Chirurgische behandeling bij lichen sclerosus

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van de chirurgische behandeling van lichen sclerosus?

Aanbeveling

Bij ernstige dyspareunie ten gevolge van vernauwing van de introïtus kan chirurgie worden overwogen.


Bij ernstige phimosis kan chirurgie worden overwogen. Indien de phimosis niet wordt opgeheven door lokale behandeling metcorticosteroiden klasse 3 of 4 en masseren van het preputium is circumcisie aangewezen.


Bij chirurgisch ingrijpen dient een preoperatief consult bij een geregistreerd seksuoloog en/of geregistreerd bekkenfysiotherapeut te worden overwogen. 

Overwegingen

Operatieve ingrepen zijn bij sommige patiënten met lichen sclerosus geïndiceerd. Aan een operatie moet worden gedacht als de klachten van lichen sclerosus medicamenteus of anderszins niet goed onder controle te krijgen zijn en bij plasklachten. Door voortschrijden van de ziekte kan het effect van de plastiek na verloop van tijd teniet gedaan worden. Dit maakt soms een nieuwe chirurgische ingreep noodzakelijk.

Conclusies

Chirurgisch ingrijpen bij (ernstige) genitale en/of urethrale lichen sclerosus kan noodzakelijk zijn. Dit dient bij voorkeur te geberuren in een centrum met chirurgische ervaring met lichen sclerosus patiënten.

Niveau 3; C  Kulkarni, 2009

Samenvatting literatuur

Mannen

In het retrospectieve multicenter onderzoek van Kulkarni et al.(Kulkarni, 2009) werd het resultaat van chirurgische behandeling van genitale en urethrale lichen sclerosus bij mannen onderzocht. Hiertoe werden de dossiers van 215 patiënten (gemiddelde leeftijd 50 jaar, range 11-85 jaar) uit twee urologische klinieken onderzocht. De meeste patiënten hadden reeds eerder chirurgisch ingrijpen vanwege lichen sclerosus ondergaan. Er werden, afhankelijk van de ernst verschillende chirurgische technieken toegepast (circumcisie, meatotomie, urethroplastiek en urethrostomie). De gemiddelde follow-up na chirurgie was 56 maanden (range: 12-170 maanden). Na deze follow-up had 87% geen last meer van de lichen sclerosus. Het slagingspercentage was 100% bij circumcisie (bij afwijkingen gelokaliseerd op preputium), de combinatie circumcisie en meatotomie en de zogenoemde ‘onestage’urethroplastiek. Dit onderzoek betreft een niet-vergelijkende retrospectieve studie. Bevestiging van de resultaten in meer gecontroleerd onderzoek is belangrijk om een harde conclusie te kunnen trekken.

Pugliese et al. (Pugliese, 2007) hebben een literatuurreview geschreven over de behandeling van lichen sclerosus. Bij mannen ligt de focus van de behandeling voornamelijk op het opheffen danwel voorkomen van een obstuctieve urethrale strictuur, pijnlijke erectie en/of pijnlijke geslachtsgemeenschap. In dit artikel wordt de voorkeur uitgesproken om bij de behandeling te beginnen met medicijnen en minimaal invasieve chirurgie voordat wordt overgegaan 5 naar uitgebreide reconstructies. Voorbeelden van chirurgische ingrepen zijn; circumcisie, meatoplastiek en urethra reconstructie. De chirurgische ingrepen dienen te gebeuren in een gespecialiseerd centrum met ervaring in deze ingrepen.

In Mundy et al. wordt de behandeling van urethra sticturen besproken. Lichen sclerosus is de meest voorkomende identificeerbare oorzaak van penis stricturen bij jonge patiënten. Behandelingen die kunnen worden overwogen bij stricturen zijn; dilatatie van de urethra of urethroplastiek. Steffens et al bespreekt de behandeling van een meatus stenose met behulp van een transplantaat van de buccale mucosa. Wanneer men een operatieve ingreep bij een meatus stenose overweegt, moet men rekening houden met functionele en cosmetische aspecten. Idealiter wordt de stenose blijvend opgeheven en behoudt de patient een goede plasfuntie zonder te sproeien (Steffens et al 2010).

