Modernere antidepressiva
Uitgangsvraag
Er is geen uitgangsvraag bij deze module geformuleerd.
Aanbeveling
Venlafaxine XR is in de farmacotherapie van paniekstoornis met of zonder agorafobie een effectief middel. Venlafaxine XR kan overwogen worden als behandelstap vóór toepassing van een MAOI of benzodiazepine, en eventueel ook vóór een TCA, en met name in de tweede lijn toegepast.
Venlafaxine XR wordt langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in twee weken op een streefdosis in te stellen, en vervolgens na 4 weken streefdosering het effect te evalueren. In verband met de bijwerkingen wordt uitgebreide voorlichting hierover vooraf en tijdens de behandeling geadviseerd, zo nodig bij het begin ven de behandeling kortdurend ondersteund met een benzodiazepine. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende effectief zijn.
Nadat venlafaxine XR na 4 weken behandeling op de streefdosering effectief gebleken is, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam, in stappen van drie maanden gedaan, waarbij eventuele terugval goed gemonitord wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor onthoudingsverschijnselen. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en te verwachten duur van de klachten en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen.
Overwegingen
In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen van venlafaxine, en dan met name ook de angst- en paniektoename, prominent aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf, langzame opbouw van de medicatie en zo nodig kortdurende additie van een benzodiazepine kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden. Behalve de studie van Pollack (2007) ontbreken vergelijkende onderzoeken van venlafaxine XR met SSRI’s of TCAs, niet alleen wat betreft effectiviteit maar ook wat betreft bijwerkingen en veiligheid. Op basis van de klinische ervaring zou gezien de goede verdraagbaarheid en de veiligheid overwogen kunnen worden om vóór toepassing van een MAOI of benzodiazepine venlafaxine XR als behandelstap te overwegen. Eventueel zou om dezelfde redenen venlafaxine XR ook als behandelstap vóór een TCA overwogen kunnen worden. De Richtlijnwerkgroep adviseert om venlafaxine met name in de tweede lijn toe te passen.
Vanwege het grotendeels ontbreken van onafhankelijke en vergelijkende onderzoeken van Venlafaxine XR met de SSRI’s en TCA’s is de plaats in de behandeling nog onduidelijk en gaat de voorkeur uit om deze behandeling in te zetten in de tweede lijn.
De aanbevolen dosering van venlafaxine XR is afgeleid uit aanwezig placebo-gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen zoals een mogelijke toename van angstklachten te verminderen. Het lukt meestal de patiënt in 2 weken op een streefdosering in te stellen. Bij veel bijwerkingen is het nodig de dosering langzamer in te stellen. De effectiviteit wordt na 4 weken waarin de patiënt met de streefdosis is behandeld geëvalueerd. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis, ontleend aan de klinische praktijk.
De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor venlafaxine XR bij paniekstoornis zijn:
|
|
Startdosering |
Streefdosering |
Maximale dosering |
|
Venlafaxine XR |
37.5 mg |
75 – 150 mg |
225 mg |
In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen van de venlafaxine XR, en dan met name ook de angst- en paniektoename, prominent aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf, langzame opbouw van de medicatie, en zo nodig kortdurende additie van een benzodiazepine kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.
Op basis van klinische ervaring zou overwogen kunnen worden na een half jaar tot een jaar de dosering te verminderen. Ook blijkt hier dat sommige patiënten op de lange termijn met een lagere dagdosering uit kunnen komen. Dit wordt in de klinische praktijk bepaald door de dagdosering van de venlafaxine XR stapsgewijs te verlagen, en het effect van deze verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënt in remissie zijn gebleven na deze verlaging, kan de dagdosering opnieuw een stap verminderd worden. Bij een deel van de patiënten blijkt een langdurigere onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Bij te snel afbouwen of stoppen van venlafaxine XR kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, die kunnen lijken op de symptomen van de paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van die van een recidief van de paniekstoornis. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en te verwachten duur van de klachten en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat van de modernere antidepressiva venlafaxine XR effectief is bij de behandeling van paniekstoornis. Het middel is veilig en wordt goed verdragen.
A2 Bradwejn 2005; Pollack 2007 |
|
Niveau 4 |
Venlafaxine XR kan overwogen worden als behandelstap vóór toepassing van een MAOI of benzodiazepine, en eventueel ook vóór een TCA, en met name in de tweede lijn.
D Mening van de werkgroep |
|
Niveau 2 |
Het lijkt aannemelijk dat venlafaxine XR in een dosering van 75 en 150 mg effectief is.
B Bradwejn 2005; Pollack 2007 |
|
Niveau 3 |
Het is waarschijnlijk dat venlafaxine XR effectief blijft op lange termijn. Er vindt minder terugval plaats wanneer minimaal een half jaar wordt doorbehandelt.
A2 Ferguson 2007 |
Samenvatting literatuur
In een dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie is de werkzaamheid van venlafaxine XR aangetoond (Bradwejn 2005) wat betreft de vermindering van de frequentie van de paniekaanvallen, de anticipatieangst en het vermijdingsgedrag. Er was in dit onderzoek wel sprake van een hoge placeborespons. De gebruikte dosering was 75-225 mg per dag. Venlafaxine XR bleek veilig en werd goed verdragen. In een ander dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek werd venlafaxine 75 en 150 mg vergeleken met paroxetine 40 mg. Venlafaxine en paroxetine bleken even effectief te zijn en waren beide effectiever dan placebo. Ook in dit onderzoek was sprake van een hoge placeborespons (Pollack 2007), zoals ook bij de andere studies naar de effectiviteit van venlafaxine bij paniekstoornis. De Richtlijnwerkgroep heeft twijfels over de externe validiteit en generaliseerbaarheid van deze studies. Het selectief noradrenerge middel reboxetine is alleen onderzocht in twee vergelijkende studies. In vergelijking met paroxetine bleek paroxetine effectiever wat betreft de reductie van het aantal paniekaanvallen (Bertani 2004). In een klein cross-over onderzoek met citalopram bleek de SSRI eveneens effectiever dan reboxetine (Seedat 2003). Vooralsnog zou geconcludeerd kunnen worden dat reboxetine geen plaats heeft bij de farmacotherapie van paniekstoornis.
Mirtazapine is voor zover bekend nog niet voldoende onderzocht. (Pollack 2007). In ander placebo-gecontroleerd onderzoek werd een dosering van 75 tot 225 mg gebruikt (Bradwejn 2005).
Er is één placebo-gecontroleerd onderzoek waarbij patiënten die respons lieten zien bij tenminste 12 weken behandeling met venlafaxine XR at random en op dubbelblinde wijze vervolgbehandeling kregen met de medicatie of placebo gedurende 26 weken. Behandeling met venlafaxine XR halveerde het aantal recidieven in deze periode. Verder bleken de verbeteringen wat betreft de symptomen van de paniekstoornis zich verder voort te zetten gedurende de vervolgbehandeling (Ferguson 2007).
Referenties
- Bertani A, Perna G, Migliarese G, Di Pasquale D, Cucchi M, Caldirola D, Bellodi L. Comparison of the treatment with paroxetine and reboxetine in panic disorder: A randomized, single-blind study. Pharmacopsychiatry 2004;37:206-10.
- Bradwejn J, Ahokas A, Stein DJ, Salinas E, Emilien G, Whitaker T. Venlafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, double-blind, placebo-controlled study. The British Journal Of Psychiatry: The Journal Of Mental Science, 2005;187:352-9.
- Ferguson JM, Khan A, Mangano R, Entsuah R, Tzanis E. Relapse prevention of panic disorder in adult outpatient responders to treatment with venlafaxine extended release. The Journal Of Clinical Psychiatry 2007;68(1):58-68.
- Pollack MH, Lepola U, Koponen H, Simon NM, Worthington JJ, Emilien G, Tzanis E, Salinas E, Whitaker T, Gao B. A double-blind study of the efficacy of venlafaxine extended-release, paroxetine, and placebo in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety. 2007;24(1):1-14.
- Seedat S, van Oudtshoorn ER, Muller JE, Mohr N, Stein D J. Reboxetine and citalopram in panic disorder: A single-blind, cross-over, flexible-dose pilot study. International Clinical Psychopharmacology 2003;18:279-84.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.
Algemene gegevens
De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.
Trimbos-instituut
Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.
De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.
Samenstelling werkgroep
De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.
Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ
Voorzitter
R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland
Vice-voorzitter
Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem
Secretaris
Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut
Leden
Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)
Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
Agendaleden
Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn
Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Adviseur
Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut
Commissie Cliëntenparticipatie
Voorzitter
Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn
Secretaris
Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut
Leden
Mw H. Boumans, Ypsilon
Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline
Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief
Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)
T. Festen
Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)
B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa
Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans
Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief
Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)
Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden
Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting
Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ
M. Vermeulen, Anoiksis
T. Vriens, Stichting Pandora
Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch
Werkgroep Angststoornissen
Voorzitter
Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden
Leden
Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort
Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam
F.E. ten Broeke, psycholoog
Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog
Mw. dr. M.H. Grol, huisarts
Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam
Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort
Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag
Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray
G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam
Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht
Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom
Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam
Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk
Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger
Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede
Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam
Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Met dank aan:
Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".
Adviseurs
Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)
Mw. drs. A. Hagemeijer , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)
Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Voor artikelen betreffende preventie of therapie:
|
A1 |
systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Voor artikelen betreffende diagnostiek:
A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests
A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie
B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd
C niet-vergelijkend onderzoek
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
|
Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:
|