Uitgangsvraag

Er is bij deze module geen uitgangsvraag geformuleerd.

Aanbeveling

Effectiviteit
SSRI's zijn in de farmacotherapie van de PTSS veilige en effectieve middelen en daarom eerste keuze van behandeling.

Dosering
De SSRI's worden geleidelijk opgebouwd en getracht wordt de patiënt in twee weken op een streefdosering in te stellen. Het effect kan vervolgens na 8-12 weken geëvalueerd worden.

Lange termijn

Nadat de SSRI na 8 weken effectief gebleken is, wordt de patiënt langduriger doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd en kan daarna zo mogelijk worden verlaagd. Dit wordt langzaam in stappen van drie maanden gedaan waarbij eventuele terugval goed in de gaten gehouden dient te worden. Ook moet de patiënt gewaarschuwd worden voor onthoudingsverschijnselen, welke onderscheiden dienen te worden van een recidief van de PTSS. Bij onthoudingsverschijnselen is het devies: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren; bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de PTSS waren, en langer doorbehandelen.

Conclusies

Effectiviteit

Niveau 1

SSRI's zijn veilig en effectief bij de behandeling van PTSS

A1 Stein et al; A2 Marshall et a, Ruggiero et al, Stein et al



Lange termijn

Niveau 3

De SSRI's sertraline en fluoxetine blijven effectief op lange termijn.

B Davidson 2001 ; C Davidson 2000

 

Samenvatting literatuur

Effectiviteit
In diverse dubbelblinde placebo-gecontroleerde onderzoeken en enkele open studies is de effectiviteit van de SSRI's fluoxetine, sertraline, paroxetine en fluvoxamine bij PTSS aangetoond. Deze middelen zijn effectief wat betreft een groot aantal van de symptomen bij deze aandoening. In een meta-analyse blijken de SSRI's robuuste effecten te tonen (Stein 2000). In een RCT van Martenyi (2002) is een significant effect gevonden van fluoxetine ten opzichte van de placebo. Het effect van de behandeling is in het algemeen na 8 tot 12 weken te beoordelen waarbij de symptomen hyperarousal en vermijding eerder verbeteren dan de herbelevingen. SSRI's worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig in het gebruik. Gemiddeld heeft 40 tot 60% van de patiënten baat bij de behandeling. De bijwerkingen betreffen de bekende bijwerkingen van de SSRI's: voorbijgaande misselijkheid, hoofdpijn, seksuele functiestoornissen en gewichtstoename.

Dosering
Er zijn geen gecontroleerde dosis-effect studies verricht met SSRI's bij PTSS.

Lange termijn
De SSRI's sertraline en fluoxetine zijn op lange termijn onderzocht. Sertraline is dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzocht gedurende 28 weken waarbij er een geleidelijke verdere vermindering van de symptomen geobserveerd werd en behandeling met sertraline beschermde tegen terugval (Davidson 2001). Wat betreft fluoxetine zijn twee placebo-gecontroleerde studies verricht die voor een deel dezelfde populatie betreffen. Responders op 12 weken placebo-gecontroleerde behandeling werden gedurende 24 weken vervolgd en behandeld met fluoxetine of placebo. In deze periode was er een verdere afname van symptomatologie en een verminderde kans op terugval in de fluoxetinegroep (Davidson 2005, Mertenyi 2002). In een andere studie werd na 6 maanden open behandeling op fluoxetine overgegaan op placebo of fluoxetine. Actieve medicatie leidde tot een halvering van het terugvalppercentage (Martenyi 2006). Uit deze studies kan geconcludeerd worden dat lange termijn behandeling zinvol is, dat een verdere verbetering verwacht mag worden en dat de SSRI de kans op terugval vermindert.

Zoeken en selecteren

Voor de onderstaande tekst is gebruik gemaakt van literatuur die gevonden is door middel van een gecomputeriseerd literatuuronderzoek in Medline (Cochrane, Embase) tot juni 2007 op combinaties met de volgende trefwoorden: post traumatic stress disorder, pharmacotherapy, meta-analysis, antidepressants, SSRI, TCA, MAOI, anticonvulsants, benzodiazepines, aangevuld met referenties vanuit deze artikelen voorzover niet gevonden met de literatuursearch. In verband met de hoeveelheid literatuur werd in eerste instantie gebruik gemaakt van meta-analyses. Wanneer deze niet beschikbaar waren, werden per psychofarmacon kwalitatief goede (beoordeeld op kwaliteit van opzet en uitvoering van een onderzoek, voldoende duur van behandeling, geen tegenstrijdige uitkomsten) en recente randomized controlled trials (RCT) geselecteerd.

Referenties

  1. Bram P, Greenberg D, Dasberg H, Lezer B. Core symptoms of posttraumatic stress disorder unimproved by alprazolam treatment. J Clin Psychiatry 1990; 51: 236-238.
  2. Marshall RD, Beebe KL, Oldham M, Zanenelli R. Efficacy and safety of paroxetine in chronic PTSD: a fixed-dose, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1982-1988.
  3. Martenyi, F., Brown, E. B., Zhang, H., Prakash, A., & Koke, S. C. (2002). Fluoxetine versus placebo in posttraumatic stress disorder. J.Clin.Psychiatry, 63, 199-206.
  4. Martenyi, F, Soldatenkova, V. "Fluoxetine in the acute treatment and relapse prevention of combat-related post-traumatic stress disorder: Analysis of the veteran group of a placebo-controlled, randomized clinical trial", European Neuropsychopharmacology 2006; 16: 340-9.
  5. Mooney P, Oakley J, Ferriter M, Travers R. Sertraline as a treatment for PTSD: A systematic review and meta-analysis. Irish Journal of Psychological Medicine 2004; 21: 100-3.
  6. Ruggiero L, Pitts CD, Dillingham K, Zaninelli R. A flexible dose study of paroxetine in the treatment of PTSD. Poster nr 602 APA 2001.
  7. Stein DJ, Hewett K, Oldham M, Bryson H. Paroxetine in the treatment of PTSD. Poster WCBP 2001. Stein DJ,
  8. Seedat S, van der Linden GJ, Zungu-Dirway; N. Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of post-traumatic stress disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15 suppl 2: S1-39.
  9. Stein, D. J., Van Der Kolk, B. A., Austin, C., Fayyad, R., & Clary, C. 2006. Efficacy of sertraline in posttraumatic stress disorder secondary to interpersonal trauma or childhood abuse. Annals of Clinical Psychiatry, vol. 18, pp. 243-249.
  10. Brady K, Pearlstein T, Asnis G, Baker D, Rothbaum B, Sikes CP, Farfel GM. Efficacy and safety of Sertraline treatment of posttraumatic stress disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 1837-1844.
  11. Connor KM, Sutherland SM, Tupler LA, et al. Fluoxetine in post-traumatic stress disorder: a randomised, double-blind study. Br J Psychiatry 1999; 175:17-22.
  12. Davidson JRT, Landerman LR, Farfel GM, Clary CM. Characterizing the effects of sertraline in post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine 2002;32:661-70.
  13. Kolk BA van de, Dreyfuss D, Michaels M, et al. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55: 517-522.
  14. Malik ML, Connor KM, Sutherland SM. Quality of life and posttraumatic stress disorder: a pilot study asssessing changes in SF-36 scores before and after treatment in a placebo-controlled trial of fluoxetine. J Trauma Stress 1999; 12: 387-393.
  15. Marmar CR, Schoenfeld F, Weiss DS et al. Open trial of fluvoxamine treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1996 (suppl 8):66-70.
  16. Marshall RD, Schneier FR, Fallon BA, et al. An open trial of paroxetine in patiënts with noncombat-related, chronic posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:10-18 1996.
  17. Martenyi F, Soldatenkova V. Fluoxetine in the acute treatment and relapse prevention of combat-related post-traumatic stress disorder: Analysis of the veteran group of a placebo-controlled, randomized clinical trial. European Neuropsychopharmacology 2006;16:340-9.
  18. Mooney P, Oakley J, Ferriter M, Travers R. Sertraline as a treatment for PTSD: A systematic review and meta-analysis. Irish Journal of Psychological Medicine, 2004; 21:100-103.
  19. Davidson JR, Weisler RH, Malik M, et al. Fluvoxamine in civilians with posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: 93-95.
  20. Marshall RD, Beebe KL, Oldham M, Zanenelli R. Efficacy and safety of paroxetine in chronic PTSD: a fixed-dose, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1982-1988.
  21. Stein DJ, Seedat S, van der Linden GJ, Zungu-Dirway; N. Selective serotonin re uptake inhibitors in the treatment of post-traumatic stress disorder; a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15 suppl 2: S1-39
  22. Stein DJ, Van Der Kolk BA, Austin C, Fayyad R, Clary C. Efficacy of sertraline in posttraumatic stress disorder secondary to interpersonal trauma or childhood abuse. Annals of Clinical Psychiatry 2006; 18:243-9.
  23. Davidson J, Pearlstein T, Londborg P, Brady KT, Rothbaum B, Bell J, Maddock R, Hegel MT, Farfel G. Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttraumatic stress disorder: results of a 28-week double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1974-1981.
  24. Davidson JRT, Connor KM, Hertzberg MA, Weisler RH, Wilson WH, Payne VM. Maintenance Therapy With Fluoxetine in Posttraumatic Stress Disorder: A Placebo-Controlled Discontinuation Study. Journal of Clinical Psychopharmacology 2005; 25:166-9.
  25. Martenyi F, Brown EB, Zhang H, Koke SC, PrakashA. Fluoxetine v. placebo in prevention of relapse in post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry 2002; 181:315-20.
  26. Martenyi F, Soldatenkova V. Fluoxetine in the acute treatment and relapse prevention of combat-related post-traumatic stress disorder: Analysis of the veteran group of a placebo-controlled, randomized clinical trial. European Neuropsychopharmacology 2006;16:340-9.

Overwegingen

Effectiviteit
Ofschoon geen vergelijkende studies voorhanden zijn en niet alle SSRI's op dubbelblind placebogecontroleerde wijze onderzocht zijn wordt aangenomen dat alle SSRI's effectief zijn. Bij afwezigheid van een voorkeur wordt geadviseerd de goedkoopste SSRI te kiezen. Citalopram is voor zover bekend bij de werkgroep nog niet onderzocht bij PTSS. Een voordeel van de SSRI's is dat ze ook effectief zijn bij frequent voorkomende comorbide aandoeningen, zoals depressie of angststoornissen

Dosering
Daar er geen dosis-effect onderzoek is verricht kunnen de effectieve doseringen worden afgeleid uit het placebogecontroleerd onderzoek en uit klinische ervaring. Gestart wordt met de laagste dosering waarna in ongeveer 2 weken verhoogd wordt tot de streefdosering. De effectiviteit wordt 8-12 weken vanaf het moment waarop de streefdosering bereikt is geëvalueerd. Mogelijk is bij een deel van de patiënten een lagere dosering dan de streefdosering ook al voldoende effectief; verder verhogen is dan niet nodig. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis. De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor de SSRI's zijn bij PTSS:

Citalopram

10 mg

20 – 30 mg

60 mg

Fluoxetine

20 mg

20 mg

60 mg

Fluvoxamine

50 mg

100 – 150 mg

300 mg

Paroxetine

10 – 20 mg

20 – 40 mg

60 mg

Sertraline

50 mg

100 mg

200 mg



Lange termijn
In de klinische praktijk blijken de SSRI's ook bij langdurig gebruik effectief en nemen de verbeteringen in symptomen en algeheel functioneren verder toe. Het is niet geheel duidelijk of op de lange termijn sommige patiënten met een lagere dagdosering uit zouden kunnen komen, zoals bij de andere angststoornissen het geval is. In de klinische praktijk zou dit overwogen kunnen worden door dagdosering van de SSRI stapsgewijs te verlagen, het effect van deze verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënte in remissie zijn gebleven na deze verlaging, kan de dagdosering opnieuw een stap verminderd worden. Bij een deel van de patiënten is mogelijk een langduriger onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Bij afbouwen van een SSRI kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, paresthesieen, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale verschijnselen. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van een recidief van de PTSS. Bij het eerste is het beleid: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen; bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen waren en langer doorbehandelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

 

Trimbos-instituut

Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.

Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ

Voorzitter          

R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland

Vice-voorzitter 

Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem

Secretaris           

Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut

Leden   

Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)

Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Agendaleden   

Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Adviseur             

Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut

 

Commissie Cliëntenparticipatie

Voorzitter          

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn     

Secretaris           

Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut

Leden   

Mw H. Boumans, Ypsilon

Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline

Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief

Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

T. Festen            

Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)

B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans

Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief

Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)

Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden

Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting

Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ

M. Vermeulen, Anoiksis

T. Vriens, Stichting Pandora

Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch

 

Werkgroep Angststoornissen

Voorzitter

Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden

Leden

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort

Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam

F.E. ten Broeke, psycholoog

Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog

Mw. dr. M.H. Grol, huisarts

Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam

Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort

Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag

Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray

G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam

Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht

Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom

Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam

Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk

Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger

Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede

Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam

Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met dank aan:

Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".

 

Adviseurs

Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)

Mw. drs. A. Hagemeijer               , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)

Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor artikelen betreffende preventie of therapie:

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:

1

gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en) van niveau C

4

gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden