Uitgangsvraag

Er is geen uitgangsvraag bij deze module geformuleerd.

Aanbeveling

De (high potency) benzodiazepinen alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam zijn in de

farmacotherapie van paniekstoornis met of zonder agorafobie effectief gebleken. Vanwege afhankelijkheid en bijwerkingen (sedatie) zijn deze middelen echter niet de eerste keuze en deze dienen pas na behandeling met SSRIs en TCAs te worden gegeven. De arts dient de patiënt over de bijwerkingen en het risico op afhankelijkheid uitgebreid te informeren. Het lijkt zinnig voordat (high potency) benzodiazepinen worden gegeven eerst cognitieve gedragstherapie toe te passen. Zo nodig kunnen (high potency) benzodiazepinen ook kortdurend toegevoegd worden bij initiatie van de behandeling met een SSRI of een TCA om de initiële angsttoename op te vangen.

Voor (high potency) benzodiazepine dient het schema Start- en streefdoseringen per dag (zie hierboven) te worden gevolgd. Zo nodig wordt verder verhoogd tot de streefdosis.

Nadat de (high potency) benzodiazepine na enige dagen tot weken effectief gebleken is, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam, in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij eventuele terugval goed in de gaten gehouden moet worden. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor onthoudingsverschijnselen. Deze dienen onderscheiden te worden van recidiefklachten van de paniekstoornis. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard van de klachten en het te verwachten beloop en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen met de medicatie.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat de (high potency) benzodiazepinen alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam effectief zijn bij de behandeling van de paniekstoornis en relatief veilig. Er is geen verschil in effectiviteit tussen deze middelen, noch tussen (high potency) benzodiazepinen en imipramine. Door bijwerkingen valt ongeveer 15% van de behandelde patiënten voortijdig uit. Nadelen zijn de afhankelijkheid die optreedt bij langdurig gebruik en de bijwerkingen. Deze bijwerkingen kunnen ook een negatief effect hebben op gelijktijdige cognitieve gedragstherapie.

 

A1 van Balkom 1995; van Balkom 1997

A2 Cross-National Collaborative Panic Study 1992

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat additie van een benzodiazepine in de initiële fase van behandeling van een SSRI of TCA zinvol kan zijn om de angsttoename in de beginfase op te vangen. Benzodiazepine-additie dient dan na enkele weken gestopt worden.

 

A2 Pollack 2003

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat een effectieve dagdosering van alprazolam 6 mg per dag is. Bij de overige (high potency) benzodiazepinen zijn geen dosis-effect studies verricht.

 

A2 Lydiard 1992; Uhlenhuth 1989

 

Niveau 1

Alprazolam en clonazepam blijven effectief op lange termijn. De dagdosering kan soms worden verlaagd.

 

A2 Ballenger 1991; A2 Burrows 1992

C Pollack 1986

 

Samenvatting literatuur

De (high potency) benzodiazepinen alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam zijn effectief bevonden in placebo-gecontroleerd onderzoek (van Balkom 1997; van Balkom 1995; Cross-National Collaborative Panic Study 1992; Dunner 1986). Er zijn enige open studies met andere (high potency) benzodiazepinen gerapporteerd. Met een behandeling met de (high potency) benzodiazepinen (alprazolam) wordt 60% van de patiënten paniekvrij. Het effect is direct te evalueren wanneer de streefdosis is bereikt (zie tabel onder Overwegingen). Onder invloed van benzodiazepinen verminderen paniekaanvallen in ernst en frequentie, vermindert agorafobisch vermijdingsgedrag, evenal diffuse angstklachten. Somberheidsklachten verbeteren echter niet significant (Schweitzer 1990). (High potency) benzodiazepinen worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig in het gebruik. Slechts weinig patiënten (ongeveer 15%) vallen voortijdig uit vanwege bijwerkingen (Tesar 1991).

De meest voorkomende voorbijgaande bijwerking is sufheid. Bij langer gebruik geven benzodiazepinen afhankelijkheid (lichamelijk en psychisch), een reactietijdvertraging, cognitieve stoornissen (anterograde amnesie) en bij oudere patiënten een toegenomen valneiging.

Alprazolam is dubbelblind vergeleken met diazepam en lorazepam (Schweitzer 1990). Er werden geen significante verschillen gevonden.

De (high potency) benzodiazepinen zijn een tiental maal dubbelblind vergeleken met imipramine. Het betreft voornamelijk onderzoek met alprazolam. Na 6 weken werd geen significant verschil gevonden op de parameters paniek, agorafobie, depressie en angst. Het verschil zat in de uitvallers (15% versus 27%), en in de bevinding dat de (high potency) benzodiazepinen al binnen enige dagen effectief zijn, terwijl de effectiviteit voor imipramine pas na enige weken ontstaat. In een analyse waarin het verschil in voortijdige uitvallers werd meegewogen, werd eveneens geen significant verschil gevonden (Tesar 1991). Additie van een benzodiazepine in de initiële fase van behandeling met een SSRI of TCA om mogelijke angsttoename op te vangen wordt in de klinische praktijk geadviseerd en toegepast en is in een onderzoek met additie van clonazepam aan paroxetine op dubbelblinde placebo-gecontroleerde wijze onderzocht. Clonazepam werd na 5 weken over een periode van 3 weken weer afgebouwd. In de eerste weken was er enig voordeel in de combinatiegroep maar dit verdween bij 8 weken behandeling (Pollack 2003). Dit bevestigt het advies om als een benzodiazepine in de eerste fase van de behandeling toegevoegd wordt, de benzodiazepine na enkele weken ook weer af te bouwen.

De bijwerkingen van benzodiazepinen zoals reactietijdvertraging en cognitieve stoornissen kunnen een negatieve invloed hebben op de leereffecten binnen gelijktijdige gedragstherapie. Dit negatieve effect treedt niet op bij de combinatie SSRI en gedragstherapie.

Er zijn twee dosiseffect studies verricht met alprazolam (1,2). Hieruit is gebleken dat 6 mg alprazolam effectiever was dan 2 mg, terwijl deze laatste conditie niet effectiever was dan placebo. Uit al het overig onderzoek blijkt dat benzodiazepinen hoog moeten worden gedoseerd om effectief te kunnen zijn bij deze indicatie. Hiernaar is echter geen systematisch onderzoek verricht.

Gecontroleerd lange termijn onderzoek gedurende 24 respectievelijk 32 weken is verricht met alprazolam (Ballenger 1991; Burrows 1992). In een open studie van meer dan 1 jaar (Pollack 1986) bleek clonazepam effectief. Uit deze studies blijkt dat er geen tolerantie optreedt voor het anxiolytische effect van het (high potency) benzodiazepine. Sommige patiënten kunnen de dagdosering verlagen met behoud van het initiële effect.

Bij te snel afbouwen of stoppen van benzodiazepinen kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden. Deze kunnen lijken op de symptomen van de paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, overgevoeligheid voor licht en geluid, en gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van die van een recidief van de paniekstoornis. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en te verwachten duur van de klachten en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen;

bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen.

Referenties

  1. Sheehan DV, Ballenger JC, Jacobson G. Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysteric and hypochondriacal symptoms. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 51-59.
  2. Tyrer P, Candy J, Kelly D. A study of the clinical effects of phenelzine and placebo in the treatment of phobic anxiety. Psychopharmacologia 1973; 32: 237-254.
  3. Balkom AJLM van, Bakker A, Spinhoven Ph, Blaauw BM JW, Smeenk S, Ruesink B. A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A comparison of psychopharmacological, cognitive-behavioral and combination treatments. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 510-516.
  4. Balkom AJLM van , Nauta M, Bakker A. Meta-analysis on the treatment of panic disortder with agoraphobia: review and re-examination Clin Psychol Psychother 1995; 2: 1-14.
  5. Ballenger JC. Long-term treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1991: 52(suppl 2): 18-23.
  6. Burrows GD, Judd FK, Norman TR. Long term drug treatment of panic disorder. J Psychiatr Res 1992; 27 (suppl 1): 111-125.
  7. Cross-National Collaborative Panic Study. Drug treatment of panic disorder. Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br J Psychiatry 1992; 160: 191-202.
  8. Dunner DL, Ishiki D, Avery DH, Wilson LG, Hyde TS. Effect of alprazolam and diazepam on anxiety and panic attacks in panic disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry 1986; 4: 458-460.
  9. Lydiard RB, Lesser LM, Ballenger JC, Rubin RT, Lararia M, Dupont R. A fixed-dose study of alprazolam 2 mg, alprazolam 6 mg, and placebo in panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 96-103.
  10. Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, Doyle AL, Peters P, Toshkov F, Otto MW. Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder. Journal Of Psychopharmacology (Oxford, England) 2003;17(3):276-82.
  11. Pollack MH, Tesar GE, Rosenbaum JF, Spier SC. Clonazepam in the treatment of panic disorder and agoraphobia: a one-year follow-up. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 302-304.
  12. Schweitzer E, Pohl R, Balon R. Lorazepam versus alprazolam in the treatment of panic disorder. Pharmacopsychiatry 1990; 23: 90-93.
  13. Uhlenhuth EH, Matuzas W, Glasas RM, Eaton C. Response of panic disorder to fixed doses of alrazolam or imipramine. J Affect Dis 1989; 17: 261-270.
  14. Tesar GE, Rosenbaum JF Pollack MH. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazpam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991; 52: 69-76

Overwegingen

Oxazepam kan worden gebruikt voor kortdurende ondersteuning bij angsttoename in de beginfase van de behandeling.

In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie moet worden ingeslopen om bijwerkingen, zoals sedatie, te voorkomen of verminderen. (High potency) benzodiazepinen zijn in het algemeen direct effectief. Het is onze ervaring dat een deel van de patiënten op een lagere dosering reageert dan 6 mg alprazolam per dag. Aangezien in het dosis-effect onderzoek geen tussendosering van 4 mg per dag is onderzocht, stellen wij een streefdosering voor van 4-6 mg per dag. De aanbevolen doseringen van de overige middelen zijn afgeleid uit aanwezig placebo-gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de aanbevolen dagdosering al effectief zijn.

De start- en streefdoseringen per dag voor de (high potency) benzodiazepinen zijn:

Benzodiazepine

Startdosering

Streefdosering

Alprazolam

1.5mg

4 – 6mg

Clonazepam

1mg

2 – 3mg

Diazepam

5 – 10mg

40 – 50mg

Lorazepam

1mg

2 – 4mg

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

 

Trimbos-instituut

Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.

Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ

Voorzitter          

R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland

Vice-voorzitter 

Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem

Secretaris           

Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut

Leden   

Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)

Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Agendaleden   

Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Adviseur             

Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut

 

Commissie Cliëntenparticipatie

Voorzitter          

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Secretaris           

Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut

Leden   

Mw H. Boumans, Ypsilon

Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline

Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief

Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

T. Festen            

Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans

Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief

Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)

Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden

Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting

Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ

M. Vermeulen, Anoiksis

T. Vriens, Stichting Pandora

Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch

 

Werkgroep Angststoornissen

Voorzitter

Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden

Leden

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort

Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam

F.E. ten Broeke, psycholoog

Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog

Mw. dr. M.H. Grol, huisarts

Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam

Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort

Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag

Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray

G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam

Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht

Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom

Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam

Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk

Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger

Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede

Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam

Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met dank aan:

Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".

 

Adviseurs

Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)

Mw. drs. A. Hagemeijer               , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)

Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor artikelen betreffende preventie of therapie:

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:

1

gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en) van niveau C

4

gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden