Moderne antidepressiva PTSS
Uitgangsvraag
Er is bij deze module geen uitgangsvraag geformuleerd.
Aanbeveling
Effectiviteit
Venlafaxine is in de farmacotherapie van PTSS een mogelijk effectief en veilig middel.
Dosering
Het moderne antidepressivum venlafaxine wordt langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in 2 weken op een streefdosis in te stellen en vervolgens na 8-12 weken het effect te evalueren. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende zijn. Venlafaxine wordt goed getolereerd en is veilig. De plaats binnen het behandelalgoritme is vooralsnog door het beperkt aantal studies niet aan te geven.
Lange termijn
Nadat het modernere antidepressivum (venlafaxine) na 8-12 weken effectief gebleken is, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij een eventuele terugval goed geobserveerd wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor eventuele onthoudingsverschijnselen. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen waren en langer doorbehandelen met de medicatie.
Overwegingen
Dosering
De aanbevolen dosering is afgeleid uit het aanwezige placebo-gecontroleerd onderzoek. Bij individuele patiënten kan een lage dosering dan de aanbevolen dagdosering al effectief zijn. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen zoveel mogelijk te verminderen. Het lukt meestal de patiënten in twee weken op een streefdosering in te stellen. Zo nodig dient bij veel bijwerkingen langzamer opgebouwd te worden. De effectiviteit wordt na 8-12 weken geëvalueerd. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is kan de dosering worden verhoogd.
De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor venlafaxine bij de PTSS zijn:
|
|
Startdosering |
Streefdosering |
Maximale dosering |
|
Venlafaxine XR |
37,5 mg |
150 mg |
225 mg |
Lange termijn
Op basis van klinische ervaring zou overwogen kunnen worden na één jaar de dosering te verminderen. Mogelijk kunnen patiënten op lange termijn met een lagere dagdosering uitkomen. Bij te snel afbouwen of stoppen van de medicatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, zoals gespannenheid, duizeligheid, tremoren, paraesthesien, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, en gastro-intestinale verschijnselen. Deze dienen onderscheiden te worden van een recidief van de PTSS. Bij onthoudingsverschijnselen is het devies: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de PTSS waren, en langer doorbehandelen.
Onderbouwing
Conclusies
Effectiviteit
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat het modernere antidepressivum venlafaxine XR mogelijk effectief is bij de behandeling van PTSS. Dit geldt mogelijk ook voor mirtazapine en reboxetine, echter beide farmaca zijn nog te beperkt onderzocht. |
Dosering
|
Niveau 3 |
Het is aannemelijk dat de dosering van venlafaxine XR 150-300 mg per dag gangbaar is. |
Samenvatting literatuur
Effectiviteit
In één groot dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek gedurende 12 weken bij 538 patiënten is de effectiviteit van venlafaxine XR aangetoond, met name wat betreft vermindering van symptomen van hyperarousal, verdoofdheid en vermijding (Davids-on, Rothbaum 2006a). In dit onderzoek werd venlafaxine vergeleken met de SSRI sertraline en placebo. Venlafaxine en sertraline bleken even effectief. De effectsize was laag door de hoge placeborespons. Mirtazapine is in een veel kleiner 8 weken durende studie bij slechts 21 patiënten op placebo-gecontroleerde wijze onderzocht en was eveneens effectief maar niet op alle symptomen beter dan placebo (Davidson 2003). Beide middelen werden goed verdragen en waren veilig bij gebruik. Verdere onderzoeken ontbreken vooralsnog behalve een 8 weken durend dubbelblind vergelijkend onderzoek met reboxetine en fluvoxamine bij 40 patiënten, waarin beide middelen even effectief bleken (Spivak 2006).
Dosering
Er zijn geen dosis-effect studies verricht. De in de onderzoeken gebruikte doseringen zijn venlafaxine XR 150-300 mg, mirtazapine 45 mg en reboxetine 8 mg. Tot op he-den is niet onderzocht of er relatie is tussen bloedspiegel en effect.
Lange termijn
Er zijn geen lange-termijnstudies met de modernere antidepressiva bekend behalve één onderzoek met venlafaxine dat 6 maanden beslaat en waarin venlafaxine bij die termijn effectief blijkt, met name wat betreft vermindering van herbelevingen, vermijding en gevoelens van verdoofdheid, maar niet van symptomen van hyperarousal (Davidson, Baldwin 2006b). Ook in dit onderzoek is er sprake van een lage effectsize door een hoge placeborespons. Het is nog niet bekend of op termijn ook een lagere dosering effectief blijft. Gezien de ervaringen bij de andere angststoornissen is dit wel te verwachten. Het advies is dan zoals bij de SSRIs wat betreft geleidelijk verlagen van de dosering.
Zoeken en selecteren
Voor de onderstaande tekst is gebruik gemaakt van literatuur die gevonden is door middel van een gecomputeriseerd literatuuronderzoek in Medline (Cochrane, Embase) tot juni 2007 op combinaties met de volgende trefwoorden: post traumatic stress disorder, pharmacotherapy, meta-analysis, antidepressants, SSRI, TCA, MAOI, anticonvulsants, benzodiazepines, aangevuld met referenties vanuit deze artikelen voorzover niet gevonden met de literatuursearch. In verband met de hoeveelheid literatuur werd in eerste instantie gebruik gemaakt van meta-analyses. Wanneer deze niet beschikbaar waren, werden per psychofarmacon kwalitatief goede (beoordeeld op kwaliteit van opzet en uitvoering van een onderzoek, voldoende duur van behandeling, geen tegenstrijdige uitkomsten) en recente randomized controlled trials (RCT) geselecteerd.
Referenties
- Bram P, Greenberg D, Dasberg H, Lezer B. Core symptoms of posttraumatic stress disorder unimproved by alprazolam treatment. J Clin Psychiatry 1990; 51: 236-238.
- Davidson J, Baldwin D, Stein DJ, Kuper E, Benattia I, Ahmed S, Pedersen R, Musgnung J. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: a 6-month randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1158-65
- Davidson JRT, Weisler RH, Butterfield MI, Casat CD, Connor KM, Barnett S, van Meter S. Mirtazapine vs. placebo in posttraumatic stress disorder: A pilot trial. Biological Psychiatry 2003;53:188-91.
- Davidson J, Rothbaum BO, Tucker P, Asnis G, Benattia I, Musgnung JJ. Venlafaxine extended release in posttraumatic stress disorder: a sertraline- and placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2006 Jun;26(3):259-67.
- Spivak B, Strous RD, Shaked G, Shabash E, Kotler M, Weizman A. Reboxetine versus fluvoxamine in the treatment of motor vehicle accident-related posttraumatic stress disorder: A double-blind, fixed-dosage, controlled trial. Journal of Clinical Psychopharmacology 2006;26:152-6
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen wordt op dit moment ge-update. Naar de revisie van de MDR Angststoornissen kan op de volgende wijze verwezen worden: Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.
Algemene gegevens
De digitale versie van deze richtlijn is ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ). Dit programma is een initiatief van het ministerie van VWS en wordt gecoördineerd en gefinancierd door ZonMw.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.
Trimbos-instituut
Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.
De missie van het Trimbos-instituut is kennis over geestelijke gezondheid creëren en doen toepassen in beleid en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg.
Samenstelling werkgroep
De multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen is op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en de daaronder ressorterende Commissie Cliëntenparticipatie tot stand gebracht door de werkgroep Angststoornissen waarin de deelnemende verenigingen en organisaties hebben samengewerkt.
Methodologische en organisatorische ondersteuning en begeleiding werden verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ
Voorzitter
R.M.W. Smeets, Raad van Bestuur GGZ Friesland
Vice-voorzitter
Prof.dr. G. Hutschemaekers, De Gelderse Roos, Arnhem
Secretaris
Mw. dr. A. Eland (tot januari 2002) en dr. A.L.C.M. Henkelman, Trimbos-instituut
Leden
Ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Mw. H. Blankman, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)
Mw. dr. J.H. Dekker, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Dr. P.M.A.J. Dingemans, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
Dr. P.A. de Groot t, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
Prof.dr. R.W. Trijsburg, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
Agendaleden
Prof. Dr. W.J.J. Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Dr. dr. G.A. van Essen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn
Drs. J. Penninga, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Adviseur
Prof. dr. J.A. Swinkels, AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut
Commissie Cliëntenparticipatie
Voorzitter
Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn
Secretaris
Mw. drs. C. van der Veen, Trimbos-instituut
Leden
Mw H. Boumans, Ypsilon
Mw. E. Dangerman, Stichting Borderline
Mw. T. de Vent, Stichting Labyrint/ In Perspectief
Mw. drs. A.M. Dijkman, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)
T. Festen
Mw. H. van ’t Kooten, Vereniging voor Manisch Depressieve en Betrokkenen (VMDB)
B.H. Kraaijenbrink, Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa
Mw. I. Lüneburg, Landelijke Vereniging Balans
Mw. M. Mannak-Bouman, Stichting Labyrint/In Perspectief
Mw. I. Poort, Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA)
Mw. drs. M.K. Taams, Stichting FobieVrienden
Mw. M. Van der Linden, Angst, Dwang en Fobiestichting
Mw. L. van ’t Veen, Cliëntenbond in de GGZ
M. Vermeulen, Anoiksis
T. Vriens, Stichting Pandora
Mw. drs. J. Zwanikken-Leenders, GGZ Den Bosch
Werkgroep Angststoornissen
Voorzitter
Prof. dr. Ph. Spinhoven, hoogleraar Universiteit Leiden
Leden
Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Mw. M. Boon, creatief therapeut, Sinai Centrum, Amersfoort
Mw. drs. C.A.M. Bouwmans, gezondheidswetenschapper, iMTA, Rotterdam
F.E. ten Broeke, psycholoog
Prof. dr. R. van Dyck, hoogleraar psychiatrie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp, psycholoog
Mw. dr. M.H. Grol, huisarts
Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, gezondheidseconoom, iMTA, Rotterdam
Mw. drs. H. de Kam, verpleegkundig stafmedewerker, Symforagroep Zon en Schild, Amersfoort
Dr. C.W. Korrelboom, psychotherapeut, Parnassia Psycho-medisch Centrum, Den Haag
Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut, Vincent van Gogh Instituut, Venray
G.J.M. Roodbol MScN, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Mw. drs. E.M.A.A. Rozenbroek, apotheker, Apotheek Koek, Amsterdam
Mw. drs. M. Scholte, onderzoeker, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Utrecht
Mw. drs. M.K. Taams, cliëntvertegenwoordiger, Stichting Fobie Vrienden, Hillegom
Dr. B. Terluin, huisarts, senior onderzoeker, Emgo-instituut, Amsterdam
Mw. S.C.D. Timmer, maatschappelijk werk
Mw. M. Ulrich, cliëntvertegenwoordiger
Drs. D.W.F. Veldhorst, bedrijfsarts, ‘Arboreijn' Arbo en reïntegratiebedrijf, Ede
Dr. S. Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Angstpolikliniek GGZ Buitenamstel, Amsterdam
Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Met dank aan:
Mw.drs. M. Scholte, NIZW, leverde de werkgroep belangrijke bijdragen voor het hoofdstuk "Ondersteunende interventies".
Adviseurs
Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (tot mei 2002)
Mw. drs. A. Hagemeijer , adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, adviseur (vanaf mei 2002)
Mw. dr. M.J.C. van Hattum, wetenschappelijk medewerker, Trimbos instituut, Utrecht secretaris (tot september 2002)
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Voor artikelen betreffende preventie of therapie:
|
A1 |
systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Voor artikelen betreffende diagnostiek:
A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests
A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie
B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd
C niet-vergelijkend onderzoek
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
|
Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:
|