 

Vrouwen

Reconstructieve ingrepen

Fenton plastiek

De procedure volgens Fenton kan plaatsvinden onder lokale anesthesie. Bij deze methode worden defecten aan achterste commissuur en perineum hersteld., Ingrepen aan het achterste vestibulum Het vestibulum kan door de lichen sclerosus zijn vernauwd, zodat coitus niet mogelijk is. De ingreep begint met het verwijderen van een omgekeerde driehoek uit het perineum. De basis van de driehoek is de overgang van de mucosa van het dorsale vestibulum naar de huid van het perineum. De incisie gaat naar lateraal niet voorbij het niveau van de opening van de klier van Bartholin. De punt van de driehoek ligt midperineaal of iets daaraan voorbij naar dorsaal (richting anus). Na excisie van deze driehoek wordt de mucosa van het dorsale vestibulum los gemaakt van de onderlaag en in twee Allis klemmen gevat. Vervolgens wordt de distale achterwand van de vagina los gemaakt van de onderlaag c.q. het rectum. De ondermijning gaat tot een niveau van 4-5 cm van de hymenaalring. Hierna wordt de distale achterwand zowel links als rechts 1,5 cm paramediaan overlangs ingesneden over een lengte van 4 cm. Aan de Allis klemmen wordt nu het lapje vagina met een breedte van 3 cm naar buiten getrokken. Het stukje mucosa van het dorsale vestibulum, waarop de Allis klemmen staan, wordt nu dwars afgesneden. De vaginawand wordt met Vicryl 3x0 gehecht tegen de rand van de perineale huid.(Paniel et al 1984, Paniel 1999) De ingreep is succesvol bij 85-90% van de patiënten met dyspareunie bij lichen sclerosus.(Rouzier et al 2002) In het dorsale vestibulum ontstaat gemakkelijk een fissuur, of er nu wel of geen vernauwing van de introïtus is. De operatie gaat volgens de lijnen van de verwijdingsplastiek, maar is in omvang beperkter als er geen vernauwing van de introïtus is. De fissuur wordt in overlangse richting uit het epitheel gesneden met een marge van enkele millimeters gezond weefsel. Het littekenweefsel direct onder en naast de fissuur wordt meeverwijderd. De huid of mucosa in de directe omgeving wordt over 1-2 cm ondermijnd, waarna de wond in dwarse richting wordt gesloten.(Kennedy et al 2005) Ingrepen aan het voorste vestibulum Bij lichen sclerosus kunnen de linker en rechter helft vanuit de mediaanlijn met elkaar verkleven. Deze verkleving draagt bij aan de vernauwing van de introitus. (Breech 2000) Een operatie met verwijdering van het aangedane epitheel kan een oplossing zijn (De Valera 1967).

 

Vrijleggen van de clitoris

Het bedekken van de clitoris door de verkleefde labia minora hoeft het orgasme niet te belemmeren. Indien er toch een uitgesproken wens tot het vrijleggen van de clitoris bestaat of er regelmatig infecties ontstaan onder een bijna volledig afgedekte clitoris kan er een indicatie zijn voor chirurgische behandeling. (Goldstein et al, 2007; Ostrzenski 2010).

 

Peri-operatieve zorg

Voorafgaande aan de operatie wordt de huid met lichen sclerosus in optimale conditie gebracht of gehouden met de gebruikelijke maatregelen. Na de operatie wordt daar gewoon mee doorgegaan. Oppervlakkige excoriaties en defecten zijn geen contra-indicatie voor de ingreep. Patiënten met lichen sclerosus kunnen overactieve bekkenbodemspieren ontwikkelen. Het aanspannen van de bekkenbodemspieren draagt bij aan vernauwing van de introitus vaginae en dit geeft bij penetratie mechanische frictie met eventuele beschadiging van de huid. Voorafgaande aan de operatie wordt daarom de beheersing van de bekkenbodemmusculatuur onderzocht en zo nodig behandeld, eventueel door (verwijzing naar) een geregistreerd bekkenfysiotherapeut.

Patiënten in de postmenopauze kunnen pre-operatief dagelijks een tablet estriol van 1 mg of een vaginale zetpil (eitje) estriol van 0,5 mg nemen vanaf vier weken vóór de operatiedatum. De vaginawand wordt daardoor steviger en scheurt minder gemakkelijk. Vanaf drie weken post- operatief kan de patiënt oefenen met pelotes van oplopende diameter. Als de pelote met de grootste diameter (37 mm) gemakkelijk kan worden ingebracht, is coitus meestal

mogelijk. Geadviseerd wordt om met coïtus te wachten tot 6 weken na de ingreep.

 

Seksuologische begeleiding

Er is veel voor te zeggen dat elke patiënte (en eventuele partner) voorafgaande aan de operatie een bezoek brengt aan een geregistreerde seksuoloog. Voor seksuele revalidatie is soms meer dan alleen een operatie nodig. De lichen sclerosus kan aanleiding zijn geweest voor secundair reflectoire vaginale bekkenbodemspieractiviteit (ook wel secundair vaginisme genoemd), meer gegeneraliseerde bekkenbodemoveractiviteit, opwindingsstoornissen, verminderd seksueel verlangen of zelfs seksuele weerzin. Met een operatie zijn niet automatisch de psychische belemmeringen opgeheven. De lichen sclerosus kan zijn weerslag hebben gehad op de partnerrelatie in het algemeen, depressieve gevoelens hebben losgemaakt, etc. Het seksuologische consult zal kunnen bijdragen aan een reëel verwachtingspatroon over het effect van een operatie, en daarmee aan het succes ervan.

Referenties

  1. Abramov Y, Elchalal U, Abramov D, Goldfarb A, Schenker JG. (1996). Surgical treatment 5 of vulvar lichen sclerosus. Obstet Gynecol Survey, 51, 193-199.
  2. Mering JH (1952). A surgical approach to intractable pruritus vulvae. Am J Obstet Gynecol, 64, 619-627.
  3. Mering JH (1956). Some further observations on wide skin undercutting for intractable pruritus vulvae. Am J Obstet Gynecol, 71, 386-390.
  4. Rettenmaier MA (1985). Braly PS, Roberts WS, Berman ML, Disaia PJ. Treatment of cutaneous vulvar lesions with skinning vulvectomy. J Reprod Med, 30, 478-480.
  5. Rojavin Y (2008). The surgical management of vulvar lichen sclerosus refractory to medical management. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 61, 848-849.
  6. Paniel B-J (1999). Surgical procedures in benign vulval disease. In: The vulva 2nd ed (Ridley CM, Neill SM, eds), 0, 277-291.
  7. Paniel B-J, Truc JB, Robichez B, Poitout Ph. (1984). Vulvo-périnéoplastie. Presse Méd, 13, 1895-1898.
  8. Rouzier R, Haddad B, Deyrolle C, Pelisse M, Moyal-Baracco M, Paniel B-J. (2002). Perineoplasty for the treatment of introital stenosis related to vulvar lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol, 186, 49-52.
  9. Breech LL, Laufer MR. (2000). Surgicel in the management of labial and clitoral hood adhesions in adolescents with lichen sclerosus. J Pediatr Adolesc Gynecol, 13, 21-22.
  10. Goldstein AT, Burrows LJ. (2007). Surgical treatment of clitoral phimosis caused by lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol, 196, 126.e1-126.
  11. Ostrzenski A (2010). A new, hydrodissection with reverse V-plasty technique for the buried clitoris associated with lichen sclerosus. J Gynecol Surg, 26, 41-48.
  12. Kennedy CM, Dewdney S, Galask RP. (2005). Vulvar granuloma fissuratum: a description of fissuring of the posterior fourchette and the repair. Obstet Gynecol, 105, 1018-1023.
  13. Kulkarni S, Barbagli G, Kirpekar D, Mirri F, Lazzeri M. (2009). Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients. Eur Urol, 55, 945-54.
  14. Steffens JA, Anheuser P, Treiyer AE, Reisch B and Malone PR. (2010). Plastic meatotomy for pure meatal stenosis in patients with lichen sclerosus. BJUI 2010, 26, 568-572.
  15. Pugliese JM, Morey AF and Peterson AC. (2007). Lichen Sclerosus: Review of the Literature and Current Recommendations for Management Urol 2007 178;2268-2276. Urol, 178, 2268-2276.
  16. Mundy A, Andrich DE. (2010). Urethral strictures: review article. BJUI , 107, 6-26.

Evidence tabellen

Evidence tabel: Behandeling lichen sclerosus

Auteur, jaartal

Aantal pati-enten geïnclu- deerd (man/ vrouw)

Gemid-delde leeftijd patiënten (range)

Maxi-male duur behan- deling

Start effect

Evaluatie datum

Studieopzet/ Dosering

Resultaten

Uitkomst-maten/ Definitie van succes

Duur remissie

Bijwerkingen genoemd. Zo ja, welke?

Aantal uitval- lers

Aantal uitval door bijwerk- ingen

Rando- misatie Zo ja. Conceal- ment of alloca- tion?

Blinde- ring

NNT versus placebo

Aantal pati-enten geanaly- seerd

Mate van bewijs

Chirurgie

Kulkarni 2009

215 (215/0)

50 (11-85)

-

-

gem. 56 mnd (12-170)

Chirurgie (circumcisie, meatotomie, urethro-plastiek, urethrostomie), retrospectief dossieronderzoek

87% succes, 100% bij circumcisie, combinatie circumcisie en meatotomie en 'one-stage' urethroplastiek

falen, heroperatie, terugkeer van de ziekte

zie follow-up

n.s.

-

-

-

-

-

215

C

Afkortingen: wkn = weken; mnd = maanden; gem = gemiddeld; jr = jaar; ptn = patiënten ; max = maximaal; pat = patiënt; PR = partiële remissie; CR = complete remissie; CI=confidence interval

 

Evidence tabel: quality of life, Perineoplastiek

Auteur/jaar

Aantal patiёnten

Gemiddelde leeftijd

Evaluatie datum

Studieopzet / dosering

Rouzier 2002

64 (0/64) die perineoplatiek ondergingen voor stenose van de introïtus veroorzaakt door lichen sclerosus

49 (17-28)

3-134 mnd na ingreep (mediaan 34 mnd)

1. (n=64) Vragenlijst m.b.t. klachten dyspareunie en kwaliteit geslachtsgemeenschap

 

Resultaten

Uitkomstmaten / definitie van succes

Duur remissie

Aantal uitvallers / aantal uitvallers door bijwerkingen

Aantal patiënten geanalyseerd + Mate van bewijs

Voor ingreep D (n)=51, G(n)=13. Na de ingreep D (n)= 4, n=1 recidief na 18 mnd, G(n)=7. Volgende factoren bleken geen significante invloed te hebben op resultaat: dVLS= gemiddeld 60 mnd (8-240), CS n=18 direct perineoplastiek zonder eerst lokaal corticosteroïden therapie. C: n=4 openspringen wond, n=2 retractie vaginale flap en geen verbetering dyspareunie, n=1 perianaal eczeem. PVGS (n)=7. H (n)=6, zij hadden chron. VLS (12-204 mnd)

Aantal pten met dyspareunie (D), aantal pten waarbij geslachtsgemeenschap niet mogelijk/of geen verbetering kwaliteit geslachtsgemeenschap (G). Analyse overige factoren: duur VLS (dVLS), lokale corticosteroïden behandeling (CS ), complicaties perineoplastiek (C ), aantal pten met perineotomie in VGS (PVGS), geen histologische veranderingen weefsel (H)

n=1 na 18 mnd recidief dyspareunie

14 (12 vielen uit tijdens follow-up i.v.m. verhuizen, n=2 geen respons)

50 + C

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als de praktijkgegevens en de door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn beoordeelt de voorzitter één keer per jaar de literatuur om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. 

In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn is verder geautoriseerd door (beoogd):

  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
  • Nederlandse Vereniging voor VulvaPathologie (NVvVP)
  • Lichen Planus Vereniging
  • kaderhuisartsen urogynaecologie
  • Nederlandse Vereniging Mondhygiënisten (NVM)
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)
  • Stichting Lichen Sclerosus

 

De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en de Stichting Lichen Sclerosus.

 

Inleiding

De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier willen zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:

  • meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen;
  • meer tijd en aandacht tijdens het consult van dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten;
  • betere begeleiding door bijvoorbeeld geregistreerd psycholoog/-seksuoloog/-bekkenfysiotherapeut;
  • meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen;
  • adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding.

Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.

 

Afbakening onderwerp en definitie

Lichen sclerosus is een veelvoorkomende chronische inflammatoire huidaandoening bij zowel volwassenen en kinderen. De grootste groep wordt waarschijnlijk gevormd door postmenopauzale vrouwen, echter betrouwbare prevalentiecijfers voor beide sexen ontbreken. Lichen sclerosus komt voornamelijk voor in het anogenitale gebied; hoewel bij tot 20% van de patiënten ook extragenitale laesies optreden. De extra-genitale lesies worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Lichen sclerosus is een chronische huidaandoening, waarbij de huid langzaam zijn elasticiteit verliest waardoor deze vast en strak aanvoelt en wit van kleur wordt. Klinisch wordt lichen sclerosus dan ook gekenmerkt door voortschrijdende sclerosering van de huid met verlies van architectuur. Jeuk, branderigheid en pijnklachten in de genitaalstreek staan op de voorgrond. Door verlies van elasticiteit ontstaan er littekens van de huid, die de schaamlippen en clitoris met elkaar kunnen laten vergroeien of de voorhuid laat scleroseren (phimosis) , waardoor geslachtsgemeenschap als pijnlijk wordt ervaren en soms geheel onmogelijk is. Lichen sclerosus is geen infectieuze ziekte, dus niet besmettelijk.

 

Risico op maligniteit

In deze richtlijn wordt ingegaan op het risicoom een maligniteit van de penis, vulva of anus te ontwikkelen bij lichen sclerosus. Voor de diagnostiek en behandeling van maligniteiten wordt nadrukkelijk verwezen naar bestaande richtlijnen over carcinomen van de penis, de vulva en de intraepitheliale neoplasieën van de vulva (VIN) en penis (PIN – voorheen M Bowen / erythroplasie van Querat). Deze zijn te raadplegen op de website van Oncoline.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn over lichen sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, gynaecologen, pathologen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, mondhygiënisten, maatschappelijk werkenden, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit dermatologen, gynaecologen, een patholoog, een mond/kaak/aangezichtschirurg, een uroloog, een geregistreerde seksuoloog, een kinderarts, een huisarts, een geregistreerde bekkenfysiotherapeute, een mondhygiëniste, een allergoloog, een MDL-arts, een verpleegkundige en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplaats. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroep Lichen Sclerosus

  • Dr. W.I. van der Meijden Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Prof. dr. M.P.M. Burger Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. W.A. ter Harmsel Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Drs. R. J. Borgonjen Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs. L. Santegoets Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. J. J. E. van Everdingen Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Dr. G. Kirtschig Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs C.L.M. van Hees Nederlandse Vereniging voor VulvaPathologie (NVvVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Drs. M. van Gestel Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
  • Prof. dr. S. Horenblas Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • Dr. G.R. Dohle Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • Drs. C. Maltha Vereniging Lichen Planus (VLP)
  • Dr. H. Doornewaard Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Drs. M.J. Ramakers Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
  • Dr. A. Bosschaart Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. E.H. van der Meij Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
  • Drs. M.C.M. Loogman Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)
  • Dr. M.A. Stokman Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM)
  • Dr. T. Rustemeyer Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
  • Dr. R. Quispel Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL)
  • Mw. Y. Pluijms (MANP) Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie
  • Drs. C.M.J.M. Bik Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Belangenverklaringen

Bij inventarisatie onder alle werkgroepleden werden geen belangenverstrengelingen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is geïnitieerd door de patiëntenvereniging en ook tot stand gekomen met een financiële bijdrage van de patiëntenvereniging. De patiënten vertegenwoordigers hebben in alle fasen van de richtlijnontwikkeling geparticipeerd en een eigen van de richtlijn afgeleide patiëntentekst gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen en de vulvapoliklinieken.

In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij toekomstige herziening van de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De 30 werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners 35 op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op 40 het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists (Neill 2010). Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, 45 zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘wetenschappelijke bewijsvoering’).

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de 50 desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens tevoren opgesteld format (zie bij evidence tabellen).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie: het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusies

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.

2

Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C.

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.