Uitgangsvraag

Er is geen uitgangsvraag bij deze module geformuleerd.

Aanbeveling

Bij patiënten met paniekstoornis met agorafobie met matig ernstige en ernstige agorafobie, kan de keuze voor een medicamenteuze behandeling of psychologische behandeling waarbij exposure in vivo een centraal onderdeel vormt in overleg met de patiënt bepaald worden. Bij patiënten zonder agorafobie kan gestart worden met cognitieve gedragstherapie (paniekmanagement) gericht op de bestrijding van de paniekaanvallen.

 

Bij partiële respons kan het behandeleffect vergroot worden door de andere behandelcomponent toe te voegen.

 

Bij een co-morbide depressie dient in ieder geval ook met medicatie behandeld te worden.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat het combineren van medicatie met gedragstherapie of gedragstherapie alleen bij paniekstoornis met of zonder agorafobie op korte termijn een beter effect geeft vergeleken met een behandeling met medicatie alleen. Er zijn aanwijzingen dat het stoppen van medicatie tot meer terugval in de combinatiebehandelingsgroep leidt dan in de groep met alleen cognitieve gedragstherapie. Het combineren van een antidepressivum met cognitieve gedragstherapie is niet superieur aan een van beide behandelmodaliteiten alleen wanneer de patiënt niet- of licht agorafobisch is. Ook heeft het combineren geen toegevoegde waarde wanneer de combinatiebehandeling voornamelijk gericht is op de bestrijding van de paniekaanvallen en niet op het terugdringen van het agorafobische vermijdingsgedrag.

 

A1 van Balkom et al 1997, Bakker et al 1999, Barlow et al 2000, Sharp et al 1996, Mitte 2005, Furukawa 2006, Bandelow 2007

A2 Marks et al 1983, Mavissakalian et al 1983, Telch et al 1985, Mavissakalian et al 1986a, de Beurs et al 1995

B Lelliott et al 1987, Mavissakalian et al 1986b, de Beurs et al 1999

Samenvatting literatuur

Een meta-analyse van 43 gecontroleerde studies vond dat CGT met een focus op interoceptieve exposure resulteerde in een hogere effect size (0.88) dan combinatie behandeling van medicatie en CGT (0.56) (Gould, Ott, & Pollack, 1995). In de meta-analyse van Van Balkom et al. (van Balkom et al., 1997; 106 studies) bleek combinatiebehandeling (antidepressiva met exposure in vivo) effectiever dan psychologische behandeling sec (1.25) en high-potency benzodiazepines (1.14). In een meer recente meta-analyse van 124 studies vond Mitte (2005) de combinatiebehandeling effectiever dan cognitieve gedragstherapie alleen in de acute fase van de behandeling, bij follow-up was er geen verschil. CGT en medicatie alleen waren effectiever dan placebo. Ook in een recente meta-analyse (13 studies) (Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind, & Ruther, 2007) bleek de combinatiebehandeling of alleen CBT effec-tiever dan alleen medicatie. Een andere recente meta-analyse (Furukawa, Watanabe, & Churchill, 2006), liet zien dat combinatiebehandeling effectiever was dan alleen psychologische of alleen medicamenteuze behandeling onmiddellijk na de behandeling. De combinatiebehandeling leidde echter tot meer drop-outs door bijwerkingen van de medicatie dan GT. Bij follow-up bleek het voordeel van de combinatiebehandeling verdwenen; combinatie behandeling was nu even effectief als psychologische behandeling. Farmacotherapie bleek het bij follow-up slechter te doen dan de combinatiebehandeling. Tot slot, in een studie in eerste lijnspraktijken vond Craske et al. (2003) dat het toevoegen van GT de effectiviteit van alleen medicamenteuze behandeling vergrootte onmiddellijk na de behandeling en bij follow-up na een jaar.

