Uitgangsvraag

Er is bij deze module geen uitgangsvraag geformuleerd.

Aanbeveling

Effectiviteit
De TCA's amitriptyline en imipramine zijn bij de farmacotherapie van PTSS effectieve middelen maar zijn geen eerste keuze van behandeling.

Dosering
De TCA's worden langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in 2 weken op een streefdosis in te stellen en vervolgens na 8 weken het effect te evalueren. Bepalen van de plasma-spiegel kan mogelijk zinvol zijn. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende zijn. De TCA's worden minder goed getolereerd en zijn minder veilig dan de SSRI's, hetgeen maakt dat zij geen eerste keuze van behandeling zijn.

Lange termijn
Nadat de TCA's na 8-12 weken effectief gebleken zijn wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij een eventuele terugval goed geobserveerd wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor eventuele onthoudingsverschijnselen. Bij dit laatste is het beleid: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen waren en langer doorbehandelen.

Conclusies

Effectiviteit

Niveau 1

Het is aangetoond dat de TCA's amitriptyline en imipramine effectief zijn bij de behandeling van PTSS. De TCA's worden minder goed getolereerd en zijn minder veilig dan de SSRI’s, hetgeen maakt dat zij geen eerste keuze van behandeling zijn.

A2 Davidson 1990; Kosten 1991


Dosering

Niveau 2

De dosering van de TCA's die effectief gebleken is, is 50 tot 300 mg per dag.

B Davidson 1990; Kosten 1991

Samenvatting literatuur

Effectiviteit
In twee dubbelblind placebogecontroleerde studies is de werkzaamheid van amitriptyline en imipramine bij de behandeling van PTSS aangetoond (1,2). Het TCA desipramine is niet effectief gebleken. De werkzaamheid lijkt vooral afhankelijk van de seretonerge activiteit. 50 tot 65% van de patiënten verbetert in ieder geval op een aantal van de symptomen van PTSS. TCA's worden over het algemeen minder goed verdragen dan SSRI's en zijn onveiliger bij overdosering (cardiotoxiciteit). Frequent voorkomende bijwerkingen zijn: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urineretentie, reactietijdvertraging. Een deel van deze bijwerkingen is voorbijgaand. Ook kunnen seksuele functiestoornissen optreden alsook gewichtstoename.

Dosering
Er zijn geen dosis-effect studies verricht. De in de RCT's gebruikte dosering zijn 50 tot 300 mg per dag, zowel voor amitriptyline als imipramine. Tot op heden is niet onderzocht of er relatie is tussen bloedspiegel en effect.

Lange termijn
Er zijn geen lange-termijnstudies met TCA's bekend. Het is nog niet bekend of op termijn ook een lagere dosering effectief blijft. Gezien de ervaringen bij de andere angststoornissen is dit wel te verwachten. Het advies is dan zoals bij de SSRI's wat betreft geleidelijk verlagen van de dosering.

Zoeken en selecteren

Voor de onderstaande tekst is gebruik gemaakt van literatuur die gevonden is door middel van een gecomputeriseerd literatuuronderzoek in Medline (Cochrane, Embase) tot juni 2007 op combinaties met de volgende trefwoorden: post traumatic stress disorder, pharmacotherapy, meta-analysis, antidepressants, SSRI, TCA, MAOI, anticonvulsants, benzodiazepines, aangevuld met referenties vanuit deze artikelen voorzover niet gevonden met de literatuursearch. In verband met de hoeveelheid literatuur werd in eerste instantie gebruik gemaakt van meta-analyses. Wanneer deze niet beschikbaar waren, werden per psychofarmacon kwalitatief goede (beoordeeld op kwaliteit van opzet en uitvoering van een onderzoek, voldoende duur van behandeling, geen tegenstrijdige uitkomsten) en recente randomized controlled trials (RCT) geselecteerd.

Referenties

  1. Bram P, Greenberg D, Dasberg H, Lezer B. Core symptoms of posttraumatic stress disorder unimproved by alprazolam treatment. J Clin Psychiatry 1990; 51: 236-238.
  2. Davidson J, Kudler H, Smith R, et al. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 259-266.
  3. Davidson JRT. Pharmacotherapy of post-traumatic stress disorder: treatment options, long-term follow-up, and predictors of outcome. J Clin Psychiatry 2000; 61 suppl.5: 52-56.
  4. Kosten TR, Frank JB, Dan E, et al. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder using phenelzine or imipramine. J Nerv Ment Dis 1991; 179: 366-370.

Evidence tabellen

.

Overwegingen

Dosering
De aanbevolen dosering van de TCA's is afgeleid uit het aanwezige placebogecontroleerd onderzoek. In de klinische praktijk kan gewerkt worden met een dagdosering berekend aan de hand van de plasmaspiegel. Bij individuele patiënten kan een lage dosering dan de aanbevolen dagdosering al effectief zijn. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen zoveel mogelijk te verminderen. Het lukt meestal de patiënten in twee weken op een streefdosering in te stellen. Zo nodig dient bij veel bijwerkingen langzamer opgebouwd te worden. De effectiviteit wordt na 8-12 weken geëvalueerd. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is kan de dosering worden verhoogd. De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor de TCA's zijn bij de PTSS.

Amitriptyline 50 mg

100 tot 150 mg

300 mg

Imipramine 50 mg

100 tot 150 mg

300 mg


Lange termijn
Op basis van klinische ervaring zou overwogen kunnen worden na één jaar de dosering te verminderen. Mogelijk kunnen patiënten op lange termijn met een lagere dagdosering uitkomen. Bij afbouwen van een TCA kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Zoals gespannenheid, duizeligheid, tremoren, paraesthesien, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, en gastro-intestinale verschijnselen. Deze dienen onderscheiden te worden van een recidief van de PTSS. Bij het eerste is het beleid: bij onthoudingsverschijnselen is het devies: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren; bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de PTSS waren, en langer doorbehandelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

 

Trimbos-instituut

Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.

Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ

Voorzitter          

R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland

Vice-voorzitter 

Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem

Secretaris           

Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut

Leden   

Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)

Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Agendaleden   

Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Adviseur             

Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut

 

Commissie Cliëntenparticipatie

Voorzitter          

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Secretaris           

Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut

Leden   

Mw H. Boumans, Ypsilon

Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline

Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief

Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

T. Festen            

Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans

Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief

Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)

Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden

Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting

Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ

M. Vermeulen, Anoiksis

T. Vriens, Stichting Pandora

Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch

 

Werkgroep Angststoornissen

Voorzitter

Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden

Leden

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort

Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam

F.E. ten Broeke, psycholoog

Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog

Mw. dr. M.H. Grol, huisarts

Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam

Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort

Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag

Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray

G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam

Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht

Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom

Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam

Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk

Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger

Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede

Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam

Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met dank aan:

Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".

 

Adviseurs

Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)

Mw. drs. A. Hagemeijer               , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)

Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor artikelen betreffende preventie of therapie:

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:

1

gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en) van niveau C

4

gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.