen (misselijkheid, hypertrichosis, mucositis), maar deze waren niet dermate ernstig dat de behandeling moest worden gestopt. Er was geen terugkeer van de ziekte na het stoppen van de behandeling. Naar wens konden patiënten na behandeling lokaal clobetasol gebruiken. Deze studie is weinig systematisch, kent geen vergelijkende groep en bovendien erg weinig patiënten. Dat maakt dat de resultaten van dit onderzoek, die daarenboven ook nog eens zeer summier zijn beschreven, met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Referenties

  1. Bousema MTR, x. (1994). Acitretin in the treatment of severe lichen sclerosus et atrophicus of the vulva: A double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol, 30, 225-31.
  2. Bulbul BE, Turan H, Tunali S, Toker SC, Saricaoglu H. (2007). Open-label trial of cyclosporine for vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol, 57, 276-8.
  3. Buxton PK, Priestley GC. (1990). Para-aminobenzoate in lichen sclerosus et atrophicus. J Dermatol Treat, 1, 255-6.
  4. Ioannides D, Lazaridou E, Apalla Z, Sotiriou E, Gregoriou S, Rigopoulos D. (2010). Acitretin for severe lichen sclerosus of male genitalia: a randomized, placebo controlled study. J Urol, 183, 1395-1399.
  5. Romppanen U, Tuimala R, Ellmen J, Lauslahti K. (1987). Treatment of dystrophic changes of the vulva with etretinate or placebo.. Curr Ther Res , 42, 211-218.

Evidence tabellen

Evidence tabel: Behandeling lichen sclerosus

Auteur, jaartal

Aantal pati-enten geïnclu- deerd (man/ vrouw)

Gemid-delde leeftijd patiënten (range)

Maxi-male duur behan- deling

Start effect

Evaluatie datum

Studieopzet/ Dosering

Resultaten

Uitkomst-maten/ Definitie van succes

Duur remissie

Bijwerkingen genoemd. Zo ja, welke?

Aantal uitval- lers

Aantal uitval door bijwerk- ingen

Rando- misatie Zo ja. Conceal- ment of alloca- tion?

Blinde- ring

NNT versus placebo

Aantal pati-enten geanaly- seerd

Mate van bewijs

Systemische behandeling

Bousema 1994

78 (0/78)

55 (18-83)

16 wkn

16 wkn

20-22 wkn

Dubbelblinde placebogecontroleerde gerandomi-seerde studie bij vulvaire lichen sclerosus. A: 16 wkn 1 dd 30 mg acitretine. B: placebo.

Acitretine: 100% ptn verbetering pruritis en branderigheid. Placebo: 79% verbetering pruritis (p < 0,05) en 85% verbetering branderigheid (niet significant). Acitretine vs. placebo: verbetering atrofie 86% vs. 54% (p < 0,05); Hyperkeratose verbetering 76% vs. 27% (p < 0,05); Daling grootte laesies 36% vs. 8% (p < 0,05). Complete tevredenheid 38% vs. 18%. Gedeeltelijk tevreden 51% vs. 41% (p < 0,05)

Symptomen, klinische kenmerken, grootte

-

ja, cheilitis, droge huid, peeling, haarverlies

32

7

ja, ja

ja

Compleet tevreden: 5

46

B

Bulbul 2007

5 (0/5)

53 (48-65)

3 mnd

1 mnd

1 jr

Behandeling vrouwen met ernstige lichen sclerosus met orale cyclosporine 3 of 4 mg/kg/dag. Na verloop van tijd vermindering dosering. Stop behandeling na 3 mnd.

Vermindering symptomen. Geen statistische tests

Symptomen

1 jr

ja, misselijkheid, hypertrichosis, mucositis

-

-

-

-

-

5

C

Buxton 1990

25 (3/22)

56

8 wkn

na therapie

na therapie

Dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde trial met 4 dd 3 g para-aminobenzoate bij ptn met lichen sclerosus

Geen verschil tussen behandeling en placebo

Symptomen, klinisch oordeel

-

ja, vieze smaak, misselijkheid

4

4

ja, ja

ja

-

21

B

Ioannides 2010

51 (51/0)

57 (38-75)

20 wkn

20 wkn

20/36 wkn

Dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde studie met 20 wkn 1 dd 35 mg acitretine bij mannen met lichen sclerosus

Acitretine: CR: 36%, PR: 36%, stabiele ziekte: 21%, progressie: 6% Placebo: CR: 6%, PR: 13%, stabiele ziekte: 31%, progressie: 50%. Bij CR bij acitretine: 42% behoud CR na 36 wkn. TCS bij acitretine lager, dus beter dan bij placebo (p < 0,005). Kwal leven bij behandeling met acitretine beter dan voor behandeling (p < 0,0005)

Symptomen, klinisch oordeel, kwaliteit van leven

-

ja, uitgebreid genoemd, zoals: cheilitis, peeling huid, pruritis, paronchie, gastro-intestinaal, hoofdpijn

2

0

ja, ja

ja

CR: 3,3

49

B

Romppanen 1987

39 (0/39)

57 (32-77)

3 mnd

3 mnd

3-6 mnd

Dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde studie met 0,61 mg/kg/dag etretinaat 3 mnd bij vulvaire lichen sclerosus

3 mnd zowel etretinaat als placebo minder symptomen dan voor behandeling (p<0,05) 6 mnd: etretinaat 9/18 en placebo 5/14 CR

Symptomen, klinisch oordeel, histologie

3-6 mnd

ja, uitgebreid genoemd zoals droge slijmvliezen, alopecia, conjunctivitis

7

-

ja, ja

ja

CR: 7,2

32

B

Afkortingen: wkn = weken; mnd = maanden; gem = gemiddeld; jr = jaar; ptn = patiënten ; max = maximaal; pat = patiënt; PR = partiële remissie; CR = complete remissie; CI=confidence interval

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als de praktijkgegevens en de door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn beoordeelt de voorzitter één keer per jaar de literatuur om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. 

In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn is verder geautoriseerd door (beoogd):

  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
  • Nederlandse Vereniging voor VulvaPathologie (NVvVP)
  • Lichen Planus Vereniging
  • kaderhuisartsen urogynaecologie
  • Nederlandse Vereniging Mondhygiënisten (NVM)
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)
  • Stichting Lichen Sclerosus

 

De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en de Stichting Lichen Sclerosus.

 

Inleiding

De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier willen zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:

  • meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen;
  • meer tijd en aandacht tijdens het consult van dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten;
  • betere begeleiding door bijvoorbeeld geregistreerd psycholoog/-seksuoloog/-bekkenfysiotherapeut;
  • meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen;
  • adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding.

Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.

 

Afbakening onderwerp en definitie

Lichen sclerosus is een veelvoorkomende chronische inflammatoire huidaandoening bij zowel volwassenen en kinderen. De grootste groep wordt waarschijnlijk gevormd door postmenopauzale vrouwen, echter betrouwbare prevalentiecijfers voor beide sexen ontbreken. Lichen sclerosus komt voornamelijk voor in het anogenitale gebied; hoewel bij tot 20% van de patiënten ook extragenitale laesies optreden. De extra-genitale lesies worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Lichen sclerosus is een chronische huidaandoening, waarbij de huid langzaam zijn elasticiteit verliest waardoor deze vast en strak aanvoelt en wit van kleur wordt. Klinisch wordt lichen sclerosus dan ook gekenmerkt door voortschrijdende sclerosering van de huid met verlies van architectuur. Jeuk, branderigheid en pijnklachten in de genitaalstreek staan op de voorgrond. Door verlies van elasticiteit ontstaan er littekens van de huid, die de schaamlippen en clitoris met elkaar kunnen laten vergroeien of de voorhuid laat scleroseren (phimosis) , waardoor geslachtsgemeenschap als pijnlijk wordt ervaren en soms geheel onmogelijk is. Lichen sclerosus is geen infectieuze ziekte, dus niet besmettelijk.

 

Risico op maligniteit

In deze richtlijn wordt ingegaan op het risicoom een maligniteit van de penis, vulva of anus te ontwikkelen bij lichen sclerosus. Voor de diagnostiek en behandeling van maligniteiten wordt nadrukkelijk verwezen naar bestaande richtlijnen over carcinomen van de penis, de vulva en de intraepitheliale neoplasieën van de vulva (VIN) en penis (PIN – voorheen M Bowen / erythroplasie van Querat). Deze zijn te raadplegen op de website van Oncoline.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn over lichen sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, gynaecologen, pathologen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, mondhygiënisten, maatschappelijk werkenden, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit dermatologen, gynaecologen, een patholoog, een mond/kaak/aangezichtschirurg, een uroloog, een geregistreerde seksuoloog, een kinderarts, een huisarts, een geregistreerde bekkenfysiotherapeute, een mondhygiëniste, een allergoloog, een MDL-arts, een verpleegkundige en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplaats. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroep Lichen Sclerosus

  • Dr. W.I. van der Meijden Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Prof. dr. M.P.M. Burger Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. W.A. ter Harmsel Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Drs. R. J. Borgonjen Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs. L. Santegoets Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. J. J. E. van Everdingen Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Dr. G. Kirtschig Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs C.L.M. van Hees Nederlandse Vereniging voor VulvaPathologie (NVvVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs. M. van Gestel Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
  • Prof. dr. S. Horenblas Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • Dr. G.R. Dohle Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • Drs. C. Maltha Vereniging Lichen Planus (VLP)
  • Dr. H. Doornewaard Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Drs. M.J. Ramakers Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
  • Dr. A. Bosschaart Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. E.H. van der Meij Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
  • Drs. M.C.M. Loogman Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)
  • Dr. M.A. Stokman Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM)
  • Dr. T. Rustemeyer Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
  • Dr. R. Quispel Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL)
  • Mw. Y. Pluijms (MANP) Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie
  • Drs. C.M.J.M. Bik Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Belangenverklaringen

Bij inventarisatie onder alle werkgroepleden werden geen belangenverstrengelingen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is geïnitieerd door de patiëntenvereniging en ook tot stand gekomen met een financiële bijdrage van de patiëntenvereniging. De patiënten vertegenwoordigers hebben in alle fasen van de richtlijnontwikkeling geparticipeerd en een eigen van de richtlijn afgeleide patiëntentekst gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen en de vulvapoliklinieken.

In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij toekomstige herziening van de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De 30 werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners 35 op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op 40 het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists (Neill 2010). Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, 45 zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de 50 desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens tevoren opgesteld format (zie bij evidence tabellen).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie: het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusies

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

2

Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C.

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.