De resultaten van de meta-analyses zijn niet geheel eensluidend maar laten wel een voorkeur zien voor CGT of combinatiebehandeling, hoewel er enige aanwijzingen zijn dat medicatie het effect van op exposure gebaseerde behandelingen kan vergroten onmiddellijk na beëindiging van de behandeling. Doorgaans enige dagen na de laatste zitting gemeten bij de nameting (Furukawa, Watanabe, & Churchill, 2006). Er zijn ook aanwijzingen dat patiënten die medicatie gebruiken gecombineerd met exposure eerder voortijdig stoppen met de behandeling en eerder terugvallen dan patiënten die alleen exposure behandeling krijgen (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Furukawa et al., 2006; Marks et al., 1993). Terugval na het staken van de medicatie kan waarschijnlijk aan attributie-effecten worden toegeschreven. Patiënten in een combinatiebehandeling die de effecten aan het medicament toeschrijven vertonen eerder terugval na het stoppen van de medicatie dan patiënten die de vooruitgang aan hun eigen prestaties toeschrijven (Basoglu, Marks, Kilic, Brewin, & Swinson, 1994). Er zijn aanwijzingen dat het toeschrijven van verbetering aan de medicatie de „self-efficacy van de patient ondergraven (Biondi & Picardi, 2003; Powers, Smits, Whitley, Bystritsky, & Telch, 2008). Deze bevindingen onderstrepen het belang van het vaststellen van de attributies en self-efficacy van de patient tijdens combinatiebehandeling.

Opgemerkt dient te worden dat er in de meta-analyse van Van Balkom (1997) onderscheid gemaakt wordt in paniekstoornis zonder of lichte agorafobie enerzijds en paniekstoornis met matige tot ernstige agorafobie anderzijds, en dat dit ook tot een andere eerste keuze van behandeling leidt. In de meer recente meta-analyses en systematische reviews (Mitte 2005; Furukawa 2006; Bandelow 2007) wordt dit onderscheid niet gemaakt.

Referenties

  1. Bakker, A., van Balkom, A.J.L.M, Spinhoven, Ph. e.a., (1998). Follow-up on the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a quantitative review. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 414-419.
  2. Balkom, A.J.L.M. van, Bakker, A., Spinhoven, Ph., (1997). A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological, cognitive-behavioral, and combination treatments. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 510-516.
  3. Bandelow, B., Seidler-Brandler, U., Becker, A., Wedekind, D. & Eckhart Rüther (2007) Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. The World Journal of Biological Psychiatry, 8(3): 175-187
  4. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. A randomized controlled trial. JAMA, 283: 2529-2536.
  5. Basoglu, M., Marks, I. M., Kilic, C., Brewin, C. R., & Swinson, R. P. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia. Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. British Journal of Psychiatry, 164(5), 652-659.
  6. Biondi, M., & Picardi, A. (2003). Attribution of improvement to medication and increased risk of relapse of panic disorder with agoraphobia. Psychotherapy and Psychosomatics, 72(2), 110-111; author reply 111.
  7. Beurs E. de, Balkom, A.J.L.M. van, Lange A., Koele P. van Dyck, R. (1995). Treatment of panic disorder with agoraphobia: A comparison of fluvoxamine, placebo, psychological panic management, and exposure in vivo. American Journal of Psychiatry, 152, 683-691.
  8. Beurs E. de, Balkom, A.J.L.M. van, Lange A., Koele P. van Dyck, R. (1995). Treatment of panic disorder with agoraphobia: A comparison of fluvoxamine, placebo, psychological panic management, and exposure in vivo. American Journal of Psychiatry, 152, 683-691.
  9. Beurs, E., de van Balkom, A.J.L.M., van Dyck, R. & Lange, A., (1999). Long-term outcome of pharmacological and psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: A two-year naturalistic follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 99, 59-68.
  10. Furukawa, T. A., Watanabe, N., & Churchill, R (2006). Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. The British Journal Of Psychiatry: The Journal Of Mental Science, Apr. vol. 188, pp. 305-312.
  11. Marks, I. M., Gray, S., Cohen, D., Hill, R., Mawson, D., Ramm, E. & Stern, R. (1983). Imipramine and brief therapist-aided exposure in agoraphobics having self-exposure homework. Archives of General Psychiatry, 40, 153-162.
  12. Mavissakalian, M., Michelson, L. & Dealy, R. S. (1983). Pharmacological treatment of agoraphobia: Imipramine versus imipramine with programmed practice. British Journal of Psychiatry, 143, 348-355.
  13. Mitte, K. "A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia", Journal Of Affective Disorders, 2005 Sep.; Vol., vol. 88, no. 1, pp. 27-45.
  14. Telch, M. J., Agras, W. S., Barr Taylor, C., Roth, W. T. & Gallen, C. C. (1985). Combined pharmacological and behavioral treatment for agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 325-335.
  15. Mavissakalian, M. & Michelson, L. (1986a). Agoraphobia: Relative and combined effectiveness of therapist-assisted in vivo exposure and imipramine. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 117-122.
  16. Mavissakalian, M. & Michelson, L. (1986b). Two-year follow-up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. American Journal of Psychiatry, 143, 1106-1112.
  17. Lelliott, P. T., Marks, I. M., Monteiro, W. O., Tsakiris, F., & Noshirvani, H. (1987). Agoraphobics 5 years after imipramine and exposure; outcome and predictors. Journal of Nervous and Mental Disease, 175, 599-605.
  18. Powers, M.B.,Smits, J.A.J., Whitley, D., Bystritsky, A. & Telch, M.J. The Effect of Attributional Processes Concerning Medication Taking on Return of Fear. Journal of Consulting & Clinical Psychology (2008).
  19. Sharp DM, Power KG, Simpson RJ, Swanson V, Moodie E, Anstee JA, Ashford JJ (1994). Fluvoxamine, placebo, and cognitive-behaviour therapy used alone and in combination in the treatment of panic disorder and agoraphobia. J Anxiety Disord, 10: 219-242.

Overwegingen

Een vertaling van de resultaten van combinatiestudies bij paniekstoornis met agorafobie naar de klinische praktijk is niet altijd mogelijk in verband met het selecteren van patiëntpopulaties zonder veel co-morbiditeit. Voor de langere termijn geldt, dat behaalde resultaten behouden blijven, en dat voortgezette behandeling het effect van gedragstherapie alleen verder kan vergroten, zodat het verschil met de combinatiebehandeling verdwijnt. Voor de klinische praktijk betekent dit dat patiënten met paniekstoornis met agorafobie het snelst en meest effectief geholpen zijn met de combinatie van antidepressiva en exposure in vivo maar dat dit niet de eerste keuze hoeft te zijn. Voor patiënten die tevens depressief zijn, lijkt deze behandeling zelfs een goede eerste keuze.

Wanneer de voorkeur van de patiënt ligt bij een niet-medicamenteuze behandeling, kan worden begonnen met een cognitieve gedragstherapie. Dit geldt in ieder geval voor patiënten met paniekstoornis zonder of met weinig agorafobie. Wanneer na 12 weken nog geen klinisch relevante resultaten zijn bereikt, wordt de patiënt alsnog ingesteld op een antidepressivum.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

 

Trimbos-instituut

Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.

Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ

Voorzitter          

R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland

Vice-voorzitter 

Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem

Secretaris           

Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut

Leden   

Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)

Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Agendaleden   

Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Adviseur             

Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut

 

Commissie Cliëntenparticipatie

Voorzitter          

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Secretaris           

Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut

Leden   

Mw H. Boumans, Ypsilon

Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline

Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief

Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

T. Festen            

Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans

Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief

Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)

Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden

Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting

Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ

M. Vermeulen, Anoiksis

T. Vriens, Stichting Pandora

Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch

 

Werkgroep Angststoornissen

Voorzitter

Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden

Leden

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort

Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam

F.E. ten Broeke, psycholoog

Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog

Mw. dr. M.H. Grol, huisarts

Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam

Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort

Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag

Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray

G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam

Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht

Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom

Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam

Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk

Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger

Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede

Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam

Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met dank aan:

Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".

 

Adviseurs

Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)

Mw. drs. A. Hagemeijer               , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)

Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor artikelen betreffende preventie of therapie:

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:

1

gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en) van niveau C

4

gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden