Uitgangsvraag

Er is geen uitgangsvraag bij deze module geformuleerd.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat e-health een plaats heeft als eerste-stap interventie in de behandeling van mensen met een paniekstoornis.

Inleiding

In deze module wordt antwoord gegeven op de uitgangsvraag: op welke wijze interventies kunnen worden ingezet in de behandeling van een patiënt met een paniekstoornis, rekening houdend met de aard, ernst en het beloop van de aandoening. Achtereenvolgens worden besproken: (a) onderzoek naar de effectiviteit van eerste-stap interventies, (b) onderzoek naar de effectiviteit en bijwerkingen van farmacotherapeutische interventies, (c) onderzoek naar de effectiviteit van psychologische en psychotherapeutische interventies; en (d) vergelijkend onderzoek naar de relatieve effectiviteit van farmacotherapeutische of psychologische en psychotherapeutische interventies en de effectiviteit van de combinatie van beide interventies bij de paniekstoornis met of zonder agorafobie, resulterend in adviezen over de farmacotherapeutische en/of psychologische en psychotherapeutische behandeling bij deze stoornis. De aanbevelingen worden eveneens weergegeven in de vorm van een beslisboom.

De afgelopen jaren is binnen de GGZ een aantal internet-based interventies ontwikkeld. Mensen met psychische problematiek kunnen bij steeds meer aanbieders terecht voor een internet-based behandeling. De snelle groei van het e-mental health aanbod heeft geleid tot een veelvoud aan begrippen die gerelateerd zijn aan de inzet van informatie- en communicatietechnologie (ICT) in de zorg. Het begrip e-health is een overkoepelende term om deze inzet te duiden. E-health wordt gedefinieerd als het gebruik van ICT en met name internettechnologie om de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. Gebaseerd op deze definitie wordt bij het beantwoorden van deze uitgangsvraag het begrip e-mental health gehanteerd om het gebruik van ICT voor geestelijke gezondheidszorg te verbeteren. Deze definiëring komt overeen met de definiëring van e-mental health in de internationale literatuur (Riper et al., 2007). Afhankelijk van de doelstelling kan e-health ingezet worden als een zelfstandige interventie, een interventie ter overbrugging van de wachttijd op reguliere interventie, een onderdeel van een reguliere interventie, of een opstap naar een zwaardere interventie.

Selectie literatuur
Gezocht is naar literatuur in Pubmed en PsycINFO tot maart 2008 met de volgende trefwoorden: web-based, e-health, e-mental health, e-help, computerised, computerized, internet-based, online, computer-aided, internet, telemedicine. Uiteindelijk zijn de artikelen die een computer-based interventie betroffen niet meegenomen. Deze vorm valt buiten de in deze richtlijn gehanteerde definitie van e-health.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat zelfhulp effectiever is dan geen specifieke behandeling bij paniekstoornis met of zonder agorafobie. Minimale begeleiding vergroot het effect van zelfhulp. Zelfhulp is mogelijk minder effectief dan een door een therapeut uitgevoerde behandeling, maar de evidence is op dit terrein beperkt.

 

A1 Hirai & Clum 2006; Spek et al. 2007

A2 Sharp et al. 2000

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat internet-based interventies voor de behandeling van angststoornissen (waaronder paniekstoornissen) effectief zijn.

 

A1 Spek, 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de effectiviteit van een internet-based interventie voor de behandeling van angststoornissen (waaronder paniekstoornissen) mede bepaald wordt door de mate waarin therapeutische ondersteuning aanwezig is.

 

A1 Spek, 2007

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat internet-based zelfhulp, met minimale therapeutische ondersteuning, even effectief is als CGT bij de behandeling van een paniekstoornis.

 

A2 Carlbring, 2005

 

Samenvatting literatuur

Gevonden resultaten bevatten drie systematische reviews waarin één of meer RCT's zijn opgenomen die het effect van zelfhulp voor patiënten met een paniekstoornis (met of zonder agorafobie) volgens de DSM-criteria hebben geëvalueerd in vergelijking tot geen specifieke behandeling (wachtlijst, placebo of monitoring). De review van Hirai & Clum (2006) bevat 10 relevante studies. De review van Spek et al. (2007) bevat 4 relevante studies. De review van Van Boeijen et al. (2005) bevat slechts 1 relevante studie (Sharp et al., 2000). Zelfhulp betrof psychoeducatie en diverse adviezen en oefeningen, waaronder ontspanningsoefeningen en exposure-oefeningen, in de vorm van een boekje of handleiding, video- of audiocassette, computerprogramma of een programma op Internet. In een aantal gevallen werd een lichte vorm van ondersteuning gegeven in de vorm van een beperkt aantal kortdurende face-to-face-, telefonische- of e-mailcontacten. De reviews tonen aan dat zelfhulp gemiddeld effectiever is dan geen specifieke behandeling. Hirai & Clum (2006) laten zien dat zelfhulp in de 10 paniekstoornisstudies een middelmatige mediane effect-size (Cohen d) heeft van 0,58 (verschil tussen zelfhulp- en controlegroepen). Spek et al. vermelden een grote effect size (Cohen d) van 1,1 (verschil tussen zelfhulp- en controlegroepen). Minimale begeleiding vergroot het effect van zelfhulp (Hirai & Clum, 2006; Spek et al. 2007). Vijf studies hebben zelfhulp vergeleken met door een therapeut uitgevoerde behandelingen: 4 paniekstoornisstudies in de review van Hirai & Clum (2006) en de studie van Sharp et al. (2000). Drie studies laten een minder goed effect zien van zelfhulp, één studie toont een beter effect en één studie een gelijk effect.

In een meta-analyse integreren Spek et al. (2007) de uitkomsten van 12 gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De meta-analyse bevat onderzoeken naar internet-based interventies voor symptomen van angststoornissen en depressie. Van de 12 onderzoeken waren 7 onderzoeken gericht op angst, waarvan 4 op paniekstoornis. De mate van contact met een therapeut of therapeutisch geschoolde assistent varieert per onderzoek. De internet-based interventies gericht op depressieve symptomen hadden een kleine effect size (d= 0.27) en een significante heterogeniteit. Bij angststoornissen werd een groter effect gevonden (d= 0.96); het verschil in effectiviteit wordt mogelijk verklaard door het verschil in contact met de therapeut. Bij de interventies (angst en depressie samengevoegd) zonder therapeutische ondersteuning was de effectsize 0.24 en bij de interventies (angst en depressie samengevoegd) met therapeutische ondersteuning was de effectsize 1.00. Uit dit onderzoekt blijkt dat internet-based interventies, met name de interventies waarbij er contact is met een therapeut, effectief zijn. Vanwege de grote mate van verschil in de geïncludeerde studies wat betreft de patiëntkenmerken en de aangeboden interventies is verder onderzoek nodig. Uit de RCT van Carlbring et al. (2005) blijkt dat een behandeling met 10 modules internet-based zelfhulp, met minimale therapeutische ondersteuning, even effectief is als 10 sessies individuele cognitieve gedragstherapie.

Referenties

  1. Boeijen, C.A. van, A.J. van Balkom, P. van Oppen, N. Blankenstein, A. Cherpanath, R. van Dyck. Efficacy of self-help manuals for anxiety disorders in primary care: a systematic review. Family Practice. 2005 Apr; 22(2): 192-196.
  2. Hirai, M., G.A. Clum. A meta-analytic study of self-help interventions for anxiety problems. Behavior Therapy. 2006 Jun; 37(2): 99-111.
  3. Sharp, D.M., K.G. Power, V. Swanson. Reducing therapist contact in cognitive behaviour therapy for panic disorder and agoraphobia in primary care: global measures of outcome in a randomised controlled trial. British Journal of General Practice 2000 Dec; 50(461): 963-968.
  4. Spek, V., P. Cuijpers, I. Nyklícek, H. Riper, J. Keyzer, V. Pop. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine 2007 Mar; 37(3): 319-328.
  5. Riper H, Smit F, Van der Zanden R, Conijn B, Kramer J, Mutsaers K. E-mental Health High Tech, High Touch, High Trust. Programmeringsstudie E-mental Health in opdracht van het ministerie van VWS. 2007 Trimbos-instituut, Utrecht
  6. Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta analyse. Psychol. Med. 2007a, 37 (3):319-328
  7. Carlbring,P, E Nilsson-Ihrfelt, J Waara, C Kollenstam, M Buhrman, V Kaldo, M Söderberg, L Ekselius, G Andersson. Treatment of panic disorder. Live therapy vs. self-help via the Internet: Behaviour Research and Therapy, 2005; (43): 1321-1333.

Overwegingen

Zelfhulp vraagt de nodige discipline van de patiënt. Om het succes van zelfhulp te bevorderen, is het aan te raden een lichte ondersteuning te bieden in de vorm van korte follow-up gesprekken, telefonische contacten of e-mail consulten. Dit kan door de huisarts, een (sociaal) psychiatrisch verpleegkundige, een maatschappelijk werker of een psycholoog gebeuren. Zelfhulp lijkt een goede eerste-stap interventie voor paniekstoornis in een stepped-care model. Wanneer zelfhulp als enige behandeling wordt aangeboden, is het zaak het effect na een tot twee maanden te beoordelen. Indien de verbetering beperkt is, kan medicatie of cognitieve gedragstherapie (CGT) als tweede stap worden ingezet. Zelfhulp kan de wachttijd voor CGT overbruggen en de patiënt op CGT voorbereiden. Het is belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende eerste-stap interventies.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

 

Trimbos-instituut

Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.

Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ

Voorzitter          

R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland

Vice-voorzitter 

Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem

Secretaris           

Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut

Leden   

Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)

Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Agendaleden   

Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Adviseur             

Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut

 

Commissie Cliëntenparticipatie

Voorzitter          

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Secretaris           

Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut

Leden   

Mw H. Boumans, Ypsilon

Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline

Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief

Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

T. Festen            

Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans

Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief

Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)

Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden

Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting

Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ

M. Vermeulen, Anoiksis

T. Vriens, Stichting Pandora

Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch

 

Werkgroep Angststoornissen

Voorzitter

Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden

Leden

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort

Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam

F.E. ten Broeke, psycholoog

Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog

Mw. dr. M.H. Grol, huisarts

Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam

Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort

Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag

Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray

G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam

Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht

Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom

Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam

Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk

Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger

Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede

Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam

Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met dank aan:

Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".

 

Adviseurs

Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)

Mw. drs. A. Hagemeijer               , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)

Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor artikelen betreffende preventie of therapie:

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:

1

gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en) van niveau C

4

gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden