Uitgangsvraag

Er is geen uitgangsvraag bij deze module geformuleerd.

Aanbeveling

Patiënten met paniekstoornis met of zonder agorafobie die medicamenteus worden behandeld, dienen bij voorkeur te worden behandeld met een middel uit de groep van de SSRI’s. Wanneer ineffectiviteit of intolerantie van de SSRI’s is gebleken wordt een van de TCA’s, en dan bij voorkeur clomipramine, voorgeschreven.

De TCA’s worden langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in twee weken op een streefdosis in te stellen, en vervolgens na 4 weken het effect te evalueren. In verband met de bijwerkingen wordt uitgebreide voorlichting hierover vooraf en tijdens de behandeling geadviseerd, zo nodig bij het begin ven de behandeling kortdurend ondersteund met een benzodiazepine. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende effectief zijn.

Nadat TCA’s na 4 weken behandeling op de streefdosering effectief gebleken zijn, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam, in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij eventuele terugval goed gemonitord wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor mogelijk optredende onthoudingsverschijnselen. Bij het optreden van onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en de mogelijke duur ervan en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen met de medicatie.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat de TCA’s clomipramine en imipramine effectief zijn bij de behandeling van paniekstoornis. Er zijn aanwijzingen dat clomipramine effectiever is dan imipramine en dat de SSRI’s citalopram en paroxetine effectiever zijn clomipramine. De TCA’s zijn minder veilig dan SSRI’s en wordenminder goed getolereerd, hetgeen blijkt uit een voortijdige uitval door bijwerkingen van ongeveer 30%.

 

A1 Bakker 2002; Otto 2001

A2 Bakker 1999; Cross-National Collaborative Panic Study 1992; Gentile 1993; Lecrubier 1997; Modigh 1992; Wade 1997

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat van de TCA imipramine een dagdosering tussen 1,5 en 3,0 mg/kg en een

plasmaspiegel tussen 110 en 140 mg/ml geassocieerd is met een significant hoger effect dan hogere of lagere doseringen of plasmaspiegels. Bij clomipramine zijn geen dosis-effect studies verricht. Ook lagere doseringen kunnen in individuele gevallen effectief zijn.

 

A2 Mavissakalian 1995

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat de TCA’s clomipramine en imipramine effectief blijven op lange termijn. Er vindt minder terugval plaats wanneer minimaal 1 jaar wordt doorbehandeld.

 

A2 Lecrubier 1997; Curtis 1993; Mavissakalian 1992; Mavissakalian 2002

Samenvatting literatuur

In dubbelblinde placebo-gecontroleerde studies is de werkzaamheid van de TCAs clomipramine enimipramine bij de paniekstoornis ondubbelzinnig aangetoond (Lecrubier 1997; Cross-National College Panic Study 1992). Andere TCAs zijn onvoldoende onderzocht (bijvoorbeeld amitriptyline) of onwerkzaam bevonden (bijvoorbeeld maprotiline). De werkzaamheid lijkt vooral afhankelijk van de serotonerge activiteit. Met een behandeling met deze TCAs wordt ongeveer 60% van de patiënten paniekvrij. Het effect is te evalueren na 4 weken behandeling met de streefdosis (zie tabel onder Overwegingen). Onder invloed van TCAs verbeteren paniekaanvallen in ernst en frequentie, vermindert agorafobisch vermijdingsgedrag, evenals depressieve klachten en diffuse angstklachten. TCAs worden over het algemeen minder goed verdragen dan SSRIs en zijn onveilig bij overdosering. Gemiddeld valt 30% van de patiënten voortijdig uit vanwege bijwerkingen (Bakker 2002; Otto 2001). Frequent voorkomende bijwerkingen zijn: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urine retentie, angsttoename, reactietijdvertraging. Een deel hiervan, zoals de angsttoename, sufheid en de hartkloppingen, is voorbijgaand. Ook kunnen seksuele functiestoornissen optreden. Deze zijn dosis afhankelijk en volledig reversibel na staken van de middelen. Gewichtstoename is eveneens een bekende bijwerking op termijn. Tot op heden is de effectiviteit van imipramine met die van clomipramine dubbelblind vergeleken in 2 studies. Uit deze studies blijkt dat clomipramine significant effectiever is dan imipramine (Gentile 1993; Modigh 1992). Er zijn twee RCTs verricht waarin de effectiviteit van citalopram (Wade 1997) respectievelijk paroxetine (Bakker 1999) vergeleken werd met die van clomipramine. De SSRIs citalopram en paroxetine bleken effectiever te zijn dan clomipramine.

 

Slechts bij imipramine is een dosis-effectstudie verricht. Hieruit bleek dat er een significant positieve

dosis-respons relatie bestaat. Patiënten die een dagdosering kregen van 1,5 mg/kg of 3,0 mg/kg verbeterden significant meer dan zij die ingesteld werden op een lagere dosering van 0,5 mg/kg. Met een goed effect correleerde een plasmaspiegel tussen 110 en 140 mg/ml (Mavissakalian 1995). Bij clomipramine is geen dosis-effect onderzoek verricht.

 

Er is placebo-gecontroleerd onderzoek bij zowel imipramine en clomipramine verricht tot 8 maanden follow-up (Lecrubier 1997; Curtis 1993). In deze studies wordt de oorspronkelijke dosering aangehouden. Het is onduidelijk of een lagere dosering ook effectief blijft. Wat betreft de kans op een recidief na stoppen van de medicatie is gebleken dat die kleiner is na 1 jaar vervolgbehandeling dan na een half jaar (Mavissakalian 1992; Mavissakalian 2002).

Referenties

  1. Bakker A, van Dyck R, Spinhoven Ph, van Balkom AJLM. Paroxetine, clomipramine, and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60: 831-838.
  2. Bakker, A., van Balkom, A.J.L.M., Spinhoven, Ph. (2001). SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2002 Sep;106(3):163-7.
  3. Cross-National Collaborative Panic Study. Drug treatment of panic disorder. Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br J Psychiatry 1992; 160: 191-202.
  4. Lecrubier Y, Bakker A, Judge R, Collaborative Paroxetine Investigators. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145-152.
  5. Modigh K, Westberg P, Eriksson E. Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 251-261.
  6. Otto MW, Tuby KS, Gould RA, McLean RY, Pollack MH. An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. Am J Psychiatry 2001; 158(12):1989-92.
  7. Gentile V, Lotufo-Neto F, Andrade L. Clomipramine, a better reference drug for panic/agoraphobia. 1. Effeciveness comparison with imipramine. J Psychopharmacol 1993; 7: 316-324.
  8. Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram in panic disorder. Brit J Psychiatry 1997; 170: 549-553.
  9. Mavissakalian MR, Perel JM. Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: Dose ranging and plasma level-reponse relationships. Am J Psychiatry 1995; 152: 673-682.
  10. Curtis GC, Massana J, Udina C, et al. Maintanance drug therapy in panic disorder. J Psychiatr Res 1993; 27(suppl 1):111-125.
  11. Lecrubier Y, Judge R, The Collaborative Paroxetine Panic Study Investigators. Long-term evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo in panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95:153-160.
  12. Mavissakalian M & Perel, JM. Clinical experiments in maintenance and discontinuation of imipramine therapy in panic disorder with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 318-323.
  13. Mavissakalian MR, Perel JM. Duration of imipramine therapy and relapse in panic disorder with agora-phobia. Journal of Clinical Psychopharmacology 2002; 22:294-9.

Overwegingen

In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen van de TCA’s, en dan met name ook angst- en paniektoename, prominent aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf over werking en bijwerkingen, langzame opbouw van de medicatie en zo nodig kortdurende additie van een benzodiazepine kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.

 

De aanbevolen dosering van clomipramine is afgeleid uit aanwezig placebo-gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. Aangezien in de klinische praktijk meestal niet gewerkt wordt met een dagdosering berekend aan de hand van het gewicht van de patiënt en/of een plasmaspiegel, worden hieronder ook de gebruikelijke dagdoseringen weergegeven. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de aanbevolen dagdosering al effectief zijn. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen zoals een mogelijke toename van angstklachten te verminderen. Het lukt meestal de patiënt in 2 weken op een streefdosering in te stellen. Bij veel bijwerkingen is het nodig langzamer in te stellen. De effectiviteit wordt na 4 weken waarin de patiënt met de streefdosis is behandeld geëvalueerd. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis, ontleend aan de klinische praktijk.

 

De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor de

TCA’s zijn bij paniekstoornis:
TCA

Startdosering

Streefdosering

Maximale dosering

Clomipramine

25 mg

100 – 150 mg

250 mg

Imipramine

25 mg

100 – 150 mg

300 mg

 

Na een jaar kan op basis van klinische ervaring overwogen worden de dosering te verminderen. Ook blijkt hier dat sommige patiënten op de lange termijn met een lagere dagdosering uit kunnen komen. Dit wordt in de klinische praktijk bepaald door de dagdosering van de TCAs stapsgewijs te verlagen, en het effect van deze verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënt in remissie zijn gebleven na deze verlaging, kan de dagdosering opnieuw een stap verminderd worden. Bij een deel van de patiënten blijkt een langduriger onderhoudsbehandeling (langer dan een jaar) noodzakelijk. Bij te snel afbouwen of stoppen van een TCA kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, die kunnen lijken op de symptomen van de paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van die van een recidief van de paniekstoornis. Bij het eerste is het beleid: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer doorbehandelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

 

Trimbos-instituut

Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.

Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ

Voorzitter          

R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland

Vice-voorzitter 

Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem

Secretaris           

Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut

Leden   

Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)

Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Agendaleden   

Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Adviseur             

Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut

 

Commissie Cliëntenparticipatie

Voorzitter          

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Secretaris           

Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut

Leden   

Mw H. Boumans, Ypsilon

Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline

Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief

Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

T. Festen            

Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans

Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief

Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)

Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden

Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting

Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ

M. Vermeulen, Anoiksis

T. Vriens, Stichting Pandora

Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch

 

Werkgroep Angststoornissen

Voorzitter

Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden

Leden

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort

Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam

F.E. ten Broeke, psycholoog

Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog

Mw. dr. M.H. Grol, huisarts

Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam

Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort

Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag

Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray

G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam

Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht

Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom

Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam

Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk

Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger

Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede

Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam

Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met dank aan:

Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".

 

Adviseurs

Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)

Mw. drs. A. Hagemeijer               , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)

Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor artikelen betreffende preventie of therapie:

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:

1

gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en) van niveau C

4

gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.